Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів незнімними протезами у разі часткових дефектів

ВІДНОВЛЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ У РАЗІ ЧАСТКОВИХ ДЕФЕКТІВ

Ортопедичне лікування дефектів зубних рядів мостоподібними протезами є найпоширенішим видом у клінічній практиці. Це зумовлено їх малими розмірами, швидкою адаптацією до них, добрими функціональними властивостями, простотою та доступністю виготовлення. Крім того, розроблені сучасні технологи дозволяють виготовляти їх з високими естетичними показниками.

Звертаючись до історичної довідки, знаходимо, що мостоподібні протези є найдавнішим видом конструкцій зубних протезів, знайдених під час розкопок старовинних пам'яток та гробниць. Між цими давніми конструкціями та сучасними мостоподібними протезами — довгий шлях розвитку й удосконалення і, здавалося б, порівнювати їх немає сенсу. Але в основу цих конструкцій закладено один і той же принцип фіксації на опорних зубах. Найпростіші стародавні протези являли собою кільця на природних зубах, до яких прикріплювались, переважно нитками, штучні зуби, виготовлені із слонової кістки або навіть із твердих порід дерева. Нині точно не відомо, ким був уведений термін "міст", але відомо, що він з'явився у середині XIX ст., у час бурхливого розвитку техніки, коли більшість явиш природи пояснювалися переважно законами механіки, і був запозичений з технічної термінології. І Це в 1887 р. Норман Годфрей Беннет вважав, що термін "міст" здатний компрометувати лікаря та викликати недовіру у хворих. Але, незважаючи ні на що, термін "мостоподібний" зберіг своє значення і донині. У жодній країні світу його не замінили іншим.

Подібність мостоподібних протезів з будівельними спорудами — мостами чисто формальне і ґрунтується на тому факті, що мостоподібний протез, як і будь-який міст, має опори. Але на цьому подібність закінчується і виявляються корінні відмінності. У техніці відомо, що конструкцію моста визначають, виходячи з передбачуваного теоретичного навантаження, тобто його призначення, довжини між опорами, стану ґрунту для опор тощо.

Практично ті ж проблеми стоять перед лікарем стоматологом-ортопедом з істотною поправкою на біологічний об'єкт дії мостоподібної конструкції.

Принципово різними умовами статики моста як інженерної конструкції і незнімного мостоподібного зубного протеза є:

1. Опори моста мають жорстку, нерухому основу, тоді як опори незнімного мостоподібного протеза рухомі за рахунок еластичності волокон періодонта, судинної системи та наявності періодонтальної щілини.

2. На опори і відстань між опорами припадають тільки вертикальні осьові по відношенню до опор навантаження, тоді як на пародонт зубів у мостоподібному незнімному зубному протезі припадають як вертикальні осьові навантаження, так І навантаження під різними кутами до опорних осей у зв'язку зі складним рельєфом оклюзійної поверхні опор та проміжної частини і характером жувальних рухів нижньої щелепи.

3. В опорах мостів і мостоподібного протеза та у прольоті після навантаження внутрішні напруження стискування та розтягування стихають, а сама конструкція повертається у «спокійний» стан.

4. Опори незнімного мостоподібного протеза після зняття навантаження повертаються у вихідне положення, а оскільки навантаження розвивається не тільки під час жувальних рухів, але й під час ковтання слини та установки зубних рядів у положення центральної оклюзії, то ці навантаження необхідно розглядати як циклічні, перервно-постійні, що зумовлюють складний комплекс відповідних реакцій з боку тканин пародонта.

Прийнято вважати, що лікування мостоподібними незнімними протезами дозволяє відновити до 85-100% жувальної ефективності. За допомогою цих протезів можна повноцінно усунути фонетичні, естетичні та морфологічні порушення у зубо-щелепній системі.

КОНСТРУКЦІЇ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Мостоподібним незнімним зубним протезом називається лікувальний апарат, який служить для заміщення часткової відсутності зубів та відновлення функції жування. Фіксуються вони на природних зубах і передають на пародонт жувальний тиск, який регулюється пародонто-м'язовим рефлексом.

Для розуміння конструктивних особливостей мостоподібних протезів необхідно звернутися ще раз до інженерної конструкції мостів, яка складається з наступних елементів: фундаменту, опор або свай, проміжної частини, засобів з'єднання проміжної частини з опорами.

