60 Показания к операции кесарева сечения.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

Сочетанные показания -10.9%.

поперечное и косое положение плода 6.1%.

неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

экстрагенитальная патология - 3.6%.

Впадение пуповины - 2.4%.

Поздний токсикоз - 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

большой разрез на матке

часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Живой плод.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.

Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.

Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Предоперационный токолиз.

Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).

Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

Общая анестезия и ИВЛ,

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

билет 61Асептика и антисептика в акушерстве. Родовые пути женщины после родов представляют собой обширную раневую поверхность. Если в полость маткн через ссадины и трещины мягких родовых путей попадают микроорганизмы, легко может развиться послеродовая инфекция. Особенно возрастает вероятность инфекции при патологических родах. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. Эндогенная инфекция: гнойничковые заболевании, кариозные зубы, ангина, воспалительные процессы мочеполовых Органов самой женщины. Из этих очагов кровеносным н лимфатическим путями инфекция может,попадать в родовые пути. Экзогенная инфекция: через руки, инструменты, перевязочный материал (микрофлора зева н носа персонала) — все, что соприкасается с половыми органами во время беременности,

особенно в последние недели ее, в родах и после родов. Борьба с послеродовыми инфекциями ведется путем ее профилактики. Основой профилактики является строгое соблюдение асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, правила личной гигиены. Во Время беременности имеет большое значение выполнение правил гигиены беременности, особенно устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 мес беременности, изоляция беременной от инфекционного больного.

Во время родов. Если при осмотре роженицы при поступлении в родильное отделение у нее температура выше 37,5 "С, гнойничковые заболевания на коже, ангина, грипп, катар верхних дыхательных путей, возникает подозрение на гонорею, трихомонадный кольпит. Такие женщины должны направляться во II акушерское отделение. Роженицы, у которых наступила внутриутробная гибель плода, родильницы, роды у которых произошли в домашних или уличных условиях, также поступают во II акушерское отделение.

При поступлении в любое акушерское отделение ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и с кожи наружных половых органов, обмывают наружные половые органы. После этого беременная принимает душ, надевает чистое белье н направляется в предродовую палату.

В предродовой палате роженица проводит I период родов. Под кроватью, на которой она лежит, должно быть индивидуальное продезинфицированное судно, имеюшее тот же номер, что и кровать. Через каждые 5—6 ч производят туалет наружных половых органов обмыванием слабым дезинфицирующим раствором (1 % раствор лизоформа, раствор перманганат калия 1:6000 или 1:8000). Обмывают ватным шариком на корнцанге. Весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Если роженице производят влагалищное исследование, то руки акушерка моет по одному на способов, принятых в хирургии,

Роды проводят в специальной родильной комнате, содержащейся в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструментарий должны быть стерильными.

Акушерка, ведущая роды, обрабатывает руки, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3 % раствором настойки йода. На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулкн, под роженицу подкладывают стерильную простыню. Весь персонал в родильной комнате работает в марлевых масках, а акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице обмывают наружные половые органы н, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

62 Краснуха. Если женщина не болела краснухой и не была привита против краснухи, перед планированием беременности необходимо определить уровень антител в крови. Если их нет в крови, следует сделать прививку против краснухи, после которой нельзя беременеть в течение 3 месяцев. Риск развития врожденных пороков у плода при заражении вирусом краснухи очень велик в первом триместре. Новейшие исследования показывают, что при заболевании беременной краснухой после 4 месяцев или на 4-м месяце грубых нарушений у ребенка обычно не возникает. Если беременная контактировала с больным краснухой, необходимо срочно определить в ее крови уровень антител. В случае отсутствия их не позднее чем через четыре дня после контакта следует ввести иммуноглобулин (готовые антитела против вируса краснухи). Заболевание краснухой в первом триместре беременности является показанием для ее прерывания. Корь, паротит (свинка), ветряная оспа обычно переносятся в детстве. Но если беременная контактировала с больным, необходимо определить уровень защитных антител, а при их отсутствии ввести соответствующий иммуноглобулин. Токсоплазмоз — инфекция, вызываемая токсоплазмами, переносится при употреблении сырого мяса (дегустации фарша и т.д.), атакже от домашних кошек. У плода может поражаться орган зрения, мозг, внутренние органы. Чтобы предупредить ее возникновение, важно соблюдать правила личной гигиены, поручить другим членам семьи уход за кошками, а также избегать употребления сырого мяса. Существуют специальные пробы на токсоплазмоз, которые проводят беременным. Рентгеновское излучение при воздействии с первого по двадцатый день беременности может вызвать выкидыш, в другие сроки реакция зависит от дозы и длительности облучения, а также здоровья, матери. В любом случае при необходимости рентгеновского обследования беременной нужно проконсультироваться с рентгенологом. Токсические вещества типа углеводородов, свинца, а также никотин влияют на развитие плода, его умственные способности и др. 

63 Причинами кровотечений в первой половине беременности являются самапроизвольные выкидыши, внематочная беременность.Самопроизвольный аборт

Самопроизвольным абортом называют прерывание беременности в течение первых 7 акушерских месяцев беременности. Происходит без вмешательств и вопреки желанию женщины. Если самопроизвольный аборт повторяется 2 раза и более, говорят о невынашивании беременности.

Искусственным абортом называется преднамеренное прерывание беременности. Он осуществляется по желанию женщины или по рекомендации врача и производится врачом-гинекологом в лечебном учереждении. 

По клиническому течению самопроизвольного аборта различают: Угрожающий аборт, Начавшийся аборт

Аборт в ходу, Неполный аборт Полный аборт 

Угрожающий аборт У беременной появляются тянущие боли внизу живота. При этом по данным влагалищного исследования шеечный канал закрыт. Беременность при угрожающем аборте можно сохранить. С этой целью беременную госпитализируют. Ей рекомендуется постельный режим и лечение с учетом причины, вызвавшей угрозу прерывания беременности.

Начавшийся аборт При начавшемся аборте к схваткообразннымболям внизу живота присоединяются кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начавшейся отслойке плодного яйца от стенок матки.выраженность кровянистых выделений находится обычно в прямой зависимости от степени отслойки плодного яйца. При незначительно выраженных кровянистых выделениях беременность можно сохранить (в большинстве случаев).

Аборт в ходу При аборте в ходу боли внизу живота носят выраженный схваткообразный характер, кровянистые выделения из половых путей значительны. Сохранение беременности при аборте в ходу невозможно, женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи. 

Неполный аборт Обильное кровотечение из половых путей. Плодное яйцо целиком отслоилось от стенок матки, шеечный канал раскрыт. Женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи. 

Полный аборт В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается черезвычайно редко. Значительно чаще он происходит в поздние сроки беременности, близкие к преждевременным родам. При полном аборте матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, уменьшается в размерах, кровянистые выделения постепенно прекращаются.

64 АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Под выражением "асфиксия новорожденного" следует понимать патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка О₂ и избытка СО₂, а также в виде метаболического ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. Иначе говоря, АН - это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.

Асфиксия в 80% случаев является продолжением гипоксии плода, поэтому для них характерны общие этиологические и патогенетические факторы.

- Расстройства функции ЦНС новорожденного обусловлены отрицательным влиянием начавшейся внутриматочной гипоксии, дыхательного и метаболического ацидоза. Продолжительная тяжелая гипоксия плода приводит к полнокровию сосудов головного и спинного мозга, повышению проницаемости сосудов, появлению мелких и массивных кровоизлияний в церебральную ткань и желудочки мозга.

