2) Острым панкреатитом, прободной язвой дпк, мкб, динамической кишечной непроходимостью, энтеритом.

3) Узи органов брюшной полости и малого таза; обзорная рентгенография органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

№12. У больной Р., 52 лет, в течение 6 месяцев отмечаются боли в правой по­ловине живота, субфебрильная температура, чередование поносов и запоров, общая слабость, ухудшение общего состояния, анемия.

При пальпации живота — выраженная болезненность в правой под­вздошной области. При ирригоскопии — дефект наполнения в слепой кишке, ригидность кишечной стенки, кал на скрытую кровь — резко положительный.

Диагноз? Тактика?

Ответ: Диагноз: Рак подвздошной кишки. Тактика: оперативное лечение. правосторонняя гемиколонэктомия

№13 Больная Р., 56 лет, обратилась с жалобами на боли постоянного харак­тера в эпигастральной области, боли не связанные с приемом пищи, общую слабость, похудание, запоры, перемежающиеся с поносами. При пальпации живота в подложечной области нечетко определяется опухолевидное образо­вание 4x5 см, плотной консистенции, умеренно болезненное. Какие исследо­вания следует предпринять с целью уточнения диагноза? Предполагаемый ди­агноз? Лечение?

ОТВЕТ: необходимо провести ФГДС, УЗИ, Р-графия. Предполагаемый диагноз рак желудка. Лечение оперативное.

№14 Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии – тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.

После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз? Обтурационная кишечная непроходимость (толстокишечная скорее всего)

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику? Ошибка в том что при первой госпитализации не было проведено обследования, не выявлен вид кишечной непроходимости и ее причина, сняли клинику и все.

С чего нужно начать обследование больной? Начинаем с рентгеноскопии.

План обследования больной?

Диагностический алгоритм при ОКН:

А. Сбор анамнеза.

Б. Объективный осмотр больного (живот, грыжевые кольца, пальпация, перкуссия, аускультация живота, выявление симптомов патогомоничных для ОКН, per rectum).

В. Инструментальные исследования: Рентгенологические обследования, УЗИ, RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная), Ирригоскопия, Лапароскопия (диагностическая и лечебная), Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Г. Лабораторные исследования.

Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздываниепрохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

№14 Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость.

Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота.

Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно – тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается.

Произведена ЭКГ, – диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.

Предполагаемый диагноз: острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику следует проводить с прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии.

После предоперационной подготовки больному показана экстренная операция: лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

№15. Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.

Анализ крови: лейкоцитов 15х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.

Какое осложнение возникло после аппендэктомии?

Какова дальнейшая тактика?

План лечения?

Ответ: Поддиафрагмальный абсцесс справа. По рентгеновским данным нужно уточнить расположение абсцесса (переднее, заднее), от этого будет зависеть выбор доступа для вскрытия абсцесса.

№16. Женщина 40 лет, доставлена в экстренном порядке с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное, болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.

Из анамнеза известно, что боли в надлобковой области появились 36 часов назад и сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правое бедро, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.

При осмотре живот обычной формы, мягкий, слегка напряжен в надлобковой области, там же резко болезнен. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, Воскресенского сомнителен.

Анализ крови: лейкоцитов 14х10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: обычного цвета, множество лейкоцитов в поле зрения.

Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?

Какие исследования необходимо провести?

Ваш предполагаемый диагноз?

Ответ: Острый аппендицит, почечная колика, пельвиоперитонит. Вагинальное исследование, УЗИ почек. Не исключается острый аппендицит.

№17. Больной 50 лет, поступил в клинику через 72 часа от начала заболевания с жалобами на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость.

Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей по всему животу, затем через 4 часа они стали локализоваться в правой подвздошной области. К врачу не обращался. Постепенно интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость.

Объективно: температура тела 37,1⁰ С, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование 7х4 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные.

Анализ крови: лейкоцитов 10,1х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ: 1. Предполагаемый диагноз: аппендикулярный инфильтрат.