5. Зміст теми.

Серцева недостатність - це нездатність серця забезпечити потребу тканин організму в кисні у спокої та/чи при фізичному навантаженні. Застійна серцева недостатність не може вважатися основним діагнозом. Це синдром, який виникає у результаті впливу багатьох хвороб на функцію серця.

Терміни " серцева недостатність " та "недостатність кровообігу" не є ідентичними. Поняття "недостатність кровообігу" - значно ширше, ніж "серцева недостатність" і включає у себе порушення скоротливості міокарда (тобто серцеву недостатність), порушення судинного тонусу, об’єму циркулюючої крові, зниження рівня оксигемоглобіну в крові, зміна його властивостей та інші причини.

Класифікація:

СН може бути гострою (як безпосередній результат інфаркту міокарда), але частіше це хронічний процес, асоційований із затримкою натрію та води нирками.

Залежно від ураження відділу серця виділяють лівошлуночкову, правошлуночкову недостаточность та бівентрикулярну серцеву недостаточность.

Серцева недостатність з низьким викидом: серцевий викид неадекватний (тобто фракція викиду < 45%), або адекватний лише при високому тиску наповнення.

Причини:

1) погіршення скоротливості міокарда: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, клапанні вади, кардіоміопатії.

2) зменшене наповнення: констриктивний перикардит, тампонада серця, рестриктивна кардіоміопатія.

3) неадекватна частота серцевих скорочень: порушення провідності;

4) надмірне переднавантаження: мітральна регургітація;

5) надмірне постнавантаження: аортальний cтеноз, артеріальна гіпертензія.

Серцева недостатність з високим викидом - рідкісний стан, при ньому викид нормальний чи навіть підвищений при значно підвищених потребах. СН виникає тоді, коли серцевий викид недостатній для забезпечення значно збільшених потреб. Причини: серцеві хвороби на фоні анемії чи вагітності, тиреотоксикоз, артеріовенозна мальформація, бері-бері.

Нью-Йоркська класифікація серцевої недостатності: резюме.

I Є захворювання серця, але звичайне фізичне навантаження не призводить до виникнення задишки.

II Хворий почуває себе комфортно у спокої, але при звичайній фізичній активності виникає задишка.

III Фізична активність менша, ніж звичайна викликає задишку. Фізична активність обмежена.

IV Задишка у спокої, будь-яка активність викликає дискомфорт.

Клінічні прояви.

Симптоми лівошлуночкової недостатності

Задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка (серцева астма), нічний кашель (± рожеве пінисте харкотиння), ніктурія, зниження температури периферичних ділянок тіла, серцебиття, перебої у роботі серця.

Огляд.

Пацієнт виглядає виснаженим, температура периферичних ділянок тіла знижена. Спостерігається периферичний ціаноз, ортопное. Може спостерігатися "обличчя Корвізара" - набрякле, бліде з ціанотичним рум’янцем, ціанотичними губами. Це можна бачити, якщо СН обумовлена мітральною вадою.

Пальпація.

Пульс: тахікардія у спокої, альтернуючий пульс. Систолічний АТ знижений, пульсовий АТ знижений. Верхівковий поштовх зміщений вліво, послаблений.

Перкусія.

Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена ліворуч внаслідок гіпертрофії та дилятації лівого шлуночка.

Плевральний випіт – притуплення при порівняльній перкусії легень.

Аускультація.

Якщо у пацієнта немає клапанних вад, I і II тон послаблені. II тон над легеневою артерією може бути акцентований. III тон серця вислуховується у ранню діастолу. Ill тон разом з I та II утворює шлуночковий ритм галопу. Ill тон образуется в ходе быстрого наполнения левого желудочка. Підвищений тиск у лівому передсерді, яке виштовхує кров у лівий шлуночок, та знижений тонус лівого шлуночка формують цей додатковий тон. У пацієнтів з синусовим ритмом та СН часто вислуховується IV тон, який разом з I та II утворює передсердний ритм галопу. При застійній СН тонус лівого шлуночка знижений, і IV тон утворюється внаслідок удару крові, що поступає з лівого передсердя, об стінку лівого шлуночка. Шуми мітральних та аортальних вад серця. Застійні вологі негучні хрипи

Симптоми правошлуночкової недостатності

Набряки нижніх кінцівок, в крижовій ділянці, набряки передньої черевної стінки.

Важкість у правому підребір’ї. Асцит. Набряклість обличчя. Пульсація шийних вен, потовщення шиї (внаслідок трикуспідальної недостатності). Синкопальні стани. Запаморочення.

Пацієнт може виглядати виснаженим, температура периферичних ділянок тіла знижена. Спостерігається периферичний ціаноз, набряки, може бути асцит. Пульс: тахікардія у спокої, альтернуючий пульс. Систолічний АТ знижений, пульсовий АТ знижений. При збільшенні правого шлуночка у IV міжребір’ї праворуч від грудини пальпується вибухання, яке пульсує. Права межа відносної серцевої тупості зміщена праворуч внаслідок гіпертрофії та дилятації правого шлуночка. Плевральний випіт.

І та II тон послаблені, III тон утворює разом з I та II ритм галопу. Шуми мітральних та аортальних вад серця, систолічний шум трикуспідальної недостатності. Збільшена і чутлива печінка, пульсуюча при трикуспідальній недостатності.

Інструментальні методи обстеження.

Рентгенографія грудної клітини:

1. Кардіомегалія (збільшення кардіоторакального индексу > 50%, кардіоторакальний індекс - відношення поперечного розміру серця до поперечного розміру грудної клітини у прямій проекції).

2. Перибронхіальна інфільтрація, дифузне інтерстиціальне чи альвеолярне затемнення.

3. Класичне затемнення у вигляді "крил кажана”.

4. Плевральний випіт, рідина в міждолевих щілинах.

5.Лінії Керлі (обумовлені інтерстиціальним набряком легень та переповненими периферичними лімфатичними судинами).

ЕКГ може вказати на причину СН (ознаки ішемії, інфаркту міокарда, гіпертрофії відділів серця).

Эхокардіографія - ключове дослідження при СН, може вказати на причину (інфаркт міокарда, клапанні вади серця) і може підтвердити наявність чи відсутність дисфункції лівого шлуночка. Фракція викиду (ФВ) використовується для визначення важкості лівошлуночкової недостатності: якщо ФВ > 45%, серцева недостатність відсутня; ФВ = 35 - 45% - легка лівошлуночкова недостатність; ФВ = 25 - 35% - лівошлуночкова недостатність середнього ступеня важкості; ФВ < 25% -важка лівошлуночкова недостатність. Якщо ФВ < 20%, прогноз вкрай несприятливий.

Колапс - патологічний стан, який виникає внаслідок втрати тонусу гладенькою мускулатурою судинної стінки чи внаслідок зменшения об’єму циркулюючої крові.

Причини втрати тонусу гладенькою мускулатурою судинної стінки: порушення її інервації, парез судин внаслідок інфекції чи інтоксикації. Причини зменшення об’єму циркулюючої крові: кровотеча чи дегідратація. Ці причини призводять до розширення артеріол та венул, падіння АТ, уповільнення кровотоку, його зменшення та до депонування крові. Зменшується серцвий викид, і кровопостачання головного мозку стає недостатнім.

Пацієнт скаржиться на "мушки" перед очима, "дзвін" у вухах, слабкість та втрачає свідомість. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, кінцівки холодні, спадаються вени, тахіпное, гіпотензія, частий пульс.

Сінкопе –раптова короткочасна втрата свідомості внаслідок ішемії головного мозку.

Шок – важкий життєзагрожуючий стан, який виникає під впливом дуже сильних пошкоджуючих факторів та супроводжується прогресивним порушенням життєвих функцій та критичним порушенням гемодинаміки.

Шок має дві фази:

1. Рання - пацієнт у стані рухового збудження. Пульс частий, задовільного наповнення, АТ підвищений, тахіпное.

2. Пізня - пацієнт апатичний, загальмований, тахікардія, пульс слабкого

наповнення, тахіпное, гіпотензія, свідомість порушена, олігурія, анурія, гіпотермія.

Набряк легень – важкий життєзагрожуючий прояв гострої лівошлуночкової недостатності, що виникає внаслідок різкого підвищення тиску в легеневих венах. Раптове різке підвищення тиску наповнення лівого шлуночка призводить до швидкого пропотівання плазми крові крізь стінку легеневих капілярів у інтерстицій та альвеоли. Клінічно у пацієнта спостерігається важка задишка, тахіпное, гіперпное, ціаноз.

Пульс може бути частим, АТ може бути високим.

Дихання шумне, з ускладненим вдихом та подовженим видихом. Вологі дрібно міхурцеві негучні хрипи вислуховуються над більшою частиною обох легень спереду та ззаду.

Гіпертонічний криз - це раптове значне підвищення AT від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується по­явою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Критеріями гіпертонічного кризу є:

- раптовий початок;

- значне підвищення AT;

- поява або посилення симптомів з боку ор-ганів-мішеней.

Класифікація кризів робочої групи Ук­раїнського товариства кардіологів (1999)

Залежно від наявності чи відсутності ура­ження органів-мішеней і необхідності терміново­го зниження AT виділяють:

- ускладнені кризи (з гострим або прогресу­ючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують не­гайного, протягом однієї години, зниження AT);

- неускладнені кризи (без гострого або про­гресуючого ураження органів-мішеней, станов­лять потенційну загрозу життю хворого, потре­бують швидкого - протягом кількох годин - зни­ження AT).

Лікування кризів ускладнених

Примітка. В/в - внутрішньовенно; в/в - внутрішньом'язово.

Препарати для лікування неускладнених кризів

Надання невідкладної допомоги і лікування аритмій серця