У конструкції мостополібного зубного протеза всі ці елементи є. Фундаментом є щелепні кістки, опорами — природні зуби, видалені зуби заміщує проміжна частина, фіксація протеза проводиться одним із пристосувань: коронками, екваторними коронками, штифтовими зубами, напівкоронками, вкладками або їх комбінаціями.

Як уже зазначалося, мостоподібні протези мають на зубах дві точки опори і більше, що розміщені з обох боків дефекту. Така конструкція найбільш поширена у клінічній практиці, хоча поряд з нею застосовуються мостоподібні протези з однобічною опорою. Показання до застосування однобічних (консольних) мостоподібних протезів дуже обмежені.

Опорними елементами мостоподібних протезів можуть служити повні металеві штамповані коронки або литі металокерамічні комбіновані коронки, напівкоронки, коронки на штучній куксі, штифтові коронки, вкладки.

Частина протеза, яка розташовується між опорними елементами, називається проміжною, або тілом протеза. Ця частина являє собою блок штучних зубів. У недалекому минулому з цією метою використовували стандартні зуби заводського виробництва. Нині від їх використання відмовилися зовсім. Більш досконалою конструкцією проміжної частини, а деколи і всього протеза, є виготовлена шляхом точного лиття за індивідуально змодельованою восковою композицією. Методика індивідуального лиття дає можливість ураховувати особливості дефекту та відтворювати деталі оклюзійних співвідношень штучних зубів з їх антагоністами і беззубими комірковим відростком та комірковою частиною.

Мостоподібні протези класифікують за різними ознаками; за матеріалом (металеві, пластмасові, фарфорові, суцільнолиті та комбіновані); за характером фіксації (незнімні та знімні); за методом виготовлення (паяні чи суцільнолиті); за конструкцією (суцільнолиті та складні); за відношенням проміжної частини до коміркового відростка (дотичні та промивні); за розміщенням опорних зубів (з двобічною опорою та однобічною — консольні); за конструкцією опорної частини протеза (різні види коронок, напівкоронок, вкладки, штифтові зуби і їх поєднання); за матеріалом проміжної частини протеза (металеві, пластмасові, фарфорові та комбіновані).

БІОМЕХАНІКА МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Умови, в яких функціонує мостоподібний протез, не можна назвати стандартними. Адже в ротовій порожнині поєднані багатофакторні впливи як на тканини пародонта опорних зубів, так і на саму конструкцію протеза. У багатьох випадках пояснити ці впливи тільки з позиції механіки неможливо.

Отже, характер розподілу та величина жувального тиску, яка припадає на проміжну частину мостоподібного протеза і передається на пародонт опорних зубів, залежать від місця прикладання сили та напрямку, довжини і ширини проміжної частини протеза. Як уже зазначалося, для живих органів та тканин людського організму закони механіки не абсолютні. Так, стан тканин пародонта залежить від загального стану хворого, його віку, статі, стану нервової системи і багатьох інших чинників, які обумовлюють реактивність організму. Для лікаря стоматолога-ортопеда дуже важливо знати не тільки реакцію тканин пародонта на функціональне перевантаження опорних зубів, які є опорами мостоподібного протеза, але й шлях розподілу пружних натягів як у самому мостоподібному протезі, так і в тканинах пародонта опорних зубів.

Щ

Мал. 69. Вплив функціонального навантаження на біомеханіку мостоподібного протеза: а — навантаження припадає на середину тіла проміжної частини; б — навантаження припадає на тіло довгої часини; в — навантаження припадає на один із опорних зубів

об зрозуміти ці складні механізми, необхідно розглянути різні клінічні ситуації. Якщо функціональне навантаження припадає на середину проміжної частини мостоподібного протеза, то вся конструкція і тканини пародонта навантажуються рівномірно і знаходяться у найсприятливіших умовах функціонування.

Такі клінічні умови, на жаль, бувають дуже рідко (мал. 69, а). Водночас у разі збільшення довжини проміжної частини або недостатньо виражених пружних властивостей сплаву проміжна частина протеза може прогинатися і зумовлювати додаткове функціональне перевантаження у вигляді зустрічного, або конвергувального, нахилу опорних зубів (мал. 69, б).