- Непроходимость воздухоносных путей у новорожденного наступает в результате аспирации околоплодных вод, слизи и мекония. В период внутриутробной жизни плод регулярно осуществляет дыхательные движения, имеющие большое физиологическое значение для регуляции кровообращения. Эти движения осуществляются при закрытой голосовой щели. В результате более глубоких дыхательных движений наступает аспирация околоплодных вод.

- Незрелость легочной ткани новорожденного обусловлена дефицитом или отсутствием сурфактанта, который необходим для правильного функционирования легких при переходе плода к внеутробному существованию. Благодаря сурфактанту осуществляется адекватное расправление легочной ткани при первом вдохе, т.е. устранение первичного ателектаза.

При диагностике АН используют шкалу Апгар для оценки его состояния и для определения степени тяжести асфиксии, установленной при рождении. В качестве основных показателей жизнедеятельности новорожденного избраны: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, живость рефлексов, цвет кожных покровов.

Каждый из названных критериев оценивают по двухбальной системе (0,1,2). Окончательное суждение о состоянии ребенка выносят на основании суммы баллов по всем 5 отмеченным выше критерием. Оценку состояния ребенка проводят в течение первой минуты и через 5 мин после рождения.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ В АСФИКСИИ

Реанимационные мероприятия должны проводить в определенной последовательности и в объеме, зависящем от тяжести проявления асфиксии.

С помощью катетера, соединенного с электровакуумным аппаратом, необходимо произвести отсасывание из полости рта и носоглотки масс, состоящих из околоплодных вод, слизи, крови, мекония. Удаление этих масс следует проводить сразу после рождения головки. Если указанные массы ввиду гипоксического состояния плода были аспирированы в трахею, то в связи со сжатием грудной клетки ребенка в родовых путях (в момент рождения головки) они выжимаются в полость рта и носоглотку. Вместе с тем отмеченные массы могут с самого начала находиться в пределах носоглотки и ротовой полости. В обоих случаях при первом вдохе они могут быть глубоко аспирированы в дыхательные пути. Вот поэтому очень важно тщательно удалить все содержимое из полостей носа и рта еще до того, как ребенок издает первый крик.

При подозрении на внутриутробную аспирацию околоплодных вод необходимо произвести интубацию и отсосать аспирированные массы через интубационную трубку. После освобождения дыхательных путей от аспирированных масс, при необходимости (цианоз, нерегулярное дыхание), следует перейти на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью маски (при асфиксии средней тяжести) или через интубационную трубку (при тяжелой асфиксии). Интубационную трубку вводят в трахею вслепую или с помощью ларингоскопа. При нарушении сердечной деятельности (частота сердечных сокращений менее 80 ударов в минуту) проводят непрямой массаж сердца и эндотрахеально вводят адреналин 1:10000 0,1-0,3 мл/кг.

При декомпенсированном метаболическом ацидозе внутривенно (в пуповину) вводят 4% гидрокарбонат натрия - 4 мл/кг медленно, в течение 2-х минут. Для восполнения объема циркулирующей крови применяют 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия из расчета 10 мл/кг, вводят медленно, на протяжении 5-10 минут.

Если при рождении в тяжелой степени асфиксии реанимационные мероприятия (ИВЛ, массаж сердца) оказываются неэффективными, то они должны продолжаться не более 15-20 мин. Более продолжительная реанимация нецелесообразна.

билет 17 этопатогенез преэклампсия

Гестоз, другими словами токсикоз второй половины беременности, является серьезным осложнением. Однако с истинной интоксикацией это понятие имеет очень мало общего. Он может появиться как на шестом месяце беременности (24-26 неделя срока), так и на более ранних сроках, например, на 22 неделе. Стоит обратить внимание на то, что в первое время будущая мама возможно никак не ощутит осложнения беременности.

Причины появления гестоза

Существует несколько теорий появления токсикоза во второй половине беременности.

Кортико – висцеральная. Состоит в том, что между корой и подкоркой головного мозга возникают нарушения как последствие так называемого невроза беременных.

Плацентарная. Отсутствуют естественные изменения в сосудах матки, которые необходимы для благополучного протекания беременности.

Эндокринная. Нарушается гормональное функционирование деятельности организма.

Иммунологическая. Заключается в том, что ткани матери и плода несовместимы.

Генетическая (наследственная). На генетическом уровне беременной женщине передаются осложнения, также могут повлиять и гены малыша.

Механизм развития гестоза состоит из комбинированного воздействия разных факторов, которые в результате приводят к нарушению нормального функционирования внутренних органов.

После многочисленных исследований выяснилось, что в большинстве случаев гестозом страдают женщины, рожавшие в первый раз.

Признаки гестоза

Среди всевозможных признаков гестоза второй половины беременности самым ранним считается сильная жажда. Будущая мама должна следить за количеством выпитой и выделенной жидкости. Если беременная заметила, что выделяемой мочи меньше, чем выпитой жидкости, то это может стать первым признаком гестоза. В связи с повышенной проницаемостью сосудов во время поздней интоксикации, жидкая часть крови попадает в ткани. От этого появляются отеки. В первую очередь страдают ноги, далее – руки и лицо. На этом этапе отечность нижних конечностей становится постоянной. Также для гестоза характерным считается повышенное артериальное давление (более 140\90 ртутного столба). В моче появляется белок, а это говорит о нарушении работы почек и высокой проницаемостью сосудов. Возможно нарушение зрения и адекватного поведения на окружающий мир. Однако если своевременно посещать женскую консультацию и сдавать все необходимые анализы, регулярно измерять давление и контролировать свой вес, то проявления неприятных симптомов сведутся к минимуму. В случае резкого ухудшения состояния здоровья ( внезапное повышение давления, головные боли, тошнота, появление мушек перед глазами, боли в животе, заложенности в ушах) немедленно вызывайте скорую помощь.

Кто относиться к группе риска

Гестоз второй половины беременности может появиться абсолютно у любой женщины. Однако существует группа наиболее подверженных позднему токсикозу.

Это женщины, которые страдают гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением, эндокринными заболеваниями, воспалениями мочеполовой системы, заболеваниями почек.

Женщины моложе 18 и старше 35 лет.

Ранее делавшие аборты.

Те, которые ранее работали на вредном производстве.

Относительно с небольшим (менее двух лет) интервалом между беременностями.

Страдающие хроническими заболеваниями и переутомлением.

Женщины, у которых чрезмерно растянута матка (крупный ребенок, многоплодие, многоводие).

Профилактика гестоза второй половины беременности

Регулярно консультируйтесь с лечащим врачом и вовремя сдавайте необходимые анализы.

Почаще измеряйте артериальное давление и вес.

Контролируйте количество выделяемой жидкости. Раз в несколько дней проверяйте, не задерживается ли в Вашем организме жидкость. В норме  потребляемая жидкость за сутки в таком количестве должна и выйти. Допустима разница в 200-300 мл.

Соблюдайте диету. От копченого, острого, пряного, консервированного, жареного, соленого придется отказаться.

Избегайте продуктов, которые вызывают вздутие живота. Это горох, черный хлеб, молоко, виноград. Газы способствуют давлению на диафрагму, а та, в свою очередь, на сердце. Из-за этого может участиться сердцебиение и появиться удушье.

