69. Предоперационный период.

Из учебника

70. Применение антибиотиков для лечения гнойных ран. Осложнения при применении антибиотиков и их профилактика.

Антибиотики. С момента своего появления антибиотики широко применяются для местного лечения ран в виде присыпок, растворов, мазей и аэрозолей. Использование их в качестве присыпок оказалось неэффективным, так как они разбавляются раневым экссудатом, связываются с белками и теряют активность. Их действие ограничивается поверхностью раны, в то время как инфекция гнездится в глубине. Неэффективны также повязки с растворами антибиотиков, поскольку через 3—4 ч они высыхают, а препараты не создают минимально подавляющей концентрации в тканях.

В настоящее время выпускаются тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и другие мази с антибиотиками. Все они приготовляются на жировой (вазелин-ланолиновой) основе и содержат от 1 до 10% того или иного препарата. Антимикробная активность и эффект каждого из них определяются в первую очередь чувствительностью раневой микрофлоры к тому или иному антибиотику.

Несмотря на то что мази с антибиотиками широко используют для лечения гнойных ран, их применение в I фазе раневого процесса вызывает возражения. Дело в том, что вазелинланолиновая основа обладает повышенной гидрофобностью, что не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом и поглощать его. В результате ухудшается отток из раны и ее очищение от гноя и некротических масс, т. е. задерживается нормальное течение фазы воспаления. Жировая основа не обеспечивает достаточного высвобождения антибиотика из мази и не способствует его проведению в ткани. Сказанное в полной мере относится и к мази Вишневского.

В настоящее время, когда освоено производство мазей на гидрофильной основе, необходимо полностью отказаться от использования препаратов на жировой основе при лечении ран в фазе гнойного воспаления.

В последние годы предложен ряд лекарственных форм, содержащих антибиотики, в аэрозольной упаковке (оксициклозоль, тетралезоль, левовинизоль, легразоль). На наш взгляд, аэрозоли-распылители должны иметь ограниченный диапазон применения, так как они могут служить еще одним важным источником распространения среди персонала непереносимости к антибиотикам и носительства антибиотикоустойчивой микрофлоры.

Более перспективны, по-видимому, пенообразующие аэрозоли с антимикробными препаратами (фурагин, диоксидин). Они не опасны при распылении, долго не высыхают и могут создать в ране нужную концентрацию препарата. Кроме того, привыкание к диоксидину и фурагину развивается редко. Разрешено применение цимезоля, который наряду с антимикробным (использован антисептик цименаль) оказывает определенное гидрофильное действие, что показывает целесообразность использования его для профилактики и лечения местной раневой инфекции.

71. Принципы лечения ран. Первичная и вторичная обработка ран.

Про ПХО см вопрос № 59

Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• вскрытие гнойного очага и затёков;

• иссечение нежизнеспособных тканей;

• осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распростра- нения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования, применяют различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой, термографический, рентгеновский (при остеомиелите) методы, КТ.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (пероксид водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.