15)Механизмы действия лекарств: химический, физический, циторецепторный, влияние на ионные каналы и на бав, конкурентный, ферментный и др. Понятие об агонистах и антагонистах, агонистах-антагонистах.

Механизм действия – это способ взаимодействия лекарственного вещества со специфическими участками связывания в организме человека

Возможны следующие механизмы действия лекарственных веществ.

1. Физические и физико-химические механизмы. В этих случаях речь может идти об изменении проницаемости и других качеств клеточных оболочек вследствие растворения в них лекарственного вещества или адсорбции его на поверхности клетки, об изменении коллоидного состояния белков или других ингредиентов протоплазмы, или ядра и т. п.

2. Химические механизмы. Об этих механизмах следует говорить в том случае, когда лекарственное вещество вступает в химическую реакцию с составными частями тканей или жидкостей организма.

При этом получение одного и того же фармакологиче-ского эффекта (например, снижение артериального давления или облегчение боли) возможно с помощью нескольких препаратов, обладающих совершенно разными механизм По отношению к рецепторам лекарственные вещества можно разделить на 3 класса

* Агонисты, или миметики – вещества, похожие на естественные и синтезируемые в организме медиаторы и гормоны. По своей физико-химической природе очень похоже на сигнальную молекулу, поэтому рецептор не “распознает” его как чужака и реагирует как на естественную сигнальную молекулу. Агонисты взаимодействуют со специфическими рецепторами и вызывают в них изменения, приводящие к определенным эффектам. Стимулирующее действие агониста на рецепторы может приводить к активации или угнетению функции клеток. К таким препаратам относятся, например, опиоиды (морфин, промедол, фентанил и другие), которые, взаимодействуя в организме с опиоидными рецепторами, вызывают облегчение боли.

* Антагонисты или блокаторы. Они связываются с рецепторами и препятствуют действию внутренних медиаторов и гормонов. В отличие от агонистов, антагонисты по своей структуре лишь частично похожи на сигнальную молекулу. Поэтому они связываются с рецептором и образуют при этом как бы защитный экран, препятствуя действию естественных сигнальных молекул организма. В связи с этим естественный медиатор или гормон остаются адекватно воздействовать на рецептор не могут. Примером таких препаратов являются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, кларитин и другие), которые блокируют гистаминовые рецепторы и не дают гистамину запускать аллергическую реакцию.

*Агонисты-антогонисты (частичные агонисты, частичные антогонисты действуя на рецепторы сочетаю свойства агонистов и антогонистов.Напримел налорфин является частичным антагонистом наркотического анальгетика морфина. Он снимает угнетающее влияние морфина на дыхательный центр, мало изменяя остальные его эффекты.

Некоторые лекарственные препараты влияют на ионные каналы, изменяют их проводимость, что приводит в свою очередь к изменению электрического потенциала клеточной мембраны.

Обычно лекарственные средства способны напрямую воздействовать на ионные каналы. Так, широко известные местные анестетики (новокаин, лидокаин и многие другие) при их введении в ткани (например, при лечении зубов или небольшой операции) проникают в клетку и закрывают ионные натриевые каналы с внутренней стороны, тем самым не позволяя натрию войти внутрь клетки. В результате блокируется передача нервного возбуждения по нервному волокну, и тем самым блокируется боль

Важной «мишенью» для действия лекарственных веществ являются ферменты. В медицине широко применяются группы лекарств, которые снижают активность определенных ферментов или, реже, повышают ее. Например, механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков (аспирин, анальгин, парацетамол, ибупрофен и другие) обусловлен угнетением активности фермента циклооксигеназы и снижением биосинтеза в организме простагландинов.

16) Виды лекарственной терапии (симптоматическая, патогенетическая, заместительная, этиотропная, профилактическая).

Профилактическое применение² лекарственных средств имеет в виду предупреждение определенных заболеваний. С этой целью используют дезинфицирующие, химиотерапевтические вещества и др.

Этиотропная³ (каузальная⁴) терапия направлена на устранение причины заболевания (так, антибиотики действуют на бактерии, противомалярийные средства - на плазмодии малярии).

¹ Вместо хронофармакодинамики и хронофармакокинетики предложены два аналогичных по значению термина - «хронестезия» (чувствительность к веществам в разное время суток) и «хронокинетика» (зависимость фармакокинетических характеристик от суточного ритма).

² От греч. prophylaktikos - предохранительный.

³ От греч. aitia - причина, tropos - направление.

⁴ От лат. causa - причина.

