Рандомизированные контролируемые полевые испытания.

В общем случае, рандомизированное контролируемое полевое испытание (строго контролируемый эпидемиологический опыт) - экспериментальное изучение, в полевых условиях, потенциальной эффективности любых средств и способов, предлагаемых для профилактики заболеваемости какой-либо болезнью. Например в средине 70-х годов разными авторами было выполнено несколько полевых испытаний для того, чтобы определить эффективность больших доз витамина С в профилактике простуды. В 1982 Kolota опубликовал результаты исследования включающего 12866 испытуемых стоимостью около 1920 миллионов долларов. Это было полевое испытание первичных профилактических воздействий, направленных на борьбу с инфарктом миокарда, включая диету.

Однако подавляющее большинство полевых исследований связано с изучением потенциальной эффективности прививочных препаратов, а в последнее десятилетие – иммуномодуляторов. Полевое испытание является завершающим этапом изучения нового профилактического препарата, и проводится после всестороннего изучения его свойств в лаборатории на культурах ткани и животных и последующего испытания на добровольцах (авторский опыт).

В полевых испытаниях, в отличие от клинических испытаний, популяция, из которой формируются опытная и контрольные группы, должна состоять из здоровых лиц, подверженных риску развития болезни (рис. 8).

Признаки популяции, из которой будут отбираться группы сравнения, определяют исходя из будущего предназначения испытуемого средства. Главным признаком популяции в полевых испытаниях является одинаковый для всех лиц риск возникновения болезни. Такими признаками чаще всего является возраст, профессия, принадлежность к социально-бытовой группе населения и т.д. Кроме того, учитываются те индивидуальные особенности лиц, которые могут повлиять на конечный результат.

Например, при испытании вакцин против кори из популяции исключались лица перенесшие корь. У лиц переболевших корью возникает стойкий пожизненный иммунитет. Если такие лица будут включены в генеральную совокупность, а дальше в выборку, то независимо от того в какую группу – опытную, или контрольную они попадут, это может существенно сказаться на результатах исследования.

Объем выборки в полевых испытаниях, в десятки и сотни раз больше, чем в клинических. Это связано с тем, что эффективность испытуемого средства определяется по окончании опыта путем сравнения частоты заболеваний в опытной и контрольной группе. При этом, учитывая относительно небольшую частоту многих болезней, для получения надежных выводов приходится формировать выборки большого объема, которые, как правило, насчитывают несколько тысяч, и даже десятков тысяч человек.

Опытную и контрольную группы, так же как и в клинических испытаниях формируют случайным образом, т.е. используя рандомизацию и практически те же ограничения.

Опытную группу подвергают экспериментальному воздействию, например, вакцинируют, лица контрольной группы, в таком случае, «вакцинируются» плацебо.

Рис. .8 . Контролируемое испытание на здоровых детях формалин-инактивированной вакцины против гепатита А. Схема составлена автором на основании данных, изложенных в публикации «Формалин-инактивированная вакцина гепатита А, Приложение 1. А. Верзбергер и др.Nеw England Jornal of Medicine. 327 (7), 1992.

В отличие от клинических, полевые испытания приурочивают к периодическим и сезонным подъемами заболеваемости. Такая приуроченность повышает риск заражения и риск возникновения болезни в обеих группах. При этом эффективность вакцины должна проявиться более существенными различиями заболеваемости в опытной и контрольной группах, по сравнению с тем, если бы опыт проводили в период низкой заболеваемости. Начинают вакцинацию с тем расчетом, чтобы непосредственно к началу подъема заболеваемости у лиц опытной группы выработался напряженный иммунитет.

Сразу после начала вакцинации устанавливают наблюдение за лицами обеих групп, используя пассивные и активные методы выявления больных. Персонал должен пройти специальную клиническую подготовку, так как возможно развитие, особенно у лиц опытной группы, стертых форм клинического течения изучаемой болезни. Учитываются все случаи болезни, однако в итоговую статистику не включаются случаи, возникшие до момента выработки напряженного (защищающего от заболевания) иммунитета, и случаи, сочетающиеся с нарушением испытываемой схемы иммунизации.

Период наблюдения должен соответствовать периоду наибольшего риска возникновения болезни (сезонному подъему). Дальнейшее наблюдение только ухудшит результаты эксперимента, так как, из-за резкого снижения риска заразиться, частота заболеваний в обеих группах может практически сравняться. Это в итоге приведет к занижению оценки истинной эффективности вакцины.

В полевых испытаниях, обязательно, как минимум используют двойное ослепление, означающий, что ни добровольцы обеих групп, ни персонал, непосредственно проводящий испытание не знает, кто из участников представляет опытную и контрольную группы. Рекомендуется вводить и третье ослепление – независимую статистическую обработку полученных данных.

Потенциальная эффективность определяется путем сравнения частоты заболеваний в опытной и контрольной группе.

Для статистического анализа полученных данных также может использоваться таблица «два на два».

Таблица 12. Макет таблицы «два на два» для оценки результатов полевого испытания

В качестве величин оценивающих эффективность нового прививочного препарата (мероприятия) используют:

1. индекс (показатель) эффективности:

Этот показатель только по названию отличается от относительного риска (когортные исследования) и от показателя относительной эффективности (клинические испытания). Способ расчета и смысл остаются прежними - индекс эффективности показывает во сколько раз частота заболеваний в опытной группе меньше частоты заболеваний в контрольной группе. Не изменяются и критерии интерпретации этого показателя.