№ 1

Студент, 19 лет, обратился в скорую помощь с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота. Заболел 3 часа назад. В анамнезе у больного аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита, перитонита. При осмотре: общее состояние удовлетворитель­ное, язык суховат, обложен. Температура нормальная. Живот вздут, по сред­ней линии старый послеоперационный рубец, в подвздошных областях следы от дренирования брюшной полости. Через брюшную стенку конту-рируются раздутые петли кишечника, положителен симптом Вата. В отло­гих местах неотчетливо определяется свободная жидкость. Положителен симптом Щеткина - Блюмберга.

I. Какой диагноз у больного?

2.Тактика врача скорой помощи.

З. Какие диагностические мероприятия необходимо провести больному?

4. Какова хирургическая тактика?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных.

1. Острая спаечная кишечная непроходимость

2. Доставить в приемное отделение, во время транспортировки возможна инфузионная терапия,введение спазмолитиков.

3. ОАК,ОАМ, Обзорная R-графия ОБП, ЭКГ, пассаж бария

4. Тактика: лапаротомия, устранение механического препятствия (пересечение спаек), наложение швов, анастомоза, если была предпринята энтеротомия или резекция кишки. Дренирование брюшной полости.

5. \ранняя активация перистальтики, физиопроцедуры, в последующем частое дробное питание мелкими порциями, лфк

№2

В хирургическое отделение поступила больная, 52 года. Поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула, газов. Больна 3 часа, после работы в наклон появились боли в живо­те. 2 года назад ампутация матки по поводу миомы. Объективно: состояние средней тяжести, А/Д 130/80, пульс 94. Язык сухой обложен у корня, живот умеренно болезненный в нижнем отделе, имеется рубец после лапаротомии, в середине рубца определяется плотноэластическое образование диа­метром 10 см, не вправляемое в брюшную полость, резко болезненное.

1. Ваш диагноз?

2.Дополнительные методы обследования.

З. Зависит ли тактика хирурга от результатов дополнительных исследова­ний?

4. Тактика хирурга?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных.

1. Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.

2. ОАК, ОАМ, рентген брюш полости, ЭКГ.

3. Ущемленная грыжа- показание к оперативному лечению, которое должно быть проведено в течение 1 часа с момента поступления.

4. Если нет флегмоны мешка, то после герниотомии и оценки жизнеспособности кишки рассекают ущемляющее кольцо и вправляют кишку. Если флегмона- то срединная лапаротомия, резекция кишки. После этого герниотомия, удаление некротизированной кишки, тампонирование раны.

5. П/о период в условиях реанимации: коррекция ВЭБ, кардиотропная терапия, анальгетики, АБ итд. После выписки наблюдение у хирурга поликлиники

№ 3

Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов от появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3 см от связки Трейца тонкая кишка деформирована спайками по типу "двухстволки". Проксимальные отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные - в спавшемся состоянии.

1. Как определить жизнеспособность кишечника?

2. Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить?

3. Нужна ли интубация кишечника?

4. Как закончите операцию?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных..

1)Введением новокаина в брыжейку, перистальтика кишки, пульсация сосудов брыжейки, цвет. (ранее применялись кристаллы соли)))

2) Назоинестинальная интубация, пересечение спаек

3)Нужна

4) промывание и осушение брюшной полости

5)Профилактика пареза:длительная аспирация кишечного и желудочного содержимого, прозерин, очистительные клизмы, токи Бернара, антибактериальная терапия

№ 4

У больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные, схваткооб­разные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный, однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившейся-больной. Состояние больной тяжелое, беспокойна, мечется в постели. Выражение лица страдаль­ческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс - 112 в минуту, АД - 100/60 мм. рт.ст.. Живот умеренно вздут, ас^иметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое, болез­ненное овальной формы образование. На высоте схваткообразных болей выслушивается усилен­ная перистальтика. Определяется "шум плеска".

1 . Укажите клинический диагноз.

2. Какие клинические признаки характерны для данного заболевания?

3. Чем подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Ваши действия в лечебном алгоритме.

5. Прогноз, трудовая реабилитация

1) Заворот кишки

2) Схваткобразные боли, рвота

3)Обзорная рентгенограмма брюшной полости

4)Хир.лечение- деторсия (расправление петли кишки) и декомпрессия (опорожнение кишки от содержимого)

№5

Больной 38 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого серозно-фибри-нозного перитонита. Было выполнено ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. На 3-й сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота, была однократная рвота. Стула не было, газы не отходили. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пульс - 88 в минуту. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, единичными волнами, "Шум плеска" не опреде­ляется. По дренажам, из брюшной полости, отделяемого нет. При рентгенографии брюшной полос­ти имеются единичные, мелкие уровни жидкости.