Наилучшие продукты для профилактики гестоза: каши, овощи, фрукты, белок (в виде мяса и рыбы).

Проводите больше времени на свежем воздухе, выполняйте специальные упражнения для беременных. Спите не меньше восьми-девяти часов в сутки.

Берегите нервы. Не волнуйтесь по пустякам, ведь все Ваши эмоции также испытывает будущий новорожденный.

Лечение гестоза второй половины беременности

На данный момент в медицинской практике этот недуг не лечится. Он подвергается только контролю и профилактике, которые позволяют облегчить течение болезни. Завершается гестоз естественным путем – после родов.

При необходимости пройдите полный курс лечения. Может быть в больничных стенах не так комфортно как дома, но порой это является единственным способом для благополучного вынашивания малыша.

66 Биомеханизм родов – это движение, которое совершает плод, проходя по родовому каналу.

Признаки	Передний вид затылочного предлежания	Задний вид затылочного предлежания
1 момент биомеханизма	Сгибание головки	Сгибание головки
2 момент биомеханизма	Внутренний поворот головки и разгибание плечиков	Внутренний поворот головки и разгибание плечиков
3 момент биомеханизма	Разгибание и рождение головки	Дополнительное сгибание головки
4 момент биомеханизма	Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиков	Разгибание и рождение головки
5 момент биомеханизма		Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиков
Точка фиксации (точка, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки)	Подзатылочная ямка	1 – граница волосистой части головы 2 – подзатылочная ямка
Ориентировочная линия	Стреловидный шов	Стреловидный шов
Размер, которым рождается головка	Малый косой размер (9,5; 32)	Средний косой размер (10; 33)
Проводящая точка (первая идет по	Малый родничок	Середина между большим и малым родничком

67 Аномалии родовой деятельности.

При нормальном течении беременности ближе к ее окончанию отмечаются предродовые сокращения матки, которые чаще всего безболезненны, в основном возникают ночью и приводят к укорачиванию и размягчению шейки матки, и приоткрытию шеечного канала.

К основным видам аномалий родовой деятельности относят патологический прелиминарный период, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, дискоординацию родовой деятельности и тетанус матки.

Патологический прелиминарный период

В отличие от нормальных предродовых скоращений матки патологический прелиминарный период характеризуется спастическими, болезненными и беспорядочными сокращениями матки и отсутствием структурных изменений со стороны шейки матки, что является признаком дородового нарушения ее сократительной функции. Патологический прелиминарный период может продолжаться до нескольких суток. Частым осложнением патологического прелиминарного периода является несвоевременное излитие околоплодных вод. Основными причинами, которые приводят к развитию данного осложнения являются: нервный стресс; эндокринные и обменные нарушения; воспалительные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет и младше 17 лет.

Лечение патологического прелиминарного периода должно быть направлено на ускорение "созревания" шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых, успокаивающие препараты (настойка пустырника, сбор успокоительных трав, корень валерианы); спазмолитики; обезболивающие препараты; β-миметики (гинипрал, партусистен). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют препараты на основе простагландина Е2, которые вводят в цервикальный канал или задний свод влагалища. Длительность лечения патологического прелиминарного периода не должна превышать 3-5 дней. При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации возможно раннее вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении "незрелости" шейки матки, целесообразно выполнение кесарева сечения.

Слабая родовая деятельность

Слабость родовой деятельности характеризуется недостаточной силой и продолжительностью сокращений матки, увеличением промежутков между схватками, нарушением их ритмичности, замедлением раскрытия шейки матки, задержкой продвижения плода. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Вторичная слабость возникает на фоне нормально начавшейся родовой деятельности. Слабость родовой деятельности приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, утомлению роженицы, удлинению безводного промежутка, инфицированию родовых путей, развитию воспалительных осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периодах. Причины слабости родовых весьма многочисленные. Основными среди них являются нарушения механизмов регулирующих родовой процесс, к которым относятся: изменения функции нервной системы в результате стресса, расстройства эндокринных функций, нарушения менструального цикла, заболевания обменного характера. В целом ряде случаев слабость родовых сил обусловлена такими патологическими изменениями матки, как пороки развития, воспалительные явления, перерастяжение. Недостаточность сократительной деятельности во время родов возможна также при наличии крупного плода, при многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением. Среди причин вторичной слабости родовой деятельности, кроме уже перечисленных следует отметить утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, препятствие рождающемуся плоду из-за несоответствия размеров головки и таза, при неправильном положении плода, при наличие опухоли в малом тазу.

Основным методом лечения слабости родовой деятельности является родостимуляция при вскрытом плодном пузыре, которая заключается во внутривенном капельном введении лекарственных препаратов, усиливающих сократительную активность матки (окситоцин, простагландин F2a). Значительный эффект при лечении слабости родовых сил может быть получен при сочетании простагландина F2a с окситоцином. При утомлении роженицы, выявлении слабости родовых сил в ночное время, при плохой готовности шейки к родам или малом открытии ее, лечение следует начинать с предоставления женщине отдыха в течение 2 - 3 ч (акушерский наркоз). В противном случае проведение родостимуляции может еще больше осложнить течение родов. После отдыха осуществляют влагалищное исследование для определения акушерской ситуации и оценивают состояние плода. После сна родовая деятельность может усилиться, и дальнейшее лечения не требуется. Если же родовая деятельность остается недостаточной, назначают стимулирующие матку средства. Противопоказаниями к стимуляции родовой деятельности являются: несоответствие между размерами плода и таза матери, наличие рубца на матке после кесарева сечения или после удаления узлов миомы матки, симптомы угрожающего разрыва матки, предшествующие тяжелые септические заболевания половых органов. Если при введении препаратов, усиливающих сокращения матки в течение 2 ч не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. Выбор метода зависит от конкретной акушерской ситуации. При слабости родовой деятельности в первом периоде родов следует выполнить кесарево сечение. Во втором периоде родов целесобразным является наложение выходных акушерских щипцов или выполнение вакуум-экстракции.

Бурная родовая деятельность

Чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность характеризуется очень сильными и/или частыми схватками и потугами (через 1- 2 мин), которые могут приводить к стремительным (1 - 3 ч) или быстрым (до 5 ч) родам. Изгнание плода происходит иногда за 1-2 потуги. Бурная родовая деятельность представляет опасность для матери и плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или развитие кровотечения. Частые, очень сильные схватки и стремительное изгнание плода нередко приводят к гипоксии и родовой травме плода.

При коррекции бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для регуляции и снятия чрезмерной родовой деятельности применяют внутривенное введение сернокислой магнезии, токолитических препаратов (партусистен, гинипрал и др.), добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин.

Тетанус матки

Тетания матки встречается редко. При этом матка совершенно не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения, что обусловлено одновременным возникновением нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Отсутствует суммарный эффект действия от сокращения матки, что приводит к замедлению и остановке родов. Из-за существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения развивается выраженная гипоксия плода, что проявляется в нарушении его сердечной деятельности. Степень раскрытия маточного зева уменьшается по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования. У роженицы может повышаться температура тела и развиться хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное, ошибочное назначение родостимулирующих препаратов.

