99 Поперечносуженный таз.Особенности:

сужение всех поперечных размеров при нормальных или увеличенных прямых

вертикальное стояние крыльев подвздошных костей

увеличение прямого размера ромба и уменьшение его поперечного размера

высота таза более 9 см

высота лона более 5см

лонный угол менее 90⁰

подлонный угол – 1 поперечный палец

окружность таза менее 85 см

уплощенный крестец и сближены ости седалищных костей

форма плоскостей – все продольные овалы. Внутренний поворот либо не происходит, либо в плоскости входа.

Особенности биомеханизма родов:

стреловидный шов в прямом размере входа (высокое прямое стояние головки). Стреловидный шов в плоскости широкой части в прямом размере (среднее стояние головки). Стреловидный шов в плоскости выхода в одном из косых размеров (переднебоковой асинклитизм)

замедленное продвижение головки

отклонение головки к крестцу

родовая опухоль (проводниковая точка) на середине между большим и малым родничком.

Простой плоский таз Особенности:сужены все прямые размеры

горизонтальное стояние крыльев подвздошных костей

разница между Distantia spinarum и Distantia cristarum сохраняется

Высота таза менее 9 см,Высота лона менее 5 см

Лонный угол более 90⁰,Подлонный угол – три поперечных пальца

Крестец смещен сзади – наперед (головка везде испытывает препятствия)

Копчик загнут в полость таза, У ромба уменьшен прямой размер

Все четыре поперечных овала,Плоскость входа: прямой размер – 9 см, поперечный размер – 13 см.

Особенности биомеханизма родов:

Стреловидный шов в плоскости входа находится в поперечном размере

Разгибание головки (малый поперечный размер – 8 см, совпадает с прямым тазовым размером – 9 см)

Проводящая точка – большой родничок, Замедленное прохождение всех плоскостей таза, Среднее и низкое поперечное стояние головки, Брахицефалическая конфигурация.

100 После кесарева сечения за швами наблюдают особенно тщательно. В течение 5-7 дней после операции ( до снятия швов или скобок ) процедурная медсестра послеродового отделения ежедневно обрабатывает послеоперационный шов антисептическими растворами ( например, «зеленкой» ) и меняет повязку.

На 5-7-е сутки швы и повязку снимают. Если рана была ушита рассасывающимся шовным материалом ( такой материал используют при наложении так называемого косметического шва ), то обработку раны проводят в том же режиме, но швы снимают ( такие нити полностью рассасываются на 65-80-й день после операции ).

Кожный рубец формируется примерно на 7-е сутки после операции; следовательно, уже через неделю после кесарева сечения можно совершенно спокойно принимать душ. Только не надо тереть шов мочалкой – это можно будет делать еще только через неделю.

Операция кесарева сечения – это достаточно серьезное хирургическое вмешательство, при котором разрез проходит через все слои передней брюшной стенки. Поэтому, конечно, молодую маму беспокоят боли в области оперативного вмешательства.

В первые 2-3-е суток с болезненными ощущениями помогают справиться обезболивающие препараты, которые вводят женщине внутримышечно. Но уже с первых дней для уменьшения болезненных ощущений маме рекомендуют носить специальный послеродовой бандаж или подвязывать живот пеленкой.

После кесарева сечения у молодых мам часто возникает вопрос: а не разойдется ли шов, если брать младенца на руки? Действительно, после полостных операций хирурги не разрешают своим пациентам поднимать более 2 кг в течение 2 месяцев. Но как сказать такое женщине, которой предстоит ухаживать за малышом? Поэтому акушеры не рекомендуют родительницам после операции кесарева сечения в течение первого времени ( 2-3 месяца ) поднимать более 3-4 кг, то есть больше веса ребенка.

ШВЫ НА ПРОМЕЖНОСТИ

Заживление небольших ран и швов происходит в течение 2 недель – 1 месяца после родов, более глубокие травмы заживают значительно дольше. В послеродовый период необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы на месте швов не развилась инфекция, которая потом может попасть в родовые пути. Правильный уход за поврежденной промежностью уменьшит болевые ощущения и ускорит заживление ран.

Для ухода за швами на шейке матки и стенках влагалища достаточно только соблюдение правил гигиены, никакого дополнительного ухода не требуется. Эти швы всегда накладывают рассасывающимся материалом, поэтому их не снимают.

В роддоме швы на промежности обрабатывает акушерка отделения 1-2 раза в день. Для этого она использует «зеленку» или концентрированный раствор «марганцовки».

Швы на промежности, как правило, также накладывают саморассасывающимися нитями. Узелочки отпадают на 3-4-е сутки – в последний день пребывания в роддоме или в первые дни дома. Если шов был наложен нерассасывающимся материалом, то швы снимают также на 3-4-е сутки.

В уходе за швами на промежности также важную роль играет соблюдение правил личной гигиены. Каждые два часа необходимо менять прокладку или подкладную пеленку вне зависимости от ее наполнения. Нужно использовать только свободное хлопковое белье или специальные одноразовые трусики.

Категорически исключается использование утягивающего белья, так как оно оказывает значительное давление на промежность, что нарушает кровообращение, препятствуя заживлению.

Подмываться необходимо также каждые два часа ( после каждого посещения туалета; в туалет нужно ходить именно с такой периодичностью, чтобы наполненный мочевой пузырь не препятствовал сокращению матки ).

Утром и вечером, когда вы принимаете душ, промежность нужно мыть с мылом, а в течение дня можно просто обмывать водой. Мыть шов на промежности нужно достаточно тщательно – можно просто направить на него струю воды. После подмывания нужно высушить промежность и область швов промакивающими движениями полотенца спереди назад.

При наличии швов на промежности женщине 7-14 дней ( в зависимости от степени повреждения ) не разрешают садиться. При этом на унитаз можно садиться уже в первые сутки после родов. Кстати, о туалете, Многие женщины боятся сильной боли и стараются пропускать дефекацию, в итоге нагрузка на мышцы промежности увеличивается и боль усиливается.

Как правило, в первые сутки-двое после родов стула нет из-за того, что до родов женщине сделали очистительную клизму, а в течение родов роженица не принимает пищу. Стул появляется на 2-3-е сутки. Чтобы избежать запора после родов, не употребляйте еду, оказывающую закрепляющий эффект. Если проблема запоров для вас не новость, перед каждым приемом пищи выпивайте столовую ложку растительного масла. Стул будет мягким и никак не повлияет на процесс заживления швов.

В подавляющем большинстве случаев садиться рекомендуют на 5-7-е сутки после родов – на ягодицу, противоположную стороне повреждения. Садиться нужно на жесткую поверхность. На 10-14-е сутки можно садиться на обе ягодицы. Наличие швов на промежности необходимо учесть при поездке из роддома домой: молодой маме будет удобно лежать или полусидеть на заднем сиденье автомобиля. Хорошо, если малыш при этом удобно устроится в своем личном автокресле и не будет занимать мамины руки.

Случается, что оставшиеся после заживления швов рубцы все еще вызывают дискомфорт и болевые ощущения. Их можно лечить прогреванием, но не ранее чем через две недели после родов, когда матка уже сократилась. Для этого используют «синюю», инфракрасную или кварцевую лампы. Процедуру надо проводить 5-10 минут с расстояния не менее 50 см, но, если у женщины чувствительная белая кожа, его нужно увеличить до метра, чтобы избежать ожогов. Эту процедуру можно проделывать самостоятельно дома после консультации врача или в кабинете физиолечения.

Если на месте сформировавшегося рубца женщина ощущает дискомфорт, рубец грубый, то для устранения этих явлений доктор может порекомендовать мазь Контрактубекс – ее нужно применять 2 раза в день в течение нескольких недель. С помощью этой мази удастся добиться уменьшения объема образуемой рубцовой ткани, уменьшить дискомфортные ощущения в области рубца.

