I. Волнообразное течение.

1. до 16 недель – склонность к гипогликемии повышенный расход сахара на строение плода (много хорионического гонадотропина повышение инсулина)

2. 16 – 26 недель – склонность к кетоацидозу (повышены эстрогены и прогестерон – контринсулярные гормоны дозу инсулина повысить)

32 – 34 недели – дозу инсулина снизить роды – стресс повышены контринсулярные гормоны, но женщина расходует много глюкозы гипо- или гипергликемия.

В послеродовой период – гипогликемия, а к 3 дню уровень глюкозы доходит к тому, что был при беременности.

II. Беременность обладает диабетогенным действием (чаще выявляют СД, а уже имеющийся может перейти в более тяжелую форму).

Ведение беременности:

Планирование: за 0,5 – 1 год до беременности выйти на такой уровень инсулина и диеты, чтобы уровень глюкозы был как у здоровой женщины 9не более 5,5 ммоль/л).

Встать на учет до 12 недель.

Госпитализации:

плановая – все пробы на СД, бакпосев, проба Реберга – то есть исследуются все органы. Все беременные ведутся на инсулине.

В 20 – 24 недели – обследование и проведение профилактики гипоксии плода и нормализации обмена.

С 31 – 32 недели. К 37 неделе решается вопрос о родоразрешении (в 40 недель женщины с СД не рожают)

Показания к КС: (относительные)

Лабильный СД со склонностью к кетоацидозу

СД с тяжелым ПТБ.

Прогрессирование гипоксии плода.

Сердечно-сосудистые осложнения, которые проявляются во время беременности.

СД + акушерская патология (узкий таз, тазовое предлежание). Лучше провести родоразрешение в 36 – 38 недель. До 36 недель плод нежизнеспособен.

Осложнения в родах:

Слабость родовой деятельности.

Преждевременное излитие вод.

Прогрессирование ПТБ в родах.

Кровотечения.

Родовой травматизм матери и плода.

Отслойка плаценты, сетчатки.

КУТ.

Внутриутробная инфекция до и во время родов.

Ведение родов:

Роды через естественные родовые пути, фон готовности, должен быть эндокринолог. Все лекарства на физрастворе.

Уровень глюкозы каждые 2 – 3 часа. Кушать нельзя.

Ранняя амниотомия (прокалывается плодный пузырь, воды отходят, опускается головка, разрывается оболочка при многоводии).

Обезболивание.

КТГ и профилактика гипоксии.

2 период с доступом в вену.

Е сли в течение 8 часов нет начала родовой деятельности КС + при любом отклонении (гипоксия, повышение АД) – не лечат, а сразу КС. Если необходимо Эпизиотомия, пудендальная анестезия.

ППК – окситоцин.

Антибиотики в родах после отхождения вод и после родов.

После родов каждые 3 – 4 часа контроль глюкозы, коррекция инсулина.

3Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в акушерстве. Остро развивающийся патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя, который характеризуется нарушением нейрогуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, глубоким нарушением микроциркуляции и нарушением естественной тканевой перфузии. ИТШ по частоте занимает третье место после геморрагического и кардиогенного, но по летальности стоит на первом месте. Частота ИТШ, по данным мировой литературы, колеблется в пределах 3-15% по отношению ко всем больным с послеродовыми и послеабортными ГСЗ. При молниеносном сепсисе шок развивается в 100% случаев. Летальность при ИТШ в среднем составляет 60% и не снижается ниже 20% даже в специализированных учреждениях, занимающихся этой проблемой.

В научной литературе и в практической деятельности термины «септический шок», «эндотоксический шок», «бактериальный шок», «грамотрицательная септицемия», «бактериально-токсический шок» часто употребляются как синонимы. Однако более правильным является термин «инфекционно-токсический шок», который учитывает полиэтиологичность данного состояния и токсемию различного происхождения. Причинами ИТШ могут быть инфекции, вызываемые бактериями, вирусами, грибами, паразитами. В акушерской практике, как правило, инфекционными агентами являются различные бактерии. В 70% случаев возбудителями ИТШ являются грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка). Значительно реже (в 30% случаев) в этиологии ИТШ играет роль грамположительная флора: стафилакокки, стрептококки, энтерококки. Кроме того, причиной развития ИТШ могут быть такие анаэробы как бактерии рода клостридий, бактероиды, вирусы. Нередко ИТШ развивается под действием ассоциаций микроорганизмов, например грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. Кроме инфекции в возникновении ИТШ имеет значение снижение общей резистентности организма больной и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровоток.

В акушерской практике ИТШ возникает как тяжелейшее осложнение инфицированных, особенно криминальных абортов, послеродовых и послеоперационных ГСЗ (эндометрит, мастит, перитонит, пиелонефрит и др.). Как правило, благоприятным фоном для его развития является осложненное течение беременности и родов, обусловленное гестозами, невынашиванием беременности, заболеваниями почек, печени, геморрагическими осложнениями, иммунодефицитами, длительным проведением реанимационных мероприятий.

ИТШ - это ответная реакция организма при наличии инфекционного очага на массивное поступление токсинов возбудителей болезни и продуктов распада поврежденных тканей. Различают эндо- и экзотоксины. Экзотоксины это вещества белковой природы, продуцируемые в основном грамположительными бактериями и выделяемые во внешнюю среду. Механизм их действия изучен недостаточно, но в конечном итоге приближается к действию эндотоксинового комплекса. Эндотоксины - токсические вещества, прочно связанные с клеточными структурами бактерий, и представляют собой высокомолекулярный липополисахаридный комплекс, который образует часть наружной стенки грамотрицательных бактерий. Биологически активным эндотоксин становится лишь при гибели микроорганизмов. При этом происходит деструкция стенки и разрыв соединений между фосфолипидами, полисахаридами и протеинами. Наиболее биологически активным компонентом эндотоксина является липид А.

Клиническая картина ИТШ довольно типична. Выраженность отдельных симптомов ИТШ зависит от его фазы , длительности течения, степени выраженности повреждения других различных органов, инфекционного заболевания, на фоне которого развился шок. Однако клиническая картина ИТШ, независимо от причины ее вызвавшей, всегда представляется более тяжелой формой заболевания чем фон, на котором он развился. На клиническую картину ИТШ часто наслаиваются симптомы острой дыхательной и почечной недостаточности, признаки поражения других органов, обусловленные ДВС-синдромом. ИТШ наступает остро, чаще всего после операций или каких-либо манипуляций в очаге инфекции, создающих условия для массивного поступления микроорганизмов или их токсинов в кровяное русло больной. Различают три фазы ИТШ: раннюю или «теплую», позднюю или «холодную» и финальную или необратимую фазу.

В раннюю фазу заболевание, как правило, развивается на фоне имеющегося инфекционного очага с резкого подъема температуры тела до 39-400С, потрясающих ознобов, интенсивного потоотделения. С первых часов изменяется психика больных: возникающие вначале возбуждение, чувство беспокойства сменяется безразличием к окружающему, некритическим отношением к своему состоянию, эйфорией. В первые часы шока багрово-красный цвет кожных покровов резко контрастирует с синюшной окраской губ, ногтевых лож и кончиков пальцев. Появляются инъекции сосудов конъюнктивы. Язык приобретает малиновый оттенок. Одновременно появляются парестезии, боли в мышцах, усиливающиеся при прикосновении постельного белья. Пульс частый, но ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД снижено до 80-90 мм рт. ст., пульсовое повышено. Иногда отмечается нормальное АД. Типично появление выраженной одышки, свидетельствующей о нарастающем тканевом ацидозе и формировании «шокового легкого». Нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки без перитонеальных симптомов. По мере нарастания тяжести шока появляются схваткообразные боли в животе, может появиться частый обильный стул с примесью крови. Первоначально границы печени и селезенки могут быть не увеличены. Кожа еще остается теплой, диурез существенно не нарушен. На этой стадии больные находятся в состоянии так называемой «теплой гипотензии» («теплый шок»). Ранними лабораторными признаками являются тромбоцитопения, уменьшение протромбинового времени и другие признаки гиперкоагуляции, лейкоцитоз, небольшая гипергликемия, уменьшение коллоидно-онкотического давления, снижение артериовенозной разницы по кислороду. Эта фаза шока длится несколько часов. Снижение общего периферического сопротивления сосудов компенсируется гипердинамическим режимом работы сердца с увеличением частоты сердечных сокращений и МОС.

Поздняя или «холодная» гипотензивная фаза характеризуется снижением температуры тела до нормальных величин и ниже (до 350С). Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, покрыты холодным липким потом. У многих больных наблюдаются высыпания геморрагического и герпетического характера. Обычно они локализуются на губах, носу, мочке уха, нередко с отслойкой эпидермиса. Могут быть кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения. Развивается акроцианоз, ногтевые ложа цианотичны, не розовеют после массажа. Нарастают боли в различных отделах живота, грудной клетки, конечностях, вызванные кровоизлияниями в ткани. Должны настораживать ригидность затылочных мышц и сильные головные боли. Отмечается выраженная стойкая артериальная гипотония, систолическое давление ниже 80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений более 130 раз в 1 мин, пульс нитевидный. Характерным является увеличение шокового индекса (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления) до 1,5 и больше (норма 0,5-0,6). Первым симптомом прогрессирующей сердечной недостаточности является наличие увеличенной и болезненной при пальпации печени. Острая сердечная недостаточность главным образом проявляется гипотонией или коллапсом, как правило, в результате депонирования крови на периферии, уменьшения венозного возврата, снижения МОС. В клиническую картину ИТШ, как правило, наслаиваются симптомы острой легочной и почечной недостаточности, а также кровотечения вследствие прогрессирования ДВС-синдрома. Развитие легочной недостаточности усугубляется с появлением внутриальвеолярной экссудации и покрытием альвеолярного эндотелия гиалиновыми мембранами. Тахипноэ достигает 40 дыханий в 1 мин, нарастает гипоксия, сопровождающаяся уменьшением парциального давления кислорода в артериальной и венозной крови ниже 0,21, падает давление в легочных капиллярах ниже 16 мм рт.ст., на рентгенограммах отмечается наличие интерстициального отека легких в виде облаковидных затемнений. Иногда появляются признаки инфаркт-пневмонии. Одним из объективных симптомов неадекватного кровоснабжения жизненно важных органов, характерных для ИТШ, является нарушение функции почек. Моча кровянистая с большим содержанием белка и разрушенных эритроцитов. Позже она становится бурой, а в последующие дни цвет ее обычный. Развивается олигурия (выделение мочи меньше 25 мл за 1 час), снижается ее удельный вес, повышается содержание азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, развивается острая почечная недостаточность. Повышение билирубина и аминотрансфераз свидетельствует о поражении паренхимы печени, появляется желтушная окраска склер и кожных покровов. Геморрагический диатез сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, кровоточивостью в местах уколов, из матки, появлением кровоподтеков. Поражения мозга могут проявляться нарушением сознания, развитием комы. Лабораторные исследования указывают на снижение гемоглобина. В связи с деструкцией лейкоцитов и их агрегацией под влиянием эндотоксина лейкоцитоз сменяется лейкопенией. Ранним и объективным признаком является тромбоцитопения (менее 100ґ109/л). Коагулограмма характеризуется снижением содержания фибриногена (менее 1,5 г/л), удлинением времени свертывания крови, резким повышением ПДФ.