При лечении тетания матки используют наркоз. Часто после наркоза родовая деятельность нормализуется, и роды заканчиваются самопроизвольно. При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, механическом препятствии прохождению плода выполняют кесарево сечение. Если имеет место полное открытие шейки матки, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании).

Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности характеризуется беспорядочными сокращениями различных отделов матки вследствие смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом не соблюдается синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Несинхронно могут сокращаться левая и правая половины матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее отделе. Схватки становятся болезненными, спастическими, неравномерными, очень частыми (6-7 за 10 мин) и длительными. Между схватками матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания. Несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. При этом плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сокращения матки, а также вследствие неполного расслабления матки между схватками нередко развивается выраженная гипоксия плода, возможно также и вознркновение внутричерепной травмы плода. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению. Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст первородящей старше 30 лет, несвоевременное излитие околоплодных вод, грубые манипуляции в процессе родов, аномалии развития и опухоли матки.

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты. Наиболее оптимальным способом обезболивания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при постоянном врачебном контроле и мониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Профилактика аномалий родовой деятельности

С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.

Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.

68 Генитальные свищи являются одним из наиболее тяжелых забо­леваний у женщин. Свищи приводят к полиорганным нарушени­ям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, вызывают тя­желые моральные и физические страдания, способствуют нарушению менструальной и репродуктивной функций, ограничи­вают социальную активность.

Генитальные свищи — патология сложная и многогранная, объе­диняющая фистулы половых органов и тазовой клетчатки с кишеч­ником, мочевой системой, передней брюшной стенкой. Гениталь­ные свищи могут быть осложнением не только гинекологических и акушерских вмешательств, но и гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки или одним из исходов послеоперационных осложнений.  Истинная частота генитальных свищей неизвестна, так как ле­чение подобных больных осуществляется в различных стационарах (урологических, проктологических, общехирургических, гинеколо­гических).  Существует множество классификаций генитальных свищей. На практике гинекологи наиболее часто встречаются с кишечно-генитальными и мочеполовыми свищами.

Кишечно-генитальные свищи, при которых свищевой ход со­единяет любой отдел кишечника с половыми органами. Наиболее часто встречаются прямокишечно-влагалищные (49,3% всех гени­тальных свищей). Различают кишечно-генитальные свищи травма­тического генеза и возникшие в результате воспалительных про­цессов.  Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза.

Этиология. Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто фор­мируются в результате разрыва промежности III степени в родах (крупный плод, тазовое предлежание, наложение акушерских щип­цов, плодоразрушающие операции). Возможно возникновение пря­мокишечно-влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы. Клиника. Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. При точечных свищах больных беспо­коит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во вла­галище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влага­лища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки. Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7— 9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишках. Подобные свищи проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями вни­зу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными вы­делениями из влагалища. Свищевой ход может располагаться в ин­фильтрате.

Диагностика. Для диагностики прямокишечно-влагалищного свища применяют осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной облас­ти. Влагалищное исследование позволяет уточнить наличие инфиль­трата, его размеры и консистенцию. Зондирование помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфин­ктеру прямой кишки. Для более точного определения локализации свища используют ректороманоскопию. При прямокишечно-вла­галищных свищах с затеками, применяется фистулография (введе­ние рентгеноконтрастных или красящих веществ в свищевое от­верстие).

Лечение. Выбор метода лечения прямокишечно-влагалищных свищей зависит от совокупности его основных характеристик: со­стояния окружающих тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна, в том числе сфинктера пря­мой кишки.

При прямокишечно-влагалищных свищах низкого и среднего уров­ней показано хирургическое лечение. При прямокишечно-влагалищ­ных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная так­тика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия. Хирургическое лечение осуществляется высококвалифи­цированными хирургами.

Кишечно-генитальные свищи воспалительного генеза

Этиология. Свищи воспалительного генеза составляют наиболь­шую часть генитальных свищей. У 75,8% пациенток свищи образу­ются в результате перфорации абсцесса малого таза или придатков матки в толстую кишку, мочевой пузырь. Свищевой ход может быть в передней брюшной стенке. Наблюдаются и сочетанные свищи, соединяющие несколько органов.

Клиника кишечно-генитальных свищей определяется тяжестью и обширностью гнойного процесса, стадией воспалительной реак­ции. При перфорации абсцесса малого таза в кишку отмечаются различные по интенсивности боли внизу живота, повышение тем­пературы тела до 38° С и выше с периодически возникающим озно­бом, тенезмы, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, обилие слизи и гноя в кале, жидкий стул. После прорыва абсцесса в полый орган состояние больных значительно улучшается, темпе­ратура снижается, боли уменьшаются или исчезают, пальпаторно уменьшаются размеры образования в малом тазу. Опорожнение абсцесса при перфорации никогда не бывает полным, свищевое отверстие быстро облитерируется, в полости абсцесса вновь накап­ливается гнойный экссудат, что приводит к новому обострению заболевания. Клиническое течение заболевания имеет перемежаю­щийся, рецидивирующий характер.

Диагностика кишечно-генитальных свищей воспалительного ге­неза трудна, поскольку эти свищи расположены в брюшной поло­сти и недоступны осмотру. Диагностические мероприятия направ­лены на определение локализации гнойного процесса в малом тазу, степени вовлечения кишечника и половых органов в пато­логический процесс, глубины деструкции ткани, анатомо-функциональных характеристик формирующегося либо сформировав­шегося свища.

К диагностическим методам относятся двуручное ректовагинальное исследование, абдоминальное и вагинальное УЗИ, колоноскопия, ректороманоскопия. Фистулографию проводят при сложных свищах через наиболее доступное свищевое отверстие, что позво­ляет определить локализацию свищевого хода, ответвления и зате­ки. Достаточно полную информацию о локализации и характере гнойного процесса в малом тазу, состоянии матки и придатков матки, а также о динамике формирования кишечно-генитальных свищей дает компьютерная томография.

Лечение кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза должно быть только хирургическим. Операция включает в себя вмешательства как на кишечнике так и на половых органах.

Операция на кишечнике заключается в ревизии свищевого хода, иссечении некротических тканей и восстановлении целостности кишки. Этот этап выполняется высококвалифицированным хирур­гом перед гинекологическим вмешательством для предупреждения инфицирования малого таза кишечной флорой. Объем гинеколо­гического вмешательства определяется вовлеченностью в воспали­тельно-деструктивный процесс матки, придатков, возрастом паци­ентки, возможной причиной гнойного воспалительного процесса в малом тазу. Нередко приходится прибегать к удалению гнойного тубоовариального образования, а иногда и к экстирпации матки с придатками либо с одной, либо с двух сторон. 

Профилактика генитальных свищей — система последователь­ных медицинских и социальных мероприятий. Среди медицинских аспектов следует выделить предупреждение акушерского травма­тизма, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерс­ких и гинекологических операций. Профилактика кишечно-гени­тальных свищей воспалительной этиологии должна заключаться в адекватном лечении хронических воспалительных заболеваний внут­ренних половых органов, особенно при использовании внутриматочного контрацептива, предупреждении развития гнойного про­цесса в малом тазу. 

билет 18 69 строение женского таза.

Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса). 

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очер­таниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у мужчин (70—75°). Копчик выдается кпе­реди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллель­ны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта,Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом,

Тазовая кость, или безымянная (os coxae, os innominatum), состоит до 16— 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.

