Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МЕДИКИ---31---рус---проф.отравл..docx
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
49.74 Кб
Скачать

Акт о несчастном случае Составлен ___________________ 200__ года промышленно-санитарным врачом __________________________ района _____________ области __________________

При расследовании присутствует: ___________________________________________

  1. Название предприятия, учреждения или хозяйства ___________________________

  2. Его адрес ______________________________________________________________

  3. Название цеха, отделения, мастерской _____________________________________

  4. Дата происшествия _______________________ 200 ___ года

  5. Обстоятельства, при которых оно произошло

  6. Причины ______________________________________________________________

  7. Список пострадавших:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Стаж работы

Предыдущая работа

Диагноз

Последствия профессионального отравления

Примечание

в данном цехе

на данной работе

Остался на работе, освобожден от работы, отправлен в больницу

8. Предложенные мероприятия и сроки выполнения

Подписи участников обследования:

Госсаннадзор _________________________ Завком ____________________________

Врач здравпункта ______________________ Администрация ____________________

Копия акта вручена представителю администрации:

Подпись ответственного лица _______________________________________________

Отметка инспектора о последующем направлении акта _________________________

_________________________________________________________________________