Необратимый ИТШ (финальная или терминальная фаза) характеризуется падением АД, анурией, респираторным дистресс-синдромом и коматозным состоянием. Наблюдается тяжелый метаболический ацидоз и быстрое нарастание содержания молочной кислоты. Прогноз заболевания в этой фазе ИТШ безнадежный.

Так как ИТШ представляет смертельную опасность для больной, то чрезвычайно важна ранняя диагностика заболевания. Фактор времени при ИТШ играет решающую роль, ибо необратимые изменения в организме наступают очень быстро. Уточнение диагноза и выбор целенаправленной терапии базируется на клинических и лабораторных данных. Для этого необходимо учитывать наличие септического очага в организме; высокой лихорадки с частыми ознобами, сменяющейся резким снижением температуры тела. Проводят контроль артериального и венозного давления, ЧСС и дыхания, постоянный мониторный контроль ЭКГ. Исследуют: уровень почасового диуреза; чувствительность микрофлоры к антибиотикам; общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарную формулу, СОЭ); концентрацию электролитов, мочевины, креатинина; содержание газов артериальной крови, рН. Исследуют показатели свертывания крови (количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, ПДФ, антитромбина III, наличие агрегации тромбоцитов и других клеточных элементов крови). Проводят рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости. Клиническая диагностика ИТШ неотделима от диагностики ДВС-синдрома: повышенная кровоточивость из мест повреждения тканей, наличие кровоподтеков.

Интенсивная терапия проводится совместно акушером-гинекологом и реаниматологом. При необходимости к лечению привлекаются и другие специалисты. Лечение должно быть направлено на ликвидацию инфекции, восстановление объема циркулирующей крови и адекватной перфузии в жизненно важных органах, на коррекцию метаболических и гематологических нарушений. Основными принципами лечения больных с ИТШ являются:

1. Раннее удаление очага инфекции и его дренирование. Инструментальная ревизия и опорожнение матки с помощью кюретажа при наличии эндометрита в послеродовом периоде. Вскрытие и дренирование гнойных очагов, расположенных вне матки (мастит, абсцесс промежности и др.). Удаление очага инфекции (экстирпация матки с трубами) проводится: при отсутствии эффекта после инструментального опорожнения матки и проведения интенсивной терапии в течение 4-6 часов; при наличии гноя в матке, гнойных очагов в придатках матки, перитонита после кесарева сечения, маточного кровотечения.

2. Проведение массивной целенаправленной длительной антибактериальной терапии. Лечение антибиотиками начинают как можно раньше, не дожидаясь результатов микробиологического анализа. Применяют антибиотики или их сочетания, обеспечивающие широкий спектр действия на возможных возбудителей. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего и четвертого поколений (цефотаксим, цефоперазон, цефпиром), карбапенемы (имипенем, тиенам, меронем), комбинации аминогликозидов (гентамицин) с клиндамицином или линкомицином, гентамицина с метронидазолом. Ввиду тяжести заболевания антибиотики рекомендуется вводить внутривенно. После получения результатов микробиологического исследования антибиотикотерапию при необходимости корригируют с учетом выделенных микроорганизмов. Необходимо также помнить о возможности утяжеления состояния больной после введения антибиотиков вследствие гибели бактерий и массивного поступления в кровь эндотоксинов.

3. Важным аспектом при лечении ИТШ является проведение инфузионной терапии. Восполнение объема циркулирующей крови проводится в режиме умеренной гемодилюции. Внутривенно вливают растворы глюкозы, солевые растворы, реополиглюкин, неорондекс, гемодез, 6% раствор волекама, 4% раствор натрия бикарбоната, альбумин, сухая или нативная плазма, гидролизин. Коллоиды и кристаллоиды применяются в соотношении примерно 2,5 : 1 из-за низкого исходного коллоидно-осматического давления. Скорость инфузионной терапии приблизительно составляет 5-20 мл/мин с общим объемом 3500-4500 мл/сут и больше. Индивидуальная скорость и объем инфузионной терапии определяется реакцией организма на ее проведение по таким показателям, как частота пульса, величина АД и центрального венозного давления, почасовой диурез.

4. Для поддержания сердечной деятельности применяют адреномиметические средства (допамин, норадренолин), сердечные гликозиды, курантил, вазодилататоры. Указанные средства необходимо применять только в процессе инфузионной терапии. При недостаточности надпочечников применяют метилпреднизолон по 60-120 мг 3-4 раза через 4-6 часов. Раннее использование кортикостероидов назначают для предотвращения повреждения клеток крови и эндотелия, уменьшения плазменного объема крови, улучшения почечной перфузии и стабилизации гемодинамики.

5. Коррекция нарушений свертывающей системы крови, профилактика и лечение ДВС-синдрома проводится в зависимости от показателей коагулограммы. Для предотвращения тромбообразования применяют антикоагулянты и фибринолитики. Наиболее широко для этой цели используют гепарин по 5000-10000 ЕД внутримышечно через 6 часов, первую инъекцию желательно делать внутривенно. Назначают также антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, компламин). Для восполонения уровня антитромбина III и плазминогена переливают нативную или свежезамороженную плазму. Одновременно применяют антипротеазные препараты (контрикал, гордокс, овомин).

6. Оксигенация проводится с самого начала лечения ИТШ различными способами вплоть до искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха. Абсолютным показанием к ИВЛ служит снижение парциального давления кислорода ниже 60-70 мм рт.ст. при ингаляции 100% кислородом.

7. Диуретики назначают при олигурии или анурии, а также при перегрузке организма жидкостью. При назначении диуретиков учитывают предшествующую терапию (восстановление ОЦК и гемодинамики). Если признаки декомпенсации кровообращения отсутствуют, а диурез не увеличивается, то предполагают об органической природе олигоанурии. Введение диуретиков, таких как маннит, фуросемид, значительно усиливает диурез. Для увеличения почечного кровотока назначают эуфиллин, который также усиливает диуретическое действие, снижает давление в системе легочной артерии, тормозит агрегацию тромбоцитов. Параллельно проводят оценку и коррекцию водно-электролитного состояния и кислотно-основное состояние (КОС) крови.

8. Для повышения общей сопротивляемости организма и стимуляции его иммунных реакций вводят иммунные сыворотки (антиколи-сыворотка), бактериофаги, иммуноглобулин, иммуномодуляторы (элеутерококк, ретинол, аскорбиновая кислота, витамины группы В, тималин, Т-активин, левамизол).

9. При тяжелом состоянии больных, целесообразно проводить энтеральное сбалансированное питание через желудочный зонд в режиме алиментарного фактора, соответствующего 2000-4000 ккал.

10. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция) проводится при тяжелом течении ИТШ.

4 Осмотр последа на предмет целостности

1. Вымыть и осушить руки. 2. Надеть стерильные резиновые перчатки. 3. Послед (плацента вместе с оболочками плода) положить на большой лоток материнской поверхностью вверх. 4. Разорвать плодные оболочки руками, чтобы материнская поверхность стала доступной для исследования. 5. С помощью стерильных ватных шариков или салфеток протереть промокательными движениями материнскую поверхность плаценты от кровяных сгустков. 6. Внимательно осмотреть плацентарную ткань одну дольку за другой на наличие всех долек плаценты и отсутствие их дефектов.

Примечание. Обратите внимание на наличие известковых пятен (петрификатов) на плаценте.

7. Для большей уверенности в целостности плацентарной ткани плаценту немного сжать от краев к центру, чтобы ее дольки прижались друг к другу. 8. Тщательно осмотреть края плаценты, которые в норме гладкие и не имеют оборванных сосудов. 9. Для осмотра оболочек послед перевернуть материнской стороной вниз, а плодовой – вверх, взять послед за пуповину и поднять вверх. 10. Держа послед за пуповину левой рукой, правую ввести в отверстие в плодных оболочках, расправить их, как будто восстановив яйцевую камеру, в которой находился плод вместе с водами. 11. Обратить внимание на количество оболочек, наличие между оболочками оборванных сосудов, отходящих от плаценты.

Примечание. Наличие таких сосудов указывает на дополнительную дольку.

12. Осматривая оболочки, выяснить отношение плаценты к месту разрыва оболочек.

Примечание. Чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже плацента располагалась в матке.

13. Оценить цвет последа.

Примечание. В норме плодовая поверхность последа голубого цвета.

14. Осмотреть место прикрепления пуповины (центральное, боковое, краевое, оболочечное). 15. Выяснить наличие узлов (настоящие, ненастоящие), длину пуповины (короткая, нормальная, длинная). 16. Продезинфицировать использованное оборудование. 17. Снять резиновые перчатки, вымыть и осушить руки. 18. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации. 19. Организовать отправку последа в лабораторию или для утилизации.

2билет Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.

Наружные половые органыснабжаются кровью из таких артерий: внутренней половой (a. pudenda interna), которая отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) внешней половой (a. pudenda externa), который начинается с стегневои артерии и поднимается вверх медиально от внешнего кольца подмышечных канала; затульнои (а. оbturatoria), исходящая от внутренней подвздошной артерии; внешней семенной (a. spermatica externa) – веточки наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Параллельно артерий идут одноименные вены.

Внутренние половые органы снабжаются кровью из сосудов, выходящих непосредственно от аорты (яичниковая артерия) и от внутренней подвздошной артерии (маточная артерия).

Матка получает артериальную кровь из маточной артерии (а. uterina) и отчасти яичниковой (a. ovarica). А. uterina кровозабезпечуе матку, широкую и круглую маточные связки, маточные трубы, яичники и влагалище, проходит в основе широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалища (на уровне перешейка матки) влагалищную артерию (a. vaginalis), возвращает вверх и поднимается краем матки до угла. У женщин, которые рожали, артерия отличается извилистостью. На своем пути маточная артерия отдает ветви к телу матки, в трубы (ramus tubarius) и до яичника (ramus ovaricus). Они образуют множество разветвлений в мышечной и слизистой оболочках и особенно развивается во время беременности.

Кровоснабжение яичников и маточных труб в основном осуществляется за счет яичниковой артерии, которая отходит от брюшины части аорты и спускается в таз вместе с мочеточником. Дойдя до связи, которая подвешивает яичник, яичниковая артерия отдает веточки к яичников, анастомозируют с яичниковой веточками маточной артерии. От яичниковой артерии отходят также трубные веточки, анастомозируют с одноименными ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища снабжается кровью из нисходящих веточек маточной артерии, средняя – с влагалищных веточек нижней пузырной артерии (a. vesicales inferior), нижняя – из веточек внутренней половой артерии и средней прямокишечной артерии (a. rectalic media), ветвей внутренней подвздошной артерии.

Артерии половых органов сопровождаются одноименными венами, в параметрии образуют мощные, анастомозируют между собой, сплетение (пузырно, маточное, прямокишечно, яичниковая и др.)..