На подвздошной кости различают верхний отдел — крыло и нижний — тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или бе­зымянной линией (linea arcuata, innominata). На подвздошной кости следует от­метить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщен­ный край крыла — подвздошный гребень (cristailiaca) — имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спере­ди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), а сзади — задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Эти две ости важны для определения размеров таза.Седалищная костьобразует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, откры­тый кпереди, в области угла кость образует утолщение — седалищный бугор (tuber ischiadicum). Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с ниж­ней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ — седалищная ость (spina ischiadica). На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), располо­женную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырез­ку (incisura ischiadica minor).

Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramusinferior ossis pubis). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение (eminentia iliopubica).

Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (symphysis ossis pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образу­ют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень (crista pubica), переходящий кзади в linea arcuata под­вздошной кости.

Крестец (os sacrum) состоит из 5—6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усе­ченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) — книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) состоит из 4—5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях кос­тей таза имеются хрящевые прослойки.

Рост и развитие костей происходит неравномерно: периоды более быстрого роста сменяются периодами замедленного роста.

В первой половине внутриутробного периода таз в основном состоит из хрящевой ткани, костная ткань представлена лишь ядрами окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей. К моменту рождения значительная часть костей таза представлена ещё хрящом, ядра окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей находятся на значительном расстоянии друг от друга.

В первые 3 года жизни отмечается ускоренный темп роста. Кости таза принимают свойственную им форму, в них начинает появляться костная структура с определенным направлением костных балок, в зонах роста выявляется неровность контуров как проявление усиленного роста костей. С 4-х до 8-9 летнего возраста наблюдается некоторая задержка в темпе процессов окостенения. С 9-10 летнего возраста вновь отмечается ускорение темпов роста.

Наиболее бурно процессы окостенения протекают в период полового созревания. В это время появляются добавочные ядра окостенения, происходит синостоз костей, образующих вертлужную впадину, более ярко выявляются половые различия, отчетливее выступает неровность контуров костей в зонах роста.

Половые различия в строении и формировании таза начинают выявляться с первых лет жизни. В первые 3 года таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. Скелетотопия верхнего края подвздошной кости у мальчиков первых 3 лет жизни на 2-7 мм выше аналогичного показателя у девочек. Поперечный размер большого таза мальчиков на 3-6 мм превышает таковой у девочек, подвздошная кость их на 4-5 мм шире, чем у девочек. Начиная с 4-6 летнего возраста темп роста костей таза девочек ускоряется, а к 10 годам таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков.

В 10-12 летнем возрасте таз большинства девочек примерно на 10 мм выше таза мальчиков, поперечный размер большого таза на 12-30 мм больше, чем у мальчиков, поперечный размер малого таза девочек так же превышает таковой у мальчиков. Подвздошная кость девочек на 10-13 мм шире, чем у мальчиков. В 16-18 летнем возрасте, с наступлением полового созревания юношей, темпы окостенения таза у них ускоряются и половые различия сглаживаются.

Ярко проявляются различия в размерах нижнего лонного угла. Уже к концу 1-го года жизни нижний лонный угол таза большинства девочек на 4° шире, чем у мальчиков. К 4-6 годам эта разница достигает 18-20°. До 10-12 летнего возраста разница колеблется в пределах 12-33°. В 13-15 летнем возрасте нижний лонный угол таза девочек на 28-40° шире, чем у мальчиков, а начиная с 16-18 летнего возраста эта разница доходит до 50°.

Демонстративным признаком половых различий в формировании таза является более раннее возникновение у девочек добавочных точек окостенения подвздошных и седалищных костей и формирований вертлужных впадин. К 13-15 годам жизни выявляются незначительные половые различия в размерах симфиза. К 16-18 годам это различие выражено отчетливо. Ширина симфиза девушек к этому времени на 1-2 мм меньше, чем у юношей. Симфиз таза юношей на 4-5 мм выше, чем у девушек.

Формирование таза здоровых людей заканчивается у мужчин к 22-23 годам, у женщин к 22-25 годам.

Таким образом, процесс окостенения таза протекает неравномерно. В первые три года жизни таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. К 4-6 годам эта разница сглаживается, а с 10 летнего возраста таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков, с 19-20 лет процесс окостенения таза у мужчин вновь протекает быстрее.

70  Кардиотокография (КТГ) - является  методом функциональной диагностики состояния плода во время беременности и в родах. Суть метода основана на регистрации частоты сердцебиения плода и ее изменений в зависимости от двигательной активности ребенка, сокращений матки или воздействия  внешних раздражителей.

КТГ является обязательной составляющей в комплексной  оценке внутриутробного состояния ребенка в III триместре беременности и позволяет в большинстве случаев своевременно определить кислородную недостаточность (гипоксию) у плода.

Сроки проведения кардиотокографического исследования:

после 28 - 30 недель беременности, с интервалом в 2 - 3 недели;

после  37 недель - 1 раз в неделю;

в родах.

Биофизический профиль плода (БПП) - методика изучения функционального состояния плода, на основании комплексной оценки данных полученных при кардиотокографическом и ультразвуковом исследованииплода:

Дыхательные движения плода.

Двигательная активность плода.

Мышечный тонус плода.

Объем околоплодных вод.

Степень зрелости плаценты.

Данные кардиотокографического исследования (КТГ).

71 Первый этап  определяется  местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны: послеродовый эндомиометрит, послеродовая язва и др.

Послеродовой эндометрит (родовая лихорадка) - самая частая форма послеродовой инфекции. В первую очередь, в процесс вовлекаются эндометрий и прилегающий миометрий

 Клинические симптомы появляются на 3-4 сут после родов: повышение температуры тела до 38-39 "С, тахикардия, озноб. Местные признаки: субинволюция матки, болезненность при пальпации; лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда со зловонным запахом. Нередко наблюдают задержку выделений - лохиометра; канал шейки матки бывает заполнен сгустками. Состояние сопровождается выраженной интоксикацией и болезненными вторичными схватками. Продолжительность заболевания - 8-10 дней

Лечение: антибиотикотерапия, десенсибилизирующие средства и витамины.  Послеродовая язва образуется в результате инфицирова-ния ран (трещины, разрывы), возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки

 Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-жёлтым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткань вокруг неё отёчна и гиперемирована. Как правило, общее состояние удовлетворительное; жалобы на боль и жжение в области вульвы

 Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, налёт постепенно отторгается, и рана очищается. Эпителизация заканчивается к 10-12 дню

Лечение. Повязка с гипертоническим р-ром NaCl и антибиотиками. Если есть швы, их необходимо снять.

72 Ручное обследование полости матки.

Условия: наркоз, асептика.

Показания: - дефект плаценты

- кровотечение

- шок и коллапс

- после плодоразрушающих операций

- самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке.

Цели: 1) определение целостности стенок

2) гемостатический эффект

3) выявление и удаление инородных тел.

Техника: левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию.

Поздний послеродовой период.

Отделение молока: у повторнородящих 2 – 3 день, у первородящих 3 – 4 день.

Выделения в первые сутки кровяные, 2 – сукровичные, с 8 – 10 суток –слизистые, заканчиваются в 6 – 8 недель.

Ведение позднего послеродового периода:

Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе – сутки, КС – сутки, при пороках сердца – 5 суток.