Главной задачей симптоматической терапии является устранение нежелательных симптомов (например, боли), что оказывает существенное влияние и на течение основного патологического процесса. В связи с этим во многих случаях симптоматическая терапия играет роль патогенетической¹.

Заместительная терапия используется при дефиците естественных биогенных веществ. Так, при недостаточности желез внутренней секреции (при сахарном диабете, микседеме) вводят соответствующие гормональные препараты. Длительность такой терапии измеряется месяцами и годами

17) Отрицательное действие лекарств, его виды, проявления в стоматологической практике.

Наряду с желательными эффектами практически все вещества оказывают неблагоприятное действие, к которому относятся отрицательное побочное действие неаллергической природы, аллергические реакции, токсические и другие эффекты.

К проявлениям побочного действия неаллергического происхождения относят только те эффекты, которые возникают при применении веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия (см. рис. II.12). Так, фенобарбитал при использовании в качестве противоэпилептического средства может быть причиной сонливости.

Побочное действие может быть первичным и вторичным. Первичное действие возникает как прямое следствие влияния данного препарата на определенный субстрат (например, тошнота, рвота при раздражающем действии веществ на слизистую оболочку желудка). Вторичное побочное действие относится к косвенно возникающим неблагоприятным влияниям (например, гиповитаминоз при подавлении кишечной флоры антибиотиками).

Неблагоприятные эффекты веществ весьма разнообразны по характеру, бывают разной выраженности и продолжительности. Побочное действие может быть направлено на нервную систему, кровь и кроветворение, органы кровообращения, дыхания, пищеварения, почки, эндокринные железы и т.д. Одни побочные эффекты переносятся относительно легко (умеренная тошнота, головная боль и др.), другие могут быть тяжелыми и даже угрожающими жизни (поражение печени, лейкопения, апластическая анемия).

К отрицательным влияниям, оказываемым лекарственными веществами, относятся также аллергические² реакции, частота которых довольно велика. Возникают они независимо от дозы вводимого вещества. Лекарственные средства в данном случае выступают в роли антигенов (аллергенов).

Идиосинкразия также может быть одной из причин неблагоприятных реакций на вещества.

В дозах, превышающих терапевтические, вещества вызывают токсические эффекты. Последние обычно проявляются в виде тех или иных серьезных нарушений функций органов и систем (снижение слуха, вестибулярные расстройства, слепота в результате поражения зрительного нерва, выраженное нарушение проведения возбуждения по миокарду, поражение печени, кроветворения, угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга).

Основной причиной токсических эффектов является передозировка - случайное или сознательное превышение максимально переносимых доз. Кроме того, возможно накопление токсических концентраций веществ в организме в результате нарушения их метаболизма (например, при патологии печени) или замедленного их выведения (при некоторых заболеваниях почек).

При создании новых лекарственных средств следует также иметь в виду потенциальную возможность таких серьезных отрицательных эффектов, как химическая мутагенность и канцерогенность. Мутагенность³ - это способность веществ вызывать стойкое повреждение зародышевой клетки и ее генетического аппарата, что проявляется в изменении генотипа потомства. Канцерогенность⁴ - это способность веществ вызывать развитие злокачественных опухолей.

Неблагоприятные эффекты веществ могут возникать также при их неудачном сочетании - при лекарственной несовместимости .

18) Токсическое действие лекарств. Общие принципы лечения отравлений. Антидототерапия.

В дозах, превышающих терапевтические, вещества вызывают токсические эффекты. Основной причиной токсических эффектов является передозировка - случайное или сознательное превышение максимально переносимых доз. Кроме того, возможно накопление токсических концентраций веществ в организме в результате нарушения их метаболизма (например, при патологии печени) или замедленного их выведения (при некоторых заболеваниях почек). Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные²) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения. А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ.очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМАЕсли вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). При лечении острых отравлений используется также замещение крови. За последние годы при лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез¹, при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙПрежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. Д) ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙГлавная задача - предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Самолечение, как правило, недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов.

1.Классификация антимикробных средств. Понятие об основных группах, их особенностях. Отличия химиотерапевтических средств от антисептиков и дезинфицирующих средств. Этапы и открытия в развитии химиотерапии, работы П.Эрлиха, И.И.Мечникова и др. Понятие о химиотерапевтическом индексе. Общие принципы химиотерапии. Основные группы химиотерапевтических средств.

Классификация антимикробных препаратов

Антибактериальные препараты:

-Противовирусные и противопротозойные препараты

-Противогрибковые препараты

-Противопаразитарные препараты

-Противотуберкулезные препараты

В отличие от антисептических и дезинфицирующих веществ, химиотерапевтаческие средства имеют определенный спектр противомикробного и противопаразитарного действия и относительно менее токсичны для человека и животных.