Лимфатическая система женских половых органов состоит из густой сети лимфатических сосудов и узлов.

Различают глубокие и поверхностные паховые, внешние и внутренние подвздошные, крестцовые и поясничные (парааортальных) лимфатические узлы затульного отверстия. Кроме того, в клетчатке таза рассеянные единичные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы лежат, в большинстве случаев непосредственно на крупных артериях и венах рядом с ними.

От внешних половых органов и нижней частью влагалища лимфа идет в паховые узлы. В эти узлы частично через круглые связки матки притекает лимфа от узлов до дна матки.

С верхних отделов влагалища, шейки и нижнего сегмента тела матки лимфа проходит лимфатическими сосудами в крестцовых, затульних, внешних и внутренних подвздошных узлов, а также в Параметральные и параректальных лимфатических узлов.

От верхней части тела матки, маточных труб и яичников лимфа собирается в поперечные узлы.

В малом тазу лимфатические узлы располагаются по ходу общей подвздошной артерии, особенно в области разделения ее на внутреннюю и внешнюю подвздошные артерии, в области пересечения мочеточника и маточной артерии, в клетчатке участка затульного отверстия и основы заднего листка широкой связки матки (Параметральные и параректальной клетчатка), в месте бифуркации брюшиной части аорты на правую и левую подвздошные артерии и в области крестцовой впадины.

В иннервации внутренних половых органов принимают участие как симпатичная, так и парасимпатическая части вегетативной нервной системы.

Большая часть нервов, идущих к матке, симпатичного происхождения. На пути к ним присоединяются спинномозговые волокна (n. vagus, n. Phrenicus, rami communicantes) и крестцового сплетения.

Тело матки иннервируется симпатическими волокнами нерва (верхнего подчревного сплетения), которые начинается от брюшного аортального сплетения.

Матка иннервируется ветвями маточно-влагалищного сплетения, образованного преимущественно нижньопереднимы отделами нижнего подбрюшиной сплетения.

Шейка матки и влагалище инервуються в основном парасимпатическими нервами, идущими от маточно-влагалищного сплетения.

Яичники получают иннервацию от яичникового сплетения, к которому подходят нервные волокна аортального и почечного сплетений.

Маточные трубы инервируються отчасти яичникового сплетения, частично – с маточно-влагалищным.

В наружных половых органах идут веточки полового нерва (n. pudendus), который берет начало от крестцового купряного нерва (n. splanchnici sacralies).

6

Плацентарная недостаточность - это состояние, связанное со структурными дефектами или нарушением функции плаценты, которое приводит к ухудшению питания, газообмена и выведения продуктов жизнедеятельности плода. Плацента – это основной орган, который обеспечивает развивающийся плод кислородом и питательными веществами, необходимыми для роста. Любое изменение структуры или нарушение в работе плаценты неизбежно отражается и на состоянии плода.

Различают острую и хроническую недостаточность плаценты.

Острая плацентарная недостаточность наступает при отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности или в родах, а так же при других аномалиях родовой деятельности.

Хроническая плацентарная недостаточность – более частая патология. Её причины разнообразны, это могут быть самые различные заболевания, например патологии сердца, почек, сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, заболевания крови, анемия, артериальная гипертония, инфекции и т. д. Одной из причин этого состояния является длительное повышение тонуса матки, что может приводить к ухудшению кровотока в плаценте. Также к плацентарной недостаточность могут привести патологические состояния самой матки, например, аномалии строения матки (двурогая матка), эндометриоз, миома и так далее.

Влияние на плод

Плацентарная недостаточность приводит прежде всего к гипоксии плода. Недостаток кислорода и других необходимых для роста веществ может вызвать гипотрофию плода – отставании в развитии, когда срок беременности не соответствует размерам плода. Дети, рождённые у матери с выраженной хронической плацентарной недостаточностью обычно чаще болеют простудными заболеваниями, чем дети, рождённые после нормально протекающей беременности. Также, такие дети могут несколько отставать в физическом развитии от своих сверстников. В тяжёлых случаях нарушение функции плаценты приводит к порокам развития, дисплазии тазобедренных суставов, ДЦП.

Диагностика

Основными методами диагностики является ультразвуковое обследование, а также традиционные методы обследования женщины (пальпация, измерение головки). УЗИ определяет характеристики плаценты, которые позволяют судить о её патологии, а традиционные методы помогают выявить возможную гипотрофию плода, на основании чего, также можно заподозрить плацентарную недостаточность. О снижении функции работы плаценты можно судить по уровню некоторых гормонов.

Лечение

Лечение плацентарной недостаточности направлено на улучшение маточно–плацентарного кровообращения. Проводятся мероприятия по лечению сопутствующих патологий и устранению повышенного тонуса матки. Особое внимание уделяют рациональному питанию беременной женщины. Женщине противопоказаны физические и эмоциональные перенапряжения. Профилактика плацентарной недостаточности заключается в предупреждении развития осложнений беременности и своевременном их лечении.

7

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 - 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.

Первая группа - это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название "матка Кувелера" по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты

При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствиианемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.

При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.

8 шкала апгар

Дыхание малыша. Новорожденный может делать до 40–45 дыхательных движений в минуту. Такая активная работа дыхательной системы оценивается по максимуму -  2 балла. При этом едва появившись на свет малыш громко кричит. Это говорит о хорошей работе легких.  Если же кроха только плачет, но не кричит, а его голосок дрожит и дыхание медленное — врач ставит 1 балл за работу дыхательной системы. Если малыш не дышит и не издает никаких звуков — ставится 0 баллов.  

Сердцебиение. У малыша, только появившегося на свет, сердце бьется очень быстро, ведь роды — это тяжелая работа не только для мамочки, но и для младенца, который торопится увидеть этот мир! Сердце крохи в момент рождения делает до 130–140 ударов в минуту. Если частота сердцебиения свыше 100 ударов в минуту — работе сердца дают 2 балла. Если же крохе не хватало кислорода в утробе, либо поступление кислорода было нарушено во время тяжелых родов — малыш дышит медленно и частота его сердцебиения  не высока. Врачи ставит 1 балл. Если же пульс отсутствует —  работа сердца получает 0 баллов.

Мышечный тонус.   Как правило, у новорожденных повышен тонус мышц. Ребенок размахивает руками и дергает ножками. Такая двигательная активность говорит о нормальном состоянии мышечного тонуса и оценивается в 2 балла. Если же и после появления на свет, ноги и руки малыша согнуты, а движения редкие и медленные — врач ставит 1 балл.

Рефлексы. С самого рождения у крохи начинают работать безусловные рефлексы. Такие как крик или первый вдох. Если основные безусловные рефлексы проявляются сразу — это 2 балла. В том случае когда рефлексы вызваны специалистами, но не сразу — 1 балл. Если же рефлексов у малыша нет — 0 баллов. 

Цвет кожных покровов. У новорожденного в идеале цвет кожи должен быть от  бледно розового до ярко розового. Это говорит о нормальной циркуляции крови. При этом врач оценивает и цвет слизистых оболочек рта, губ, ладони и подошвы ног. Если у малыша цвет ножек и ручек слегка синюшный — ставится 1 балл. Если же все тело младенца равномерно бледное или синюшное — 0 баллов. 

9 Диагностика ранних сроков беременности

Предположительные признаки беременности

К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью:

изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам;

изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);

изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.

пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:

прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;

появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.

О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.

Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки:

1 лунный месяц - с куриное яйцо;

2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак);

3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона.

Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.

Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.

10 Ведение беременности и родов при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают,

11

Преждевременные роды - это роды, которые произошли до 37 недели беременности. Частота таких родов у нас в России составляет 7%. Это означает, что большая часть детей рождается в срок. Детям, родившимся до срока, приходит на помощь современная медицина.

ВОЗ разделяет преждевременные роды по сроку беременности:

очень ранние преждевременные роды -22-27 недель (масса новорожденного от 500 г до 1000 г)

ранние преждевременные роды- 28-33 недель (масса в 33 недели будет около 2000 г)

преждевременные роды -34-37 недель (масса тела 2500 г, иногда больше, рост 45 см)

Наиболее часто беременность прерывается в сроке 34-37 недель (55%), в сроке 22-27 недель это происходит в 10 раз реже. Это тоже важные статистические данные, ведь чем больше срок беременности, тем более зрелым рождается малыш, тем лучше работают у него все органы и системы органов и он приспособлен для жизни внеутробной.

Основная проблема недоношенных детей – это незрелые легкие. В них недостаточно сурфактанта - поверхностно-активного вещества, не позволяющего спасться альвеолам легких, которые расправились после первого вдоха малыша. Но есть специальные препараты, которые помогают быстро накопить его у малыша. Их применяют при угрозе преждевременных родов. А еще сурфактант есть в виде лекарства, которое можно вводить недоношенным детям. Выживаемость детей, рожденных с весом меньше 1000 г, т.е. глубоко недоношенных детей, составляет на сегодняшний день больше 50%. Эта цифра значительно увеличивается, если говорить о преждевременных родах после 34 недель беременности. Достижения современной медицины позволяют выхаживать даже глубоко недоношенных детей.

Каковы причины преждевременных родов.

Первая группа причин невынашивания связана со здоровьем будущей мамы.

зндокринные заболевания, при которых нарушается функция яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. В результате «не хватает» гормонов, которые отвечают за продолжение беременности.

еще одна причина прерывания беременности – это ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность). При ИЦН шейка матки теряет свою запирательную функцию, она укорачивается, размягчается, раскрывается шеечный канал, в него начинает опускаться плодный пузырь и беременность прерывается. Причин ИЦН много, гормональные нарушения в организме женщины тоже могут вести к ИЦН.

генитальные инфекции. Они изменяют стенку матки, вызывают фето-плацентарную недостаточность. Инфекция может проникать в околоплодные воды и к малышу.

маточные факторы: инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки, опухоли матки.

хронические заболевания будущей мамы: гипертоническая болезнь, диабет, заболевания мочевыводящих путей и т.д.

Вторая группа причин – это осложнения данной беременности:

многоплодная беременность, когда имеет место перерастяжение маточной стенки.

тяжелые гестозы. В этом случае может быть самопроизвольное прерывание беременности. А может быть решение врачебного консилиума о преждевременном родоразрешении для спасения жизни женщины.

имунологические конфликты (по группе крови, по резус фактору, при тканевой совместимости супругов, антифосфолипидный синдром и д.р).

Любая стрессовая ситуация в жизни беременной женщины, происходящая на работе или дома, тяжелая физическая работа, плохие материально-бытовые условия, плохое питание – также будут способствовать невынашиванию.

Регулярное медицинское наблюдение беременной женщины позволяет вовремя диагностировать угрозу прерывания беременности и провести необходимое лечение, направленное на устранение многих причин прерывания беременности.