Диета: сердечно-сосудистая патология – стол № 10. СД – стол № 9. Гестоз и заболевания почек – стол № 7 . Заболевания ЖКТ – стол № 5. Дисбактериоз кишечника – стол № 4.

Медикаментозная коррекция.

Антибиотикотерапия проводится женщинам с группой риска по послеродовой инфекции.

Золотой стандарт: 1) аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорин + метронидазол; 2) аминогликозиды (гентамицин) + группа клиндомицина (далацин) + метронидазол; 3) тиенам. Принимают не менее 7 суток.

Сокращающие препараты: парентерально: окситоцин 5 ЕД (1 мл) 2 раза в день в/м, маммафизин, гифотоцин, питуитрин. Перорально: настойка водяного перца, настойка пастушьей сумки по 15 капель 3 раза в день, отвар крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (тромбогенное действие). Таблетки катарнина гидрохлорида по 1 таблетке 3 раза в день.

Антиагреганты: показания: - после оперативных вмешательств

- варикозное расширение вен

- тромбофлебиты

- послеродовая инфекция

- ОАГ

- гестоз

- ЭГП

препараты: - аспирин 60 – 300 мг в сутки

- курантил 1 таблетка 3 раза в день

- трентал агапурин 1таблетка 3 раза в день

- гепарин.

Препараты железа: весь период лактации. Ферроградумед по 1 таблетке 3 раза в день. Ферроплекс по 3 таблетки 3 раза в день. Сульфат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день. Ферроцирон противопоказан (эмбриотоксическое действие).

Физиотерапия: с 1 по 5 сутки – магнит на швы промежности (противоотечное, обезболивающее действие). Электротонизация матки. На молочные железы УЗ «Луч-2» при лактостазе, при трещинах сосков УФО, УВЧ при инфильтратах молочных желез. Все тепловые процедуры после КС не ранее 6 суток. С целью профилактики лохиометры и для снижения лактостаза: любой спазмолитик в/м, через 20 минут – окситоцин.

На 5 сутки все родильницы осматриваются на зеркалах и взятие анализа на гонококк. На 5сутки снимаются швы с промежности, делается ОАК и ОАМ. Выписка производится при Hb более 90, лейкоциты – менее 10, СОЭ менее 11 (до 40).

Срок выписки первородящих – 6 сутки, повторнородящих – 5 сутки, при ручном обследовании более 10суток, при тяжелых гестозах не менее 14 суток, при эклампсии – не менее 21 суток, при пороках сердца не менее 15 суток.

Рекомендации при выписке – половой покой 2 месяца. Явка в ЖК: первая – в течение 10 дней после выписки, вторая – через 2 месяца для лечения ШМ и выбора метода контрацепции. Контрацепция – 2 года. Диспансерное обследование у смежных специалистов.

73 Топография тазовых органов женщины МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ  Мочевой пузырь (vesica urinaria) — непарный полый мышечный орган, являющийся резервуаром мочи, поступающей по мочеточникам из обеих почек. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал, форма, величина и положение мочевого пузыря в значительной степени зависят от его наполнения мочой и состояния окружающих органов. Емкость мочевого пузыря — около 500—700 мл. Наполненный пузырь имеет яйцевидную форму. Продольная ось его вследствие известного наклона таза имеет косое направление сверху вниз и спереди назад. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку. От верхушки к пупку тянется фиброзный тяж — остаток эмбрионального мочевого протока (urachus), именуемый срединной пупочной связкой (ligamentum umbilicale medianum). Дно мочевого пузыря (fundus vesicae) — наиболее широкая и фиксированная часть мочевого пузыря, не участвующая в его растяжении. Суживаясь книзу, дно пузыря переходит в шейку (cervix vesicae), от которой начинается мочеиспускательный канал (urethra) (рис. 3). Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa) с подслизистой основой (tela submucosa), мышечной оболочки (tunica muscularis) и серозной оболочки (tunica serosa) с подсерозной основой (tela subserosa). Серозная оболочка, являющаяся брюшинным покровом мочевого пузыря и смежных органов, отсутствует на передней, нижней и частично на задней стенках. В этих местах наружная поверхность пузыря покрыта внутренней фасцией таза и имеет соединительнотканные сращения. Слизистая оболочка мочевого пузыря в растянутом состоянии гладкая, розовато-желтого цвета. В нерастянутом состоянии она, благодаря хорошо развитой рыхлой соединительнотканной подслизистой основе, собирается в многочисленные неправильной формы складки. Складчатость отсутствует в области треугольника пузыря (trigonum vesicae), где слизистая оболочка лишена под-слизистой основы и тесно спаяна с мышечной оболочкой. Trigonum vesicae находится в заднем отделе дна. В нижнем углу его находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae interпит), в двух остальных углах — отверстия мочеточников (ostia ureterium), между которыми имеется выраженная межмочеточниковая складка (plica interureterica). Последняя служит основанием треугольника пузыря (рис. 3). Мочеточники пронизывают стенку мочевого пузыря в косом направлении, поэтому их отверстия имеют вид косой щели. Tunica muscularis мочевого пузыря состоит из трех слоев переплетенных пучков гладких мышечных волокон: наружного и внутреннего продольного и среднего — кругового. Средний слой наиболее развит и в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образует сфинктер мочевого пузыря (рис. 4). Вокруг мочеточников также образуется подобие сфинктеров.

Наружной оболочкой мочевого пузыря является брюшина, которая покрывает его сверху и частично с боков, переходя с передней стенки живота и стенок малого таза. У места перехода брюшины на верхнюю стенку мочевого пузыря образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa) (рис. 1, а). При наполнении мочевого пузыря брюшина отходит вверх, а передняя стенка его соприкасается с поперечной фасцией живота.

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) гомологичен предстательной части мужского. Женский мочеиспускательный канал короткий (2,5—4 см), имеет почти прямолинейный ход и легко растягивается. Он начинается в мочевом пузыре внутренним отверстием (ostium urethrae internum), идет вниз и вперед, пронизывает мочеполовую диафрагму и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum) в преддверии влагалища, между отверстием влагалища и клитором

Спереди верхний отдел мочеиспускательного канала выше мочеполовой диафрагмы примыкает к венозному сплетению пузыря, а нижний отдел — к месту соединения ножек клитора сзади прочно срастается с передней стенкой влагалища. Просвет мочеиспускательного канала может быть расширен до 8—12 мм. У наружного отверстия он сужен, тем не менее ширина канала позволяет легко вводить в него хирургические инструменты. Стенка мочеиспускательного канала состоит из двух слоев: слизистой оболочки с хорошо развитой подслизистой основой и мышечной. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, на поверхности которого имеются углубления, лакуны (lacunae uretrales) и открываются железы мочеиспускательного канала (glandulae urethrales), особенно многочисленные в нижнем отделе его. Наличие рыхлой подслизистой основы обусловливает продольную складчатость слизистой оболочки. Одна из складок задней стенки верхней части канала развита больше других и называется гребнем мочеиспускательного канала (crista urethralis). В подслизистой основе имеется обилие эластических волокон и большое количество венозных сосудов, придающих ткани на разрезе пещеристый вид. Мышечная оболочка состоит из наружного кругового и внутреннего продольного слоев гладкой мускулатуры с примесью эластических волокон. Круговой слой начальной части канала является продолжением такового мочевого пузыря и играет роль внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. Поперечно-полосатая мускулатура мочеполовой диафрагмы с циркулярным слоем мышечной оболочки канала образует произвольный сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae).