Разрывы шейки матки чаще всего возникают в такой ситуации, когда шейка еще не до конца открылась, а женщина начинает тужиться. Головка оказывает давление на шейку матки, и последняя разрывается.

билет 26. 101 К особенностям психического развития новорожденного относят переход от пренатального развития до Постна-тального, наличие безусловных рефлексов, развитие органов чувств и эмоциональной сферы, появление комплекса оживления. В этот период появляется кризис новорожденности. Анатомо-физиологические особенности новорожденного Рождение является большим потрясением для организма ребенка. От существования в относительно постоянной среде (организме матери) он переходит в совершенно новые условия воздушной среды с многими раздражителями, которые часто меняются, в мир, где он должен стать умной личностью. Длина тела новорожденного составляет примерно 50-51 см, вес - 3,4-3,5 кг. За первый месяц вес тела увеличивается на 600 г. У него еще непропорциональные отдельные части организма: относительно большая голова, длинное туловище и короткие конечности. Позвоночный ствол почти прямой, головка падает на грудь. После рождения резко меняется форма взаимодействия организма ребенка и среды. Особенно быстро происходят изменения в деятельности различных систем, органов и организма в целом. Ребенок делает первый вдох, сопровождающийся криком: легкие, которые были к моменту рождения в спящем состоянии, расправляются. Через несколько часов после первого вдоха у новорожденного устанавливается равномерное дыхание. В момент рождения аппарат пищеварения ребенка еще очень слаб, он может переваривать только материнское молоко или специально изготовленные молочные смеси. Физиологические изменения в организме новорожденного ребенка связаны не только с изменением образа питания, но и с изменением (снижением) температуры среды примерно на 15-18 ° С. Период новорожденности характеризуется развитием органов и защитных систем, прежде незрелостью центральной нервной системы, слабо приспособлена к новым внешним условиям. Поэтому даже незначительные неблагоприятные воздействия (смена воздуха, пищи и т.д.) могут вызвать серьезные проблемы в детском организме. Новорожденные дети уязвимы к заболеваниям, вызванных нарушениями течения внутриутробной жизни, родами (травмы, кровоизлияния в различные органы и т.д.). Особенно опасны кровоизлияния в головной мозг, которые могут вызвать судороги, спазматические параличи. Нередки болезни пупка и пупочные утра, воспалительные заболевания кожи (дерматиты). На этом этапе дети очень чувствительны к микробам кокковой группы (стрептококков, стафилококков, пневмококков), поэтому у них бывают гнойные воспаления кожи (пиодермия) и пупка. Возможны также и расстройства, обусловленные недостаточной функциональностью различных органов.  Одним из них является физиологическая желтуха (50-70% новорожденных), возникающий вследствие усиленного разрушения эритроцитов в первые дни после рождения, недостаточной функциональной способности печени. Наблюдаются также физиологическое уменьшение веса тела, мочевой инфаркт, половые кризиса новорожденных. Значение рефлексов  в развитии новорожденного ребенка Новорожденный ребенок большую часть времени спит. Но уже в первые дни время бодрствования (короткие интервалы между сном) достигает нескольких часов в сутки. Во время бодрствования ребенок проявляет три формы активности: 1) спокойное бодрствование: ребенок лежит с открытыми глазами, не проявляя двигательной активности, в т.ч. и мимической (гримасы). Заметив предмет, который движется, она может сопровождать его взглядом; 2) активное бодрствование: глаза ребенка открыты, дыхание, как правило, неровное. Она делает быстрые хаотические движения, в которых принимают участие все части ее тела; 3) крик: ребенок издает громкие, неразборчивые, иногда надрывные звуки, двигаясь ("барахтаясь"). Взрослые нередко оценивают это как плач. В поведении новорожденного проявляются разнообразные жизненно необходимые рефлексы, обеспечивающие приспособление организма к условиям окружающей среды, является реакцией на действие внешних и внутренних раздражителей. Так, сразу после рождения включаются рефлексы, обеспечивающие работу основных систем организма (дыхания, кровообращения). Рефлексы (лат. reflexus - отражение) новорожденного - рефлексы, которыми обладает новорожденный ребенок большинство из которых исчезает на 2-4-м месяце его жизни. Систему основных рефлексов новорожденного образуют: а) защитный, который предохраняет организм от вредных и сильных воздействий, необходимый для выживания и сохраняются на протяжении всей жизни человека. Например, сужение зрачка глаза младенца в ответ на действие яркого света; резкое смахивания руками и ногами, если дернуть за пеленку, на которой лежит новорожденный, с целью удаления от раздражителя или ограничения его действия; б) ориентировочный, что является реакцией, направленной на контакт с раздражителем. В первоначальной форме этот рефлекс выражен в направлении взгляда на яркий или блестящий предмет. Затем ориентировочную реакцию вызывает новое для ребенка явление. Уже на первый-третий день жизни сильный источник света вызывает поворот головки, новорожденные следят за источником света, медленно перемещается; в) ориентировочно-пищевой, обеспечивающий готовность ребенка к новому типу питания. Прикосновение к губам, других частей лица вызывает у голодного ребенка реакцию поиска: он поворачивает головку, открывает рот; г) сосальний, который выражается в том, что ребенок начинает сосать вложенный в ее рот предмет. Этот рефлекс важный для новорожденного г) обезьяний (рефлекс Робинзона), который не имеет жизненно важного приспособительного значения. Например, прикосновение пальцем к ладони вызывает слишком сильное как для новорожденного реакцию схватывания, вследствие чего он может даже повиснуть, держась за пальцы, как обезьянка. Таков рефлекс ползания (прикосновение к пи-дошв вызывает рефлекторное отталкивание) рефлекс подбрасывания ручек (рефлекс Моро), когда ребенку угрожает падения или в ответ на сильный звук она резко поднимает вверх и опускает руки или ладони, будто готовые схватить что-то; д) плавательный, благодаря которому новорожденный не утонет, так метания удержит его на воде. Все эти рефлексы унаследованные от животных предков. На их основе ничто человеческое не развивается. Большинство из них исчезает уже в первом полугодии: рефлекс Робинзона ослабляется до 4-го месяца жизни, до того, как возникнет целенаправленный акт хватания; рефлекс ползания с опорой на подошвы не является предпосылкой самостоятельного передвижения в пространстве, поскольку ползание младенца начинается не с отталкивания ножками , а из движений рук. Учеными доказано, что некоторые рефлекторные реакции проявляются задолго до рождения. Большинство врожденных реакций необходимы для жизни ребенка, они помогает ему приспосабливаться к новым условиям существования. Благодаря им новорожденный овладевает новым типом дыхания и питания. Если до рождения плод развивался за счет организма матери (через стенки сосудов плаценты - детского места - из крови матери в кровь зародыша поступают питательные вещества и кислород), то после рождения организм ребенка переходит к легочного дыхания и орального питания (через рот и желудочно-кишечный тракт).  Это приспособление происходит рефлекторно: после наполнения легких воздухом система мышц включается в ритмичные дыхательные движения. Дыхание происходит легко и свободно. Питается ребенок на основе ссального рефлекса. Включенные в ссальний рефлекс врожденные действия сначала плохо согласованы между собой: ребенок при сосании захлебывается, задыхается, у него быстро иссякают силы.  Вся его активность направлена ​​на насыщение. Большое значение имеет также установление рефлекторного автоматизма терморегуляции, благодаря которому организм ребенка приспосабливается к температурным перепадам. Новорожденность является единственным периодом в жизни человека, когда можно наблюдать врожденные инстинктивные формы его поведения, направленные на удовлетворение органических потребностей (В кислороде, пище, тепле). Они не могут создать основу психического развития ребенка, а лишь обеспечивают ее выживание.