По клиническим проявлениям преждевременные роды делят на угрожающие и начавшиеся. При угрожающих преждевременных родах женщину могут беспокоить боли внизу живота и пояснице тянущего ноющего характера. Матка напряжена, твердая на ощупь, как бы «каменная». Из половых путей могут быть сукровичные выделения или прозрачные более жидкие, чем обычно. При влагалищном исследовании изменений шейки матки еще нет. При прогрессировании процесса отмечается появление схваток, часто встречается преждевременное излитие околоплодных вод, шейка начинает претерпевать изменения. Это уже начавшиеся преждевременные роды.

Симптоматика преждевременных родов весьма характерна, трудно ее не заметить или с чем-то спутать. Однако, в ряде случаев женщина сначала обращает внимание на усилившиеся выделения из половых путей, они похожи на жидкую прозрачную слизь, а дискомфортные ощущения внизу живота и пояснице не выражены. В этом случае надо также обратиться к врачу. Матка является мышечным органом, поэтому во время беременности может эпизодически сокращаться, такие схватки называют тренировочными. Наиболее ярко женщина может ощущать тренировочные схватки ближе к 34 неделям беременности. Основное их свойство - эпизодичность, отсутствие выделений из половых путей, отсутствие неприятных ощущений.  Чем раньше беременная женщина обратилась к врачу, чем раньше было начато комплексное лечение, тем больше шансов, что удастся предотвратить преждевременные роды.

Ведение преждевременных родов имеет свои особенности, они должны быть бережными для малыша. Не исключена и вероятность кесарева сечения при недоношенном сроке беременности. Это чаще бывает при тяжелом состоянии беременной женщины в связи с гестозом или болезнью, а также при наличии тазового предлежания плода или осложнениях родового процесса.

Течение послеродового периода такое же, как после срочных родов. Все устремления женщины направлены теперь на малыша, которому так нужна мамина любовь.

После преждевременных родов проводят всестороннее обследование. Оно направлено на выявление причины невынашивания и подготовку к следующей беременности. Именно поэтому после преждевременных родов очень важна контрацепция. Особым будет и наблюдение во время наступившей беременности.  Все эти мероприятия современной акушерской практики помогут избежать привычного невынашивания.

12 принципы грудного вскармливания

Принцип 1 Раннее прикладывание к груди и исключение догрудного кормления. Это значит, что в первые полчаса-час после родов малышу необходимо организовать первое «знакомство» с маминой грудью. Ваш кроха сам проявляет инициативу: он широко открывает свой ротик, активно поворачивает голову из стороны в сторону, высовывает язычок и начинает «причмокивать». Первое кормление — это важное действие. Малыш «получает сигнал» о том, что роды закончены, его мамочка рядом, все хорошо, он в безопасности, у него есть «новая пуповина» — мамина грудь. Благодаря сосанию*у мамы начинают вырабатываться гормоны: окситоцин («отвечающий» за сократительную деятельность матки, помогающий предотвратить послеродовое кровотечение и способствующий эффективному отделению плаценты) и пролактин (отвечающий за количество молока). Первое кормление не следует прерывать до тех пор, пока малыш сам не отпустит грудь. Так ваш малыш получит первые капли драгоценного молозива (всего около 2 мл) и заснет. Эти капли играют очень важную роль в становлении иммунитета младенца, и, кроме них, ему ничего не надо (это предусмотрено самой природой на протяжении тысячелетий).

Догрудное кормление (первое кормление новорожденного не из материнской груди, а из бутылочки) вредно, так как:

малыш не получает целебного молозива, «защищающего» его от бактерий, вирусов, паразитов и других патогенных факторов;

его пищеварительная и выделительная системы еще не приспособлены для других веществ (молозиво как раз отвечает потребностям новорожденного: содержит мало «жидкости», не подвергая организм малыша (почки) стрессу, непосильной нагрузке, и предохраняет незрелую поверхность кишечника);

у него может возникнуть путаница сосков (сосковая дезориентация) и, как ее следствие, неправильный захват груди (что ведет к снижению выработки молока) или отказ от груди.

 Принцип 2 ( Совместное пребывание матери и ребенка. Для своевременного прихода молока и наличия его в достаточном количестве очень важно после родов организовать совместное пребывание мамы и ее младенца в течение всего послеродового периода для того, чтобы малыш мог получать грудь в ответ на любой дискомфорт с его стороны. Но, к сожалению, в большинстве роддомов соблюдение этого принципа невозможно. Ребенка приносят строго по графику. Все остальное время новорожденный находится отдельно от матери, получая смесь и водичку. Когда вам приносят малыша для кормления, он, как правило, глубоко спит или сосет вяло, а иногда даже отворачивается и плачет при попытке дать ему грудь. Действия, описанные ниже, также помогут вам, если малыш попал в больницу или находится в палате интенсивной терапии, а также, если ваш послеродовой период проходит с осложнениями. Знайте, что даже если у вас «не пришло» молоко или если оно «пропало», никогда не поздно наладить полноценное грудное вскармливание, хотя в некоторых случаях нужна консультация грамотного специалиста по лактации.

Если невозможно совместное пребывание вас и вашего малыша, вам важно предпринять следующие шаги:

начиная со 2 суток после родов, необходимо регулярно сцеживаться до прихода молока: примерно каждые 2 ч (с перерывом между 24 ч и 6 ч утра) сцеживайте обе груди по 5-10 мин. Неважно, что из груди почти ничего не выделяется. Задача этого шага — создать «запрос» на молоко;

после прихода молока до того момента, как вы не сможете кормить ребенка по требованию, сцеживайте 1 раз в 3 ч по 10-15 мин обе груди;

настройтесь на работу: ваш малыш привык получать питание из бутылочки, которую сосут не так, как материнскую грудь (задействованы не все группы мышц, которые использует малыш при сосании груди), вам надо будет его «переучивать» сосать, постепенно переводить исключительно на грудное вскармливание, восстанавливать психологический контакт с ним;

постарайтесь как можно эффективней использовать время, выделенное для кормления (у вас будет примерно полчаса): ♦ предлагайте обе груди в 1 раз, чтобы побольше стимулировать выработку молока. Если малыш сосет беспокойно, перекладывайте его от одной груди к другой; ♦ обучайте малыша правильно захватывать грудь. В этом вам могут помочь опытная соседка по палате, акушерка или специалист по грудному вскармливанию; ♦ если у вас совсем не получается приложить малыша к груди, организуйте контакт «кожа к коже» (стимуляция вашей гормональной системы). Распеленайте ребенка (так вы дополнительно устроите ему «воздушные ванны» для укрепления иммунитета и профилактики опрелостей). Положите малыша между ваших молочных желез. Если прохладно или есть сквозняк, накройте его сверху халатом, пеленкой или одеялом. И просто подержите его, поговорите с ним, покачайте его или полежите с ним это время. Расскажите ему, как вы его любите, погладьте его;

если малыш спал, плакал или не мог правильно захватить грудь, то сцедите каждую грудь в течение 10-15 мин. Здесь опять-таки важен факт сцеживания, а не количество сцеживаемого молока.

Если в вашем роддоме придерживаются раздельного содержания мамы и младенца, то вы можете столкнуться с 2 сложностями:

Недостаток молока. Если вы не ощущаете существенного увеличения количества молока на 3-4 день после родов, то к кормлениям по режиму следует добавить 2 дополнительных сцеживания обеих грудей по 10-15 мин каждую, например в 9 ч утра и в 9 ч вечера.

Резкий приход молока, сопровождающийся нагрубанием. В этом случае на сутки снизьте потребление жидкости до 3 стаканов; дважды за сутки сцедите обе груди в течение 10-15 мин; если через сутки не стало легче, то необходимо однократно сцедиться в течение 10-15 мин. Если у вас в груди возникло ощущение распирания, слегка (до чувства облегчения) подцедитесь, можете приложить на 15 мин прохладный компресс (полотенце, намоченное в холодной воде, творог или капустный лист).

Исследования показывают, что психосоматическое развитие малыша тесно связано с возможностью постоянно контактировать с мамой. Хроническая нехватка такой привязанности может привести к нервной анорексии (потере аппетита), рвоте, бессоннице, частому срыгиванию, ослаблению иммунной системы. И, напротив, наличие телесного контакта с любящей мамой вызывает у маленького человечка чувство безопасности и приводит к уменьшению тревоги и страхов Принцип 3 Правильное прикладывание к груди. Если ваш малыш правильно захватывает . (прикладывается) и сосет вашу грудь, то он может сосать сколь угодно долго, Не создавая вам никаких неудобств. Поэтому на начальном этапе грудного вскармливания очень важно научить малыша правильно прикладываться к груди. Если вдруг ваш малыш захватил грудь неправильно или изменил свое положение («съехал») во время кормления, необходимо отнять грудь и предложить ему захватить ее еще раз.

Принцип 4 Кормление по требованию. Любое беспокойство ребенка, поисковое движение (когда он вертит головой и ловит ротиком все, что ни попадется: игрушки, пеленки, одеяло, ручки, ножки) или плач — знак того, что малышу нужна мамина грудь, т. е. новорожденного прикладывают к груди по любому поводу, предоставив ему возможность сосать, когда он хочет и сколько хочет (Срабатывает принцип «спрос рождает предложение». Количество молока (выработка гормона пролактина) напрямую зависит от трех «как»: как часто, как долго и как правильно ваш ребенок сосет грудь. Для выработки достаточного количества молока ваша грудь нуждается в постоянной стимуляции! Поэтому есть необходимость в кормлении по требованию. Если эта необходимость удовлетворена, то вам не придется регулярно сцеживаться. Регулярное сцеживание надо лишь тем кормящим мамам, которые кормят своих младенцев по расписанию (1 раз в 3-4 ч), т. к. при таком режиме грудь не получает достаточной стимуляции (спроса) и начинает «производить» (предлагать) молоко в недостаточном для ребенка количестве. Постепенно лактация идет на убыль раньше необходимого срока, и малыша приходится докармливать. Полноценное грудное вскармливание по режиму в принципе не возможно.). Это необходимо не только для насыщения малыша, но и для удовлетворения его сосательного рефлекса и психологического комфорта. В общей сложности у малыша первых месяцев жизни в течение суток бывает 12-20 кормлений. Не бойтесь, что при частых прикладываниях малыш переест или испортит вам грудь.

