92. Трансфузионные среды, классификация, показания к переливанию.

См вопрос № 40

93. Тромбофлебиты. Клиника и лечение.

Тромбофлебит (от тромб и флебит) — тромбоз с воспалением стенки вены и образованием тромба, закрывающего её просвет.

Причины тромбофлебита

В развитии заболевания лежит комплекс причин:

• инфекция

• наследственная и приобретенная склонность крови к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилия)

• замедление тока крови

• понижение реактивности организма

• нарушение целости стенок сосудов (травма вены)

• изменение состава крови

Иногда тромбофлебит — осложнение родов, различных операций, инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований.

Виды тромбофлебитов

Различают тромбофлебиты поверхностных, часто варикозно изменённых (см. Варикозное расширение вен), и глубоких вен; особенно часто поражаются вены нижних конечностей и малого таза, реже — полые, воротная, печёночные.

Острый тромбофлебит проявляется болями в области тромбированных вен, повышением температуры тела, ознобами. Для тромбофлебита поверхностных вен характерны болезненные уплотнения с покраснением кожи по ходу вен; для тромбофлебита глубоких вен — отёк конечности вследствие резкого нарушения венозного оттока. Гнойное расплавление тромба и распространение инфекции с током крови называется септическим тромбофлебитом. Возможно хроническое течение тромбофлебита с периодическими обострениями. Наиболее опасное осложнение тромбофлебита — отрыв тромба (или его части) и попадание в лёгочную артерию (см. Эмболия, Тромбоэмболия лёгочной артерии).

По расположению воспалённого участка известны тромбофлебиты нижних и верхних конечностей, тромбофлебит сосудов внутренних органов, тромбофлебит артерий.

Диагностика

• Ультразвуковые методы диагностики (доплерография и дуплексное ангиосканирование вен).

• Компьютерная томография, КТ-ангиография.

• Анализы крови, в том числе коагулологические исследования крови

Лечение

Лечение тромбофлебита зависит от стадии и формы заболевания. В случаях, когда тромбофлебит вызван неправильным проведением инъекций, используют спиртовые компрессы иантикоагулянты (например, гепариновую мазь). При инфекционной этиологии используют антибиотики, при тяжелых случаях — оперативное вмешательство и др.

94. Туберкулез костно-суставной системы.

Туберкулез костей и суставов составляет обширную группу заболеваний опорно-двигательного аппарата (около 10% туберкулезных заболеваний). Костно-суставной туберкулёз возникает на фоне общей гематогенной диссеминации микобактерии из существующего в организме очага. Сначала заболевание протекает как изолированный костный очаг, затем распространяется на сустав и окружающие ткани, разрушая их. Клиника. Клинические проявления костно-суставного туберкулеза обусловливаются локализацией и характером патологического процесса. Выделяют три фазы заболевания: 1-я фаза — предартритическая (первичный костный очаг); 2-я фаза — артритическая со специфическим поражением сустава (в этой фазе выделяют три стадии заболевания — начало, разгар и затихание); 3-я фаза — постартритическая с временной стабилизацией процесса, но с постоянной угрозой обострения.

Самым ранним признаком заболевания является ухудшение общего состояния больного. Отмечается повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и вялость ребенка, потеря аппетита, субфебрильная температура. Такое состояние без выраженного местного проявления заболевания (предартритическая фаза) может длиться несколько недель и даже месяцев. Биологические реакции стуберкулином (Пирке и Манту), произведенные в это время, указывают на туберкулезную сенсибилизацию.

Позже присоединяются местные проявления заболевания: изменение походки,хромота, боли, ограничение подвижности, мышечная атрофия. Они характеризуют первую (начальную) стадию артритической фазы.

