Зміст теми:

ВИЗНАЧЕННЯ БОЛЮ, ЇЇ ТИПИ, КЛАСИФІКАЦІЯ

Біль - важлива адаптаційна реакція організму, яка має значення сигналу тривоги. Однак, коли біль стає хронічним, він втрачає своє фізіологічне значення і може вважатися патологією. Біль є інтегративної функцією організму, мобілізуючою різні функціональні системи для захисту від впливу пошкоджуючогофактора. Він проявляється вегетосоматичними реакціями і характеризується певними психоемоційними змінами.

Термін "біль" має кілька визначень:

- Це своєрідний психофізіологічний стан, що виникає в результаті впливу надсильних або руйнівних подразників, що викликають органічні або функціональні порушення в організмі;

- В більш вузькому сенсі біль (dolor) - це суб'єктивне тяжке відчуття, що виникає в результаті впливу зазначених надсильних подразників;

- Біль - фізіологічний феномен, що інформує нас про шкідливі впливи, що ушкоджують або представляють потенційну небезпеку для організму.

Таким чином, біль - як попереджувальна, так і захисна реакція.

Міжнародна Асоціація з вивчення болю дає наступне визначення болю:

БІЛЬ - неприємне відчуття і емоційне переживання, асоційоване з дійсним і потенційним ушкодженням тканин або стан, що описується словами такого ураження. Феномен болю не обмежується виключно органічними або функціональними порушеннями в місці її локалізації, біль також впливає на діяльність організму як індивідуума. Протягом багатьох років дослідники описували безкінечну кількість несприятливих фізіологічних і психологічних наслідків не полегшеного болю.

Фізіологічні наслідки не вилікуваного болю будь-якої локалізації можуть включати все, починаючи від погіршення функції шлунково-кишкового тракту і дихальної системи і закінчуючи посиленням метаболічних процесів, збільшенням росту пухлин і метастазів, зниженням імунітету і подовженням строків загоєння, безсонням, збільшенням згортання крові, втратою апетиту і зниженням працездатності.

Психологічні наслідки болю можуть проявлятися у вигляді гніву, дратівливості, почуття страху і тривоги, обурення, занепаду духу, зневіри, депресії, самоти, втрати інтересу до життя, зниження здатності до виконання сімейних обов'язків, зниження сексуальної активності, що призводить до сімейних конфліктів і навіть до прохання про евтаназію. Психологічні та емоційні ефекти часто роблять вплив на суб'єктивну реакцію пацієнта, перебільшення або применшення значущості болю. Крім того, певну роль на вираженість психологічних наслідків болю може мати ступінь самоконтролю болю і захворювання пацієнта, ступінь психосоціальної ізоляції, якість соціальної підтримки і, нарешті, знання пацієнтом причин виникнення болю і його наслідків. Лікарю практично завжди доводиться мати справу з розвиненими проявами болю-емоціями і больовою поведінкою. Це означає, що ефективність діагностики та лікування визначається не тільки умінням виявляти етіопатогенетичні механізми соматичного стану, що проявляється або супроводжується болем, а й умінням побачити за цими проявами проблеми обмеження звичного життя пацієнта.

Вивчення причин виникнення і патогенезу болю та больових синдромів присвячено значну кількість робіт, в тому числі і монографій.

Як наукове явище біль вивчають уже більше ста років. Розрізняють фізіологічний і патологічний біль. Фізіологічний біль виникає в момент сприйняття відчуттів больовими рецепторами, він характеризується невеликою тривалістю і знаходиться в прямій залежності від сили і тривалості пошкоджуючого фактора. Поведінкова реакція при цьому перериває зв'язок із джерелом ушкодження.

Патологічний біль може виникати як в рецепторах, так і в нервових волокнах; він пов'язаний з тривалим загоєнням і є більш руйнівним через потенційну загрозу порушення нормального психологічного і соціального існування індивідуума; поведінкова реакція при цьому - поява тривоги, депресії, пригніченості, що посилює соматичну патологію. Приклади патологічного болю: біль у вогнищі запалення, невропатичний біль, деаферентаційний біль, центральний біль. Кожен вид патологічного болю має клінічні особливості, які дозволяють розпізнати його причини, механізми та локалізацію. Виділяють два типи болю.