МОЧЕТОЧНИК (ТАЗОВАЯ ЧАСТЬ)  Переходя из брюшной полости в полость малого таза, мочеточник перекрещивает спереди подвздошные сосуды на уровне linea terminalis. (Ниже этой линии начинается тазовая часть мочеточника — pars pelvina ureteris). Правый мочеточник пересекает a. iliaca externa, левый — одноименную а. iliaca communis (см. рис. 7). Несколько кпереди от мочеточника подвздошные сосуды пересекаются также сосудами яичника (vasa ovarica) (рис. 8). И те и другие нередко могут быть определены здесь по четкому рельефу брюшины над ними. В полости таза топография мочеточников справа и слева одинакова.

По боковой стенке таза окруженный подбрюшинной клетчаткой мочеточник спускается вниз почти вертикально, располагаясь спереди или несколько медиальное а. iliacae internae. С латеральной стороны он последовательно пересекается с п. obturatorius, a. umbilicalis и далее с vasa obturatoria, идущими горизонтально вперед. У дна таза, на расстоянии около 2,5 см по бокам от прямой кишки, мочеточник изгибается, направляясь вперед, вниз и медиально. Позади яичника и маточной трубы вступает в параметральную клетчатку основания широкой связки матки, проходит снизу и кзади от сосудов матки, на расстоянии 1,5—2 см от ее шейки (рис. 9, 10). Затем мочеточник огибает шейку матки сбоку, проходит по передне-боковой стенке влагалища и вступает в мочевой пузырь.

Матка — uterus (греч. metra s. hystera) — непарный полый мышечный орган, расположенный между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади, форма ее напоминает грушу, сдавленную спереди назад. В матке различают тело (corpus uteri) и шейку (cervix uteri) (рис. 11). Сверху тело ограничено массивным куполообразным дном (fundus uteri). Пузырная поверхность (facies vesicalis) более выпукла, чем кишечная (facies intestinalis). По бокам обе поверхности образуют края матки — margo uteri (dexter et sinister). Полость матки (cavum uteri) имеет вид фронтальной щели треугольной формы с основанием, обращенным вверх, к области дна.

По углам основания открываются отверстия маточных труб (tubae uterinae). Вершина полости матки открывается в канал ее шейки (canalis cervicis uteri). Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешейка (isthmus uteri). Этот термин ввел Ашоф. По прежней терминологии перешеек соответствует внутреннему зеву матки. По строению слизистой оболочки он приближается к телу матки, а по строению стенки — к шейке. Перешеек имеет высоту около 1 см и в акушерстве называется нижним сегментом матки. Он играет большую роль в физиологии и патологии родов. Шейка матки уже тела и имеет обычно удлиненную цилиндрическую форму. Нижняя треть шейки охватывается влагалищем и поэтому доступна влагалищному исследованию. Поэтому шейку подразделяют на две части: надвлагалищную (portio supravaginalis) и влагалищную (portio vaginalis). Канал шейки матки (canalis cervicis uteri) открывается в полость влагалища отверстием матки (ostium uteri) (по терминологии акушеров — наружный зев матки). Это отверстие у нерожавших женщин имеет круглую форму, у рожавших — овальную. Его ограничивают передняя (labium anterius) и задняя (labium posterius) губы. Передняя губа толще и массивнее задней, но задняя губа кажется длиннее, так как задняя стенка влагалища прикрепляется к шейке выше, чем передняя. Стенка матки состоит из трех оболочек: серозной, или периметрия (tunica mucosa s. perimetrium), с подсерозной основой, мышечной, или миометрия (tunica muscularis s. myometrium) и слизистой, или эндометрия (tunica mucosa s. endometrium), без подслизистой основы. Брюшина покрывает матку на большей части ее поверхности (рис. 1, б). Спереди матка покрыта брюшиной до уровня перешейка, поэтому пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) менее глубокое по сравнению с прямокишечно-маточным (excavatio rectouterina). Сзади брюшина покрывает тело матки, шейку и свод влагалища. Переходя на прямую кишку, брюшина образует обширное прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina) (дугласово пространство) (рис. 1). Боковые края матки лишены брюшинного покрова, так как брюшина с передней и задней поверхностей тела матки отходит в стороны, покрывая крупные сосуды матки. Затем оба листка брюшины соединяются, образуя парную широкую связку матки (lig. latum uteri) (рис. 11). Широкая связка матки играет роль парной брыжейки для матки (mesometrium), края которой фиксированы к боковым стенкам таза в области крестцово-подвздошного сочленения, а основание продолжается в брюшину, выстилающую дно малого таза. В толще широкой связки матки по свободному ее краю вверху проходит маточная труба, ниже находятся собственная связка яичника (lig. ovarii proprium) (сзади) и круглая связка матки (lig. teres uteri) (спереди). В основании широкой связки, толще околоматочной клетчатки (parametrium), проходит мочеточник и маточная артерия, расположены маточное и влагалищное венозные и нервные сплетения

Яичник (ovarium, греч. oophoron) — парная женская половая железа. С помощью брыжейки (mesovarium) яичник фиксируется к заднему листку широкой связки матки. Кзади от яичника по боковой стенке таза подбрюшинно проходит мочеточник, за ним — а. и v. iliaca interna (рис. 12). Яичник имеет два конца

74 В период беременности происходят физиологические изменения во всех органах и системах, направленные на создание благоприятных условий для развития внутриутробного плода. Тем не менее, нарушение правил гигиены и питания, чрезмерное физическое и психоэмоциональное напряжение могут обусловить нарушение физиологических процессов и привести к возникновению осложнений беременности. Поэтому уже с первых дней режим беременной имеет некоторые особенности.

    Общий режим при благоприятном течении беременности в ранние сроки не требует особых изменений. Здоровые беременные выполняют свою обычную работу. Тем не менее, их освобождают от ночных изменений, тяжелой физической работы, а также от работы, связанной с вредными условиями производства (вибрацией, пребыванием на высоте, высокими температурами и т.п.). Всем беременным в зависимости от срока беременности рекомендуется выполнять комплекс физических упражнений, которые действуют на сосудистый и мышечный тонус, оказывая содействие нормальному течению беременности и родов.

    Для беременных очень важным является хороший сон, продолжительность которого должна составлять не менее 8 ч в сутки.

    Следует помнить, что половые отношения не рекомендуются при угрозе прерывания беременности.

    Во время беременности нельзя употреблять алкоголь, курить, поскольку это отрицательно влияет на плод.

    Беременная должна избегать контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, так как это может послужить причиной внутриутробного инфицирования плода, а иногда и его гибель.

    Особое внимание следует уделять уходу за кожей, которая выполняет защитную роль, дыхательную и выделительную функции. Кроме того, кожа принимает участие в терморегуляции. Поэтому беременная должна каждый день мыться теплой водой с мылом, лучше под душем. Необходимо держать в чистоте наружные половые органы.

    С первых дней посещения консультации обращают внимание на состояние молочных желез. Важное значение имеет профилактика трещин сосков и мастита. Рекомендуется принимать перед сном воздушные ванны на протяжении 10-15 мин. При плоских и втянутых сосках необходимо проводить массаж вокруг соска, легонько оттягивая их.