В отличие от химиотерапевтических лекарственных средств препаратам, применяемым в качестве антисептиков и дезинфектантов, присущ очень широкий спектр бактерицидной активности, а вторичная резистентность к ним возникает крайне редко и не имеет какого-либо существенного значения. Помимо этого в отличие от химиотерапевтических средств препараты, относящиеся к группе антисептических и дезинфицирующих лекарственных средств, обладают выраженной токсичностью для организма человека, поэтомy их применяют только местно.

История химиотерапии. Эмпирический период. Успехи медицинской микробиологии и биоорганической химии, создавшие предпосылки для быстрого развития химиотерапии (труды Пастера, Мечникова, Коха).

Начало современного этапа развития химиотерапии. Труды Эрлиха и Домагка. Современный период развития химиотерапии. Наступление эры антибиотиков.

Родоначальником химиотерапии как науки по праву считают видного немецкого ученого врача и химика Пауля Эрлиха (1854-1915). Изучая 606 соединений мышьяка, он показал возможность направленного синтеза лекарственных препаратов, способных воздействовать на микроорганизмы, и предложил термин «химиотерапия». В результате этих исследований в 1909 году был внедрен в клиническую практику препарат для лечения сифилиса — сальварсан и препарат атоксил для лечения сонной болезни - трипаносомоза. Следующим этапом в развитии химиотерапии явилось открытие Г. Домагком (1932) первого высокоэффективного средства для лечения бактериальных инфекций. Полного расцвета химиотерапия достигла в первой половине нашего столетия. В этот период были открыты и описаны все основные группы химиотерапевтических средств.

Химиотерапевтический индекс — показатель широты терапевтического действия химиотерапевтического средства, представляющий собой отношение его минимальной эффективной дозы к максимальной переносимой.

Существует несколько простых принципов химиотерапии, соблюдение которых значительно повышает эффективность этого метода лечения рака.

Общие принципы химиотерапии

- злокачественные клетки должны быть чувствительны к используемому препарату

- лекарство должно достигать раковой опухоли (например, должно проникать через гематоэнцефалический барьер при опухолях головного мозга)

- если лекарство действует только в одну фазу цикла развития клетки, то его следует принимать настолько часто, чтобы можно было повлиять на все клетки опухоли

- все злокачественные клетки должны быть уничтожены до того, как станут нечувствительными к химиотерапии

- применение нескольких химиопрепаратов одновременно есть более эффективным, чем применение одного.

Выделяют следующие основные группы X. с.: антибиотики, сулъфаниламиды, нитрофурановые препараты, органические и неорганические соединения серы, олова, меди, мышьяка, висмута, сурьмы, ртути, хинина, синтетические антиметаболиты, противотуберкулезные, противовирусные, противоопухолевые препараты

2.Принципы антибиотикотерапии.

В настоящее время сформулированы классические принципы антибактериальной терапии:

· главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;

· антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

· выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью должен сочетаться с наименьшей стоимостью лечения.

К основным критериям, лежащим в основе выбора антибактериальных препаратов у детей, относят активность воспаления, тяжесть течения болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика.

Выбор препарата и пути его введения

При отсутствии данных о виде возбудителя у конкретного больного назначается стартовая эмпирическая терапия. Необходимо «вычислить» вероятного возбудителя болезни и его лекарственную чувствительность в данном регионе, учитывая возраст больного ребенка, условия инфицирования (внебольничная или госпитальная инфекция), клинические признаки заболевания. Быстрое наступление эффекта указывает на правильность выбора антибиотика. Препарат 1-го выбора используют в случаях, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь, при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая за 1-3 месяцев терапия антибиотиками, дети из ДДУ, интернатов), лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора. Средства 3-его выбора (резервные) применяют в случаях выраженной полирезистентности в стационарах.

Для повышения эффективности лечения показано использование максимальных, а не «стандартных» доз (Современные антибиотики высокоэффективны в режиме монотерапии.

При наличии факторов риска неблагоприятного исхода лечение проводится по принципу деэскалационной терапии: начинается с применения антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия (карбапенемы, комбинация гликопептида или ингибиторзащищенного карбоксипенициллина или цефалоспорина III поколения с аминогликозидом) с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого антибактериального спектра.