Перший тип-гострий біль, викликана пошкодженням тканини, яка зменшується в міру її загоєння. Гострий біль має раптовий початок, коротку тривалість, чітку локалізацію, з'являється при впливі інтенсивного механічного, термічного або хімічного фактора. Вона може бути викликана інфекцією, ушкодженням або хірургічним втручанням, триває протягом декількох годин або днів і часто супроводжується такими ознаками як прискорене серцебиття, пітливість, блідість і безсоння. Гострим болем (або ноцицептивний) називають біль, яка пов'язана з активацією ноцицепторах після тканинного пошкодження, відповідає ступеню тканинного пошкодження і тривалості дії пошкоджуючих факторів, а потім повністю регресує після загоєння.

Другий тип - хронічний біль розвивається в результаті пошкодження або запалення тканини або нервового волокна, вона зберігається або повторюється протягом місяців або навіть років після загоєння, не несе захисної функції і стає причиною страждання пацієнта, вона не супроводжується ознаками, характерними для гострого болю. Нестерпний хронічний біль чинить негативний вплив на психологічну, соціальну та духовну життя людини. При безперервної стимуляції больових рецепторів поріг їх чутливості з часом знижується, і небольові імпульси теж починають викликати больові відчуття. Розвиток хронічного болю дослідники пов'язують з невиліковним гострим болем, підкреслюючи необхідність адекватного її лікування. Невиліковий біль у наслідку призводить не тільки до матеріальної навантаженні на пацієнта і його родину, але й тягне за собою величезні витрати суспільства та системи охорони здоров'я, включаючи більш тривалі терміни госпіталізації, зниження працездатності, багаторазове відвідування амбулаторних клінік (поліклінік) та пунктів невідкладної допомоги. Хронічний біль є найбільш частою загальнопоширеною причиною тривалої часткової або повної непрацездатності.

Існує кілька класифікацій болю.

Патофізіологічна класифікація хронічного болю

Ноціцептивний біль

1. Артропатії (ревматоїдний артрит, остеоартрит, подагра, посттравматична артропатія, механічний шийний і спинний синдроми)

2. Міалгія (міофасціальний больовий синдром)

3. Виразка шкіри та слизової оболонки

4. Несуставние запальні розлади (ревматична поліміалгія)

5. Ішемічні розлади

6. Вісцеральний біль (біль із внутрішніх органів або вісцеральної плеври)

Невропатичний біль

1. Постгерпетична невралгія

2. Невралгія трійчастого нерва

3. Болюча діабетична полінейропатія

4. Посттравматичний біль

5. Постампутаційний біль

6. Мієлопатичний або радикулопатичний біль (спінальний стеноз, арахноїдит, корінцевий синдром по типу рукавичок)

7. Атиповий лицьовий біль

8. Больові синдроми (складний периферичний больовий синдром)

Змішаної або недетермінованої патофізіології

1. Хронічні повторювані головний біль (при підвищенні артеріального тиску, мігрень, змішаний головний біль)

2. Васкулопатичні больові синдроми (хворобливі васкуліти)

3. Психосоматичний больовий синдром

4. Соматичні розлади

5. Істеричні реакції

Запропоновано патогенетична класифікація болю (Лиманський, 1986), де він розділений на соматичний, вісцеральний, нейропатичний і змішаний. Соматичний біль виникає при пошкодженні або стимуляції шкіри тіла, а також при пошкодженні більш глибоких структур-м'язів, суглобів і кісток. Кісткові метастази і хірургічні втручання є звичайними причинами соматичного болю у пацієнтів, які страждають пухлинами. Соматичний біль, як правило, постійна і досить чітко обмежений; описується як біль пульсуючий, що гризе і т.д. Вісцеральний біль обумовлений розтяганням, стиском, запаленням або іншими подразненнями внутрішніх органів. Він описується як глибокий, стискаючий, генералізований і може віддавати в шкіру. Вісцеральний біль, як правило, постійний, пацієнтові важко встановити його локалізацію. Невропатичний (або деаферентаційний) біль з'являється при пошкодженні або подразненні нервів. Він може бути постійним або нестійким, іноді стріляє і зазвичай описується як гострий, колючий, ріжучий, пекучий або як неприємне відчуття. Взагалі, нейропатичний біль найбільш серйозний в порівнянні з іншими видами болю, він важче піддається лікуванню.

Клінічно біль можна класифікувати таким чином: ноцігенний, нейрогенний, психогенний. Ця класифікація може бути корисною для початкової терапії, проте, надалі подібне поділ неможливо через тісне поєднання цих болів.