У зв'язку з цим функціональне перевантаження нерівномірно розподіляється у тканинах пародонта і сприяє розвитку обмеженого дистрофічного процесу. Таким чином, з метою запобігання можливим змінам у тканинах пародонта опорних зубів під мостоподібними протезами проміжна частина повинна мати достатню товщину і не перевищувати граничної довжини, яка виключає прогин металу в ділянці зубного ряду.

Якщо жувальне навантаження припадає на один із опорних зубів, відбувається зміщення обох опор по колу, центром якого є протилежний, менш навантажений опорний зуб. Саме цим пояснюється тенденція опорних зубів до розходження, або дивергенції. За таких умов функціональне перевантаження також розподіляється у тканинах пародонта нерівномірно (мал. 69, б).

У разі використання мостоподібних протезів за наявності вираженої сагітальної оклюзійної кривої або значної деформації оклюзійних поверхонь зубних рядів, наприклад, на тлі часткової втрати зубів, частина вертикального навантаження трансформується в горизонтальне. Останнє зміщує протез сагітально, спричиняючи нахил опорних зубів у цьому напрямку (мал. 70).

П одібні умови виникають також у разі використання рухомих зубів у якості однієї з опор. Але за такої умови може відбуватися зміщення протеза, що досягає проміжних величин, і погіршуватися патологічний стан тканин пародонта. Надзвичайно небезпечним для тканин пародонта є використання консольних мостоподібних протезів, коли вертикальне навантаження припадає на проміжну частину протеза, яка, в свою чергу, буде нахиляти опорний зуб у бік дефекту.

У тканинах пародонта буде відбуватися нерівномірне розподілення пружних навантажень, які за своєю величиною значно перевищують ті, що виникають у мостоподібних протезах з двобічною опорою. Під дією вертикального навантаження, яке п рипадає на проміжну частину протеза, виникає момент вивиху. Опорний зуб нахиляється у бік дефекту, а пародонт буде витримувати функціональне перевантаження, незвичне за напрямком та величиною. Результатом такої дії звичайно є утворення патологічної кишені на боці руху зуба та резорбція комірки біля верхівки кореня на протилежному боці.

У разі бічних рухів нижньої щелепи під час жування виникає обертання опорного зуба, яке поглиблює функціональне перевантаження тканин пародонта. Моменти вивиху витка обумовлюються довжиною проміжної частини мостоподібного протеза, клінічною висотою коронки опорного зуба, довжиною кореня, наявністю або відсутністю рядом розміщених зубів, величиною зусилля, яке прикладається, та станом резервних сил пародонта. Небезпека виникнення функціонального перевантаження у стадії декомпенсації може бути значно знижена за рахунок збільшення опорних зубів консольного протеза (мал. 71).

Необхідно зазначити, що найбільша біда від подібних протезів для тканин пародонта є тоді, коли йде заміщення молярів. Патологічні зміни у такому разі ще більше виражені і ще швидше прогресують на тлі захворювань тканин пародонта.

Використання консольних мостоподібних протезів як виняток дозволяється для заміщення кінцевих дефектів тільки за наявності протипоказань до використання знімних конструкцій зубних протезів. Якщо через низку обставин все-таки є необхідність використання консольних мостоподібних протезів, тоді необхідно:

1) добре вирівняти оклюзійні співвідношення;

2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра;

3) для опори використовувати два і більше зубів. Категорично протипоказано використання в якості проміжної частини двох штучних зубів.

У разі виправлення дефектів, які утворилися від втрати фронтальної групи зубів та премолярів, консольні мостоподібні протези застосовують, оскільки функціональне навантаження на опорний зуб у фронтальному відділі під час відкушування їжі розвивається по осі, тобто у вигіднішому для опорного зуба напрямку. У разі відновлення премоляра штучний зуб моделюється у вигляді ікла. Якщо втрачено другий різець, опорою служить ікло. За наявності дефекту, утвореного від втрати першого премоляра, фіксація мостоподібного протеза здійснюється на другому премолярі, тобто фіксація завжди здійснюється на міцнішому зубі. У фронтальній ділянці незалежно від кількості опор можна використовувати тільки один штучний зуб.