Комбинацию препаратов в настоящее время рекомендуют применять для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе и тяжелом течении процесса, в основном, не более 2-х препаратов: синергидный эффект дает сочетание β-лактамных антибиотиков с аминогликозидами или макролидами или фторхинолинами.

Фармакологический принцип. При назначении антибиотика необходимо определить правильную дозировку препарата, необходимые интервалы между введением лекарственного средства, продолжительность антибиотикотерапии, методы введения. Следует знать фармакокинетику препарата, возможности сочетания различных лекарственных средств. Как правило, лечение инфекционных болезней производится с помощью одного антибиотика (моноантибиотикотерапия). При заболеваниях с длительным течением (подострый септический эндокардит, туберкулез и др.) для предупреждения формирования антибиотикорезистентности применяют комбинированную анnибиотикотерапию

3.Классификация антибиотиков с учетом химического строения, спектра, механизма и характера действия.

1. По характеру противобактериального действия: различают бактерицидные антибиотики (вызывают гибель бактерий)-пенициллин и антибиотики, действующие бактериостатически (препятствуют росту и размножению бактерий)- тетрациклины,макролиды.

2. По спектру противобактериального действия среди антибиотиков выделяют:

1) средства, действующие преимущественно на грамположительные микроорганизмы (например, бензилпенициллины);

2) средства, действующие преимущественно на грамотрицательные микроорганизмы (например, полимиксины);

3) антибиотики широкого спектра действия (например, тетрациклины, аминогликозиды).

По механизмам противобактериалъного действия выделяют антибиотики, которые нарушают у бактерий:

1) клеточную стенку (бета-лактамные антибиотики)

2) синтез белка;

3) проницаемость цитоплазматической мембраны;

4) синтез РНК.

По химическому строению антибиотики делятся на:

1. Бета-лактамные антибиотики - основу из молекулы составляет бета-лактамное кольцо. К ним относятся: 

2. пенициллины - это группа природных и полусинтетических антибиотиков, молекула которых содержит 6-аминопенициллановую кислоту, состоящую из двух колец - тиазолидонового и бета-лактамного. Среди них выделяют: 

3. биосинтетические (пенициллин G - бензилпенициллин), 

4. аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин, бекампициллин), 

5. полусинтетические "антистафилококковые" пенициллины (оксациллин, метициллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин), основное преимущество которых - устойчивость к микробным бета-лактамазам, в первую очередь, стафилококковым; 

6. цефалоспорины - это природные и полусинтетические антибиотики, полученные на основе 7-аминоцефалоспориновой кислоты и содержащие цефемовое (также бета-лактамное) кольцо, т.е. по структуре они близки к пенициллинам. Они делятся на цефалоспорины: 

7. 1-го поколения: цепорин, цефалотин, цефалексин; 

8. 2-го поколения:- цефазолин (кефзол), цефамезин, цефамандол (мандол); 

9. 3-го поколения:- цефуроксим, цефотаксим,

10. 4-го поколения:- цефепим, цефпиром

11. монобактамы - азтреонам

12. карбопенемы - меропенем (меронем) и имипинем.

13. Аминогликозиды - они содержат аминосахара, соединенные гликозидной связью с остальной частью (агликоновым фрагментом) молекулы. К ним относятся: стрептомицин, гентамицин (гарамицин), канамицин, неомицин,

14. Тетрациклины - основу молекулы составляет полифункциональное гидронафтаценовое соединение с родовым название тетрациклин. Среди них имеются природные тетрациклины - тетрациклин, окситетрациклин (клинимицин) и полусинтетические тетрациклины - метациклин, хлортетрин,

15. Макролиды - препараты этой группы содержат в своей молекуле макроциклическое лактоновое кольцо, связанное с одним или несколькими углеводными остатками. К ним относятся: эритромицин, олеандомицин,

16. Линкозамиды - к ним относятся: линкомицин и клиндамицин. Фармакологические и биологические свойства этих антибиотиков очень близки к макролидам,относят линкозамины к группе макролидов;

17. Гликопептиды - препараты этой группы в своей молекуле содержат замещенные пептидные соединения. К ним относятся: ванкомицин, тейкопланин (таргоцид), даптомицин;

18. Полипептиды - препараты этой группы в своей молекуле содержат остатки полипептидных соединений, к ним относятся: грамицидин, полимиксины М и В, бацитрацин, колистин;

4.Антибиотики:широкого спектра бета-лактамные (пенициллины- биосинтетические, и полусинтетические, цефалоспорины, карбопенемы и др.), макролиды и азалиды, группы тетрациклина, левомицетина, циклических