1 . Какое осложнение возникло в раннем послеоперационном периоде? Послеоперационный парез кишечника

2. Основные проявления данного осложнения. Кишечная непроходимость, вздутие живота. Перистальтика вялая, единичными волнами, "Шум плеска" не опреде­ляется. По дренажам, из брюшной полости, отделяемого нет.

3. Проведение, каких лечебных мероприятий, могут помочь в диагностике? Обзорная рентгенография в двух положениях больного (горизонтальном и вертикальном), Пассаж бария по кишечнику.

4. Алгоритм лечебных мероприятий. необходимо производить постоянное опорожнение желудка при помощи зонда. Помимо этого, используется блокада симпатической иннервации, которая достигается новокаиновой паранефральной блокадой. При угрозе развития динамической непроходимости и для лечения стойких парезов наиболее эффективной является перидуральная блокада. Следующим направлением лечебного воздействия на борьбу с парезом является применение методов рефлекторной стимуляции моторики кишечника, таких как массаж брюшной стенки, масляные, эфирные или полуспиртовые компрессы, лечебные клизмы и раздражение газоотводной трубкой прямой кишки.

5. Профилактика, прогноз. Прогноз зависит от своевременной оказании помочи, чем раньше тем лучше прогноз. Достаточно эффективным методом профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника является введение новокаина в основание брыжейки тонкой кишки через тонкую полихлорвиниловую трубочку, установленную во время операции. В течение 2—5 дней (до отхождения газов) в трубочку вводят 50 мл теплого 0,25%-ного раствора новокаина и 10 тыс. ЕД гепарина 3—4 раза в сутки.

№6

Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе - аппендэктомия. Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс - 92 уд. в минуту. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровя­нистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

1. Ваш диагноз. Илеоцекальная форма инвагинации

2. Какие объективные и дополнительные данные подтверждают ваш диагноз? Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровя­нистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

3. С каким заболеванием будете проводить дифференциальную диагностику? проводится с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кровянистыми выделениями. Это геморрагические диатезы. Дизентерия характеризуется повышением температуры в начале заболевания, быстрым нарастанием токсикоза, наличием жидких каловых масс со слизью, гноем и прожилками крови, а при инвагинации выделение каловых масс редкое, впоследствии и совсем прекращается, а выделение слизи и крови нарастает. При дизентерии отсутствуют характерные для инвагинации приступообразные боли в животе и не определяется инвагинат. Тромбоза мезентериальных сосудов

4. Лечение и его объем. Консервативное - введения зонда и промывания желудка, применения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм. Хирургическое – ликвидация механической непроходимости.

№7. Больной 28 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правое бедро и половые органы.

Заболел 12 часов назад, когда появились боли в животе, была рвота, небольшой озноб.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,7^оС, пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, отчетливая болезненность над гребешком правой подвздошной кости. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого справа.

Анализ крови: лейкоцитов 11,7х10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Анализ мочи: удельный вес 1018, белка нет, свежие эритроциты 1-3 в п/з.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Нужны ли дополнительные методы обследования?

Тактика и план лечения?

Ответ: 1. Ретроцекальный аппендицит (воспаление червеобразного отростка позади слепой кишки).

2. Дифференцируют с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и правосторонней почечной колики в типичных случаях не представляет больших затруднений. При правосторонней почечной колике наблюдаются характерная иррадиация болей во внутреннюю поверхность правого бедра, дизурические расстройства, а в моче, как правило, появляются неизмененные эритроциты. Дифференциальный диагноз проводят также с острых холециститом и панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, правосторонней пневмонией, острым инфарктом миокарда. В диагностически неясных ситуациях необходимо использовать дополнительные методы исследования (исследование крови на амилазу, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, электрокардиографию и др.). Тщательный сбор анамнеза, оценка и анализ всех клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

3. ? - нет, скорее всего.

4. Лечение хирургическое. Общепринятой тактикой лечения острого аппендицита является ранняя операция. На догоспитальном этапе помощь больному острым аппендицитом ограничивается назначением постельного режима, запрещением приема пищи и жидкости.

Доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов: типичная и ретроградная.

Иногда выполняется ретроградная аппендэктомия. В данном случае хирург может воспользоваться специальным приемом: подтягиванием слепой кишки кверху и медиально (прием Спивака). Это поможет поэтапно открыть ретроцекальное пространтсво, пересекая сращения (слепокишечные складки — plicae caecalis)

№ 8 Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.

Анализ крови: лейкоцитов 15х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.

Какое осложнение возникло после аппендэктомии?

Какова дальнейшая тактика?

План лечения?

Ответ: