Пп кгму 4/02

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии

Дисциплина Неврология, психиатрия и наркология

«051301» - «Общая медицина»

Курс 5

БИЛЕТ № 9

1. Эпилепсия. Классификация. Клиническая картина в зависимости от вида приступа. Эпилептический статус. Современные приступы диагностики и лечения.

2. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Синдромы нарушенного сознания: делирий, онейроид,сумерки, аменция

4. Биполярное аффективное расстройство (клиника, диагностические критерии по МКБ-10, лечение)

5. Алкогольный делирий, клиническая картина.

6. Мужчина 69 лет предъявляет жалобу на «снижение зрения на левый глаз». Эта жалоба возникла два дня назад. Он обратился к терапевту по месту жительства и был направлен в стационар. В течение последних 10 лет страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. При обследовании: артериальное давление - 180/110 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, выпадение левых полей зрения, парезов нет, расстройств чувствительности и других неврологических нарушений нет.

1. Неврологические синдромы

2. Топический диагноз

3. Предварительный клинический диагноз

4. Дополнительные методы обследования

5. Лечение

Зав.кафедрой неврологии Абдрахманова М.Г.

Зав.кафедрой психиатрии,

наркологии Любченко М.Ю.

Печать деканат

Ф КГМУ 4/2-10/02

Пп кгму 4/02

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии

Дисциплина Неврология, психиатрия и наркология

«051301» - «Общая медицина»

Курс 5

БИЛЕТ № 10

1. Полиневропатии. Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение

Полиневропатии – множественное симметричное поражение периферич. нервов, проявляющееся периферич. вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами в дистальных отделах конечностей.

По этиологическому признаку делятся на воспалительные, токсические, аллергические и травматические.

Выделяют острые, подострые и хронические полиневропатии, которые в свою очередь в зависимости от патоморфологии поражения делятся на аксональные и демиелинизирующие.

Острые аксональные полиневропатии. Связаны с отравлениями и протекают на фоне тяжелой интоксикации мышьяком, фосфорорганическими соединениями, метиловым спиртом, угарным газом и т.д. Клиника разворачивается в течение 2–4 дней, излечение наступает в течение нескольких недель.

Хронические аксональные полиневропатии. Прогрессируют в течение 6 мес и более. Чаще при хронических интоксикациях (алкоголь), авитаминозах (группы В) и системных заболеваниях, таких как сахарный диабет, уремия, билиарный цирроз, амилоидоз, рак, лимфома, болезни крови, коллагенозы. Из лекарств внимание необходимо уделять метронидазолу, амиодарону, фурадонину, изониазиду и апрессину. Алкогольная полиневропатия чаще ра звивается подостро. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах. Развиваются слабость и параличи всех конечностей, более выраженные в ногах. Поражаются разгибатели стопы. В паретичных мышцах быстро развиваются атрофии. Сухожильные и периостальные рефлексы в начале заболевания могут быть повышенными, а зоны их расширены. Расстройство поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и «носков». Могут наблюдаться гипергидроз, отек дистальных отделов конечностей, нарушения их нормальной окраски и температуры. Из черепных нервов могут поражаться глазодвигательный, зрительный, реже вовлекаются в процесс блуждающий (ускорение пульса, нарушение дыхания) и диафрагмальный нервы. В общей сложности заболевание продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Лечение.Витамины С, группы В, метаболические средства, в восстановительном периоде – амиридин, дибазол, физиотерапию.

Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена–Барре). Развивается после острой инфекции. Клиника. Заболевание начинается с общей слабости, повышения t до субфебрильных цифр, болей в конечностях. Иногда боли носят опоясывающий характер. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость в конечностях. Появляются парестезии в дистальных отделах рук и ног, а иногда вокруг рта и в языке. Могут возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепных нервов и вегетативные нарушения. Поражения нервов бульбарной группы могут приводить к летальному исходу. Двигательные нарушения сначала в ногах, а затем на руках. Возможны поражения проксимальных отделов конечностей. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы натяжения. Особенно выражены вегетативные нарушения – похолодание и зябкость дистальных отделов конечностей, акроцианоз, гипергидроз, гиперкератоз подошв, ломкость ногтей.

