I. Средства для ингаляционного (через легкие) наркоза;

ингаляционные летучие жидкости (галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), диэтиловый эфир);

газообразные средства для наркоза (закись азота, циклопропан).

II. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропофол (Деприван), кетамин (Калипсол), пропанидид (Сомбревин), этомидат).

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия можно разделить на следующие группы:

Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин.) пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин.) Тиопентал-натрий, гексенал.

Длительного действия (продолжительность наркоза 60 и более мин) натрия оксибутират.

Средства для ингаляционного наркоза понижают спонтанную вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Так же средства для ингаляционного наркоза повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тормозные эффекты.

Чувствительность различных отделов головного мозга к средствам для наркоза варьирует. Вначале угнетаются синапсы ретикулярной формации и коры головного мозга, в последнюю очередь дыхательный и сосудодвигательный центры. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза.

• Стадии наркоза

В действии этилового эфира выделяют 4 стадии: 

I.стадия анальгезии – характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. Частота дыхания, пульс и артериальное давление не изменены. К концу первой стадии развивается выраженная анальгезия и амнезия. IIСтадия возбуждения - характеризуется утратой сознания, развитием речевого и двигательного возбуждения. Дыхание не регулярно, отмечается тахикардия, зрачки расширены, спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадия возбуждения объясняется угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур III.Стадия хирургического наркоза – начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны аритмии и снижение артериального давления. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют 4-е уровня: Поверхностный наркозЛегкий Глубокий наркозСверхглубокий наркоз Стадия восстановления – наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению.

1. Средства для ингаляционного наркоза: летучие жидкости (эфир, фторотан и др.) и газообразные вещества (азота закись). Возможности использования в стоматологии.

К этой группе относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран, хлорэтил и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза представлена в табл. 11. Ингаляционный путь введения их в организм при помощи специальных наркозных аппаратов позволяет быстро и точно регулировать концентрацию наркотического вещества в крови и, таким образом, легко управлять глубиной и продолжительностью наркоза. При отсутствии специального наркозного аппарата летучие наркотические жидкости (например эфир) можно вводить в организм при помощи простой маски, которую накладывают на рот и нос больного. Это позволяет проводить наркоз в любых условиях.

Диэтиловый эфир. Высокая наркотическая активность эфира при относительно малой токсичности (большая широта наркотического действия) позволила широко его применять для ингаляционного наркоза. В течение эфирного наркоза различают четыре стадии, отличающиеся характерными признаками

1. Стадия оглушения, или анальгезии. Эта стадия характеризуется первоначальным уменьшением болевой чувствительности и некоторым угнетением сознания. Стадия анальгезии начинается сразу после попадания эфира в кровь. Мышечный тонус и рефлексы на различные раздражители сохранены, поэтому в стадии анальгезии можно проводить только несложные операции (вскрытие гнойника, смена причиняющих боль повязок и т. д.).

2. Стадия возбуждения. Эта стадия проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, неосознанных попыток встать с операционного стола, нарушения ритма дыхания и т. д. Сознание полностью утрачивается, в то время как безусловные рефлексы (например, рвотный, кашлевой) и мышечный тонус усиливаются. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Причиной возбуждения в этой стадии является, согласно данным И. П. Павлова, выключение наркотическим веществом тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. Происходит растормаживание и своего рода «бунт подкорки».

3. Стадия хирургического наркоза. По мере нарастания концентрации эфира в крови угнетающее действие его на головной мозг усиливается и распространяется на спинной мозг.

Явления возбуждения стихают, снижается мышечный тонус, угнетаются безусловные рефлексы, дыхание становится ровным, нормализуется артериальное давление. Эта стадия наркоза является наиболее подходящей для проведения различных хирургических операций.

Стадию хирургического наркоза принято еще делить на несколько уровней в соответствии со степенью угнетения некоторых рефлексов и мышечного тонуса. Умело регулируя дозу эфира, можно поддерживать стадию наркоза в течение многих часов, что позволяет производить самые сложные хирургические операции.

4. Стадия пробуждения. Эта стадия наступает после прекращения введения наркотического средства. Эфир довольно быстро выводится из организма через легкие, и функция центральной нервной системы постепенно восстанавливается.

В случае передозировки наркотика вместо стадии пробуждения наступает стадия паралича. Речь идет о параличе дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. При этом останавливается дыхание, резко снижается артериальное давление и/если вовремя не оказать помощь, наступает смерть.