Бета-лактамные антибиотикиМолекулы этих антибиотиков (бета-лактаминов) содержат бета-лактамное кольцо — лактонный цикл, включающий азот.Бета-лактамные антибиотики ингибируют транспептидазу и, таким образом, нарушают синтез пептидогликана. Среди бета-лактамных антибиотиков выделяют:1) пенициллины,2) цефалоспорины, 3) карбапенемы,4) монобактамы.1.ПенициллиныРазличают биосинтетические и полусинтетические пеницилли-ны. К биосинтетическим пенициллинам относятся препараты бензилпенициллина и феноксиметилпенициллин.Полусинтетические пенициллины делят на 1) пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, 2) пенициллины широкого спектра действия.Пенициллины широкого спектра действияВ этой группе пенициллинов выделяют аминопенициллины, кар-боксипенициллины, уреидопенициллины.Аминопенициллины — амоксициллин, ампициллин действуют на те же возбудители, что и бензилпенициллины (за исключением бледной трепонемы), а также на ряд грамотрицательных возбудителей — сальмонеллы, шигеллы, кишечную палочку.Амоксициллин лучше всасывается в кишечнике. Препарат назначают внутрь каждые 8 ч. При этом создаются достаточно высокие концентрации препарата в крови.Ампициллин хуже всасывается и при приеме внутрь более эффективен при инфекциях желудочно-кишечного тракта. Частично выделяется с желчью (энтерогепатическая циркуляция). В качестве резервного препарата может применяться при бациллярной дизентерии, брюшном тифе.Карбоксипенициллины — карбенициллин (вводят внутримышечно) и карфециллин (назначают внутрь) сходны по спектру действия с аминопенициллинами. В отличие от аминопенициллинов действуют на синегнойную палочку.Уреидопенициллины — азлоциллин, пиперациллин — антибиотики широкого спектра действия. Эффективны в отношении штаммов синегнойной палочки, устойчивых к карбоксипенициллинам.2. ЦефалоспориныАнтибиотики широкого спектра действия. Действуют на стафилококки, устойчивые к бензилпенициллинам. Выделяют 4 поколения цефалоспоринов Цефалоспорины I поколения действуют на грамположительные кокки, клебсиеллы, кишечную палочку.Цефалоспорины II поколения, кроме того, эффективны в отношении менингококков, гонококков, гемофильной палочки. Некоторые препараты (например, цефокситин) действуют на бактероиды.Цефалоспорины III поколения в меньшей степени действуют на грамположительную флору и в большей степени — на грамотрица-тельные бактерии. Из этой подгруппы чаще всего применяют цефтазидим и цефтриаксон.3. КарбапенемыПрепараты этой группы — меропенем и имипенем — антибиотики «сверхширокого» спектра действия. Неэффективны в отношении большинства штаммов метициллин-резистентных стафилококков.Вводят внутримышечно или внутривенно при пневмониях, менингитах, сепсисе, инфекциях желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей.4. Монобактамы Азтреонам действует на грамотрицательные бактерии: гонококки, менингококки, гемофильную, синегнойную, кишечную палочки, шигеллы, сальмонеллы и др.вводят внутримышечно или внутривенно при менингите, сепсисе, пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, вызванных чувствительными к препарату бактериями.МакролидыМакролиды — эритромицин, кларитромицин, рокситромицин и азитромицин (относится к азалидам)Хорошо проникают в клетки организма, зараженные бактериями. Эффективны в отношении ряда внутриклеточных возбудителей инфекций (хламидии, микоплазмы, уре-аплазмы, легионеллы). Действуют на кокки, гемофильную палочку, палочки дифтерии и сибирской язвы, бледную трепонему, Н. pylori.Эритромицин применяют при фарингитах, дифтерии, пневмонии, простатите, вызванном хламидиями, уреаплазмой, при сифилисе, если нельзя применить бензилпенициллины, для профилактики коклюша.ТетрациклиныТетрациклины — антибиотики широкого спектра действия. Нарушают синтез белков на рибосомах бактерий. Действие тетрациклинов бактериостатическое.Тетрациклины хорошо проникают внутрь клеток и действуют на внутриклеточные микроорганизмы — хламидии, легионеллы, микоплазмы, риккетсии.Тетрациклины (чаще всего доксициклин) — препараты выбора при сыпном тифе, бруцеллезе (совместно с гентамицином или рифампицином), холере, хламидиозе легких и мочеполовой системы, инфекциях, вызванных микоплазмой.В кишечнике всасывается почти полностью (около 90%). Хлорамфеникол (левомицетин)Антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белков на рибосомах бактерий. На большинство чувствительных микроорганизмов действует бактериостатически.Высокоэффективен (действует бактерицидно) в отношении гемофильной палочки, менингококков. Применение хлорамфеникола ограничено его угнетающим влиянием на кроветворениеДругие побочные эффекты: стоматит, глоссит, энцефалопатия. Хлорамфеникол ингибирует синтез микросомальных ферментов печени и поэтому может усиливать действие лекарственных веществ, которые инактивируются этими ферментами.Рифампицин ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу микроорганизмов (но не человека). Обладает широким спектром противомикробного действия. Действует на микобактерии туберкулеза (с. 329), кокки, бруцеллы, хламидий, риккетсии, клостридии. К рифампицину быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Рифампицин назначают внутрь и внутривенно в основном в качестве противотуберкулезного средства I ряда, а также при лечении бруцеллеза и других заболеваний, вызванных чувствительными к рифампицину микроорганизмами (пневмонии, пиелонефрит,

