Бронхолегочная дыхательная недостаточность, формы

Выделяются обструктивная, рестриктивная и диффузионная формы бронхолегочной дыхательной недостаточности (ДН).

Обструктивная форма бронхолегочной дыхательной недостаточности

Обструктивная форма бронхолегочной дыхательной недостаточности может быть обусловлена инородным телом, отеком или сдавлением опухолью, бронхоспазмом, воспалительным или застойным отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез.

При обструктивной форме дыхательной недостаточности одышка непостоянна, часто возникает в виде приступов экспираторного характера (экспираторная одышка). Дыхание вначале урежено, дыхательный объем увеличен; цианоз может появляться только во время приступов удушья. В легких выслушиваются сухие свистящие хрипы; грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Снижается объем форсированного выдоха, увеличиваются функциональная остаточная емкость легких и коэффициент сопротивления дыхательных путей. Жизненная емкость легких меняется мало.

Рестриктивная форма бронхолегочной дыхательной недостаточности

Рестриктивная форма бронхолегочной дыхательной недостаточности наблюдается при:

• острых и хронических массивных воспалительных процессах в легких (туберкулез, пневмонии),

• спонтанном и лечебном пневмотораксе,

• препятствиях к расширению грудной клетки (кифосколиоз, состояние после торакопластики и др.),

• уплотнении интерстициальной ткани (гранулематозы легких, пневмосклероз, интерстициальный фиброз, силикоз и др.) и

• уменьшении вентиляции ткани легкого за счет фиброторакса, выпота в плевральную полость и т. п.

Диффузионная форма бронхолегочной дыхательной недостаточности

Диффузионная форма бронхолегочной дыхательной недостаточности является следствием:

• пневмокониоза,

• фиброза легких,

• синдрома Хаммена - Рича,

• острой пневмонии,

• токсического отека легких,

• тромбоэмболии легочной артерии,

• склероза легочного ствола (синдром Айерсы),

• первичной гипертензии малого круга кровообращения,

• пороков сердца,

• острой левожелудочковой недостаточности,

• гипотензии малого круга кровообращения при кровопотере, шоковом легком и др.

Рестриктивная и диффузионная форма ДН сопровождается инспираторной одышкой (затруднен вдох). Нередко при этих формах ДН одышка носит смешанный характер. Она нарастает постепенно и держится постоянно, характерно наличие постоянного цианоза. Дыхание учащено, аускультативно определяется ослабление дыхания, в некоторых зонах легких оно не выслушивается. Снижаются жизненная емкость легких, функциональная и общая емкость легких, уменьшается их растяжимость.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Для диагностики дыхательной недостаточности используют ряд современных методов исследования, позволяющих составить представление о конкретных причинах, механизмах и тяжести течения дыхательной недостаточности, сопутствующих функциональных и органических изменениях внутренних органов, состоянии гемодинамики, кислотно-основного состояния и т.п. С этой целью определяют функцию внешнего дыхания, газовый состав крови, дыхательный и минутный объемы вентиляции, уровни гемоглобина и гематокрита, сатурацию крови кислородом, артериальное и центральное венозное давление, ЧСС, ЭКГ, при необходимости - давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), проводят ЭхоКГ и др. (А.П. Зильбер).

Оценка функции внешнего дыхания

Важнейшим методом диагностики дыхательной недостаточности служит оценка функции внешнего дыхания ФВД), основные задачи которой можно сформулировать следующим образом:

1. Диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести дыхательной недостаточности.

2. Дифференциальная диагностика обструктивных и рестриктивных расстройств легочной вентиляции.

3. Обоснование патогенетической терапии дыхательной недостаточности.

4. Оценка эффективности проводимого лечения.

Эти задачи решают с помощью ряда инструментальных и лабораторных методов: пирометрии, спирографии, пневмотахометрии, тестов на диффузионную способность легких, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и др. Объем обследований определяется многими факторами, в том числе тяжестью состояния больного и возможностью (и целесообразностью!) полноценного и всестороннего исследования ФВД.

Наиболее распространенными методами исследования функции внешнего дыхания служат спирометрия и спирография. Спирография обеспечивает не только измерение, но графическую регистрацию основных показателей вентиляции при спокойном и формованном дыхании, физической нагрузке, проведении фармакологических проб. В последние годы использование компьютерных спирографических систем значительно упростило и ускорило проведение обследования и, главное, позволило проводить измерение объемной скорости инспираторного и экспираторного потоков воздуха как функции объема легких, т.е. анализировать петлю поток-объем. К таким компьютерным системам относятся, например, спирографы фирм «Fukuda» (Япония) и «Erich Eger» (Германия) и др.

Методика исследования. Простейший спирограф состоит из наполненного воздухом »двнжпого цилиндра, погруженного в емкость с водой и соединенного с регистрируемым устройством (например, с откалиброванным и вращающимся с определенной скоростью барабаном, на котором записываются показания спирографа). Пациент в положении сидя дышит через трубку, соединенную с цилиндром с воздухом. Изменения объема легких при дыхании регистрируют по изменению объема цилиндра, соединенного с вращающимся барабаном. Исследование обычно проводят в двух режимах:

• В условиях основного обмена - в ранние утренние часы, натощак, после 1-часового отдыха в положении лежа; за 12-24 ч до исследования должен быть отменен прием лекарств.

• В условиях относительного покоя - в утреннее или дневное время, натощак или не ранее, чем через 2 ч после легкого завтрака; перед исследованием необходим отдых в течение 15 мин в положении сидя.

Исследование проводят в отдельном слабо освещенном помещении с температурой воздуха 18-24 С, предварительно ознакомив пациента с процедурой. При проведении исследования важно добиться полного контакта с пациентом, поскольку его негативное отношение к процедуре и отсутствие необходимых навыков могут в значительной степени изменить результаты и привести к неадекватной оценке полученных данных.

37.Миокардиальная сердечная недостаточность. Этиология. Патогенез Миокардиальная сердечная недостаточность-нарушение сократительной функции миокарда. Данная форма сердечной недостаточности появляется в результате непосредственного поражения стенок сердца. Данная форма связана с нарушением энергетического обмена сердечной мышцы. Миокардиальная сердечная недостаточность приводит к нарушению, как систолы (сокращения), так и диастолы (расслабления) сердца. В основе сердечной недостаточности могут быть ослабление функции сократимости миокарда при первичном его поражении (первично-миокардиальная сердечная недостаточность ) или в связи с перегрузкой сердца объемом крови либо давлением; ограничение растяжимости камер сердца в диастолу вследствие поражения других оболочек сердца (так называемая диастолическая, или рестриктивная, сердечная недостаточность ); поражения клапанов или дефекты перегородок сердца, снижающие эффективность деятельности сердца как насоса даже при усиленных сокращениях его камер. 1)Экзогенные факторы:Физической природы – травмы, электрический ток (особенно если проходит, и затрагивает сердце), механическое сдавление сердца, например экссудатом, опухолью. Химические факторы – сердечные гликозиды, адреномиметики, ингибиторы кальциевых каналов, разобщители окислительного фосфорилирования, алкоголь. Биологические факторы – различные бактерии и их токсины, токсоплазма, грибы. 2)Эндогенные факторы: различные гипо- и авитаминозы, особенно группы В; голодание; гипоксия; поражение коронарных сосудов (ИБС); тиреотоксикоз; лихорадка (особенно длительная); стресс (особенно хронический); электролитно стероидное нарушение в организме; антимиокардиальные АТ; циркулирующие иммунокомплексыпри аутоиммунных заболеваниях, ревматизме и т.д. Разделяется на:•Некоронарогенная •Коронарогенная