14. Гематологические, патоморфологические и клинические проявления основных форм гемобластозов, их осложнения и исходы.

Гемобластозы  – опухолевые заболевания системы крови.  К гемобластозам относятся две разновидности опухолей: 

- лейкозы

- гематосаркомы Лейкозы – это опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге.  Гематосаркомы – опухоли из кроветворных клеток, находящихся вне костного мозга. Гематосаркомы в отличие от лейкозов характеризуются местным, локальным ростом. К числу гематосарком относят все разновидности лимфо-, миело-, эритро-, мегакарио-, плазмобластных сарком, а также морфологически недифференцируемые гематосаркомы. На начальных этапах роста гематосаркома поражает какую-либо ткань, содержащую кроветворные клетки (например, лимфатические узлы). В последующем опухолевые клетки могут метастазировать в костный мозг, придавая процессу генерализованный, «системный» характер. Поскольку после этапа метастазирования дифференцировать лейкозы и гематосаркомы не представляется возможным, а общая опухолевая природа данных процессов не вызывает сомнений, то все опухоли кроветворной ткани можно объединить общим термином «лейкозы».  Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе развития которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов их пролиферации над дифференцировкой и образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме не участвующих в гемопоэзе. 

Лейкоз является болезнью системы крови, а не реактивным состоянием.  Лейкозы характеризуются:

1. Анаплазия - неспособность лейкозных клеток к правильной дифференцировке, созреванию, нарушение функций лейкоцитов.  2. Гиперплазия – высокая пролиферативная активность лейкозных клеток создает огромную клеточную продукцию (гиперплазия – разрастание опухолевых лейкозных клеток).  3. Дисплазия – гиперплазия опухолевого ростка кроветворения приводит к вытеснению из костного мозга здоровых ростков с правильным типом гемопоэза. 

4. Метаплазия – лейкозные клетки, циркулируя в крови, могут давать начало участкам патологического кроветворения в селезенке, лимфатических узлах (внекостномозговое кроветворение), а лимфопоэза – в костном мозге.  Этиология и патогенез лейкозов. Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы и опухоли: • общие этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей; • нарушение способности клеток к дифференцировке;  • атипизм опухолевых клеток;  • способность к метастазированию;  Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Принято считать, что причинами лейкозов являются те же группы факторов, которые вызывают опухоли:

- онкогенные вирусы;

- химические канцерогены;

- ионизирующее излучение;

- генетические аномалии. Патогенез лейкозов. 

- повышение чувствительности и снижение резистентности нормальной кроветворной клетки к действию различных канцерогенов;

- мутация нормальной кроветворной клетки;

- трансформация нормальной кроветворной клетки в опухолевую;

- опухолевая прогрессия, причём сначала в течение длительного времени происходит безграничная моноклональная пролиферация — так называемая доброкачественная прогрессия;

- повторная мутация опухолевых клеток, приводящая к возникновению субклонов-поликлонов, итогом чего становится злокачественная опухолевая прогрессия.

Общие проявления лейкозов Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда клинических синдромов.  1. Анемический синдром связан с вытеснением нормального эритроидного ростка из костного мозга лейкозным, т.е. вследствие дисплазии, что приводит к развитию гипо- или апластической анемии.  2. Геморрагический синдром также возникает вследствие дисплазии при лейкозах. Развивается тромбоцитопения, повышается проницаемость сосудистой стенки, нарушается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, что проявляется кровотечениями из мелких сосудов (кровотечения из десен, носа, кишечника).  3. Инфекционный синдром обусловлен клеточныматипизмом и неспособностью к выполнению лейкозными клетками функций зрелых лейкоцитов (фагоцитоз, иммунологическая реактивность). Вследствие этих причин организм больного лейкозом становиться уязвимым не только для патогенной микрофлоры, но и для условно-патогенных микроорганизмов.  4. Гиперпластический синдром – увеличение размеров органов вследствие формирования в них лейкемических пролифератов (лейкозная инфильтрация).

5. Интоксикационный синдром – отравление продуктами клеточного распада (нуклеопротеидами) в результате гибели нормальных и лейкозных клеток. 6. Остеоартропатический синдром. Болезненность костей в наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани. 7. Нейролейкемия – поражение ЦНС, обусловленное метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Причины смерти при лейкозах: анемия и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).

Классификация лейкозов.

Лейкозы

Острые Хронические

Лейкемические Алейкемические

Краткая сравнительная характеристика острых и хронических лейкозов. 

Критерий	Острый лейкоз	Хронический лейкоз
Возраст	Чаще у детей	В основном взрослые после 40-60 лет
Соотношение полов	М : Ж = 2 : 1	М : Ж = 1 : 1
Латентный период	Несколько недель – несколько месяцев	Несколько месяцев – несколько лет
Картина крови	Общее кол-во L чаще умеренно увеличено (15-30 •109/л), бласты 10-90%, анемия, тромбоцитопения	Общее кол-во L значительно увеличено (150-250 •109/л),
Костный мозг	Угнетение эритроидных, миелоидных, мегакариоцитарных клеток, лейкозные бластные клетки > 30%	При ХМЛ: ↑ сод-е миелоцитов, метамиелоцитов, нейтрофилов. При ХЛЛ: ↑ сод-е зрелых лимфоцитов
Хромосомный анализ	Непостоянно присутствуют разные хромосомные и генные аномалии	При ХМЛ в 95-100% выявляется филадельфийская хромосома
Течение и прогноз	Без лечения смерть наступает в течение нескольких недель	Без лечении при ХМЛ продолжительность жизни 18-24 месяца; при ХЛЛ 15-20 лет
Эффективность лечения	Прогноз лечения относительно благоприятный	Прогноз лечения неблагоприятный

Таким образом, острый и хронический лейкозы имеют различный морфологический субстрат. Острый лейкоз с течением времени не переходит в хронический, поскольку утраченную ранее способность к дифференцировке опухолевый клон вновь не приобретает. Хронический лейкоз может трансформироваться в острый лейкоз. Лабораторная диагностика лейкозов. Принципы лечения лейкозов Пункция костного мозга (трепанобиопсия) — основной метод исследования при лейкозах. Применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Миелограмма (количественная характеристика всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах характеризуется увеличением содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза.  Цитохимическое исследование — проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов.  Иммунофенотипический метод – позволяет определить с помощью моноклональных АТ наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Используется для дифференциальной диагностики острых морфологически недифференцируемыхлимфобластных и миелобластных лейкозов. Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз. Принципы лечения лейкозов. Специфическая химиотерапия направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Антибактериальная терапия – проводят для борьбы с инфекциями, обусловленными агранулоцитозом. Заместительная терапия: трансфузия эритроцитарной, тромбоцитарной массы; трансфузии компонентов крови; трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга.