Методы исследования гемостаза. Коагулограмма

Нарушение функций свертывающей системы крови и противосвертывающей системы антикоагулянтов и фибринолиза, ведет к патологическим состояниям, выражающимся в повышении или понижении гемокоагуляции; образованию тромбов или наоборот, в замедлении свертывания крови и повышенной кровоточивости. Поэтому изучение гемокоагуляции имеет большое клиническое значение.

Исследования начинают с выполнения ориентировочных тестов, позволяющих выявить аномалию процесса свертывания, не раскрывая ее сущности. К ним относятся: определение времени рекальцификации, тромботест и др. На основе полученных данных определяются специфические тесты, для определения отдельных факторов плазмы и тромбоцитов.

Коагулограмма — это совокупность лабораторных тестов, дающих представления о состоянии свертывающей и противосвертывающей крови и фибринолизе.

Коагулограмма включает:

1. Длительность кровотечения

2. Активированное время рекальцификации плазмы

3. Активированное частичное тромбопластиновое время

4. Тромбинове время

5. Концентрация фибриногена

6. Протромбиновый индекс

7. Фибринолитическая активность крови

8. Продукты деградации фибриногена и фибрина

9. Растворимые комплексы мономеров фибрина и др.

Правила взятия и хранения биоматериала для исследования гемостаза

Кровь для исследования гемостаза получают иглой с широким просветом при венопункции самотеком, натощак. Для исследования некоторых факторов может быть использована капиллярная кровь.

Подлежащая исследованию кровь хранится при температуре 4-8 градусов Цельсия. Охлаждение тормозит активацию свертывающей системы крови и фибринолиза.

Получение плазмы проводится путем декальцинации крови с помощью оксалата или цитрата натрия. Цитрат натрия предпочтительней, так как оксалаты образуют с кальцием нерастворимые соединения, которые ускоряют агрегацию тромбоцитов, активацию фактора V и фактора VIII. Гепарин для стабилизации плазмы для исследования гемостаза не используется. Соотношение крови и стабилизаторов должно быть 9:1 при нормальном гематокрите. Кровь и антикоагулянт быстро смешиваются, не допуская образование пузырьков.

Время центрифугирования крови для получения плазмы:

1. Богатой тромбоцитами составляет 1500 об/мин 5-10 минут

2. Бедной тромбоцитами составляет 3000 об/мин 20 минут

Исследования системы гемостаза и особенно функций тромбоцитов следует проводить в силиконовой или имитирующей силикон посуде. Пробирки для коагулопатических исследований не рекомендуется мыть синтетическими моющими средствами и хромсерной кислотой.

Коагулограмма — необходимый этап исследования свертываемости крови при беременности, перед операциями, а послеоперационном периоде, то есть в ситуациях, когда пациента ожидает некоторая потеря крови. Также гемостазиограмма крови входит в комплекс обследований при варикозном расширении вен нижних конечностей, аутоимунных заболеваниях и болезнях печени.

Свертывание крови — это защитная реакция организма, предохраняющая его от кровопотери. Процесс свертывания регулируется нервной и эндокринной системами. Текучесть крови предотвращает слипание клеток и позволяет им легко перемещаться по сосудам.

Жидкое состояние является необходимым условием выполнения кровью своих функций: защитной, транспортной, трофической (питание тканей), терморегулации и других. Поэтому проходимость сосудов, по которым циркулирует кровь, жизненно важна для организма. Однако при нарушении целостности стенок сосудов кровь должна быть способна к образованию сгустка на пораженном участке. Этот процесс и называется свертываением.

Сочетание способности постоянно сохранять форму жидкости и в то же время образовывать при необходимости сгустки и устранять их обеспечивается наличием в организме системы свертывания крови (гемостаза) и противосвертывающей системы.

Нарушение свертываемости крови, особенно ее повышение (гиперкоагуляция), может привести к опасным последствиям для организма, вызвать инфаркт, инсульт, тромбоз.