6. Антибиотики резерва. Возможности использования в стоматологии. Использование антибиотиков для лечения септических заболеваний, абсцессов, флегмон, заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонта и по другим показаниям в стоматологии.

Антибиотики резерва.Бактерии вырабатывают устойчивость (резистентность) при частом контакте с антибиотиком. Устойчивые штаммы бактерий вызывают более тяжелые формы заболеваний, которые труднее поддаются диагностике и лечению. Для воздействия на устойчивые штаммы микробов рекомендуются антибиотики резерва, к которым относятся прежде всего макролиды эритромицин и олеандомицин (в настоящее время, кроме лекарственных форм для приема внутрь, имеются формы парентерального введения в виде аскорбатов и фосфатов эритромицина), а также комбинированные препараты олеандомицина с тетрациклином (олететрин, сигмамицин, тетраолеан) и эритромицина с тетрациклином (адимицин). Близок к макролидам и может быть использован при лечении стафилококковых болезней, в том числе септических, линкомицин.Значительной токсичностью отличаются антибиотики аминогликозидной группы: неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин. Их назначение возможно только при исключении ряда противопоказаний и под строгим контролем. Из названных аминогликозидов наибольшее значение в наше время имеет гентамицин, широко используемый для борьбы с гнойной инфекцией. Другие же препараты назначают реже.

7. Применение антибиотиков (неомицина, линкомицина, левомицетина и др.) для местного воздействия в стоматологической практике.

Показания к проведению системной антибиотикотерапии.

Наиболее общепринятыми являются следующие покзания к применению системной антибактериальной терапии при лечении ВЗП.

При лечении гингивита:

тяжелые формы язвенного гингивита.

При лечении пародонтита:

гноетечение из пародонтальных карманов;

абсцедирование (множественное);

наличие свищей;

тяжелые проявления интоксикации (повышенная температура тела);

прогрессирующая деструкция костной ткани при безуспешности местной антибактериальной терапии;

поддерживающая терапия (антибактериальное «прикрытие») в период до и после хирургического вмешательства на тканях пародонта;

лечение тяжелых форм рано начавшегося пародонтита (ЛЮП, БПП и предпубертатный пародонтит).

Другие показания:

Профилатика бактериемиии, развития бактериального эндокардита и других осложнений при лечебных манипуляциях на пародонте у пациентов с тяжелой общесоматической патологией (иммунодефицитные состояния, ревматизм, сахарный диабет, нарушения свертываемости крови –Профилактические мероприятия необходимы перед проведением любых инвазивных манипуляций в полости рта (удаление зубных отложений, кюретаж, пародонтальная хирургия).

8. Осложнения антибиотикотерапии, их проявления в полости рта, пути профилактики и устранения.

    Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают иммуностимулирующим действием.

    В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении лекарственных препаратов других групп.

    При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

9. Комбинированное применение антибиотиков, использование их вместе с другими химиотерапевтическими средствами (сульфаниламидами и др.), с фармакотерапевтическими препаратами (витаминов, гормонов и др.).

Комбинированная терапия проводится с целью:

Отсрочить развитие резистентности микроорганизмов к препарату, особенно при хронических инфекциях.

Для уменьшения тяжести и частоты развития побочных реакций.

Для расширения спектра химиотерапевтической активности:

при смешанных инфекциях;

при необходимости начала лечения до установления точного лабораторного диагноза.

Комбинировать препараты следует следующим образом:

Бактерицидные + бактерицидные.

Бактериостатические + бактериостатические.

Комбинированное применение антибиотиков особенно показано при микробных ассоциациях. При подборе антибиотиков следует учитывать распределение их в организме, возможно взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим, или индифферентным. 