В стадии разгара заболевания нарастают симптомы поражения сустава: появляются припухлость и выпот в суставе с повышением кожной температуры над ним, развивается контрактура, приводящая к порочному положению конечности. Наряду с атрофией мышц на пораженной конечности развивается утолщение кожной складки — симптом Александрова. Ухудшается общее состояние больного, температура повышается до 38—38,5°. Нередко образуются натечные абсцессы. Кожа над ними вначале бывает неизмененной, затем воспаляется, образуется свищ, через который выделяется содержимое натечника — беловатый жидкий гной с мелкими крошковидными массами. Присоединение вторичной инфекции значительно утяжеляет течение туберкулезного процесса.

Стадия затихания наступает медленно и постепенно: улучшается общее состояние, снижается температура тела, нормализуются показатели крови, воспалительные изменения в области сустава уменьшаются. При благоприятном исходе заболевания воспаление заканчивается, а остаточные явления и деформации характеризуют постартритическую фазу. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении удается восстановить нормальную функцию пораженного органа. иагностика. Диагностика костно-суставного туберкулеза строится на сочетании клинических, рентгенологических и лабораторных исследований. Основной является клиническая картина. Рентгенологические данные подтверждают и уточняют диагностику, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса. Лабораторные методы исследования с бактериологическим, гистологическим и цитологическим изучением материала, полученного пункцией из натечника или при биопсии, дают сведения о природе заболевания. Помогают клинические анализы крови (изменение РОЭ, лейкоцитарной формулы), биохимические сдвиги.

Лечение. Местное ортопедическое лечение направлено на создание полного покоя и разгрузки пораженным тканям. Это достигается иммобилизацией гипсовыми повязками: гипсовая кроватка, кокситная гипсовая повязка, гипсовые лонгеты (см. Гипсовая техника). Иммобилизация и разгрузка гипсовыми повязками проводятся в течение активного периода болезни.

Общее лечение состоит в использовании в условиях санатория рационального режима, полноценного питания и физических факторов — воздуха и солнца, повышающих сопротивляемость организма. До затихания костного туберкулезного процесса дети в санатории могут находиться ряд лет. Правильно поставленная воспитательная и педагогическая работа позволяет им продолжать обучение и не чувствовать себя оторванными от жизни.

Специфическая антибактериальная терапия костно-суставного туберкулёза включает комбинированное лечение стрептомицином, тубазидом и ПАСК или препаратами так называемого второго ряда — циклосерин, этионамид, пиразинамид и др. Стрептомицин вводят внутримышечно в дозах 300 000 ЕД для маленьких детей, 500 000 ЕД для детей среднего возраста, 750 000 ЕД для подростков и 1 000 000 ЕД для взрослых в сутки. Инъекции стрептомицина сочетают с приемом внутрь ПАСК взрослым 10—12 г в сутки, детям 0,2 г на 1 кг веса ежедневно в 4 приема (не более 10 г в сутки); фтивазид— взрослым 1—1,5 г в сутки, детям 0,02—0,03 г на 1 кг веса в 3 приема (не более 1,5 г в сутки). Антибактериальная терапия наиболее эффективна при начальных формах заболевания, она способствует снижению воспалительных явлений и отграничивает процесс, позволяет проводить активную подготовку больного к операции, предупреждает развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Хирургические методы лечения костно-суставного туберкулёза на фоне специфической антибактериальной терапии и общеукрепляющего санаторного лечения позволяют в значительной мере сократить сроки и улучшить исход лечения. Все хирургические методы можно подразделить на 3 группы: радикальные (удаление очага), лечебно-вспомогательные (создающие более благоприятные условия для лечения) и корригирующие с устранением последствий туберкулезного процесса.

В комплексе лечебных мероприятий важная роль принадлежит лечебной физкультуре. При активном костном процессе применяют общегигиеническую гимнастику с целью улучшения общего состояния, профилактики мышечных атрофии и вторичных деформаций. Пораженный участок не включается в движения, остается фиксированным в повязке. В стадии потери активности процесса начинают упражнения с вовлечением в движение пораженного отдела, назначают массаж мышц конечностей, спины. При затихании костного процесса, когда больной поднят с постели, с помощью лечебной физкультуры вырабатывается правильная осанка, проводится обучение ходьбе. Лечебная физкультура способствует лучшемуфизическому развитию больных.