6. Анализ феноменов переноса, контрпереноса и сопротивления в динамике терапевтического процесса

Сопротивление

Под сопротивлением в психотерапии, как правило, понимают противодействие клиента процессу терапии. Со времён Фрейда принято считать, что сопротивление является показателем продуктивной терапии: «Нет сопротивления – нет терапии». Причём, понять это можно так, что сопротивлением является любое противодействие терапии и терапевту со стороны клиента.

Такая формулировка, разумеется, даёт весьма широкую возможность для практически любых действий терапевта. Ведь, безусловно, клиент будет сопротивляться навязчивым, непригодным для него рекомендациям терапевта, оскорблениям, вообще любому давлению. А если так, то для скорейшего получения этого «показателя продуктивности терапии» необходимо как следует надавить на клиента, обидеть его, унизить и пр. Терапевту достаточно просто перестать обращать на клиента внимание, начать гнуть некоторую свою линию, и эффект обеспечен – сопротивление возникнет. Клиент в результате вступает с терапевтом в интенсивные отношения, испытывает к нему различные (в основном негативные) чувства и эмоции.

Перенос

Хорошее рабочее определение переноса предложено в работе Фенихеля: «При переносе пациент ошибочно понимает настоящее в терминах прошлого; далее, вместо припоминания своего прошлого он стремится, не осознавая собственных действий, оживить это прошлое и прожить его более успешно, чем в детстве. Он «переносит» свои прошлые установки в настоящее».

В целом, следовательно, перенос является формой сопротивления, при помощи которой пациенты защищают себя от вспоминания и обсуждения своих инфантильных конфликтов при помощи их оживления. Но он также дает нам уникальную клиническую возможность наблюдения за переживанием событий прошлого прямо сейчас и лучшего понимания развития ядерных конфликтов детства пациента. Как указывал Ветцлер, «перенос дает пациенту ощущение того, что речь идет именно о его жизни».

Гринсон указывал уже, что само слово «перенос» может вести к неверному толкованию термина. Это существительное единственного числа – тогда как феномен переноса множествен, разнообразен по своей природе. Грамматически более правильным было бы употребление термина переносы. Мы не должны понимать данный феномен как что-то единичное, но скорее как группу реакций и явлений, типично возникающих при интенсивной терапии. Гринсон перечисляет пять важных характеристик, указывающих на переносную реакцию. Самая заметная черта, которая перекрывает все остальные и включается во все другие проявления – неуместность: «Неуместность реакций в смысле их интенсивности, амбивалентности, капризности или вязкости, сигнализирует о том, что перенос «заработал»».

Перенос возникает не только в ситуации психотерапии; он может проявиться и во многих других формах межличностных взаимодействий и играет там очень важную роль. Однако в данной работе нас будут интересовать проявления переноса только в сфере психотерапии. Обычно мы говорим о позитивном и негативном переносе. Позитивный перенос означает реакции, преимущественно связанные с проявлениями любви в любых ее формах, видах, а также отклонениях. Гринсон пишет: «Мы считаем, что позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к своему аналитику любое из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, заботу, преданность, восхищение, увлеченность, страсть, желание, тоску по нему или же почтение».

В процессе интенсивной психотерапии мы часто не столь сильно беспокоимся по поводу проявлений позитивного переноса, как в отношении негативного переноса. В этом случае мы наблюдаем серию реакций, являющихся теми или иными формами ненависти. Согласно Гринсону, «негативный перенос может быть выражен в форме ненависти, гнева, враждебности, недоверия, отвращения, антипатии, неприязни, негодования, обиды, зависти, нерасположения, презрения, досады и тому подобного». Он присутствует всегда, хотя, на удивление часто его гораздо труднее распознать, чем позитивный перенос. Есть множество объяснений этого клинического факта. Два наиболее очевидных заключаются в том, что пациенты не любят осознавать свою переносную ненависть и выражать ее, а также в том, что терапевты не особенно любят становиться объектами подобной переносной ненависти и работать с ее проявлениями.

Исключительно важно, чтобы терапевт все время оставался чувствительным к малейшим проявлениям негативного переноса, прямо его интерпретировал и работал с ним. В противном случае может случиться множество неприятных вещей. Например, может произойти неожиданная вспышка ранее игнорируемого и копящегося чувства такой интенсивности, что это разрушит все лечение. В некоторых случаях негативный перенос не проявляется и не оказывает своего действия до окончания лечения – и внешне благодарный пациент неожиданно становится ожесточенным экс-пациентом, примыкающим к антипсихиатрическому движению.

В качестве общего правила можно сказать, что для успешной терапии необходимы прямые проявления как позитивного, так и негативного переноса. Другими словами, если человек собирается заниматься психотерапией, ему необходимо быть готовым к проявлениям мощных чувств, как позитивных, так и негативных, очень часто возникающих у пациентов на совершенно иррациональной основе. Подобные проявления могут привести ко многим ошибкам, отступлениям и неудачам в психотерапии, если терапевты не будут их ожидать и не будут работать с ними, либо будут так озабочены своими собственными потребностями и проблемами, что не смогут ясно воспринимать то, что происходит. Существует сильная общечеловеческая склонность, проявляющаяся также и в психотерапии, избегать мощных эротических и негативных чувств, возникающих, в частности, при переносе, используя для этого ряд приемов – таких, как шутки, излишняя доброта и т.д., что в конце концов приводит, по выражению Лэнгса к «тайному соглашению» избегать подобных неприятных эмоций. На терапевте лежит ответственность за то, чтобы подобное не происходило.

Возвращаясь к некоторым другим очень важным определениям, мы можем сказать, что одним из наиболее трудных является определение невроза переноса. Первоначальное определение невроза переноса Фрейдом возникло из клинической психоаналитической ситуации, когда у пациента развивались настолько мощные переносные чувства по отношению к терапевту, что все другое в его жизни становилось менее важным и значимым. Классическая концепция невроза переноса предполагает, что в этом случае инфантильные чувства и конфликты пациента фокусируются почти исключительно на психоаналитике. В более общем случае невроз переноса может быть описан как исключительно важное – или даже наиболее важное на данный момент – объектное отношение, аффективная природа которого преимущественно определяется проекцией вытесненного и расщепленного Собственного Я и объектных репрезентаций. В более общих концепциях, как например, Кохута, подчеркивается роль, которую играет поиск важных недостающих аспектов психических структур, а не влечений или аффектов.

Контрперенос

Контрпереносные реакции оказывают огромное влияние на процесс психотерапии. В целом эта тема исследована очень мало и все еще плохо понята.

Зингер указывал на то, что контрперенос, похоже, проявляется тогда, «когда терапевт испытывает чувство тревоги при работе с пациентом, когда он боится переживания и мыслей, вызванных терапевтической работой и когда его желание избежать тревоги и ее психодинамические корни вынуждают его к принятию защитных установок». Эти защитные установки влияют в свою очередь на подлинное психотерапевтическое по Динамическая (психодинамическая) психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии, ориентированной на инсайт терапии.

Задача психотерапевта - помочь клиенту осознать эту динамику, осознать свое бессознательное.

Психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому. Он добивается этого путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического (прошлый опыта) значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. Понятно, что поэтому динамическая цель иногда значительно удалена.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с “бесцензурным” содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления “сырого” материала, на котором базируется анализ.

Анализ включает также освещение сновидений, которые Фрейд считал “королевской дорогой к бессознательному”. Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию; прояснение предполагает помещение явлений в “резкий фокус”, чтобы отделить важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.

Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов. Тем не менее возможны и краткосрочные психодинамические методы терапии.