102 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — роды, наступающие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности в этот период называют недонашиванием беременности, в то время как самопроизвольное прерывание беременности в период от момента зачатия до 37 полных недель — невынашиванием беременности. Преждевременные родызаканчиваются рождением недоношенного ребенка. Частота преждевременных родов, по разным данным, составляет 4—16% от общего числа родов.

Кроме тех причин, которые характерны для невынашивания беременности, большое место занимают осложнения беременности: токсикозы беременных, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода и др. Преждевременному наступлению родов способствует также перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, нарушения менструального цикла в анамнезе, а также самопроизвольные и искусственные аборты.

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. При угрожающих родах отмечаются боли в пояснице и в нижней части живота, повышение возбудимости и тонуса матки. При влагалищном исследовании характерных для родовой деятельности изменений шейки матки не обнаруживают, наружный маточный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. С помощью влагалищного исследования определяют укороченную или сглаженную шейку матки. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и открытие шейки матки на 2-3 см.

В 30 — 50% случаев преждевременные роды начинаются с преждевременного излитая околоплодных вод. Около 35% преждевременных родов протекает быстро или стремительно, т. е. они продолжаются менее 6 ч у первородящих и менее 4 ч у повторнородящих, в то же время нередко отмечается слабость или дискоординация родовой деятельности вследствие незрелости шейки матки и неподготовленности механизмов регуляции родовых сил. По сравнению со своевременными родами преждевременные характеризуются увеличением скорости открытия шейки матки, уменьшением длительности активной фазы родов (период от момента открытия шейки матки на 3—4 см до окончания родов) и монотонностью ритма схваток. При быстрых родах уменьшается также длительность интервалов между схватками, увеличиваются интенсивность, продолжительность и болезненность схваток.

Наиболее частым осложнением является маточное кровотечение, возникающее до начала родовой деятельности в результате отслойки нормально расположенной плаценты (см. Преждевременная отслойка плаценты) или предлежания плаценты. Нередко возникают инфекционные осложнения: хориоамнионит (воспаление плодных оболочек), послеродовые воспалительные заболевания. В родах часто наблюдается гипоксия плода.

При появлении симптомов преждевременных родов женщину следует госпитализировать. При обследовании необходимо определить возможную причину угрозы прерывания беременности, срок беременности и предполагаемую массу плода, его Положение, предлежание, особенности сердцебиения, характер выделений из половых путей женщины (околоплодные воды, кровь), состояние шейки матки и плодного пузыря (целый, вскрывшийся), наличие или отсутствие признаков инфекции, оценить родовую деятельность, определить стадию преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся).

Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 нед, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2 —4 см, отсутствии признаков инфекции. При этом проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов. Назначают постельный режим, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, триоксазин), препараты, оказывающие спазмолитическое действие (но-шпу, баралгин, метацин) и снижающие сократительную деятельность матки (сульфат магния,партусистен, тербуталин, индометацин). Для снижения сократительной деятельности матки могут быть использованы также электроанальгезия, иглорефлексотерапия, электрорелаксация, электрофорез магния синусоидальными модулированными токами.

В случае преждевременного излития околоплодных вод и отсутствия родовой деятельности при сроке беременности 28 — 34 нед, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции также следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленными этим затруднениями в родовозбуждении. В первые 3 — 5 дней после излития околоплодных вод могут возникать спазм сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода. Беременную следует госпитализировать в специальную палату. Белье необходимо менять ежедневно, стерильные подкладки — 3 — 4 раза в день. Рекомендуются термометрия (каждые 3 ч), определение количества лейкоцитов в крови и СОЭ (2 раза в день), клинический анализ крови (каждые 5 дней), бактериологическое исследование отделяемого из половых путей, оценка жизнедеятельности плода. При появлении признаков инфекции показаны родовозбуждение и антибиотикотерапия.

Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (токсикозы беременных, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины в том же режиме, что и при своевременных родах. Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно, строго контролируя характер сократительной деятельности матки. При быстрых и стремительных преждевременных родах используют средства, тормозящие родовую деятельность (токолитики), — партусистен, тербуталин.

С целью профилактики маточного кровотечения внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Для обезболивания преждевременных родов используют анальгин, баралгин, электроаналгезию, рефлексотерапию, закись азота. В родах регулярно проводят профилактику гипоксии плода. Во II периоде родов производят срединный или боковой разрез промежности — перинеотомию.

В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными из группы риска в отношении преждевременных родов (нарушения менструального цикла, эндокринопатии, привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные болезни, пороки развития половых органов). Следует разъяснять опасность острых инфекционных болезней беременной, профессиональных вредностей, курения и приема алкоголя. Важное значение имеют тщательное обследование женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды, устранение причины прерывания предшествующей беременности, осуществление в случае необходимости реабилитационных мероприятий до наступления беременности. На всем протяжении беременности проводят тщательный контроль за ее течением, а в срок прерывания предыдущей беременности женщину госпитализируют в акушерский стационар и назначают патогенетическую терапию.

Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные преждевременные роды) в связи с тяжелой патологией беременной и плода, смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра- и экстраамниально). В ряде случаев (например, при отсутствии эффекта от родовозбуждения) прибегают к кесареву сечению.

103 Кесарево сечение — это операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный надрез на стенке матки. На данный момент это одна из самых распространенных акушерских операций в мире (до 25%).

Виды кесарева сечения

Плановая операция делается в случае невозможности или нецелесообразности для здоровья матери и/или плода естественных родов. В плановом порядке проводятся львиная доля операций кесарева сечения (до 60%).

Экстренная операция проводиться при внеплановых осложнениях во время беременности или родового процесса.

Методы выполнения

Абдоминальное кесарево сечение

Классическое: с высоким вертикальным разрезом. Редкая в современном акушерстве операция. Чревата осложнениями (кровотечения, несостоятельность рубца, послеоперационные осложнения). Производиться эта операция только тогда, когда нет возможности провести ее в нижнем сегменте из-за массивного варикозного расширения, вколоченной в таз головки плода и т.д.

В нижнем сегменте: наиболее распространенный вид кесарева сечения. Делается продольный или поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Особенно показан при извлечении недоношенного плода.

Экстраперитонеальное: производиться без вскрытия брюшины. Эта операция показана при инфицировании женщины во время родов или при большом риске  послеоперационных инфекционных осложнений. Сложная операция, опасна возможным повреждением мочевого пузыря.

Влагалищное кесарево сечение

Технически сложная операция, выполняется крайне редко.

Показания

Показания к кесаревому сечению достаточно условно делят на абсолютные (естественные роды невозможны) и относительные (когда здоровью матери и плода при обычных родах может быть нанесен вред).

Абсолютные показания: сужение таза III-IV степени,неполное и полное предлежание плаценты с кровотечением,

опухоли таза, яичников, рак, камни мочевого пузыря,преждевременная отслойка плаценты,

неправильное положение плода, слишком большой плод, неполноценность стенок матки, разрывы, свищи и т.д.,

заболевания беременной (митральная или аортальная, недостаточность, пневмония с наличием легочного сердца.

Относительные показания:узкий таз (I и II ст.) в сочетании с другими неблагоприятными факторами,

выпадение пуповины, первородящая возрастом после 30 лет при других неблагоприятных факторах,

гипоксия плода, поздний гестоз, переношенная беременность,

аномалии родовых сил, не поддающиеся терапии, рубец на матке после операций, пороки развития матки,

отягощенный анамнез (невынашивание, бесплодие, мертворождения),неправильное вставление головки плода, тазовое предлежание и т.д.

Противопоказания: пороки сердца, легочная гипертензия (прогрессивное повышение лёгочного сосудистого сопротивления), кардиомегалия (патологическое увеличение размеров сердца), мерцательная аритмия (изменение ритмичности и последовательности сердечных сокращений), пороки трехстворчатого клапана, неблагоприятное состояние плода (глубокая недоношенность, уродство плода, длительная гипоксия, смерть плода), инфекция в родах, воспалительные процессы.