    Одежда беременной должна быть удобной, не должна стеснять грудную клетку и живот. Наилучшими являются изделия из хлопчатобумажных тканей, которые надо часто менять. Бюстгальтеры (лучше хлопчатобумажные) не должны сдавливать грудную клетку. Чтобы предотвратить застойные явления, молочные железы должны находиться в поднятом положении.

    Нельзя носить одежду с тугими резинками на поясе. В второй половине беременности рекомендуется носить специальный бандаж, в особенности многорожавшим женщинам, а также при расхождении прямых мышц живота, при отвислом животе. Обувь может быть удобной, на низком или невысоком каблуке.

    Особое внимание следует уделять рациональному питанию во время беременности, так как в этот период происходит перестройка обменных процессов, направленных на создание соответствующих условий для плода, который развивается, и подготовку к будущим родам. Рациональное питание наряду с другими факторами является одним из условий благоприятного течения и окончания беременности и родов, нормального развития плода и новорожденного. В ранние сроки и на протяжении первой половины беременности энергетическая ценность рациона для женщин со средней массой тела может составлять 2400-2700 ккал. Тем не менее, составляя рацион питания беременной, надо учитывать характер ее трудовой деятельности и учитывать осуществляемые энергозатраты. Во второй половине беременности, поскольку увеличивается масса плода и наступают изменения в всем организме, энергетическую ценность рациона следует увеличить до 2800-3000 ккал в сутки. Рацион питания можно считать полноценным, когда в нем сбалансировано соотношение белков, жиров и углеводов при достаточном количестве витаминов и микроэлементов. В І триместре беременности пищевой рацион не требует особых изменений. Тем не менее, пища должна быть разнообразной и содержать нужное количество необходимых питательных веществ. Организм беременной требует большого количества белков. Полноценные белки содержатся в молоке, простокваше, сыре, мясе, рыбе. В этих продуктах содержатся необходимые аминокислоты. Из растительных продуктов рекомендуется фасоль, горох, овсяная и гречневая крупы. Пищу следует принимать 3-4 разы в день.

    Во второй половине беременности женщины не должны употреблять экстрактивные вещества (рыбные, мясные, грибные бульоны, подливки). Рекомендуются овощные, молочные блюда, фруктовые соки. Важное значение имеет обеспечение организма беременной минеральными веществами, в особенности кальцием, фосфором, калием, натрием. Они принимают участие в формировании скелета плода и в подготовке к родам. Эти соли содержатся во всех продуктах животного и растительного происхождения. Источником солей кальция является творог. Солями калия богаты яблоки, сливы, курага, абрикосы, крыжовник, смородина, печеный картофель, овсяная крупа. Особое внимание следует уделить употреблению продуктов, которые содержат железо и витамины (овощи, ягоды, фрукты). Количество соли надо уменьшить до 10-12 г в первой половине беременности, до 6-8 г - во второй, а количество жидкости - с 1,5-2 л в начале беременности до 1-1,2 л в конце ее.

    Во второй половине беременности женщина должна ограничить употребление кондитерских изделий, варенья, поскольку они способствуют увеличению как массы женщины, так и массы тела плода. Пищу следует принимать 5-6 раз. О рациональности питания говорит адекватное нарастание массы тела беременной. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы тела не должно превышать 350-400 г за неделю в зависимости от конституциональных особенностей женщины.

    Все женщины в период беременности должны заниматься гимнастикой. Комплекс физических упражнений предусматривает укрепление мышц всего туловища, в особенности передней брюшной стенки и тазового дна, увеличение подвижности суставов таза и позвоночника, улучшение внешнего дыхания. Под влиянием физических упражнений улучшаются гуморальные и рефлекторные связи между матерью и плодом, усовершенствуются все физиологические процессы в организме беременной, создаются более благоприятные условия для жизнедеятельности плода. Физические упражнения положительно сказываются на психоэмоциональной сфере. Поэтому они входят в систему комплексной подготовки беременных к родам. Такая система оказывает содействие повышению порога болевой чувствительности в коре главного мозга и, вследствие этого, уменьшению болевых ощущений во время родов.

    Физические упражнения рекомендует врач женской консультации после тщательного обследования беременной. Занятия проводят методист из лечебной физкультуры или медицинская сестра, которая имеет специальную подготовку. Беременная сначала посещает групповые занятия в женской консультации, а со временем она может выполнять упражнения дома самостоятельно. Общая продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин.

    Во время проведения гимнастики надо контролировать частоту пульса, дыхание, величину АД. Частоту пульса и дыхания могут контролировать сами женщины. Перед гимнастикой и после нее необходимо отдыхать сидя. Занятие гимнастикой не должны вызывать чрезмерную усталость.

75

Анемия и беременность.

1 место по ЭГП – 70 %.

Классификация.

По этиологическому фактору:

А) железодефицитная анемия

Б) В₁₂-фолиеводефицитная анемия

В) гемолитическая анемия

Г) гипо- и апластическая анемия

По цветовому показателю: А) нормохромная Б) гиперхромная В) гипохромная

По способности к регенерации:А) норморегенераторная Б) гипорегенераторная В) гиперрегенераторная

По уровню Hb в крови:

А) легкая степень 110 – 90 г/л

Б) средняя степень 90 – 80 г/л

В) тяжелая степень менее 80 (70) г/л

Г) анемическая кома менее 50 г/л

Осложнения беременности:

гестозы, невынашивание, многоводие, хроническая ФПН перинатальная энцефалопатия, вплоть до УО

Осложнения в родах:

несвоевременное излитие вод

аномалии родовой деятельности

гипотонические кровотечения

Осложнения после родов:

ГСО

Гипогалактия

Железодефицитная анемия.

До 80 %.

Снижение количества железа в сыворотке, в депо. Это ведет к нарушению нормального образования гемоглобина, что влечет за собой нарушение основной функции эритроцитов. Развивается гипохромная анемия + трофические расстройства в тканях. ЖДА бывает истинная - развивается во время беременности, сочетание ЖДА с беременностью (ЖДА была до беременности).

Причины:

Повышение потребности в железе при беременности (за беременность 700 мг)

Недостаток в пище

Нарушение всасывания железа (хронический гастрит)

Потери железа с рвотой в ранних сроках.

Истощение депо железа при длительной лактации, частых беременностях, при многоплодной беременности.

ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, чаще в весенне-зимний период (авитаминоз).

Клиника:

Жалобы:Головокружение,Головная боль, Мелькание мушек, Слабость ,Одышка

Обморочное состояние, Выпадение волос, Ломкость ногтей, Извращение вкуса, обоняния

Диспепсические расстройства.

Объективно:, Бледность, Субфебрилитет, Гипотония, Умеренная тахикардия, повышение ЧД

Систолический шум на верхушке и легочной артерии.ОАК:, Снижение эритроцитов, Снижение гемоглобина, Снижение ЦП, Снижение гематокрита, Анизоцитоз, Пойкилоцитоз, Повышение СОЭ, Тромбоциты в норме или повышены, БХК: снижение железа в сыворотке менее 10 мкг/л

! У детей, родившихся от матерей с ЖДА, к первому году жизни развивается гипохромная анемия.

Лечение:

Чтобы поднять гемоглобин, надо 3 – 4 недели.

1 степень – амбулаторно.

2, 3 степень – стационарно.