Уровень белка достигает 3–5 г/л в ЦСЖ. Цитоз не более 10 клеток (лимфоциты и моноциты) в 1 мкл. Заболевание обычно развивается в течение 2–4 нед, затем наступает стадия стабилизации, а после этого – улучшение. Лечение. Плазмаферез с в/в введением иммуноглобулина. Частично удаляют плазму крови, возвращая форменные элементы. ГК (преднизолон по 1–2 мк/кг в сутки), антигистаминные средства (димедрол, супрастин), витаминотерапия (группа В), антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин). Важное значение имеет уход за больным с тщательным контролем за состоянием дыхательной и сердечно сосудистой систем. АГ и тахикардию купируют антагонистами ионов Са (коринфар) и бета адреноблокаторов (пропранолол). При артериальной гипотензии в/в жидкости с целью увеличения ОЦК.

Дифтерийная полиневропатия. Через 1–2 нед после начала заболевания могут возникать признаки поражения черепных нервов бульбарной группы: парез мягкого неба, языка, расстройство фонации, глотания; нарушение дыхания. Бради– или тахикардию, аритмию. Нередко вовлекаются в процесс глазодвигательные нервы, проявляется расстройством аккомодации. Реже наблюдается парез наружных глазных мышц, иннервируемых III, IV и VI черепными нервами. Полиневропатия в конечностях обычно проявляется поздними (на 3–4 й неделе) вялыми парезами с расстройством поверхностной и глубокой чувствительности, что приводит к сенситивной атаксии. Иногда единственным проявлением поздней дифтерийной полиневропатии является выпадение сухожильных рефлексов. Лечение проводится по этиологическому и симптоматическому принципам.

Подострые демиелинизирующие полиневропатии. Это невропатии гетерогенного происхождения; имеют приобретенный характер, течение их волнообразное, рецидивирующее. Хронические демиелинизирующие полиневропатии. Встречаются чаще, чем подострые. Это наследственные, воспалительные, лекарственные невропатии, а также другие приобретенные формы: при сахарном диабете, гипотиреозе, диспротеинемиях, множественной миеломе, раке, лимфоме и др.

Диабетическая полиневропатия. Развивается у лиц, страдающих СД. Клиника. Выделяют несколько клинических вариантов полиневропатии. Ранним проявлением полиневропатии может быть ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. Второй вариант проявляется острым или подострым поражением отдельных нервов: чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. При этом у больных отмечаются боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. Третьим вариантом является значительное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под влиянием тепла и в покое. Нарушается вегетативная иннервация. При прогрессировании, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, мумификация гангренизированной ткани. Часто в таких случаях возникают зуд, трофические язвы и явления остеоартропатии. сопровождающиеся деформацией стоп. Течение имеет прогрессирующий характер. Тяжелым осложнением является (чаше у больных старше 50 лет) поражение глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары), что приводит к косоглазию, анизокории, нарушению зрачковых рефлексов на свет, аккомодации и конвергенции. Лечение. Терапия СД. Лечение по общим принципам терапии невропатий. Физиотерапия, массаж и ЛФК. Вит С, группы В, антиагреганты(трентал, компламин и др.), ангиопротекторы (ангинин, зоксиум), антихолинэстеразных препараты (амиридин и галантамин), препараты тиоктовой кислоты (тиоктацид, эспа липон).

2. Заболевания вегетативной нервной системы. Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение.

Выделяют генерализованные, сегментарные и локальные нарушения. Может быть затронуто афферентное, центральное или эфферентное звено вегетативного рефлекса. Вегетативные расстройства можно также разделить по наличию или отсутствию признаков поражения ЦНС .

Дисфункция ВНС проявляется разнообразными расстройствами. Нарушения ее регуляторных функций периодичные и пароксизмальные. Нарушения в одних отделах вегетативной нервной системы может распространяться на другие (реперкуссия). Клиника зависит от уровня поражения ВНС.

КБП (лимбико-ретикулярный комплекс) – вегетативные, трофические и эмоциональные нарушения. М. б. обусловлены инфекционными заболеваниями, травмами нервной системы, интоксикациями. Больные раздражительные, вспыльчивые, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, колебания АД, пульса.