 Кишечник младенца приспособлен к усвоению грудного молока в неограниченных количествах. Хотя в начале жизненного пути активность собственных ферментов малыша невысока, но постоянное поступление активных веществ грудного молока стимулирует их. Плюс ваше молоко «само себя переваривает». Таким образом, грудное молоко является уникальной пищей. Да и усваивается оно гораздо лучше, чем любая суперсмесь. Когда ваш малыш насытится, он сам отпустит грудь. Разные дети остаются у груди разное по продолжительности время. Исследования показали, что «ленивые сосуны» съедают столько же молока, сколько и «активные». Но если у «ленивого» преждевременно забрать грудь, он не получит необходимого для его развития количества молока. Поэтому вам стоит предоставить вашему малышу возможность самому решать, когда прекращать кормление. Нет нужды прерывать кормление через определенный промежуток еще и потому, что количество молока напрямую зависит от того, как часто и как долго ребенок сосет грудь. Поэтому 10-12 прикладываний за сутки — это «необходимый минимум». «Груднички» не прибавляют лишнего, т. к. все «ненужное» срыгивают. Недокормить же малыша вы можете, если кормите его по расписанию, а не по требованию. Следить за показателями веса особенно важно, если ребенок — «искусственник» или ест по расписанию. Минимальная прибавка в весе — 500 г в месяц. Следует заметить, что малыша в 1 кормление лучше кормить только из одной груди. Если часто менять груди во время кормления, малыш может недополучить заднего высококалорийного молока, являющегося (при своем небольшом объеме) «основной» пищей младенца. Принцип 5 Наличие ночных кормлений. Благодаря ночным кормлениям уровень гормона пролактина поддерживается на необходимом уровне, т. е. ночные кормления необходимы для сохранения полноценной продолжительной лактации. Сосание груди в период между 3 и 8 ч утра (в это время в вашем организме самая высокая концентрация пролактина) стимулирует выработку молока в достаточном количестве для последующих дневных кормлений. Чтобы облегчить ночной уход за младенцем, иметь возможность приложить его к груди в тот момент, когда он еще только начал ворочаться во сне, но пока не проснулся и не расплакался, и при этом выспаться, — кладите малыша спать рядом с собой. 

К ребенку, который спит рядом, не нужно вставать. Ваши ритмы сна синхронизируются: сон у младенца, спящего рядом с мамой, гораздо спокойнее и дольше, и мамин сон становится более полноценным по глубине и продолжительности. Взрослый человек может во сне задавить новорожденного, только если находится в состоянии опьянения, болеет с высокой температурой, принял снотворное, страдает психическими отклонениями и весит более 150 кг! Принцип 6 Исключение докармливания и допаивания ребенка до введения в его рацион твердой пищи (прикорма). По исследованиям ВОЗ до достижения ребенком возраста 5-7 месяцев никакая другая пища и дополнительная жидкость ему не нужны, т. к. грудное молоко — сбалансированная пища и питье для младенца. Оно полностью удовлетворяет все его жизненные потребности.

 Докармливание и допаивание (не только водой, но и различными чаями) младенца часто приводят к нарушению кишечной микрофлоры (дисбактериозу), ложному чувству сытости (Центры жажды и сытости в головном мозге у новорожденного находятся очень близко.), вялому сосанию и другим проблемам. Связано это со сроками «созревания» желудочно-кишечного тракта малыша, формирования его ферментативной системы и составом материнского молока.

Принцип 7 Отказ от использования сосок и пустышек. Материнскую грудь и соску или пустышку малыши сосут по-разному. Многочисленные примеры доказывают, что даже одного кормления из соски достаточно, чтобы младенец отказался от груди и возникли сложности с дальнейшим грудным вскармливанием. Не менее опасным является использование пустышки. Ребенок, получающий пустышку, реже прикладывается к груди. В результате он недополучает материнского молока и хуже набирает в весе. При использовании пустышки у детей тоже возникает «путаница сосков», и они чаще отказываются от груди. Поэтому, если малышу надо удовлетворить сосательный рефлекс (он готов сосать буквально круглосуточно), а у мамы нет возможности постоянно держать малыша у груди (например, новорожденный*— не первый ребенок в семье), можно подумать об использовании пустышки. Но предлагать ее стоит только тогда, когда малыш уже «привык» к груди ( Некоторые специалисты говорят: «Отношения с грудью сложились и испортить их уже нельзя».) (ближе к месяцу). А попрощаться с ней надо где-то в 6-7 месяцев, чтобы не выработалась стойкая привычка. И не забывать, что пустышка - это не необходимость, а «спасительная мера» на определенный промежуток времени. Принцип 8 Отказ от регулярного сцеживания. Если вы кормите по требованию, то нет необходимости в сцеживании после каждого кормления. Сцеживание бывает, необходимо при таких проблемах, как нагрубание груди, лактостаз или Мастит, трещины сосков, недостаток молока (для увеличения его выработки), а также в случае вынужденного разлучения с малышом (чтобы сохранить молоко). В большинстве случаев необходимость в сцеживании и его режим определяет специалист. К тому нее сцеживание отнимает время, которое лучше посвятить вашему малышу, родственникам или домашним делам. Регулярные сцеживания после каждого кормления были придуманы в середине XX века. Мамам, которые кормили по режиму, необходима была дополнительная стимуляция молочной железы для достаточной выработки молока.

Принцип 9 Уход за грудью. Если перед каждым кормлением мыть грудь, особенно с мылом, с соска и околососкового кружка (ареолы) удаляется выделившееся или оставшееся после кормления молоко и защитный слой (небольшие бугорочки на ареоле — железы Монтгомери — выделяют бактерицидную смазку), который содержит защитные факторы, предохраняющие сосок и ареол от ссадин, трещин и инфекции. Достаточно мыть грудь во время приема общего душа (просто водой, без мыла и любых других сушащих кожу косметических средств). Также следует заметить, что вам следует избегать использования ароматизированного туалетного мыла, пены для ванны или геля для душа. Для вашего малыша их запах может оказаться очень сильным, и ребенок может отказаться брать грудь. Также обратите внимание на запах вашего дезодоранта (подберите себе нейтральный). Возможно, на некоторое время придется отказаться от духов и ароматизированных кондиционеров для белья. Принцип 10 Продолжительное грудное вскармливание. ВОЗ рекомендует кормить малыша как минимум до 2 лет. Почему? Дело в том, что именно после 2 лет завершаются основные процессы формирования нервной системы и головного мозга ребенка, благополучное протекание которых не возможно без вашего грудного

билет 3 13 Прелиминарный период 

Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Имеется много гипотез. В настоящее время продолжаются поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности.

Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Значительное возрастание электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до наступления родов (Е. А. Чернуха, 1991). Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: ?-адренорецепторы, серотонино-, холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Чувствительность рецепторов матки зависит в основном от соотношения половых стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возникновении родовой деятельности. Кортикостероиды также участвуют в развитии родовой деятельности. Увеличение концентрации кортикостероидов связывают с увеличением их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повышенным их синтезом плацентой. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса - окситоцин - считается основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активнойродовой деятельности. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови. Простагландины тоже принимают участие в возникновении родовой деятельности. Механизм их действия на матку продолжают изучать, однако суть его – в раскрытии кальциевого канала. Ионы кальция принимают участие в сложном процессе перевода мышцы матки из состояния покоя к активному состоянию. При нормальной родовой деятельности в миометрии происходит усиление синтеза белков, накопление РНК, снижение уровня гликогена, повышение окислительно-восстановительных процессов. В настоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фето-плацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др.

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки

14 Водянка беременных (отек беременных) — одна из форм токсикоза второй половины беременности; характеризуется появлением отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Возникает обычно после 28—30-й недели беременности, чаще многоплодной. Появление отеков связано с нарушением водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции. В развитии водянки беременных играет роль предшествующее состояние организма (нарушение обмена веществ со склонностью, к полноте, заболевание печени и др.). Клиническая картина и течение. Заболевание чаще развивается постепенно. До появления видимых отеков могут отмечаться так называемые сигнальные симптомы: избыточная прибавка в весе за неделю (более 250—400 г), появление симптомов «кольца» (кольцо на пальце становится тугоподвижным), «тесной обуви» (разношенная обувь становится тесной). Если меры своевременно не принимаются, появляются видимые отеки. Различают 4 степени распространенности отеков: 1) отеки только в области стоп и голеней; 2) отеки нижних конечностей, нижнего отдела живота и пояснично-крестцовой области (если женщина больше лежит); 3) помимо указанных, отеки на руках, пастозность лица; 4) общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя, однако, нормальную окраску (нет бледности, наблюдаемой при почечных отеках, цианоза, как при отеках, связанных с нарушением сердечной деятельности). Даже при резко выраженных отеках нарушений сердечной деятельности, функции печени, почек не наблюдается. Не бывает также скопления жидкости в полостях (плевральной и брюшной). В период нарастания отеков отмечается уменьшение выделяемой мочи (отрицательный диурез), снижение ее удельного веса. Общее состояние беременной остается удовлетворительным. Прогноз при водянке беременных  обычно благоприятный, своевременное лечение дает хороший результат, беременность донашивается до конца и заканчивается родами. После родов водянка беременных бесследно исчезает. В редких случаях, если профилактика и лечение организованы неправильно, заболевание может быстро переходить в нефропатию беременных (см.) и даже эклампсию (см.). Лечение. При появлении сигнальных симптомов водянки беременных акушеркадолжна направить беременную в районную больницу на консультацию. При установлении диагноза водянки беременных в этот период рекомендуется диета с ограничением поваренной соли (не более 2 г в сутки), уменьшением количества жидкости (не более 800— 1000 мл в сутки). Необходим тщательный контроль (еженедельно, иногда чаще!) за весом, артериальным давлением, повторные анализы мочи. Своевременно принятые меры могут предотвратить дальнейшее развитие токсикоза. При развитии явных отеков лечение целесообразно проводить в стационаре. Лишь в отдельных случаях, если есть уверенность, что больная будет выполнять все назначения и дома могут обеспечить достаточно хороший уход, лечение можно проводить на дому под наблюдением женской консультации. Назначают диуретические средства — гипотиазид (25 мг 2 раза в первую половину дня с четырёхчасовым интервалом) 3 дня подряд, на ночь седативные средства: настой пустырника из расчета 10 г на 200 г воды по 1 стол, л., папаверин 0,02 г, лучше в свечах (по 1 свече 2 раза в день). Женщина должна соблюдать постельный режим (лучше выражен диуретический эффект). Один раз в неделю проводят разгрузочный день (ограничение жидкости до 800 мл и соли до 2 г в сутки) и после него полуразгрузочный (без первого жидкого блюда).

15 Третий период родов (последовый) включает время от момента рождения ребенка до отделения плаценты и изгнания последа. Это самый короткий период родов (до 30 минут), но очень опасный из-за риска кровотечения во время и после отделения плаценты, опасности задержки последа в полости матки. Частота кровотечений в последовом и послеродовом периодах по мнению разных авторов и в разных акушерских стационарах колеблется от 2,5% до 8%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1998), ежегодно кровотечения, связанные с беременностью, наблюдались у 14 млн женщин, из них 128 000 умирало обычно в первые 4 часа после родов. В 20–45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК) [5].

Частота кровотечений и их причины в РФ за последние два года остаются без изменений . Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [1, 2, 11].

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: патологическое прикрепление плаценты, гипотония матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta), прорастание плаценты (placenta percreta). В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин «placenta accreta» объединяет в себя «placenta increta et percreta».

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всем протяжении (полное) или в одном месте (неполное) [1, 2, 4, 10].

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя и прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулез и т. д.); чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечение и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенок матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea) незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушения отделения плаценты и выделения последа могут быть обусловлены местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силу сокращений, необходимую для отделения плаценты.

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют наличие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка и выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

Диагностика 

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее: расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного доплеровского цветного картирования [1].