Ноцігенний біль виникає при подразненні шкірних ноцицепторів, ноцицепторів глибоких тканин або внутрішніх органів. З'являються при цьому імпульси слідують за класичними анатомічним шляхах, досягаючи вищих відділів нервової системи, відображаються свідомістю і формують відчуття болю. Біль при пошкодженні внутрішніх органів є наслідком швидкого скорочення, спазму або розтягання гладких м'язів, оскільки самі гладкі м'язи нечутливі до жару, холоду або розсічення. Біль від внутрішніх органів, що мають симпатичну іннервацію, може відчуватися в певних зонах на поверхні тіла (зони Захар'їна-Геда) - це відображений біль. Найбільш відомі приклади такого болю - біль у правому плечі і правій стороні шиї при ураженні жовчного міхура, біль в нижній частині спини при захворюванні сечового міхура і, нарешті, біль у лівій руці і лівій половині грудної клітки при захворюваннях серця. Нейроанатомічна основа цього феномену не зовсім зрозуміла. Можливе пояснення полягає в тому, що сегментарна іннервація внутрішніх органів та ж, що і віддалених областей поверхні тіла, однак це не пояснює причини відображення болю від органу до поверхні тіла. Ноцігенний тип болю терапевтично чутливий до морфіну та інших наркотичних анальгетиків.

Нейрогенний біль. Цей тип болю може бути визначений, як біль внаслідок ушкодження периферичної або центральної нервової системи і не пояснюється роздратуванням ноцицепторів. Нейрогенний біль має багато клінічних форм. До них можна віднести деякі поразки периферичної нервової системи, такі як постгерпетична невралгія, діабетична нейропатія, неповне ушкодження периферичного нерва, особливо серединного та ліктьового (рефлекторна симпатична дистрофія), відрив гілок плечового сплетіння. Нейрогенна біль внаслідок ураження центральної нервової системи зазвичай буває обумовлена цереброваскулярною катастрофою - це відомо під класичним назвою "таламічного синдрому", хоча дослідження показують, що в більшості випадків вогнища ураження розташовані в інших областях, ніж таламус.

Багато видів болю є змішаними і клінічно проявляються ноцігенними і нейрогенними елементами. Наприклад, пухлини викликають і пошкодження тканин і компресію нервів; при діабеті ноцігенний біль виникає внаслідок ураження периферичних судин, а нейрогенна - внаслідок нейропатії; при грижах міжхребцевого диска, компресується нервовий корінець, больовий синдром включає пекучий і стріляючий нейрогенний елемент.

Психогенний біль. Твердження, що біль може бути винятково психогенного походження, є дискусійним. Широко відомо, що особистість пацієнта формує болюче відчуття. Воно посилено в істеричних особистостей, і більш точно відображає реальність у пацієнтів неістероідного типу. Відомо, що люди різних етнічних груп відрізняються по сприйняттю післяопераційного болю. Пацієнти європейського походження відзначають менш інтенсивний біль, ніж американські негри або латиноамериканці. У них також відзначається низька інтенсивність болю в порівнянні з азіатами, хоча ці відмінності не дуже значні. Деякі люди більш стійкі до розвитку нейрогенного болю. Оскільки ця тенденція має вищезгадані етнічні й культуральні особливості, вона здається природженою. Тому так привабливі перспективи досліджень, спрямованих на пошук локалізації та виділення "гена болю".

Будь-яке хронічне захворювання або нездужання, що супроводжується болем, впливає на емоції і поведінку особистості. Біль часто веде до появи тривоги і напруги, які самі збільшують сприйняття болю. Це пояснює важливість психотерапії в контролі над болем. Біологічний зворотний зв'язок, релаксаційний тренінг, поведінкова терапія і гіпноз, застосовувані як психологічного втручання, виявляються корисними в деяких завзятих, рефрактерних до лікування випадках. Лікування буває ефективним, якщо враховує психологічну та ін. системи (навколишнє середовище, психофізіологію, поведінкову реакцію), які потенційно впливають на больове сприйняття. Обговорення психологічного фактора хронічного болю ведеться на основі теорії психоаналізу, з когнітивних і психофізіологічних позицій.

КОНЦЕПЦІЇ РОЗВИТКУ БОЛЮ

Найбільш ємна з існуючих сучасних концепцій розглядає біль, як єдиний процес - як своєрідну ієрархічно підлеглу структуру, що включає чотири основних взаємодоповнюючих рівня: ноціцепція, біль, страждання, больова поведінка (рис. 1). Швидкість розвитку і специфічність такої клінічної картини болю визначаються тривалістю впливу травмуючогоагента на психічну і соматичну сфери, рівнем та обсягом залучення в процеси передачі болю різних соматичних (або / і вісцеральних) структур, конституціональними особливостями, розходженнями у відповідному руховому поводженні (стилях купірування емоціогенного і фізіологічного стресу).