Коагулограмма при беременности всегда показывает повышенную свертываемость крови. Для беременности это физиологическая норма.

Время кровотечения (ВК) — это интервал между временем прокола мякоти пальца и остановкой кровотечения. В норме остановка кровотечения наступает на 2-3 минуте от момента прокола и дает представление о функции тромбоцитов. Удлиннение времени кровотечения наблюдается при: наследственных тромобоцитопениях (наследственном снижении числа тромбоцитов); авитаминозе С; длительном приеме аспирина и других лекарств, уменьшающих свертываемость крови (антикоагулянтов).

Адгезия, агрегация и ретракция тромбоцитов. Адгезия — свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной стенке сосуда. Индекс адгезивности в норме — 20-50%. Снижение индекса свидетельствует об уменьшении способности прилипать к поврежденному месту и наблюдается при почечной недостаточности, остром лейкозе, некоторых специфических заболеваниях. Агрегация — способность тромобоцитов соединятся. Спонтанная агрегация в норме — 0-20%. Повышение агрегации бывает при атеросклерозе, тромбозах, инфаркте миокарда, сахарном диабете. Снижении агрегации тромбоцитов происходит при снижении количества тромбоцитов или некоторых специфических болезнях. Определение ретракции кровяного сгустка — процесс сокращения, уплотнения и выделения сыворотки крови из начального тромба. В норме индекс ретракции — 48-64%. Его снижение бывает при уменьшении количества тромбоцитов.

Время свертывания крови — это интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка фибрина. Норма для венозной крови 5-10 минут. Норма для капиллярной крови: начало 30 секунд — 2 минуты, окончание — 3-5 минут. Увеличение времени свертывания крови происходит за счет недостатка ряда факторов свертывания в плазме крови или действия антикоагулянтов (лекарственных препаратов, уменьшающих свертываемость крови). Бывает при гемофилии или заболевании печени. Уменьшение времени свертываемости отмечается при приеме оральных контрацептивов или после сильных кровотечений.

Протромбиновый индекс (ПТИ) и тромбиновое время. Протромбин — сложный белок, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Он предшественник тромбина (белка, стимулирующего образование тромба). Протромбин синтезируется в печени при участии витамина К. На основании анализа протромбинов можно оценить работу и выявить заболевания печени и ЖКТ. Для характеристики свертывающей системы крови анализ протромбинов является наиболее важным тестом, входящим в гемостазиограмму. Протромбиновое время — это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина. Протромбиновое время выражают в секундах. В норме оно равно 11-15 секунд. ПТИ — отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека к времени свертывания плазмы пациента. Выражается в %. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 93-107%. Синтех факторов протромбинового комплекса происходит в клетках печени, при ее заболеваниях количество факторов снижается, и протромбиновый индекс в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение ПТИ показывает повышение свертываемости и риск развития тромбозов, но может отмечаться в норме в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов. Снижение протромбинового индекса говорит о снижении свертывающих свойств крови.

Для образования факторов протромбинового комплекса необходим витамин К. При его дефиците, нарушении всасывания витамина в кишечнике при энтероколитах и дисбактериозе протромбиновый индекс также может снижаться. Большие дозы ацетилсалициловой кислоты, диуретики типа гипотиазида вызывают снижение протромбинового индекса.

Тромбиновое время — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин. В норме оно равно 15-18 секундам. Увеличение тромбинового времени бывает при тяжелом поражении печени или врожденной недостаточности фибриногена. Укорочение времени свидетельствует об избытке фибриногена или о наличии парапротеинов (особых белков из класса иммуноглобулинов). Этот показатель обязательно контролируют при лечении гепарином и фибринолитиками.

Фибриноген — белок, синтезирующийся в печени и под действием определенного фактора крови превращающийся в фибрин. Сдачу крови на фибрин обычно назначают, если хотят:

1. Определить патологию свертывания крови

2. Провести предоперационное обследование и в послеоперационный период

3. Провести обследование при беременности

4. Проконтролировать кровь при воспалительных процессах.

