Вопросы к экзамену:

1. Клиника острой кишечной непроходимости. Лечебная тактика.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке Квадрат симптомов при КН.· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой. · Вздутие живота, асимметрия живота· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Лечение больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, является очень сложной проблемой. Оно может быть консервативным и оперативным. Успешное лечение возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на установление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных регуляций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроидного равновесия, обмена белков, витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма и др., а также при своевременном оперативном вмешательстве. Характер лечения (только консервативное и оперативное) определяется видом острой кишечной непроходимости. Динамическая острая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства. Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать больному слабительные и рвотные средства. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на носилках. Сифонную клизму в стационаре ставит опытная медицинская сестра только в присутствии хирурга. Для лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишечника с помощью длинной трубки (до 3,5 м). В пределах 2 ч решается вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, длительное проведение консервативных мероприятий при отсутствии эффекта недопустимо. При ясном диагнозе механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны применяться.

Консервативному лечению подвергается 87%, операции — 63% больных, а при механической непроходимости— 70% больных, при заворотах операции подвергается более 96% больных.

2. Прямые и косые паховые грыжи. Топография. Особенности пластики.

Различают косые (латеральные) и прямые (медиальные) паховые грыжи. Гораздо реже встречаются надпузырные грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые - всегда приобретенные.

Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.

В зависимости от стадии развития принято различать следующие формы косых паховых грыж (по А.П. Крымову): 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма - грыжа выходит через наружное от­ верстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) паховомошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы).

Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.

Прямые паховые грыжи развиваются в результате выпячивания грыжевого мешка через медиальную паховую ямку, расположенную как раз против наружного отверстия пахового канала. В этой связи грыжевой канал имеет короткий и прямой ход. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже не связан с общей влагалищной оболочкой семенного канатика и не опускается в мошонку. Этому препятствует поперечная фасция, образующая наряду с предбрюшинной клетчаткой грыжевые оболочки при этой форме грыжи. Прямые паховые грыжи встречаются реже косых и наблюдаются преимущественно у пожилых мужчин. Они часто бывают двусторонними.

Паховые грыжи, особенно часто прямые, могут быть скользящими. Иногда имеется сочетание прямой и косой паховых грыж. Такие грыжи называются комбинированными.

Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание перед­ней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при нату живании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой паховой грыже выпячивание имеет округлую или овальную форму, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона.

Пальцевое исследование грыжевого канала позволяет определить его направление и дифференцировать вид грыжи. При прямой грыже указательный палец, введенный в наружное паховое отверстие, сразу же попадает в медиальную паховую ямку, из которой и выходит прямая грыжа. При этом отчетливо прощупывается верхняя поверхность или бугорок лонной кости. При косой паховой грыже палец не опре­ деляет наличия кости при продвижении его по паховому каналу, так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы пахового треугольника. Не извлекая пальца из грыжевого канала, больного просят потужиться или покашлять - определяют симптом кашлевого толчка.

3. Дифференциальная диагностика между острой почечной коликой и острым аппендицитом.

При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппендицита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при аппендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной области. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряжение брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздошной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте почечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспалительного процесса в отростке. В условиях стационара дифференцированию почечной колики от острого аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости нередко помогает новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки по Лорину-Эпштейну (см.). В особо сложных случаях проводят хромоцистоскопию

4. Механическая желтуха. Этиопатогенез. Диагностика. Клиника. Лечебная тактика.

признаки	Содержание
Этиология	холедохолитиаз, камни желчного пузыря, панкреатит, рубцовые стиктуры желчных путей, стеноз фатерова сосочка, рак головки поджелудочной железы, опухолевый процесс в гепатобилиарной системе, стенозирующий холангит, специфический лимфаденит, инородные тела желчных путей (дренажи), паразитарная инвазия печени и желчных протоков (во время холецистэктомии), метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени.
Патогенез	Застой желчи при нарушении ее оттока, повышение внутрипротокового давления вызывает дистрофические и дегенеративные изменения в гепатоцитах. Желчь проникает в систему печеночной вены и в общий кровоток. В крови выявляют большое количество прямого билирубина. В гепатоцитах нарушается процесс связывания билирубина, возрастает количество непрямого билирубина, щелочной фосфатазы. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (А,Д,К). Холемия нарушает функции многих органов: печени (интерстициальный гепатит, холангит, абсцессы, некроз гепатоцитов, нарушение всех функций печени), поджелудочной железы (рефлюкс панкреатического сока, острый или хронический панкреатит), сердца (дистрофия миокарда, ослабление сократительной функции миокарда, нарушение проводимости), легких (ателектазы, кровоизлияния, отек), почек (жировое перерождение, почечная недостаточность), нервной системы (нарушения сознания, полиневриты).
Клиническая картина Жалобы: Осмотр	Интенсивные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, тошнота, рота, кожный зуд, потеря аппетита. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся желтушными, обесцвечивается кал, темнее моча (цвет пива). Следы расчесов на коже живота.
Пальпация	Увеличение печени, пальпируется желчный пузырь
Диагностика Функциональные пробы печени: УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Лапароскопия Компьютерная томография печени, желчных протоков, поджелудочной железы	Увеличивается: содержание билирубина, АСТ, АЛТ, мочевины, протромбиновый индекс снижается, гипопротеинемия Наличие конкрементов в желчном пузыре и холедохе, толщина стенки желчного пузыря, расширение холедоха, увеличение поджелудочной железы. Позволяет выявить препятствие в холедохе, в фатеровом сосочке По показаниям, возможно выполнение лапароскопической холецистохолангиографии. Позволяет выявить патологию перечисленных органов
Лечение Консервативное Оперативное: паллиативное радикальное	Инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, восполнение энергетических потерь Снятие билиарного блока у крайне тяжелых больных: лапароскопическая холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, гепатикостомия Зависит от причины механической желтухи (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха)
Осложнения	Острая печеночно-почечная недостаточность, холемическое кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность, энцефалопатия, билиарный цирроз печени

5. Перитонит. Определение. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем

В зависимости от причины, выделяют:

• Инфекционный перитонит;

• Перфоративный перитонит;

• Травматический перитонит:

• Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

• Серозный перитонит;

• Гнойный перитонит;

• Геморрагический перитонит;

• Фибринозный перитонит;

• Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

• Местный перитонит;

• Распространенный перитонит;

• Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

• Отграниченный (осумкованный) перитонит;

• Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

• Бактериальный, он же микробный или инфекционный перитонит. Делится в свою очередь на неспецифический, вызванный возбудителями, попавшими из желудочно-кишечного тракта, и специфический, причиной которого являются иные возбудители;

• Асептический перитонит, повреждающим фактором является не инфекция, а токсическое воздействие какого-либо вещества. Это может быть попадание желудочного сока, панкреатических ферментов, крови, желчи, и пр.

• Особый перитонит (кацероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный).

Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетанием 3 моментов.

• Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:

  • острое начало - «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

  • постепенное развитие - гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

• Синдром распространённого воспаления брюшины:

  • постоянные боли в животе;

  • напряжение брюшных мышц;

  • симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Куленкампфа);

  • симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).

• Синдром абдоминального сепсиса.