При ручном отделении плаценты при плотном ее прикреплении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты, при истинном врастании ворсин хориона сделать это без нарушения целостности стенок матки невозможно.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в последовом периоде.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно-расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей, что может симулировать маточное кровотечение. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

Для кровотечения из разрывов мягких тканей характерно возникновение сразу после рождения ребенка, матка при этом плотная и хорошо сократившаяся, кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенность кровотечения при дефектах гемостаза — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей.

Лечение 

Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов заключаются в отделении плаценты и выделении последа, ушивании разрывов мягких тканей родовых путей, нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровянистых выделений из половых путей.

Катетеризация мочевого пузыря вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты.

Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для усиления сокращений матки.

При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).

При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку [1]. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят бимануальную компрессию матки, которая по мнению многих зарубежных авторов оказывается более бережной [12], чем традиционный массаж матки на кулаке.

Техника бимануальной компрессии матки заключается в том, что врач, введя руку во влагалище и сжав ее в кулак, располагает кулак в переднем своде и надавливает им на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавливает на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище, до тех пор, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Промежуточные мероприятия до лапаротомии следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты [5].

Бакшеев Н. С. (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3–4 абортцанга на боковые поверхности матки с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая — на боковой свод. После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокращения и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет пережатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий.

Внутриматочный баллон — это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

Применение баллонной тампонады как временного мероприятия целесообразно при истинном приращении плаценты, когда в процессе подготовки к операции потеря контроля за величиной кровопотери может иметь катастрофические последствия [8].

6. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна катетеризация сосудов матки, после извлечения ребенка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.

Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов [1].

Катетеризация мочевого пузыря.

Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

Определение признаков отделения плаценты (Шрейдера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).

При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде–Лазаревичу.

При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. 

16 наложение швов Разрыв промежности. В среднем 10 – 12 %.

Способствуют:

Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения.

Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах.

Оперативные родоразрешения

Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика.

Классификация:

По причине: самопроизвольный

искусственный

По степени тяжести:

1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища

2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение)

3 степень – разрыв сфинктера ануса

4 степень – разрыв стенки кишки.

Клиника.

Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа.

Диагностика. Осмотр визуальный + см на зеркалах.

Лечение.

Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени.

1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.

2 степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.

3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо.

Ведение послеродового периода зависит от степени.

1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО₄ 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО₄. Для профилактики нагноения – кварцевание швов.

2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи).

Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки.

Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция).

Профилактика.

Начинают в ЖК – во время занятий (психопрофилактическая подготовка)

Бережное акушерское пособие (при прорезывании головки, рождении плечиков)

У первородящих и повторнородящих по показаниям – эпизиотомия

Пудендальная анестезия (по показаниям для расслабления мышц тазового дна)

билет 5. анатомо физиологические особенности периода новорожденности

К особенностям психического развития новорожденного относят переход от пренатального развития до Постна-тального, наличие безусловных рефлексов, развитие органов чувств и эмоциональной сферы, появление комплекса оживления. В этот период появляется кризис новорожденности. Анатомо-физиологические особенности новорожденного Рождение является большим потрясением для организма ребенка. От существования в относительно постоянной среде (организме матери) он переходит в совершенно новые условия воздушной среды с многими раздражителями, которые часто меняются, в мир, где он должен стать умной личностью. Длина тела новорожденного составляет примерно 50-51 см, вес - 3,4-3,5 кг. За первый месяц вес тела увеличивается на 600 г. У него еще непропорциональные отдельные части организма: относительно большая голова, длинное туловище и короткие конечности. Позвоночный ствол почти прямой, головка падает на грудь. После рождения резко меняется форма взаимодействия организма ребенка и среды. Особенно быстро происходят изменения в деятельности различных систем, органов и организма в целом. Ребенок делает первый вдох, сопровождающийся криком: легкие, которые были к моменту рождения в спящем состоянии, расправляются. Через несколько часов после первого вдоха у новорожденного устанавливается равномерное дыхание. В момент рождения аппарат пищеварения ребенка еще очень слаб, он может переваривать только материнское молоко или специально изготовленные молочные смеси. Физиологические изменения в организме новорожденного ребенка связаны не только с изменением образа питания, но и с изменением (снижением) температуры среды примерно на 15-18 ° С. Период новорожденности характеризуется развитием органов и защитных систем, прежде незрелостью центральной нервной системы, слабо приспособлена к новым внешним условиям. Поэтому даже незначительные неблагоприятные воздействия (смена воздуха, пищи и т.д.) могут вызвать серьезные проблемы в детском организме. Новорожденные дети уязвимы к заболеваниям, вызванных нарушениями течения внутриутробной жизни, родами (травмы, кровоизлияния в различные органы и т.д.). Особенно опасны кровоизлияния в головной мозг, которые могут вызвать судороги, спазматические параличи. Нередки болезни пупка и пупочные утра, воспалительные заболевания кожи (дерматиты). На этом этапе дети очень чувствительны к микробам кокковой группы (стрептококков, стафилококков, пневмококков), поэтому у них бывают гнойные воспаления кожи (пиодермия) и пупка. Возможны также и расстройства, обусловленные недостаточной функциональностью различных органов.  Одним из них является физиологическая желтуха (50-70% новорожденных), возникающий вследствие усиленного разрушения эритроцитов в первые дни после рождения, недостаточной функциональной способности печени. Наблюдаются также физиологическое уменьшение веса тела, мочевой инфаркт, половые кризиса новорожденных. Значение рефлексов  в развитии новорожденного ребенка Новорожденный ребенок большую часть времени спит. Но уже в первые дни время бодрствования (короткие интервалы между сном) достигает нескольких часов в сутки. Во время бодрствования ребенок проявляет три формы активности: 1) спокойное бодрствование: ребенок лежит с открытыми глазами, не проявляя двигательной активности, в т.ч. и мимической (гримасы). Заметив предмет, который движется, она может сопровождать его взглядом; 2) активное бодрствование: глаза ребенка открыты, дыхание, как правило, неровное. Она делает быстрые хаотические движения, в которых принимают участие все части ее тела; 3) крик: ребенок издает громкие, неразборчивые, иногда надрывные звуки, двигаясь ("барахтаясь"). Взрослые нередко оценивают это как плач. В поведении новорожденного проявляются разнообразные жизненно необходимые рефлексы, обеспечивающие приспособление организма к условиям окружающей среды, является реакцией на действие внешних и внутренних раздражителей. Так, сразу после рождения включаются рефлексы, обеспечивающие работу основных систем организма (дыхания, кровообращения). Рефлексы (лат. reflexus - отражение) новорожденного - рефлексы, которыми обладает новорожденный ребенок большинство из которых исчезает на 2-4-м месяце его жизни. Систему основных рефлексов новорожденного образуют: а) защитный, который предохраняет организм от вредных и сильных воздействий, необходимый для выживания и сохраняются на протяжении всей жизни человека. Например, сужение зрачка глаза младенца в ответ на действие яркого света; резкое смахивания руками и ногами, если дернуть за пеленку, на которой лежит новорожденный, с целью удаления от раздражителя или ограничения его действия; б) ориентировочный, что является реакцией, направленной на контакт с раздражителем. В первоначальной форме этот рефлекс выражен в направлении взгляда на яркий или блестящий предмет. Затем ориентировочную реакцию вызывает новое для ребенка явление. Уже на первый-третий день жизни сильный источник света вызывает поворот головки, новорожденные следят за источником света, медленно перемещается; в) ориентировочно-пищевой, обеспечивающий готовность ребенка к новому типу питания. Прикосновение к губам, других частей лица вызывает у голодного ребенка реакцию поиска: он поворачивает головку, открывает рот; г) сосальний, который выражается в том, что ребенок начинает сосать вложенный в ее рот предмет. Этот рефлекс важный для новорожденного г) обезьяний (рефлекс Робинзона), который не имеет жизненно важного приспособительного значения. Например, прикосновение пальцем к ладони вызывает слишком сильное как для новорожденного реакцию схватывания, вследствие чего он может даже повиснуть, держась за пальцы, как обезьянка. Таков рефлекс ползания (прикосновение к пи-дошв вызывает рефлекторное отталкивание) рефлекс подбрасывания ручек (рефлекс Моро), когда ребенку угрожает падения или в ответ на сильный звук она резко поднимает вверх и опускает руки или ладони, будто готовые схватить что-то; д) плавательный, благодаря которому новорожденный не утонет, так метания удержит его на воде. Все эти рефлексы унаследованные от животных предков. На их основе ничто человеческое не развивается. Большинство из них исчезает уже в первом полугодии: рефлекс Робинзона ослабляется до 4-го месяца жизни, до того, как возникнет целенаправленный акт хватания; рефлекс ползания с опорой на подошвы не является предпосылкой самостоятельного передвижения в пространстве, поскольку ползание младенца начинается не с отталкивания ножками , а из движений рук. Учеными доказано, что некоторые рефлекторные реакции проявляются задолго до рождения. Большинство врожденных реакций необходимы для жизни ребенка, они помогает ему приспосабливаться к новым условиям существования. Благодаря им новорожденный овладевает новым типом дыхания и питания. Если до рождения плод развивался за счет организма матери (через стенки сосудов плаценты - детского места - из крови матери в кровь зародыша поступают питательные вещества и кислород), то после рождения организм ребенка переходит к легочного дыхания и орального питания (через рот и желудочно-кишечный тракт).  Это приспособление происходит рефлекторно: после наполнения легких воздухом система мышц включается в ритмичные дыхательные движения. Дыхание происходит легко и свободно. Питается ребенок на основе ссального рефлекса. Включенные в ссальний рефлекс врожденные действия сначала плохо согласованы между собой: ребенок при сосании захлебывается, задыхается, у него быстро иссякают силы.  Вся его активность направлена ​​на насыщение. Большое значение имеет также установление рефлекторного автоматизма терморегуляции, благодаря которому организм ребенка приспосабливается к температурным перепадам. Новорожденность является единственным периодом в жизни человека, когда можно наблюдать врожденные инстинктивные формы его поведения, направленные на удовлетворение органических потребностей (В кислороде, пище, тепле). Они не могут создать основу психического развития ребенка, а лишь обеспечивают ее выживание.

18 Тазовое предлежание. Этиология.

Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты.

Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии развития плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: Ягодичное: а) неполно б) смешанное

Ножное: а) полное б) неполное

3) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки.

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

АУТ Вес плода более 3,6 кг Разгибание головки 2 и 3 степени Обвитие пуповиной

ЭГП Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)

Тяжелый гестоз Ножное предлежание Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода. Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно

первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе

внутренний поворот плечиков и опускание их на дно

вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе

внутренний поворот головки

третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов.

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

19 Клиника иммуноконфликтной беременности. Наиболее частые осложнения

Клиническая картина иммуноконфликтной беременности неспецифична: уже в I триместре беременности пациентки жалуются на плохое самочувствие, головную боль, повышенную слабость, утомляемость. Нередко имеют место артериальная гипотония, анемия, субфебрильная температура. В душном помещении могут возникать обморочные состояния.