Лучшим является вариант комбинации препаратов с синергидным действием. При этом необходимо применение препаратов с различным механизмом действия, а чувствительность микрофлоры должна быть ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию. Синергизм среди антибиотиков проявляется лучше всего внутри препаратов одной из групп, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. 

Наиболее рационально сочетание антибиотиков с различным спектром действия, но сочетание антибиотиков, принадлежащих к одной группе препаратов (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т. д.), не рекомендуется, что опасно из-за суммирования побочных реакций (токсическое действие). 

Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, мономицин, гентамицины и др.) усиливается при совместном применении этих препаратов или же при замене одного препарата другим из этой же группы. Исключение составляют антибиотики группы пенициллинрв, в том числе и полусинтетические. 

Необходимость в ряде случаев сочетанного применения пенициллинов определяется различным спектром их. Комбинированное применение антибиотиков лишь тогда эффективно, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого и этим создается синергидный (усиливающий) эффект, или действие препаратов суммируется. 

При гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией, высокой эффективностью обладают сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов. При инфекциях, вызванных протеем, эффективным оказывается сочетание карбенициллина и аминогликозидов. 

При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, показано лечение антибиотиками макролидной группы (эритромицин), линкомицином, левомицетином. Последний наиболее эффективен в сочетании с аминогликозидами. Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих анаэробов обладает метронидазол (трихопол). 

Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков в отношении воздействия на те или иные возбудители гнойной инфекции являются следующие:

золотистый стафилококк — метициллин и канамицин;

протей ампициллин и канамицин;

ампициллин и гентамицин;

пенициллин и гентамицин;

синегнойная палочка — карбенициллин и гентамицин (пиопен);

карбенициллин и канамицин (пиопен);

клебсиелла — цефалоспорины и канамицин;

энтерококк — цефалоспорины и стрептомицин, пенициллин и стрептомицин;

пенициллин и канамицин;

ампициллин и стрептомицин.

10.Противовирусные средства. Использование их для лечения и профилактики поражений слизистой полости рта, кожи.

1. Противовирусные препараты - это лекарственные средства в специально выпускаемой лекарственной форме (таблетках, мазях, ампулах и т.п.), предназначенные для лечения и профилактики заболеваний, вызванных различными вирусами. Для профилактики и лечения вирусных поражений слизистой оболочки рта используют следующие противовирусные препараты: • этиотропные, вызывающие гибель вирусов или подавляющие их развитие;• иммуномодулируюшие для коррекции наруше ния иммунной системы, возникающих и развива ющихся в процессе болезни (левамизол, тимоген, тималин и др.).В качестве противовирусных препаратов используют препараты противовирусные эндогенного происхождения:• интерфероны (интерферон, интерлок); • индукторы интерферонов (амиксин, ларифон и др.); • химические соединения (ацикловир, метисазон, оксолин и др.); • вещества растительного происхождения (алпизарин, хелепин, госсипол). Более эффективно назначение противовирусных препаратов в начальной стадии заболевания (продромальный период, первые часы и дни). 2)В стоматологии сульфаниламидные средства используются при различных воспалительных заболеваниях пульпы, периодонта, для профилактики инфекционных осложнений после операций. Эти показания включают:  — фармакотерапию глубокого кариеса. Стрептоцид и норсульфазол вместе с антибиотиками и ферментами входят в состав паст для покрытия дна кариозной полости перед пломбированием;  — фармакотерапию пульпитов при биологическом методе лечения;  — покрытие культи пульпы при ампутации при хирургическом методе лечения пульпитов (норсульфазол или стрептоцид в сочетании с антибиотиками мономицином или неомицином) ;  — острые периодонтиты (30% раствор альбуцида вместе с антибиотиками и антисептиками);  — периодонтит молочных зубов (пасты с норсульфазолом, вяжущими и ферментными препаратами для пломбирования корневых каналов молочных зубов);  — лечение острой одонтогенной инфекции (местно — 30% раствор сульфацила натрия; системно — любой хорошо всасывающийся в кишечнике сульфаниламид, в течение 5—7 дней);  — лечение пародонтоза (пасты и эмульсии с сульфаниламидами для обработки патологических зубодесневых карманов);  — афтозный и язвенный стоматит (30% раствор сульфацила натрия для орошения афт и язвенной поверхности). 

11.Сульфаниламиды. Комбинированные препараты (бисептол). Использование сульфаниламидов в стоматологии (при воспалительных заболеваниях слизистой полости рта, пародонта и др.). Побочные эффекты и их проявления в полости рта, коррекция.