Гипоталамическая область (опухоль, воспалительные процессы, нарушение кроввобращения, интоксикация, травма) могут возникать вегетативно-торфические расстройства: нарушение ритма сна и бодроствования, терморегуляция, изъязвление подслзистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, желудка, и эндокринные нарушения: несахарный диабет, адипозогенитальное ожирение, импотенция.

Поражение веегтатвных образований спинного мозга с сегментарными нарушениями и расстройствами, локализованными ниже уровня патологического процесса У больлных могут выявляться сосудодвигательные нарушнеия (гипотензия), расстройство потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах в соответствующих областях отмечаются трофичес. изм.: повышение сухости кожи, местный гипертрихоз или локальное выпадение волос, троф. язвы и остеоартропатии.

При пораж. узлов симп. ствола возникают сходные клинч. проялвения, особ. выраж. при вовлечения шейных узлов: нар. потоотделения и растр. пиломоторных реакций, гиперемия и повышения темп. кожных покровов лица и шеи: из=за снижения тонуса мышц гортани могут возникнуть охриплость голоса, даже афония: синдром Бернара_Горнера.

поражение периф. отд. ВНС – симпаталгия (боли жгучие, давящие склонные к постепенному распространению за пределы области первичной локализации)). Боли провоцируются и усиливаются изменениями барометрич. давления и температуры окр. среды. Возможны изменения цвета кожных покровов, обусловенные спазмом или расширением периферических сосудов: побледение, покраснение и или цианотичность, изм. потоотделения и кожной температуры.

Вегетатитвные нарушения м. возникать при пораж. ЧМН (особенно тройничного), а также седалищного, и срединного). ПОРАЖЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ ГАНГЛИЕВ ЛИЦА И ПОЛОСТИ РТА ВЫЗывает жгучие боли в зоне иннервации, имеющией отношение к данному ганглию, пароксизмальнсоть, гипремию усиленное потоотделение, в случае поражение почелюстного иподъязычного узлов – улеличение слюноотделни.

Применяются следующие функциональные пробы.

Холодовая проба. В положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду температуры 4 °С, затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2–3 мин. При повышении артериального давления более чем на 20 мм рт.ст. реакция оценивается как выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм рт. ст. – как умеренная симпатическая, а при снижении давления – как парасимпатическая. Глазосердечный рефлекс (Даньини–Ашнера). При надавливании на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6–12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12–16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных сокращений на 2–4 в минуту указывают на повышение возбудимости симпатической части. Солярный рефлекс. Больной лежит на спине, а обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20–30 с число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4–12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются, как при глазосердечном рефлексе. Ортоклиностатический рефлекс. Исследование проводится в два приема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм рт.ст. При переходе больного в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части. Термометрия кожи (кожная температура). Электротермометрами определяются участки гипер‑, нормо– и гипотермии. Различие кожной температуры в 0,5 °С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации. Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). На месте раздражения возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. Полоса может возвышаться над кожей (возвышенный дермографизм). При повышении симпатического тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм). Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

Для топической диагностики используется рефлекторный дермографизм, который вызывается раздражением с помощью острого предмета (проводят по коже острием иглы). Возникает полоса с неровными фестончатыми краями. Рефлекторный дермографизм представляет собой спинно‑мозговой рефлекс. Он исчезает при поражении задних корешков, спинного мозга, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения. Выше и ниже пораженной зоны рефлекс обычно сохраняется.

Зрачковые рефлексы. Определяются прямая и содружественная реакции зрачков на свет, реакция их на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, щипке и других раздражениях какого‑либо участка тела).Для исследования вегетативной нервной системы применяют электроэнцефалографию.

Проводятся также фармакологические пробы. Проба с адреналином. У здорового человека подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина вызывает через 10 мин побледнение кожи, повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение уровня глюкозы в крови. Кожная проба с адреналином. На место укола кожи иглой наносится капля 0,1 % раствора адреналина. У здорового человека на таком участке возникают побледнение и розовый венчик вокруг. Проба с атропином. Подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина вызывает у здорового человека сухость в полости рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Исследуются также сегментарные вегетативные образования.