Все эти симптомы обусловлены воздействием иммунных комплексов антиген - антитело на сосуды материнского организма. Снижается вегетативная регуляция сосудистого тонуса, а также происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников.

В течение всех триместров беременности ведущим симптомом является угроза преждевременного прерывания беременности.

Во II и III триместрах беременности нередко развивается плацентарная недостаточность.

При изосерологической несовместимости крови матери и плода в 30-40% случаев возникает гестоз. Особенностью клинического течения гестоза является преобладание отечной формы. Отеки могут развиваться быстро в течение нескольких дней и нарастать вплоть до анасарки. При этом применение мочегонных средств неэффективно.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода могут быть:

угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18%);

анемия, гипотония (30%); фетоплацентарная недостаточность (25-30%);

гестоз (отечная форма) у каждой четвертой (25%); преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3-5%); эмболия околоплодными водами (1-2%); ДВС-синдром (3-5%);

гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Частота осложненного течения беременности у резус-отрицательных сенсибилизированных женщин составляет 10-23%, у резус-отрицательных сенсибилизированных с развившейся гемолитической болезнью плода - 30-35%.

Несовместимость

Также к факторам, значительно осложняющим течение беременности, относится развитие иммунологической несовместимости крови матери и плода. В данной ситуации развивается гемолитическая болезнь плода (разрушение эритроцитов). Такое может случиться при несовместимости по группе крови или по резус-фактору. Диагностика осуществляется на основании определения групповых антител и резус-антител. Большое значение принадлежит ранней диагностике. Самым эффективным методом лечения гемолитической болезни плода, если она диагностирована внутриутробно – внутриутробное переливание крови плоду. Родоразрешение при иммуноконфликтной беременности проводится досрочно, комплексное лечение ребенка продолжается после родов.

20 Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка.

Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами.

Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то-есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой.

Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь.

Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в прервые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствара под конъюктивы нижниних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.

После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропотметрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1-2-х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату

21 Функциональная оценка таза

1. Линии размеров женского таза. 1. Поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий. 2. Косой диаметр, diameter obliqua (dextra et sinistra) - измеряется от правого (левого) крестцово-подвздошного сустава до левого (правого) подвздошно-лобкового возвышения. 3. Конъюгата, diameter conjugata - расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза. 4. Distantia spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями. (в норме 25-26 см) 5. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. (в норме 30-31 см) 6. Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками подвздошного гребня. (в норме 28-29 см) 2. Измерение таза тазометром (акушерским циркулем): При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинуть ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.   измерение расстояний между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (1), между верхними передними подвздошными остями (2), между большими вертелами бедренных костей (3). Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. определение наружной конъюгаты Описание: Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Измерение диагональной конюгаты: Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.  Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.  Таз в боковой проекции 3. При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых. 4. Ромб Михаэлиса В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса  В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены. Однако, заболевания позвоночника  могут приводить к неправильным оценкам таза Между тем сколиоз — это, как правило, не препятствие для рождения ребенка. In the past, obstetricians routinely scheduled women with scoliosis for delivery by cesarean section. Currently, more and more women with scoliosis are finding a vaginal delivery is possible with no unusual complications. ссылка. http://consensus.nih.gov/2010/vbacabstracts.htm Акушеры западных стран отказались от проведения операции кс сечения на основании диагноза узкого таза. Ни рентген таза (радиопельвиметрия), ни томография не могут дать точный прогноз. На сегодняшний день полезность этих измерений спорная:  CNGOF (Национальный коллеж французских акушеров-гинекологов) отмечает, что даже после кесарева из-за несоответствия  размеров таза матери и головки плода, две женщины из трех могут в последствии родить естественным путем. Несколько исследований об измерении таза и естественных родах после КС Следующие исследования попытались установить связь между размерами таза и шансами на успешные ЕР после КС. По логике эти результаты могут быть экстраполированы на все роды…

ПРИЗНАКИ УЗКОГО ТАЗА?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

низкий рост беременной ( менее 160 см );

короткие пальцы кистей и стоп ( размер обуви менее 23 ( 36 ), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно );

рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;

выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;

нарушение менструального цикла;

указание на осложненное течение предыдущих родов.

22 Заболевания щитовидной железы при беременности

Щитовидная железа представляет собой железу в форме бабочки массой 15-20 г, которая располагается на передней поверхности шеи в нижней ее трети. Щитовидная железа вырабатывает такие гормоны как тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). В крови большая часть гормонов щитовидной железы находится в связанном состоянии с белком-переносчиком и неактивна, в то время лишь небольшая свободная фракция гормонов активна и выполняет свои функции. Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ). Этот гормон, попадая в гипофиз, стимулирует образование тиреотропного гормона (ТТГ), который в свою очередь стимулирует деятельность щитовидной железы и образование Т4 и Т3. Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех процессах организма, регулируя обмен веществ, синтез витаминов (витамина А в печени), а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме. Заболевания щитовидной железы сопровождаются как снижением так и повышением ее функции. Эти заболевания могут влиять на характер течения и исход беременности, а также состояние новорожденного. Однако при своевременном выявлении и коррекции практически любая патология щитовидной железы не является противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. Беременность редко развивается на фоне выраженной эндокринной патологии, поскольку она зачастую приводит к нарушению репродуктивной функции и бесплодию. Наиболее часто во время беременности диагностируется диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) с сохранением эутиреоза и аутоиммунный тиреоидит, приводящий к изменениям гормонального фона в организме. Во время беременности происходит изменение функционального состояния щитовидной железы, что необходимо учитывать при оценке ее состояния. В связи с этим для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы, важно принимать во внимание следующее: необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т4; определение общего Т4 и Т3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза; количество ТТГ в первой половине беременности в норме снижено у 20-30% женщин при одноплодной и у 100% при многоплодной беременности; уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ; уровень свободного Т4, определяемый на поздних сроках беременности, бывает погранично снижен при нормальном количестве ТТГ; для контроля за эффективностью лечения патологии щитовидной железы используется сочетанное определение уровня свободного Т4 и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза - одного только уровня свободного Т4. Для диагностики аутоиммунной патологии щитовидной железы целесообразно исследовать только антитела к тиреоидой пероксидазе (АТ-ТПО). Носительство АТ-ТПО - распространенный феномен в популяции, далеко не всегда имеющий патологическое значение, однако у женщин-носительниц антител к ТПО в 50% случаев развивается послеродовый тиреоидит. Для оценки функционального состояния щитовидной железы во время беременности, кроме гормонального исследования, может быть использовано эхографическое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия.

Йоддефицитные заболевания

Йоддефицитными заболеваниями являются патологические состояния, которые развиваются из-за недостатка йода и могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По данным ВОЗ 30% населения мира имеют йоддефицитные заболевания. Йод является необходимым компонентом тиреоидных гормонов. В норме в организм беременных должно поступать ежедневно 200 мкг йода. Снижение поступления йода во время беременности приводит к хронической стимуляции щитовидной железы, относительному снижению уровня тироксина в крови и формированию зоба как у матери, так и у плода. У таких пациенток чаще рождаются дети с легкими психомоторными нарушениями, повышается риск осложненного течения беременности, что проявляется в виде спонтанных абортов, преждевременных родов, врожденных пороков развития плода, осложнений в родах. У родившихся детей часто отмечается снижение функции щитовидной железы и умственная отсталость. Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб - диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Для обозначения зоба, вызванного йодным дефицитом, используется также термин "эндемический зоб". Увеличение щитовидной железы при йодном дефиците является компенсаторной реакцией для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка йода. Вторым наиболее частым проявлением йодного дефицита является развитие узлового зоба. Недостаточность поступления йода в организм определяют с помощью различных методов исследования. Определение содержания ТТГ и тиреоглобулина в сыворотке крови, а также УЗИ щитовидной железы помогают объективно оценить степень выраженности патологии. Функциональное состояние щитовидной железы определяют по уровню свободного Т4 и Т3 и ТТГ в сыворотке. Наиболее эффективным методом восполнения дефицита йода является использование йодированной пищевой соли. Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования тяжелых йоддефицитных заболеваний, уже на этапе ее планирования женщинам целесообразно назначать индивидуальную йодную профилактику физиологическими дозами йода - 200 мкг в день в виде точно дозированных лекарственных препаратов (Йодомарин, Йодид 100/200) или минерально-поливитаминных комплексов для беременных. Йодную профилактику целесообразно проводить на протяжении всего периода беременности и грудного вскармливания. Единственным противопоказанием для проведения йодной профилактики является патологический гипертиреоз (болезнь Грейвса). Наличие у пациентки эутиреоидного зоба не является противопоказанием дляпланирования беременности. Исключение составляют крайне редкие случаи гигантского зоба с явлениями сдавливания. Основным условием для планирования беременности является надежное поддержание эутиреоза, которое при необходимости может быть обеспечено назначением L - тироксина ("Эутирокс"). Лечение узлового зоба вне беременности обычно преследует две цели: уменьшение размеров узла и устранение клинических симптомов при наличии гиперфункции железы. Однако во время беременности нет необходимости добиваться кардинального уменьшения зоба. Как минимум, это связано с тем, что срок беременности ограничен и за такой короткий промежуток времени существенного уменьшения объема щитовидной железы достичь трудно. Кроме того, даже при достаточном поступлении йода во время беременности отмечается некоторое увеличение объема щитовидной железы. Перед началом лечения пациентам, имеющим узловые образования, превышающие в диаметре 1 см, проводится аспирационная биопсия узла. Если на основании цитологического исследования установлен диагноз фолликулярная аденома щитовидной железы или имеется подозрение на злокачественное новообразование - показано оперативное лечение. Консервативное лечение возможно только при обнаружении узлового коллоидного зоба, не превышающего в диаметре 3 см. Чаще всего выявляются именно такие узловые образования. Развитие узлового коллоидного зоба, так же как и диффузного эутиреоидного зоба, во многом связано с хроническим дефицитом йода в организме. Перед началом лечения необходимо провести гормональное исследование. Лечение эутиреоидного зоба включают использование трех вариантов терапии: монотерапия препаратами йода; монотерапия препаратами L- тироксина; комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксина. Проведение лечения осуществляется строго индивидуально под контролем врача. Терапия эутиреоидного зоба проводится не менее 6 месяцев с последующим контрольным обследованием и оценкой функции щитовидной железы.

Узловой зоб и беременность

Распространенность узловых образований щитовидной железы среди беременных женщин составляет 4%. В подавляющем большинстве случаев выявляется узловой коллоидный пролиферирующий зоб, который не является опухолевым заболеванием щитовидной железы и, как правило, не требует оперативного лечения. Данное заболевание не является противопоказанием для планирования беременности, если узлы не превышают в диаметре 4 см и не сопровождаются синдромом сдавления. Если же коллоидный пролиферирующий зоб впервые выявлен у беременной и размеры его достигают 4 см, но не вызывают сдавление трахеи, то оперативное лечение откладывается на послеродовый период. При выявлении превышающего 1 см в диаметре узлового образования показано проведение аспирационной биопсии. Ультразвуковой контроль значительно повышает информативность биопсии. На фоне беременности риск увеличения размеров узлового и многоузлового коллоидного зоба не велик. Поскольку в подавляющем большинстве случаев функция щитовидной железы при данной патологии не нарушена пациенткам во время беременности показано проведение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода. В любом случае показан контроль функции щитовидной железы с определением уровня ТТГ и свободного Т4 в каждом триместре беременности.