Норма фибриногена в крови — 2-4 г/л. Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и отмечается в конце берменности, после родов, хирургических вмешательств, при пневмонии, острых воспалительных и инфекционных заболеваниях (грипп, туберкулез), в первые сутки инсульта, при инфаркте миокарда, снижении функции щитовидной железы (гипотериозе), ожогах, приеме эстрогенов и оральных контрацептивов, некоторых специфических заболеваниях. Уменьшение фибриногена отмечается при: тяжелых формах гепатита или цирроза печени, серьезных нарушениях в системе свертывания крови, токсикозах беременности, недостатке витамина С или В12, приеме анаболических гормонов, андрогенов, антикоагулянтов (стрептокиназы, урокиназы), рыбьего жира.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и других веществ. АЧТВ — наиболее чувствительный показатель свертываемости крови. Норма АЧТВ в среднем 30-40 секунд. Повышенное АЧТВ может наблюдаться при болезнях печени, дефиците витамина К. Если уровень хотя бы одного из факторов свертывания снижет на 30-40% от нормы, то меняется и уровень АЧТВ. Замедление свертываемости крови вследствие увеличения продолжительности АЧТВ происходит при снижении свертываемости крови, гемофилии и некоторых более редких заболеваниях.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

ИФА — исследование, в ходе которого ведется поиск специфических антител в крови, либо антигенов к конкретным заболеваниям с целью выявления не только этиологии, но и стадии болезни. Результаты ИФА могут выдаваться качественно и количественно.

Система фибринолиза

Фибриновый сгусток, образовавшийся в результате свертывания крови, в дальнейшем подвергается лизису под влиянием ферментов фибринолитической системы крови, происходит восстановление проходимости сосудов. Кроме того, фибринолитическая система контролирует заживление ран и выполняет ряд других важных функций.

Фибринолиз включает 4 компонента:

1. Основной фермент — плазмин.

2. Плазминоген (неактивный предшественник плазмина).

3. Активаторы плазминогена.

4. Ингибироты плазминогена.

Активация плазминогена может происходить по внешнему и внутреннему механизму.

Основным активатором внешнего механизма является тканевый активатор плазминогена, синтезирующийся в эндотелиальных клетках, и урокиназа. Внутренняя активация осуществляется преимущественно комплексом ф.XIIa с калликреином (так называемый XIIa — зависимый фибринолиз).

Фибринолиз можеть быть двух видов: первичный и вторичный.

Первичный фибринолиз вызывается гиперплазминемией, при поступлении в кровь большого количества активаторов плазминогена.

Вторичный фибриолиз развивается в ответ на внутрисосудистое свертывание крови, вызванное поступлением в кровоток тромбопластических веществ. Активаторы плазминогена преобразуют плазминоген в плазмин, а последний вызывает протеолиз фибрина. В результате претолиза в кровотоке появляются продукты деградации фибрина (ПДФ).

Важнейшими ингибиторами фибринолиза являются антиплазмины I. Менее значимы ингибиторы II ряда — антитрипсин, антитромбин III и C1-ингибитор.

Большое клиническое значение имеет определение в крови одного их ПДФ, а именно D-димера, так как этот показатель является наиболее надежным маркером образования фибрина внутри сосуда.

Основные осложнения патологии гемостаза:

1. Кровотечение (при тромбоцитопении или дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В), клинической манифестации ДВС).

2. Внутрисосудистое свертывание крови (артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

ДВС-синдром

ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром, тромбогеморрагического синдром) - универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуляторные и функционально-дистрофические изменения.

ДВС-синдром - тяжелая катастрофа организма, ставящая его на грань между жизнью и смертью, характеризующаяся тяжелыми фазовыми нарушениями в системе гемостаза, тромбозами и геморрагиями, нарушением микроциркуляции и тяжелыми метаболическими нарушениями в органах с выраженной их дисфункцией, протеолизом, интоксикацией, развитием или углублением явлений шока.