Різні пацієнти по-різному відчувають біль, викликану одними і тими ж пошкодженнями. Ці відмінності частково є результатом генетичних відмінностей між людьми, але можуть пояснюватися і психофізіологічними модулюючим факторами. Враховуючи це, діагноз і вибір адекватного терапевтичного підходу до лікування болю залишаються поза полем глобальної стандартизації і стають показниками індивідуальних здібностей лікаря як клініциста.

Рис. 1. Багатофакторна концептуальна модель болю (по Loeser JD, 1982).

Примітка. 1. Ноціцепція (імпульсація від рецептивного поля).

2. Біль (інтеграція ноцицептивних сигналів на рівні спинного мозку).

3. Страждання (негативне відчуття, генеруване в ЦНС і модульоване емоційними ситуаціями, такими як гострий або хронічний стрес).

4. Больова поведінка (моторно-мотиваційна відповідь організму, регульована усіма складовими).

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БОЛЮ

Фундаментальні принципи фармакотерапії болю (WorldHealthOrganization, 1986; VancouverHospiceProgram, 1989):

1. Пам'ятати, що біль при правильному використанні аналгезуючих препаратів, в більшості випадків зменшується.

2. Уникати одночасного введення декількох медикаментів, що належать до однієї групи (наприклад, ібупрофен, індометацин, ацетилсаліцилова кислота).

3. Пам'ятати, що не всі види болю реагують на наркотичні болезаспокійливі засоби (наприклад, хворобливі спазми травного тракту або заднього проходу), а деякі, наприклад, кістково-суглобові болі, можуть вимагати призначення поєднання наркотичних і ненаркотичних анальгетиків.

4. При відсутності терапевтичного ефекту після застосування анальгетика протягом 12год слід розглянути доцільність збільшення його дози (уникаючи при цьому введення додаткових доз того ж препарату, а також скорочення проміжків часу між окремими прийомами) або прийняти рішення про використання більш сильних засобів.

5. Не слід призначати хворим, що страждають хронічним болем, препарати "на вимогу", так як це пов'язано з необхідністю застосування значно більших доз лікарських засобів і має негативний психологічний дію.

6. Під час лікування болезаспокійливими засобами слід одночасно приділяти увагу терапії супутніх небажаних симптомів (печія, нудота, запори).

При розробці будь-якого плану фармакотерапії болю слід виходити з декількох наступних ключових принципів:

1. Принцип індивідуалізованого підходу: знеболюючий ефект препаратів може широко варіювати в одного і того ж пацієнта. У зв'язку з цим дози, спосіб введення, а також лікарська форма повинні визначатися строго індивідуально (особливо, у дітей), з урахуванням інтенсивності болю і на підставі регулярного моніторингу.

2. Принцип "сходів" (ступеневу знеболювання - "анальгетическая сходи"): послідовне використання аналгезуючий препаратів ґрунтується на єдиних (уніфікованих) діагностичних підходах, що дозволяють визначати в динаміці зміну стану пацієнта і, відповідно, міняти лікарський засіб.

3. Принцип своєчасності введення. Інтервал між введеннями препарату визначається відповідно до ступеня тяжкості болю і фармакокінетичними особливостями дії препарату та його форми. Дози повинні вводитися регулярно для того, щоб запобігти білю, а не усувати його після того, як він виникає. Можливе використання лікарських засобів (ЛЗ) тривалої дії, але вони повинні бути доповнені (при необхідності!) препаратами швидкої дії для зняття раптового болю.

Слід пам'ятати, що тактичним завданням є підбір дози, яка позбавила б пацієнта від болю на період до введення наступної дози препарату. Для цього вкрай важливо регулярно стежити за рівнем болю і вносити необхідні корективи.

4. Принцип адекватності способу введення. Перевага повинна віддаватися оральному введенню препарату, оскільки це найбільш простий, найбільш ефективний і найменш болісний шлях введення для більшості пацієнтів. Ректальне, підшкірне або внутрішньовенне введення практично завжди є альтернативою оральному застосуванню. По можливості, слід уникати ін'єкційного введення внаслідок його болючості (особливо у дітей).