Надо учитывать, что противопоказания рассматривают в каждом случае индивидуально. Иногда в интересах здоровья матери и ребенка (абсолютные показания) противопоказания могут утратить свое значение.

Преимущества кесарева сечения Возможно выполнять во время беременности и в любой период родов. В разных случаях может спасти здоровье и жизнь, как матери, так и плода.

С его помощью могут родиться жизнеспособные, но недоношенные дети.

Это более асептический метод родоразрешения (предупреждение инфекции)

Повторное кесарево сечение

Естественное родоразрешение после кесарева сечения в современной медицине вполне допускается. Но повторная операция будет необходима, если: по-прежнему существует причина, по которой была сделана предыдущая операция, перерыв между операциями составляет менее одного года и наоборот более 4-х лет, было ранее произведено два и более кесаревых сечения, заживление рубца проходило с осложнениями, при наличии неполноценного рубца.

104 Различают две формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП): симметричную и ассиметричную.

Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста, то имеется так называемая симметричная форма ЗВРП. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка. Симметричная форма ЗВРП наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со второго триместра беременности.

При ассиметричной форме ЗВРП имеется значительный дефицит массы тела при нормальной его длине и окружности головы для данного гестационного срока. Эта форма ЗВРП наблюдается у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятны в 3 триместре беременности.

Существует три степени тяжести ЗВРП: 1 степень – отставание на 2 недели, 2 степень – от 2 до 4 недель и 3 степень – более 4 недель.

Задержка внутриутробного развития плода может быть обусловлена заболеваниями плода, поражением плаценты или особенностями состояния организма матери. Нередко наблюдается сочетанная патология.

Патология плода возникает при наличии следующих причин:1. хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена. 2. врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм 3. пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз) 4. воздействие неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, лекарственные препараты), особенно в период усиленного роста.

Задержка внутриутробного развития плода может быть связана с патологией плаценты при: 1. позднем гестозе 2. поражении сосудов плаценты 3. многоплодной беременности 4. небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении 5. предлежании плаценты 6. фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов

Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода – это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Значительную роль имеют интоксикации, связанные с употреблением беременной алкоголя, наркотиков и курением, а также возраст женщины, недостаточное питание, плохие социально-экономические условия жизни, проживание в условиях высокогорья.

Своевременному выявлению ЗВРП способствуют тщательно собранный анамнез с формированием групп риска и регулярное наблюдение за беременной. Обязательно применение серологических методов диагностики функции фето-плацентарной системы (определение содержания в крови гормонов беременности) и ультразвуковое исследование. Мониторинг сердечного ритма плода (КТГ) с учетом его функционального состояния (бодрствование, сон) позволяет выявить его реакцию на шевеление и внешние стимулы, оценить степень нарушения функции ЦНС.

Для профилактики и лечения ЗВРП применяются средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

Таким образом, разные этиологические факторы ведут к развитию у плода дистрофического синдрома, раннее выявление которого необходимо для проведении адекватной терапии и своевременного решения вопроса о необходимости досрочного прерывания беременности и выборе способа родоразрешения в интересах плода.

билет 27. Фетоплацентарная система(лат. fetus потомство, плод + плацента). Основными компонентами фетоплацентарной системы являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их плацента. В состав фетоплацентарной системы входят также надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты. Одним из основных факторов, определяющих функцию фетоплацентарной системы, является проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности. Проницаемость плаценты зависит от строения ее ворсин, химических свойств веществ и величины перфузии плаценты. Проницаемость облегчается за счет наличия в местах расположения трофобласта над капиллярами плодовой части плаценты особых синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин. Вещества с молекулярной массой менее 100 легко проникают через плаценту, переход через нее веществ с молекулярной массой более 1000 затруднен. Вещества, растворимые в жирах (например, стероиды), легче проходят через плаценту, чем водорастворимые вещества той же молекулярной массы. В последнем триместре беременности кровоток в матке увеличивается до 750 мл/мин, давление крови в спиральных артериях матки составляет 80 мм рт. ст., в венах — 10 мм рт. ст., перфузионное давление (разница между давлением в артериях и венах матки), обеспечивающее обмен крови матери и плода в межворсинчатом пространстве, достигает 70 мм рт. ст., т.е. примерно такое же, как в капиллярах органов матки. Молекулы воды, кислорода и двуокиси углерода свободно проходят через плаценту. Переход кислорода через плаценту к плоду обеспечивается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и большой способностью гемоглобина плода поглощать кислород. Концентрация кислорода в крови плода выше, чем у матери. Давление его в тканях плода составляет 7,6 мм рт. ст., во внеклеточной жидкости — 2,3 мм рт. ст. Двуокись углерода в крови матери и плода диссоциирует одинаково. Глюкоза легко проникает через плаценту благодаря образованию с белком комплекса, легко растворимого в жирах. Плацента поглощает много глюкозы, в ранние сроки беременности она используется для синтеза гликогена, в поздние сроки основное количество глюкозы идет на процессы гликолиза и образование энергии. Обмен белка у плода происходит в 10 раз активнее, чем у матери, и плацента выводит аминокислоты значительно быстрее, чем материнская печень. Высокий уровень свободных аминокислот у плода является свидетельством анаболического метаболизма, концентрация аминокислот в крови плода примерно в 5 раз выше, чем в крови матери. Свободные жирные кислоты легко проникают через плаценту, и уровень их у плода и матери примерно одинаков. Высока проницаемость плаценты для железа, поэтому уровень гемоглобина у плода может быть нормальным даже при железодефицитной анемии у матери. Легко переходят через плаценту также кальций и йод. Важное значение имеет эндокринная функция фетоплацентарной системы. Основными гормонами этой системы являются эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и a-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам — эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в фетоплацентарной системе, рост матки, накопление в миометрин гликогена и ДТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН).

Классификация.

Первичная

Вторичная

Острая

Хроническая: - относительная – сохранены и компенсированы реакции в плаценте

- абсолютная – защитно-приспособительные реакции в плаценте утрачены.

К омпенсированная

Субкомпенсированная в зависимости от степени отставания плода

Декомпенсированная

Компенсаторно-приспособительные реакции плода в ответ на гипоксию.

Увеличение скорости кровотока

Централизация кровообращения

Стимуляция эритропоэза и увеличение количества фетальных эритроцитов

Активация ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах и усиливающих тканевое дыхание.

Усиление процессов гликолиза.

Компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты

В первую половину беременности:

Усиленная пролиферация хориального эпителия

Активация синтетической функции трофобласта

Во вторую половину беременности:

Увеличение количества терминальных ворсин

Гиперплазия периферических капилляров

Снижение толщины плацентарного барьера за счет истончения синцития

Образование синцитиокапиллярной мембраны и синцитиальных узелков

Перестройка кровообращения в плаценте (отсутствие способности устий спиралевидных артерий к сокращению и расширению). Формирование миометральных и плацентарных артерио-венозных шунтов.

Изменения в микроциркуляции.

1 степень – дополнительный рост капилляров терминальных ворсин

2 степень – фаза А: уменьшение кровенаполнения капилляров терминальных ворсин и расширение сосудов параваскулярной сети;

фаза Б: резкое расширение капилляров терминальных ворсин и внутрисосудистое нарушение в параваскулярой сети.

3 степень – развитие внутрисосудистых нарушений в расширенных капиллярах ворсин, параваскулярный отек, геморрагии, полная блокада параваскулярной сети

4 степень – беспорядочное расположение отдельных капилляров, обширные бессосудистые зоны.

Лечение хронической ФПН.

Общие принципы.

Лечение патологии беременности и ЭГЗ

Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции

Нормализация газообмена в системе мать – плод.