Осложнения эфирного наркоза. Наиболее опасными осложнениями во время наркоза являются остановка сердца и дыхания. Причиной этих осложнений могут быть непосредственное угнетение наркотиком функции сердца и дыхательного центра (особенно при передозировке) или рефлекторные нарушения в связи с раздражающим действием эфира на слизистые оболочки дыхательных путей. Введение атропина перед наркозом предупреждает рефлекторные осложнения со стороны сердца. При остановке дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких, а в случае остановки сердца применяются стимуляторы сердечной деятельности (адреналин, массаж сердца и др.).

После наркоза нередко возникает тошнота, рвота и головная боль. Раздражение слизистых оболочек

Хлористый этил в качестве наркозного средства в настоящее время практически не используется. Благодаря низкой температуре кипения (+12 °С) используется местно для кратковременного обезболивания кожи путем сильного охлаждения и потери чувствительности.

Среди газообразных веществ наибольшее распространение в качестве наркозного средства получила закись азота. Достоинством этого вещества является практическое отсутствие побочных эффектов; основной недостаток — низкая наркотическая активность. Поэтому закись азота используется в основном для общей анальгезии и комбинированного наркоза. Другие газообразные наркозные средства (циклопропан, этилен) используют редко.

26Средства для неингаляционного наркоза: производные барбитуровой кислоты (тиопентал-натрий и др.) и соединения других групп (пропанидид, натрия оксибутират, кетамин). Использование в стоматологии.

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже — энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распрост­ранение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) — пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) — тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) — на­трия оксибутират.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступлени­ем наркоза (через 30—40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического нар­коза продолжается примерно 3 мин, еше через 2—3 мин восстанавливается созна­ние. Посленаркоз-ного угнетения ЦНС не отмечается. Перед наступлением наркоза может быть гипервентиляция с коротким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза ды­хание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. Пропанидид оказывает умеренное раздражающее действие, что обычно про­является гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Используют пропанидид для вводного наркоза и проведения кратковременных операций.Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызыва­ет наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность нар­коза 20—30 мин. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу.Длительное действие оказывает натрия оксибутират. Является синтетичес­ким аналогом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, нарко­тическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в не­большой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетика­ми натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол) — порошкообразное ве­щество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут на­блюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, каш-левой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышает­ся внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но час­то неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратко­временных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой по­верхности и т.п.).

27Комбинированный наркоз, его преимущества. Потенцированный наркоз. Возможности использования в хирургической стоматологии.

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением од­ного средства для наркоза. Обычно сочетают 2—3 препарата. Комбинируют сред­ства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводи­мыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется ста­дия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быст­рое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что кон­центрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для нар­коза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анк-сиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вешества (опиои-ды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат дей­ствует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ про­должительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.Антагонистом мидазолама является флумазенил

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (ту­бокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требу­емую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного дей­ствия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препара­тами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опи-оидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, по­давлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания

28Осложнения при применении наркозных средств, их коррекция. Спирт этиловый. Его местное, рефлекторное, резорбтивное действие на организм. Применение в медицине, особенности использования в стоматологии. Токсикологическая характеристика. Острое отравление алкоголем, меры помощи. Хроническое отравление (алкоголизм) и его лечение.

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением од­ного средства для наркоза. Обычно сочетают 2—3 препарата. Комбинируют сред­ства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводи­мыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется ста­дия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быст­рое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что кон­центрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для нар­коза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анк-сиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вешества (опиои-ды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат дей­ствует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ про­должительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.Антагонистом мидазолама является флумазенил

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (ту­бокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требу­емую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного дей­ствия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препара­тами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опи-оидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, по­давлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания

29Снотворные средства. Классификация. Характеристика основных групп с учетом механизма действия. Возможности использования в стоматологии. Отравления снотворными, меры помощи.

Снотворные средства способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна.

В качестве снотворных средств используют препараты разных фармаколо­гических групп. Издавна применяемые традиционные снотворные (барбитура­ты, некоторые алифатические соединения) по характеру влияния на ЦНС и отсутствию избирательного действия относятся к веществам наркотического типа. В небольших дозах они оказывают седативное¹ (успокаивающее), в сред­них — снотворное, а в больших дозах — наркотическое действие. Для наркоза их

не применяют из-за небольшой наркотической широты и длительного дейст­вия — нельзя управлять глубиной наркоза

В настоящее время из препаратов, обладающих снотворным эффектом, в ос­новном назначают анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового ряда, относящиеся к психотропным веществам

Снотворные средства оказывают угнетающее действие на межнейронную (си-наптическую) передачу в различных образованиях ЦНС (например, в коре боль­шого мозга, афферентных путях, лимбической системе). Для каждой группы снот­ворных средств характерна определенная локализация действия.

Препараты, обладающие снотворной активностью, классифицируют, исходя из принципа их действия и химического строения.