Гипотиреоз и беременность

Гипотиреоз - это состояние, обусловленное снижением функции щитовидной железы и характеризующееся сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Состояния, для которых характерно снижение секреции гормонов щитовидной железы вне зависимости от конкретной причины, вызвавшей уменьшение ее функциональной активности, принято называть первичным гипотиреозом. Среди причин первичного гипотиреоза выделяют: аномалии развития щитовидной железы; йоддефицитные заболевания; тиреоидиты; тиреоидэктомию; терапию радиоактивным йодом и облучение щитовидной железы; врожденный гипотиреоз; длительный прием избытка йода; опухоли щитовидной железы. Распространенность гипотиреоза среди беременных составляет 2%. Клинически гипотиреоз проявляется такими признаками как общая слабость, снижение работоспособности, судорожные сокращения мышц, боль в суставах, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение внимания и интеллекта, повышение массы тела, урежение частоты сердцебиений и уменьшение частоты дыхания, сухость кожных покровов, выпадение волос, грубый голос, тошнота, запоры, аменорея и отек кожи. При гипотиреозе в организме замедляются все процессы. В условиях недостатка тиреоидных гормонов энергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температуры тела. Другим проявлением гипотиреоза может быть склонность к частым инфекциям. Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода и, в первую очередь, для развития его центральной нервной системы. Наиболее чувствительным методом диагностики гипотиреоза является определение уровня ТТГ, повышенный уровень которого указывает на пониженную активность щитовидной железы, и наоборот, низкий уровень ТТГ указывает на тиреотоксикоз. Таким образом, между уровнями гормонов щитовидной железы и ТТГ соблюдается принцип обратной связи: при снижении уровней тиреоидных гормонов повышается уровень ТТГ, и наоборот, при повышении уровней Т4 и Т3 снижается уровень ТТГ. Однако при интерпретации полученных данных необходимо помнить, что низкий уровень ТТГ может также наблюдаться при беременности, патологии гипофиза и других заболеваниях. Нормальные значения уровней тиреоидных гормонов различаются в зависимости от метода проведения исследования, тем не менее, в большинстве лабораторий они находятся в пределах для Т4- 50-160 нмоль/л, для Т3- 1-2,9 нмоль/л, для ТТГ - 0,5-5,5 мМЕ/л. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности. Единственным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами. С этой целью применяют L-тироксин. Лечение и коррекция дозы препарата осуществляется под строгим контролем врача. Контроль адекватности терапии оценивается по уровню ТТГ и свободного Т4 , которые необходимо исследовать каждые 8 - 10 недель. Цель терапии - поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.

Аутоиммунный тиреоидит и беременность

Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото) является основной причиной спонтанного гипотиреоза. Аутоиммунные заболевания возникают при неспособности иммунной системы распознавать ткани собственного организма от "чужих", при этом в организме образуются аутоантитела к тканям щитовидной железы. При аутоиммунном тиреоидите (АИТ), когда щитовидная железа поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция не приводит к повышению продукции тиреоидных гормонов, которое необходимо для адекватного развития плода в первой половине беременности. Более того, гиперстимуляция измененной щитовидной железы может привести к проявлению гипотиреоза на фоне беременности. Однако не всякое повышение уровня АТ-ТПО свидетельствует об АИТ. Диагностическими критериями, при выявлении сочетания которых беременной женщине целесообразно назначение терапии L-тироксином, является: повышение уровня АТ-ТПО; увеличение уровня ТТГ на ранних сроках беременности более 2 мЕД/л; увеличение объема щитовидной железы более 18 мл по данным УЗИ.

Для диагностики принципиальное значение имеют анализы крови на уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, антител к щитовидной железе. Так как носительство АТ-ТПО не имеет клинических проявлений, необходимо проводить диагностику данной патологии до 12 недель беременности. При выявлении повышенного уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ необходима динамическая оценка функции щитовидной железы во время беременности в каждом триместре.

Лечение L-тироксином назначают в зависимости от уровня ТТГ. Отмечено, что у женщин, имеющих повышенный уровень АТ-ТПО даже без нарушений функции щитовидной железы, повышен риск самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

Тиреотоксикоз и беременность

Синдром тиреотоксикоза является собирательным понятием, которое включает состояния, протекающие с клинической картиной, обусловленной избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Иногда для обозначения этого состояния используется термин «гипертиреоз». Известные в настоящее время заболевания, сопровождающиеся клинической картиной тиреотоксикоза, подразделяют на две группы.

1 группа - тиреотоксикоз, сочетающийся с гипертиреоидизмом: тироксическая аденома; многоузловой токсический зоб; тиротропинома; рак щитовидной железы; гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита; диффузный токсический зоб.

2 группа - тиреотоксикоз, протекающий без гипертироидизма: подострый тиреоидит; послеродовый и безболезненный тиреоидит; радиационный тиреоидит; тиреоидит, вызванный приемом амиодарона или α-интерферона.

Патологический тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко. Его распространенность составляет 1-2 случая на 1000 беременностей. Практически все случаи гипертиреоза у беременных связаны с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса). Эта патология представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией. Болезнь Грейвса (БГ) не является противопоказанием для пролонгирования беременности. У женщин со среднетяжелым и тяжелым течением болезнибесплодие развивается почти в 90% случаев. Диагностика БГ во время беременности основывается на комплексе клинических данных и результатов лабораторно-инструментального исследования. Одним из первых признаков тиреотоксикоза при беременности часто является рвота беременных. При этом диагностика тиреотоксикоза может быть затруднена, так как беременность часто и без патологии щитовидной железы осложняется рвотой в ранние сроки. Характерные симптомы тиреотоксикоза - потливость, чувство жара, сердцебиение, нервозность, увеличенная щитовидная железа - также часто встречаются при нормально протекающей беременности. Однако специфичные для БГ глазные симптомы могут быть ключом к диагнозу, но для точного заключения о наличии заболевания требуется проведение анализов крови с определением уровней тиреоидных гормонов и ТТГ. Длительно существующий тиреотоксикоз опасен развитием невынашивания беременности, врожденных уродств у ребенка. Тем не менее, при правильном и своевременном лечении тиреостатическими препаратами риск указанных осложнений не выше, чем у здоровых женщин. При впервые выявленной во время беременности болезни Грейвса всем пациенткам показано проведение консервативного лечения. В качестве единственного показания для оперативного лечения на фоне беременности в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков. Сразу же после операции беременным назначается левотироксин в дозе 2.3 мкг на кг массы тела. При нелеченном и неконтролируемом диффузном токсическом зобе имеется большая вероятность самопроизвольного прерывания беременности. В течение первого триместра беременности применение любых лекарственных препаратов крайне нежелательно в связи с возможным их тератогенным влиянием. Поэтому при тиреотоксикозе легкой степени антитиреоидных препаратов можно не назначать. Более того, беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитиреоидных препаратов в третьем триместре. Стандартное лечение проводится таблетированными тиреостатическими препаратами: производными имидазола (тиамазол, мерказолил, метизол) или пропилтиоурацилом (пропицил), причем последний является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плаценту и достигает организма плода. Лечение проводят под контролем врача с индивидуальным подбором дозы препарата. Основной целью тиреостатической терапии во время беременности является поддержание уровня свободного Т4 на верхней границе нормы (21 пмоль/л). При наличии показаний операция на щитовидной железе может быть проведена во время беременности, но в настоящее время назначается пациенткам только при невозможности консервативного лечения. Операция безопасна во II триместре беременности (между 12 и 26 неделями).

Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы по гистологическим признакам делят на доброкачественные (фолликулярная и папиллярная аденома, тератома) и злокачественные. Частота рака щитовидной железы составляет 36 на 1 млн населения в год и в 2 раза чаще выявляется у женщин.

Очень часто рак щитовидной железы представляет собой одиночный безболезненный узел, который расценивают как аденому или узловой зоб. Однако данное образование имеет склонность к быстрому росту, приобретает плотную консистенцию и вызывает чувство давления в области щитовидной железы. Функциональное состояние щитовидной железы, как правило, остается в пределах нормы и лишь при значительных размерах опухоли могут развиваться явления гипотиреоза и, значительно реже, умеренного тиреотоксикоза. Практически единственным показанием для оперативного лечения при выявлении у беременной узлового образования щитовидной железы является обнаружение рака по данным цитологического исследования материала, полученного в результате пункционной биопсии. Оптимальным сроком оперативного лечения является второй триместр беременности. После тиреоидэктомии пациентке сразу же назначается заместительная терапия левотироксина в дозе 2,3 мкг/кг массы тела. Пациентки, имеющие в анамнезе рак щитовидной железы, могут планировать беременность, если: спустя минимум год после лечения I-131 отсутствует отрицательная динамика по данным периодического определения уровня тиреоглобулина; в прошлом получали лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы; проводится супрессивная терапия (прием левотироксина в дозе 2,5 мкг на кг веса). Женщины, планирующие беременность, продолжают получать левотироксин в той же дозе, поскольку она практически соответствует потребности в левотироксине беременной женщины с гипотиреозом. Женщинам, получавшим лечение по поводу недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы, планирование беременности по сегодняшним представлениям противопоказано. Исключение составляют пациентки, которым была произведена профилактическая тиреоидэктомия по поводу различных вариантов семейных форм медуллярного рака щитовидной железы.

После проведения соответствующего обследования и лечения под наблюдением эндокринолога могут планировать беременность следующие категории пациенток с патологией щитовидной железы: женщины с компенсированным первичным гипотиреозом, развившимся в исходе аутоиммунного тиреоидита или хирургического лечения неопухолевых заболеваний щитовидной железы; пациентки с различными формами эутиреоидного зоба (узловой, многоузловой, смешанный), когда отсутствуют прямые показания для оперативного лечения (значительный размер узлового зоба компрессионный синдром); женщины с носительством АТ к щитовидной железе при отсутствии нарушения ее функции. У этих пациенток во время беременности необходимо проводить динамическую оценку функции щитовидной железы с определением уровня ТТГ и свободного Т4 в каждом триместре беременности. Помимо этого, беременным с зобом необходимо проводить динамическое ультразвуковое исследование. Женщины с некомпенсированным гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита или после оперативного лечения неопухолевой патологии щитовидной железы могут планировать беременность после достижения эутиреоза на фоне заместительной терапии левотироксином. У пациенток с тиреотоксикозом после достижения стойкой ремиссии беременность может быть запланирована спустя 2 года. Если проводилась терапия радиоактивным йодом - беременность следует отложить на 1 год. При оперативном лечении болезни Грейвса беременность может быть запланирована в ближайшие сроки на фоне заместительной гормональной терапии.