Улучшение метаболизма в плаценте

Восстановление нарушенных функций клеточных мембран.

Препараты для лечения ФПН.

Вазоактивные препараты

Препараты токолитического действия (бета-адреномиметики)

Препараты, влияющие на реологические свойства крови

Препараты, улучшающие газообмен и метаболизм

Анаболические препараты

Кардиотонические средства

Бета-адреноблокаторы

Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Частота патологии — 1-3%. Причинами дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения иннервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов и новообразований.

Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельности: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторная дистоция.

Диагноз дискоординации ставится на основании клиники: длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отделах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки. Часто преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.

При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжительности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоординированных сокращений.

В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение.

Лечение: заключается в снятии родовой деятельности, для чего используется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначение сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, последний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.

Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокращениями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием неправильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назначение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Циркуляторная дистоция матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жалуются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью снятия родовой деятельности, операция кесарева сечения.

107 РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Токсикозами (гестозами) называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Различают ранние токсикозы и поздние гестозы. Они отличаются по своему клиническому течению. Ранний токсикоз обычно наблюдают в I триместре, и он проходит в начале II триместра беременности. Гестозы возникают во втором или третьем триместрах беременности.

ПАТОГЕНЕЗ Существовало множество теорий, пытающихся объяснит механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

ЛЕЧЕНИЕЛечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В₁, В₆, В₁₂, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.

Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.

Показанием для прерывания беременности являются: непрекращающаяся рвота, нарастающее обезвоживание организма; прогрессирующее снижение массы тела; прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

 выраженная тахикардия; нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; желтушное окрашивание склер и кожи.

Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается. Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В₁ и В₆, общее ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.

Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды.

Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

108 Инструкция к приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома.

Лихорадка (37,6 ⁰ С и выше) без других симптомов, Длительный безводный промежуток, Тромбофлебит любой локализации, острый или хронический в стадии обострения, Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей

Проявления инфекции мочевых путей (кольпит, цервицит, кондиломы)

Клиническое и лабораторное подтверждение инфекции с повышенным риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, венерические заболевания), Внутриутробная гибель плода, ОРЗ (грипп, ангина), Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит), Кожные заболевания инфекционной этиологии, Туберкулез (закрытая форма любой локализации)

Кроме того, госпитализация беременных и рожениц, имеющих:

Кожные заболевания неинфекционной этиологии, При отсутствии медицинской документации, Для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во II триместре беременности, При выявлении новообразований, При аномалии плода, выявленной во время беременности (при отсутствии специализированного стационара)

Родильниц (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения, Переводу из других отделений подлежат имеющие температуру в родах 38⁰ С

109

Гестоз или поздний токсикоз беременных - это осложнение беременности, которое возникает во второй ее половине и характеризуется нарушением функций жизнен­но важных органов и систем. Гестоз является одним из распространенных осложнений беременности (13-16 % от общего количества родов), являясь наиболее частой причиной осложнений для матери, плода и новорожденного. Гестоз подразделяют на водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию.

Диагностика гестоза основана на оценке анамнестических данных, жалобах пациентки, результатах клинического объектиивного исследования и лабораторных данных. Для уточнения ситуации и объективной оценки состояния пациентки необходимо оценить: свертывающие свойства крови, общий анализ крови, биохимические показатели крови, общий и био­химический анализ мочи, соотношение потребляемой и выделяемой жидкости, величину артериального давления, изменение массы тела в динамике, концентрационную функцию почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить ульразвуковое исследование. Определить состояние маточно плацентарного и плодовоплацентарного кровотока с помощью допплерометрии. Необходимы дополнительные консультации терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Лечение гестоза

К основным принципам лечения гестоза относятся: создание лечебно-охранительного режима, восстановление функции жизненно важных органов, быстрое и бережное родоразрешение.

При водянке I степени возможно проведение лечения в условиях жен­ских консультаций. При водянке II-IV степени лечение осуществляется в условиях стационара. Беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в стационары при мно­гопрофильных больницах, которые имеют реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей.

Лечение гестоза включает в себя комплекс мероприятий

• Нормализация функции центральной нервной системы.

• Снижение уровня артериального давления.

• Нормализация волемических, реологических и коагуляционных свойств крови.

• Антиоксидантная терапия и нормализация клеточных мембран.

• Регуляция водно-солевого обмена.

• Нормализация метаболизма.

• Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода и задержки его развития.

Длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза и состоянием плода. При нефропатии легкой степени продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 недель, при средней от 2 до 4 недель в зависимости от состояния плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение под наблюдением врача женской консультации. При тяжелой нефропатии и на­личии эффекта от лечения оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения. Лечение тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии следует прово­дить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии.

Показанием к досрочному родоразрешению (целесообразно путем кесарева сечения) является нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-10 дней; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в те­чение 2-3 ч; нефропатия независимо от степени тяжести при наличии задержки развития плода и отсутствии его роста на фоне лечения; эклампсия и ее осложнения, преэклампсия и эклампсия.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводится при на­личии соответствующих условий: удовлетворительное состояние пациентки наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным ультразвукового и кардиомониторного исследования. При ухуд­шении состояния пациентки (нарастание артериального давления, появление мозговых симптомов, усугубление гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

Профилактика гестоза

Профилактические следует проводить у пациенток группы риска развитию данной патологии. К факторам риска относятся: нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, заболевания эндокринной системы, инфекционные заболевания, сочетанная патология внутренних органов). Профилактика гестоза в группе риска должна начинаться с началом II триместра беременности. При этом организуется рациональный режим отдыха и питания.

Медикаментозная профилактика направлена на оптимизацию функции нервной системы, печени почек, обменных процессов. Важно обеспечить нормальное

110

Полное раскрытие шейки матки говорит о том, что началась вторая фаза родов — период изгнания. Он существенно короче первого периода: у первородящих он продолжается 1-2 часа, у повторнородящих — от 15 минут до 1 часа. Во время этого периода ребенок появляется на свет. К началу периода изгнания околоплодные воды уже излились (плодный пузырь либо сам разорвался, либо врач провел амниотомию, чтобы скоординировать родовую деятельность). Головка давит на нервные сплетения, и у женщины начинаются сначала очень частые и сильные схватки, а затем к ним присоединяются потуги — сокращение мышц брюшного пресса и тазового дна. Чем ближе малыш к выходу, тем сильнее давление на мышцы, тем активнее потуги. С момента начала потуг и до собственно рождения малыша в норме проходит не более 20-25 минут. Что делает в это время малыш?  Он продвигается по родовому каналу, приспосабливаясь к его форме. А это непросто. Еще перед родами, когда головка ребенка опустилась ко входу в малый таз, она повернулась направо или налево. Затем происходят всевозможные повороты и разгибания головки, преодолевающей препятствия в виде костей лонного сочленения и мышц промежности. В конце концов на одной из потуг происходит врезывание головки: она показывается на несколько секунд и после окончания потуги прячется обратно. С каждой новой потугой головка все сильнее выдвигается и наконец рождается. Чтобы теперь пропустить плечи, малыш совершает поворот, разворачиваясь лицом к одному из бедер матери. Теперь его рождение — вопрос нескольких секунд. Но, уже находясь в таком положении, он может начать дышать и кричать. Что делает в это время мама? Те мамы, которые прибегают к помощи эпидуральной анестезии, обезболивающей схватки, но прекращающей свое воздействие во время потуг, отмечают, что второй период — это время, когда они наконец-то заметили, что действительно рожают. Сложность в том, что при неполном раскрытии шейки матки врач может попросить женщину сдерживать временно желание тужиться, чтобы не причинить себе лишних травм — а это ой как непросто! При потугах от женщины тоже требуется не только физическая сила, но и сосредоточенность: слушая советы акушерки, она должна дышать максимально глубоко, тужиться продуктивно (а не «в лицо») и по возможности полноценно отдыхать в промежутках, готовясь к новому «раунду». Следить за временем здесь просто некогда, да и не нужно: потуги редко затягиваются, а для мамы и вовсе выглядят кратким эпизодом, который завершается первым писком малыша.

