60. Пересадка эпидермиса по Тиршу, Ревердену, Янович-Чайнскому при лечении гранулирующих ран.

Техника пересадки кожи по Тиршу состоит в подготовке места для взятия кожного слоя. Обычно на плече или бедре участок кожной поверхности только протирается спиртом, но не анестезируется.

Ассистент кожу конечности натягивает руками так, чтобы она не собиралась в складки. Хирург специальным ножом Тирша с широким лезвием, установленным почти параллельно поверхности кожи, пилящими движениями срезает тонкий поверхностный слой кожи в виде ленты (рис. 29). Желательно, чтобы она была непрерывна шириной в 2 — 3 см., длиной от 6 — 15 см. Срезанный тонкий слой кожи собирается на поверхности широкого лезвия или на шпаделе и пересаживается на подготовленный для пересадки кожи участок (рис. 28). В тех случаях, когда нет специального ножа, срез делают острым скальпелем или лезвием от безопасной бритвы. Нужно овладеть техникой срезания так, чтобы получались тонкие пласты кожи только с эпителием, сосочковым слоем и тонким слоем дермы.

Эти тонкие пластики кожи на шпаделе переносятся на рану, как гистологические срезы; если их брать пинцетом, они будут скручиваться и тогда бывает почти невозможно отличить поверхность эпидермиса для укладки его. Полученными пластиками эпидермы рана закрывается полностью, так что один край кожного слоя заходит на другой, как черепицы крыши. На поверхность пересаженной кожи кладется клеенка с частыми отверстиями или все это прикрывается на семь-.восемь дней редко продернутой марлей, имеющей вид сетки, края которой заходят на здоровую кожу, где она и приклеивается коллодием.

Через сетку можно видеть процесс приживления лоскутков эпидермы и их состояние. При перевязках меняются только поверхностные слои повязки.

Место, где был взят трансплантат, смазывается чем-либо дезинфицирующим и оставляется под повязкой без всякой обработки. Через 8—10 дней рана заживает.

Основы хирургии - Хирургические манипуляции и операции

Эпителизация относительно небольших гранулирующих ран достигается островковой кожной пластикой по Янович-Чайнскому—Дейвису. Конец инъекционной иглы (острие) несколько загибают для образования своеобразного острого крючка, которым поверхностно цепляют кожу на донорском участке и поднимают в виде конуса. Основание его срезают лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем. На крючке иглы оказывается небольшой свободный кожный лоскут 4—6 мм в диаметре разной толщины: тонкий по краям и захватывающий все слои кожи в центре. На той же игле с крючком участок кожи переносят на подготовленную раневую поверхность и укладывают на ней

61. Перидуральная и спинномозговая анестезия.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведе- ния болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используют при операциях на нижних конечностях, нижних частях брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможны и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.

Эпидуральная анестезия

Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально наклоняется вперёд для увеличения промежутков между остистыми отростками (рис. 7-3).

После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Делают пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до жёлтой связки, а затем через неё (рис. 7-4). При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырёк воздуха в шприце сжимается. После прохожде- ния связки пузырёк расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления - основной признак проникновения в периду- ральное пространство. Анестетик может быть введён однократно (для не очень продолжительных операций), но возможна и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве - умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10-20 мм рт.ст) после введения пробной дозы анестетика.

Спинномозговая анестезия

Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе её выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии.

Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения жёлтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объём введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1-3 ч (в зависимости от вида анестетика). Некоторые авторы считают неправильным название метода, предлагая называть этот вид обезболивания спинальной или субарахнои- дальной анестезией.

Наиболее опасное осложнение при эпидуральной и спинномозговой анестезии - коллапс с неуправляемой артериальной гипотен- зией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики анестезии и техники пункции эпиили субдурального пространства осложнения возникают редко.