Пиломоторный рефлекс. Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Проба с ацетилсалициловой кислотой. Со стаканом горячего чаю больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области может быть асимметрия; боковых рогов или передних корешков СМ- нарушение потоотделения в зоне иннервации пораженных сегментов; поперечника спинного мозга -потоотделение только выше места поражения. Проба с пилокарпином. Больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. При поражении боковых рогов Для оценки состояния вегетативной нервной системы применяются следующие функциональные пробы.

Лечение. Симптоматическое.

3. Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Особенности первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика инсультов направлена на воздействие на основные факторы риска:

прекращение курения, нормализация АД (диуреткики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция), у больных с мерцательной аритмией назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин), адекватная коррекция сахарного диабета, гиполипидемические препараты (при гиперхолестеринемии).

Профилактика последующего ишемического инсульта (вторичная):

коррекция факторов риска, антиагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрель –плавикс) или (по показаниям) антикоагулятны – варфарин, у больных со стенозом больше 50%, перенесших ипсилатеральные ТИА или инсульты с хорошим восстановлением показано раннее оперативное лечение 0 каротидная эндартерэктомия илии стентирование.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство (клиника, диагностические критерии по МКБ-10, лечение)

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Играют роль биологические факторы, в частности травма в родах. У ряда пациентов отмечены изменения ЭЭГ. Большее значение придают психогенным факторам, а также нарушению нормального роста и развития. Стереотипный возврат к прежней мысли или действию может быть способом транквилизации при высоком уровне тревоги или сокрытием агрессии, направленной на кого-либо из ближайшего окружения.

Клиника

Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и смысл их заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных, причиняющих вред больному или со стороны больного событий.

Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные, больной повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным.

Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мытьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.

Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством (F33.-), могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0).

Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З. Фрейд описал синдром «крысиного человека» как страх перед острыми предметами и особенно бритвы у пациента, который вытеснил агрессивное представление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.

Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1).

Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия.

Диагностические указания:

Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;

б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;

в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);

г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Терапия

Антидепрессанты, особенно трициклические, в частности, мелипрамин, тетрациклические (миансерин, мапротилин (людиомил), антиконвульсанты, в частности карбамазепин, парадоксальная интенция в сфере поведенческой терапии, психоанализ, при тяжелых навязчивостях — ЭСТ.

5. Виды алкогольных психозов, клиническая характеристика

Алкогольный психоз – это нарушение психической деятельности на второй и третьей стадиях алкоголизма.  В начальной стадии болезни психозы практически не встречаются.

Среди психозов, возникающие при алкоголизме, выделяют:

• алкогольный делирий (белая горячка);

• галлюциноз;

• бредовые алкогольные психозы;

• алкогольный псевдопаралич;

• алкогольную энцефалопатию;

• геморрагический полиэнцефалит;

• алкогольную депрессию;

• дипсоманию;

• антабусный психоз.

Все они отличаются по клиническим проявлениям и течению. Психозы на почве алкоголизма развиваются под действием не самого алкоголя, а продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. Так, галлюцинозы и делирии обычно происходят не в период запоя, когда в организме высокий уровень токсинов, а во время абстиненции – при резком снижении уровня алкоголя в крови.

Алкогольные психозы – следствие алкоголизма. У пьющих людей, не являющихся алкоголиками, даже при больших дозах спиртного такие психозы не возникают. Во многих случаях алкогольным психозам предшествуют какие либо дополнительные вредности – острые инфекции, травмы, психические стрессы. Они способствуют развитию психотических реакций со стороны нездоровой нервной системы алкоголика.

Среди алкогольных психозов различают различные формы – острые, подострые, хронические и другие.  45% всех психозов – острые, 27% — подострые и хронические. Если психоз повторяется, он обычно развивается по тому же клише, что и первичный, но его течение усложняется. Во время алкогольного психоза  у больного наблюдаются сильные нарушения отражения действительности и психоорганические расстройства. Среди алкоголиков, чей стаж принятия спиртного достигает 5-7 лет, то он встречается в 13% случаев.