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.

111

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Этиология.

- наследственность

• профессиональные вредности

• различные виды излучения

• химические вещества

• приём препаратов: стимуляторов овуляции (кломифена цитрат), синтетических прогестинов

• экстракорпоральное оплодотворение (имплантация 2 – 3 эмбрионов)

Классификация.

1. По количеству плодов:

- двойня

- тройня и т.д.

2. По количеству плацент (хорионов) и плодных пузырей (амнионов):

• монохориальные (1 плацента), делятся на моноамниальные (единый плодный пузырь) и биамниальные (2 пузыря при двойне)

• бихориальные – всегда 2 плодных пузыря при двойне

Клиника и диагностика.

1. Жалобы:

• ощущение шевеления по всему животу

• быстрый рост живота

2. Анамнез:

• см. причины многоплодия

3. Объективное исследование:

• несоответствие роста матки сроку задержки менструации

• пальпация минимум 3-х крупных частей плодов

• выслушивание 2-х сердцебиений с наличием “зоны молчания” между ними и разницей в частоте сердечных сокращений 7 – 10 ударов в минуту

4. Дополнительные методы исследования:

• УЗИ – количество плодов, плацент, амнионов

• Допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповин – 2 или более различные кривые кровотока

• Кардиотокография – 2 или более различных кривых

Осложнения

1. Беременности

• невынашивание

• ранние и поздние гестозы

• анемия

• пороки развития плодов

• неправильные положения плодов

• гипоксия и гипотрофия плодов

• синдром отмирания 2-го плода

• преждевременное излитие вод

• преждевременная отслойка плаценты

2. I периода родов

• раннее излитие вод

• слабость родовой деятельности

• преждевременная отслойка плаценты

• асфиксия плодов

• инфицирование

• выпадение мелких частей плода и пуповины

3. II периода родов

• клинически узкий таз (коллизия близнецов)

• слабость потуг

• асфиксия плодов

• преждевременная отслойка плаценты

• формирование неправильных положений 2-го плода

• родовой травматизм матери и плодов

4. III периода родов

• нарушение процессов отделения и выделения плаценты и кровотечение

5. Раннего послеродового периода

• кровотечение

6. Позднего послеродового периода

• послеродовые инфекции

• гипогалактия

• субинволюция матки

• кровотечения

• анемии

Ведение беременных.

1. Ранняя явка

2. УЗИ при подозрении на многоплодную беременность

3. Посещение женской консультации в 2 раза чаще обычного

4. Влагалищное исследование после 20 недель при каждой явке для исключения угрозы прерывания (истмико-цервикальной недостаточности)

5. Госпитализации.

• 8 – 12 недель с целью сохраняющей терапии

• 28 – 32 недели с целью сохраняющей терапии, профилактики гестоза, профилактики гипоксии плодов

• 36 недель – для обследования, подготовки к родам и выбора метода родоразрешения

Показания к кесареву сечению.

• три и более плодов

• первый плод в тазовом предлежании (опасность сцепления близнецов)

• неправильные положения плодов (косое, поперечное или тазовое)

• преждевременные роды

• хроническая гипоксия и гипотрофия плодов

• + тяжелый гестоз

• + тяжелая экстрагенитальная патология

• осложнения родов

• отягощенный акушерский анамнез

План ведения родов при двойне.

1. Роды вести консервативно – выжидательно.

2. Подведение фона готовности.

3. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, седативных и гипотензивных средств по показаниям.

4. Ранняя амниотомия.

5. КТГ и профилактика гипоксии плодов.

6. II период вести с “иглой в вене”.

7. Пудендальная анестезия и эпизиотомия по показаниям.

8. После рождения 1 плода (правило “3-х двоек”):

второй врач вторым приёмом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода.

9. Сразу после рождения 1 плода выполняется влагалищное исследование с

целью определения положения и предлежания 2 плода и амниотомии 2 плода.

10. Родоусиление 2 плода.

11. Профилактика послеродового кровотечения: метилэргометрин 1,0 + р-р NaCl 0,9% - 20,0 в/в в момент рождения головки 2 плода и затем пролонгированное в/в капельное введение окситоцина 5 ед. + р-р NaCl 0,9% - 400,0 в III и раннем послеродовом периоде.

12. Допустимая кровопотеря – 0,2% к весу тела (учитывая осложнение – гестоз)

13. На роды иметь запас свежезамороженной плазмы.

14. В послеродовом периоде – антибактериальная, сокращающая и антианемическая терапия.

15. При отклонении от нормального течения родов – упорных аномалиях родовой деятельности, угрожающей асфиксии плодов, преждевременной отслойке плаценты, поперечном положении 2 плода – кесарево сечение с интраоперационной профилактикой ГСО.

112

Асфиксия новорождённого (asphyxia neonatorum) — патологическое состояние новорожденного, обусловленное нарушением дыхания и возникающей вследствие этого кислородной недостаточностью. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.

Этиология. Причинами первичной А. н., являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению А. н. способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.). Вторичная А. н. может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и др.

Клиническая картина. Ведущим симптомом А. н. является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести А. н. определяют по шкале Апгар (см. Апгар метод). В соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра выделяют А. н. средней тяжести и тяжелую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения соответственно 7—4 и 3—0 баллов). В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средней тяжести (5—4 балла) и тяжелую (3—1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность.

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Эффективность ее в большой мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния.

В момент рождения головки плода и сразу после рождения ребенка мягким катетером с помощью электроотсоса бережно удаляют содержимое верхних дыхательных путей (при этом используют тройники для создания прерывистого разрежения воздуха); немедленно пересекают пуповину и помещают ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла. Здесь повторно аспирируют содержимое носовых ходов, ротоглотки, а также содержимое желудка. При легкой асфиксии ребенку придают дренажное (коленно-локтевое) положение, назначают ингаляцию 60% кислородно-воздушной смеси, в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8 мг/кг) в 10—15 мл 10% раствора глюкозы. В случае асфиксии средней тяжести для нормализации дыхания показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью маски до восстановления регулярного дыхания и появления розовой окраски кожи (обычно в течение 2—3 мин), в последующем кислородную терапию продолжают путем ингаляций. Кислород должен подаваться увлажненным и подогретым при любом методе кислородной терапии. В вену пуповины вводят кокарбоксилазу в той же дозе, что и при легкой асфиксии. При тяжелой асфиксии сразу после пересечения пуповины и отсасывания содержимого верхних дыхательных путей и желудка проводится интубация трахеи под контролем прямой ларингоскопии и ИВЛ до восстановления регулярного дыхания (если в течение 15—20 мин ребенок не сделал ни одного самостоятельного вдоха, реанимационные мероприятия прекращают даже при наличии сердцебиения). Одновременно с ИВЛ в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг в 10—15 мл 10% раствора глюкозы), 5% раствор гидрокарбоната натрия (только после создания адекватной вентиляции легких, в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0,5—1 мл/кг), преднизолонгемисукцинат (1 мг/кг) или гидрокортизон (5 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса. В случае появления брадикардии в вену пуповины вводят 0,1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. При частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в 1 минили при остановке сердца проводят непрямой массаж сердца, в вену пуповины либо внутрисердечно вводят 0,5—1 мл 0,01% (1: 10000) раствора гидрохлорида адреналина.