Бисептол- Комбинированный антибактериальный препарат, содержащий сульфаметоксазол (сульфаниламид средней продолжительности действия), ингибирующий синтез фолиевой кислоты путем конкурентного антагонизма с пара-аминобензойной кислотой, и триметоприм, ингибитор бактериальной редуктазы дегидрофолиевой кислоты, ответственной за синтез биологически активной тетрагидрофолиевой кислоты. Сочетание компонентов, действующих на одну и ту же цепь биохимических превращений, приводит к синергизму антибактериального действия; считают, что благодаря сочетанию двух компонентов развитие устойчивости бактерий происходит медленнее, чем в случае применения одного из них. Оказывает бактерицидное действие, активен в отношении широкого спектра микроорганизмов: грамотрицательных бактерий (Salmonella spp., Shigella spp., Neisseria spp., Proteus vulgaris, Vibrio cholerae, Yersinia spp., Escherichia coli, Corynebacterium spp.); грамположительных бактерий (Staphylococcus spp. и других). К препарату также чувствительны Chlamydia spp., Actinomyces spp., Klebsiella spp.

14.Противоглистные средства. Основные группы, препараты. Антипротозойные средства (для лечения амебиаза, трихомоноза, малярии и других заболеваний)

Гельминтозы распространены очень широко. Возбудителями глистных инвазий могут быть круглые черви (нематоды), плоские черви (цестоды) и сосальщики (трематоды). 1. Классификация противоглистных средств по механизму действия I. Клеточные яды: четыреххлористый этилен. II. Средства, нарушающие функцию нервно-мышечного аппарата у нематод: пирантела памоат, пиперазин, дитразин, левамизол, нафтомон. III. Средства, парализующие нервно-мышечную систему преимущественно у плоских червей (цестод) и разрушающие их покровные ткани: фенасал, битиопол. IV. Средства, воздействующие преимущественно на энергетические процессы гельминтов - аминоакрихин, пирвиния памоат, левамизол, мебендазол. 2. Средства, применяемые при лечении кишечных гельминтозов Нематодозы: аскаридоз - мебендазол, пирантела памоат, альбендазол, левамизол, пиперазина адипинат, нафтомон; энтеробиоз (острицы) - мебендазол, пирантела памоат, альбендазол, пиперазина адипинат, пирвиния памоат; стронгилоидоз - мебендазол, альбендазол, пиперазина адипинат, празиквантель; Цестодозы: дифиллоботриоз - фенасал, празинквантель, трихлорофен, аминоакрихин; тениоз - празиквантель, трихлорфен; тениаринхоз - празиквантель, фенасал, трихлорфен, аминоакрихин; Трематодозы: Альбендазол (зентал) обладает широким спектром действия, блокирует захват глюкозы гельминтами, что приводит к их параличу и гибели. При длительном применении (лечение эхинококкоза) возможны побочные эффекты в виде поносов, лейкопении, алопеции, кожных высыпаний. Пирантела памоат угнетает холинэстеразу и вызывает у гельминтов статический паралич Переносится хорошо. Левамизол (декарис) парализует гельминтов и нарушает их метаболизм. Хорошо переносится. Пиперазина адипинат оказывает парализующее действие. Применяется при аскаридозе, переносится хорошо. Нафтамон вызывает паралич мышц у гельминтов, обладает послабляющим действием. Празиквантель нарушает обмен кальция у гельминтов и приводит к их параличу. Переносится хорошо. Фенасал угнетает окислительное фосфорилирование и парализует нематод. Переносится хорошо. При лечении цестодозов резервным препаратом является аминоакрихин. 3. Средства, применяемые при внекишечных гельминтозах Нематодозы: филяриатоз - ивермектин, дитразин; трихинеллез - мебендазол. Трематодозы: шистосомоз - празиквантель, антимонил-натрия тартрат; фасциолез - празиквантель, хлоксил; описторхоз - празиквантель, антимонил-натрия тартрат, хлоксил; клонорхоз - празиквантель, антимонил-натрия тартрат, хлоксил, альбендазол; Цестодозы: цистицеркоз - мебендазол, празиквантель, альбендазол; эхинококкоз - мебендазол, альбендазол. Дитразина цитрат (локсуран) применяется при филяриатозе различной локализации, переносится хорошо. Ивермектин особенно эффективен при поражении глаз при онхоцеркозе. Антимонил-натрия тартрат - токсический препарат, отравление протекает с серьезными нарушениями со стороны многих органов и систем.