После восстановления дыхания и сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных, где осуществляют мероприятия, направленные на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление нарушений гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию метаболизма и функции почек. Проводят краниоцеребральную гипотермию — местное охлаждение головки новорожденного (см. Гипотермия искусственная) и инфузионно-дегидратационную терапию. Перед краниоцеребральной гапотермией обязательна премедикация (инфузия 20% раствора оксибутирата натрия по 100 мг/кг и 0,25% раствора дроперидола по 0,5 мг/кг). Объем лечебных мероприятий определяется состоянием ребенка, они проводятся под контролем показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, кислотно-основного состояния, содержания белка, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлоридов, магния в сыворотке крови. Для устранения метаболических нарушений, восстановления гемодинамики и функции почек внутривенно капельно вводят 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, со вторых-третьих суток — гемодез. Общий объем вводимой жидкости (с учетом кормления) в первые-вторые сутки должен составлять 40—60 мл/кг, на третьи сутки — 60—70 мл/кг, на четвертые — 70—80 мл/кг, на пятые — 80—90 мл/кг, на шестые-седьмые — 100 мл/кг. Со вторых-третьих суток в капельницу добавляют 7,5% раствор хлорида калия (1 мл/кг в сутки). Внутривенно струйно вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг в сутки), 5% раствор аскорбиновой кислоты (1—2 мл в сутки), 20% раствор пантотената кальция (1—2 мг/кг в сутки), 1% раствор рибофлавина-мононуклеотида (0,2—0,4 мл/кг в сутки), пиридоксальфосфат (0,5—1 мг в сутки), цитохром С (1—2 мл 0,25% раствора в сутки при тяжелой асфиксии), Внутримышечно вводят 0,5% раствор липоевой кислоты (0,2—0,4 мл/кг в сутки). Применяют также ацетат токоферола 5—10 мг/кг в сутки внутримышечно или 3—5 капель 5—10% раствора на 1 кг массы тела внутрь, глутаминовую кислоту по 0,1 г 3 раза в день внутрь. С целью профилактики геморрагического синдрома в первые часы жизни внутримышечно однократно вводят 1% раствор викасола (0,1 мл/кг), внутрь назначают рутин (по 0,005 г 2 раза в день). При тяжелой асфиксии показан 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 0.5 мл/кг внутривенно или внутримышечно. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости назначают седативную и дегидратационную терапию: 25% раствор сульфата магния по 0,2—0,4 мл/кг в сутки внутримышечно, седуксен (реланиум) по 0,2—0,5 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, оксибутират натрия по 150—200 мг/кг в сутки внутривенно, лазикс по 2—4 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, маннитол по 0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы внутривеино капельно на 10

113

Акушерско-гинекологическая помощь — лечебно-профилактическая помощь, оказываемая женщинам при беременности, родах, гинекологических заболеваниях, в вопросах планирования семьи, а также при профилактическом наблюдении.

Социально-гигиеническое значение А.-г. п. определяется ее огромной ролью в сохранении здоровья женщины во все периоды ее жизни, снижении материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, абортов, увеличении средней продолжительности жизни.

Для оказания амбулаторной помощи всему населению по месту жительства устанавливаются одна должность врача и одна должность акушерки на 6000 взрослого населения, а при наличии в его составе свыше 55% женщин — на 3300 женщин старше 15 лет. Для обслуживания женщин, работающих на промышленных предприятиях, предусмотрена 1 должность акушера-гинеколога на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин.

В стационаре круглосуточное наблюдение осуществляется врачебным, средним и младшим медперсоналом (1 акушер-гинеколог на 15 коек). Однако руководители органов и учреждений здравоохранения могут в пределах фонда заработной платы изменять штаты, а также устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом задач и конкретных особенностей региона.

Основными учреждениями, оказывающими А.-г. п. являются родильный дом, объединенный с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения многопрофильной больницы, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских вузов, научно-исследовательские институты акушерско-гинекологического профиля, женские консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медсанчастей. В сельской местности А.-г. п. осуществляется в родильных отделениях областных, центральных районных и участковых больниц (см. Больница) и на фельдшерско-акушерских пунктах.

Как правило, акушерско-гинекологическая помощь организуется по территориально-участковому принципу. Территория деятельности учреждения определяется соответствующим органом здравоохранения.

Основным методом работы учреждений, оказывающих А.-г. п., является диспансеризация. Диспансеризация беременных осуществляется дифференцированно в зависимости от принадлежности женщин к той или иной группе риска перинатальной патологии. Особое внимание уделяют улучшению условий труда, быта и питанию беременных. Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру-гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров. Работа акушерско-гинекологических учреждений организуется в тесной связи с территориальными поликлиниками для взрослого и детского населения, стационарами, службой скорой медицинской помощи, медико-генетической консультацией и другими медицинскими учреждениями.

В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно. Развиваются специализированные виды А.-г. п. по невынашиванию беременности, гинекологической эндокринологии, бесплодию и экстрагенитальной патологии. Создаются медико-генетические консультации «Брак и семья», а также перинатальные центры. Важное значение имеет работа по планированию семьи, гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни.

114

Клиническая картина: матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, в то время как в норме оно должно быть на два поперечных пальца (4 - 5 см) ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного. При наружном массаже матки, который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется. При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается добиться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения. При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны. Атония матки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния. Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро прогрессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способствуют перекладывание больных, транспортировка.

ГИПОТОНИЧЕСКОЕ И АТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ. Гипотоническое кровотечение - кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония - полная потеря тонуса миометрия. В акушерской практике подобное деление имеет чисто теоретическое значение, так как дифференцировать эти состояния очень трудно.  Гипотония - это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония - пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз. Причины гипо- и атонических кровотечений: 1. Механические причины: - задержка долек плаценты в полости матки; - приращение плаценты; - гематометра; - опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); - перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;  - стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); - предлежание плаценты; - низкое прикрепление плаценты; - рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях; 2. Метаболтческие причины: - гипоксия матки (у женщин с анемией); - ацидоз; - снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом) - экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; - гестозы беременных; - истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; - повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей; 3. Фармакологические причины: - длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; - применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); - применение ?-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; - массивные переливания крови. Остановка гипотонического кровотечения: I этап: 1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы); 2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку; 3. Холод на низ живота; 4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы). II этап: 1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия матки и она может сократиться); 2. Ручное обследование полости матки; 3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а другой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром); 4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым); 5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон (по Квантилиани); 6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву); 7. Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми ципцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру матки накладывают два кишечных зажима; 8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка находится в сократившемся состоянии 1 час); 9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища; 10. Введение резинового баллона в полость матки; 11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная. III этап - хирургическое лечение: 1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника); 2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шейки матки, расположения плаценты).

115

Крупным плодом принято называть плод, масса которого составляет 4000—5000 г, гигантским — свыше 5000 г. В последние годы частота рождения детей с массой тела 4000 г и выше, по данным различных авторов, составляет 10—12% от общего числа родившихся. Нередко приходится сталкиваться с трудностями при родоразрешении крупным плодом.

Актуальность проблемы крупного плода заключается в том, что большая масса плода при рождении связана с увеличением частоты акушерской патологии, которая в свою очередь приводит к росту перинатальной смертности, оказывает отрицательное влияние на дальнейшее развитие детей.

До недавнего времени проблема крупного плода привлекала внимание преимущественно акушеров. Это объясняется трудностями родоразрешения при крупном плоде, различными осложнениями в процессе родов. В связи с тем, что перинатальная смертность при крупном плоде вдвое выше, чем при нормальном, а ранняя детская смертность в 1½ раза выше, в последние годы проблема крупного плода стала интересовать также педиатров.

В литературе нет единого мнения о причинах, вызывающих развитие крупного плода. Так, некоторые авторы связывают его с процессом акселерации, которая проявляется уже во внутриутробном периоде. Возможно, играют роль и климатогеографические условия. Так, в условиях высокогорья крупные новорожденные рождаются в 3 раза реже, чем на равнине. Время года, по-видимому, существенного значения не имеет, так как беременность длится 3 сезона.

Многие авторы подчеркивают роль наследственных факторов в развитии крупного плода. Отмечено закономерное рождение крупных детей в разных поколениях определенных семей. Возраст родителей и разница в возрасте матери и отца на массу и длину новорожденного практически не влияют.

Особенно большое значение в развитии крупного плода придается характеру питания беременных. Доказано, что большинство женщин, родивших крупных детей, питались нерационально — в их суточном рационе преобладали углеводы и жиры, калорийность пищи была завышена на 1000 кал. Некоторые авторы причиной развития крупного плода считают нарушения углеводного обмена у беременных. Так, у 10—20% женщин, родивших в прошлом крупных детей, развивается сахарный диабет, у других — ожирение. Вероятно, в увеличении массы тела плода играет роль и пролонгирование беременности. Среди крупных новорожденных преобладают мальчики.

Таким образом, сведения о причинах развития крупного плода многообразны и противоречивы.

Примерно у половины женщин беременность крупным плодом протекает благоприятно. Значительное число осложнений в родах заставляет относить беременных крупным плодом к группе высокого риска. Более чем у 50% таких женщин в родах отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод, что отягощает состояние, как матери, так и ребенка. При крупном плоде у ¼ рожениц наблюдается слабость родовой деятельности, что требует ее стимуляции, а в ряде случаев оперативного вмешательства (кесарево сечение, вакуум-экстракция и т. д.). Акушерский травматизм у матерей при родах крупным плодом встречается чаще обычного. Отмечается также большая кровопотеря в родах. Однако значительной разницы в длительности родов крупным плодом по сравнению с нормой не выявлено.

Следует подчеркнуть, что на течение родов непосредственное влияние оказывают своевременная диагностика крупного плода и проведение соответствующих профилактических мероприятий по предотвращению слабости родовой деятельности и патологического кровотечения. В настоящее время самым информативным методом диагностики крупного плода считают ультразвуковое сканирование.

Большая масса тела новорожденных обусловливает значительный травматизм детей в родах. У крупных новорожденных чаще (в 70% случаев) встречаются переломы ключиц, повреждения плечевого сплетения, кефалогематома, нарушения мозгового кровообращения, внутричерепная родовая травма и др.

Особого внимания требуют микросимптомы поражения ЦНС у крупных новорожденных, которые нередко проходят незамеченными в период новорожденности и дают о себе знать на 1-м году жизни, а иногда и позже. К этим симптомам относятся мышечная гипотония и гипорефлексия, угнетение безусловных рефлексов, в том числе сосательного, а также возбуждение. Кроме того, у крупных новорожденных нередки явления дисэмбриогенеза. При первом осмотре крупного новорожденного следует обратить внимание на дисплазию тазобедренных суставов, деформацию пальцев кистей и стоп, пороки развития половых органов, аномалии ушных раковин и т. д.

У новорожденных с большой массой тела, несмотря на удовлетворительное состояние при рождении и высокую оценку по шкале Апгар (8—9 баллов), в первые дни после рождения нередко выявляются изменения со стороны нервной системы: беспокойство, тремор подбородка и конечностей, угнетение безусловных рефлексов, изменение мышечного тонуса конечностей, чаще в сторону повышения, приступы цианоза, «мраморность» кожных покровов и др. У некоторых детей подобные изменения сохраняются в течение 2 — 3 недель и более. Они расцениваются как явления внутричерепной родовой травмы, в основе которой лежат нарушения мозгового кровообращения.

Существенная особенность крупных новорожденных — выраженный отечный синдром, который проявляется в потере массы, превышающей 6—7% от первоначальной. У некоторых детей в период максимальной потери массы тела наблюдается транзиторная лихорадка в связи с нарушением водно-минерального обмена. По сравнению с детьми со средней массой тела первоначальная масса восстанавливается к 7 — 10-му дню жизни лишь у 20% крупных новорожденных.

Исследования кислотно-щелочного состояния крови у крупных новорожденных показали, что у них при рождении более выражен ацидоз, особенно в случае асфиксии. Это требует введения раствора соды при осуществлении неотложных реанимационных мероприятий. У крупных новорожденных уровень глюкозы в крови выше нормы, однако в первые дни жизни он снижается до более низких цифр, чем у новорожденных со средней массой тела, причем у части детей развивается симптоматическая гипогликемия, характеризующаяся беспокойством, цианозом кожных покровов, тремором конечностей, мышечной дистонией. После парентерального введения растворов глюкозы эти явления устраняются.

Наблюдения в течение 1-го года жизни за развитием детей, родившихся с большой массой тела, показали, что по всем критериям такие дети превосходят своих сверстников. Этот факт подтверждает мнение о влиянии наследственно-конституциональных особенностей родителей на физическое развитие детей не только при рождении, но и в последующем. Однако к концу 1-го года жизни повышенные показатели приходят к норме. Нервно-психическое развитие детей, родившихся крупными, в основном удовлетворительное, кроме детей с внутричерепной родовой травмой, у которых выявляются не только функциональные изменения и некоторая задержка психомоторного развития, но и (в 10% случаев) органические изменения — спастический паралич, гидроцефалия, косоглазие и пр. В целом изменения в неврологическом статусе детей, родившихся с большой массой тела, наблюдались в течение 1-го года жизни в ⅓ случаев.

Заболеваемость детей, родившихся с большой массой тела, на 1-м году жизни высока. В структуре заболеваемости основное место занимают респираторно-вирусные инфекции. Часто у детей этой группы заболевания приобретают затяжное течение, что, по-видимому, связано с аллергической настроенностью организма (экссудативный диатез у большинства детей, лимфатический диатез у ⅓). Часто крупные дети с первых месяцев жизни находятся на искусственном вскармливании.

Таким образом, детей, родившихся с большой массой тела, независимо от общего состояния при рождении следует относить к группе риска в связи с различными нарушениями в раннем неонатальном периоде (значительные обменные сдвиги, проявления дисэмбриогенеза), высокой частотой последствий родовой травмы, снижением реактивности организма в первые месяцы жизни.

В связи с изложенным, медицинское обслуживание крупных детей имеет свои особенности. Нужно помнить, что такие дети уже с 2—3 недель жизни нуждаются в коррекции питания, особенно в дополнительном поступлении белка и минеральных солей. Поэтому в их рацион несколько раньше и в достаточном количестве вводят дополнительное питание (творог, соки, тертое яблоко, желток, растительное масло). Особого внимания требуют профилактика и лечение гипогалактики матерей: им назначают витамины, апилак, УФ-облучение грудных желез и пр.

Кроме регулярного наблюдения за ребенком со стороны педиатра на 1-м году жизни, важно обеспечить консультацию ортопеда, хирурга, психоневролога. Один раз в квартал рекомендуется делать общий анализ крови. При выявлении анемии проводят соответствующее лечение. Особенно тщательной у крупных детей должна быть профилактика рахита.

116

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

- Условия труда и быта.

- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

- Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

- Возраст и здоровье мужа.

- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

- Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

- Течение настоящей беременности (по триместрам):

- 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

- 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

- 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение сроков родов или сроков беременности

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50° . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

- при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

- при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

- при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

- при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Определение положения головки плода во время родов

При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.

При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Определение степени вставления головки плода во время родов

В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.

Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.

Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.

Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.

118

Физиологический послеродовый период

Послеродовый период (пуэрперальный) - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на:

• ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;

• поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.

В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8-12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В пуэрперальном периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субинволюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обусловливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни пуэрперия лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет (lochia rubra),  с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком,  с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым (lochia serosa) и, наконец  с 10-го дня - белым (lochia alba).

Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней пуэрперия составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню пуэрперия, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели пуэрперия оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильниц необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидизации женщин.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.  У некормящих матерей - менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.  У кормящих матерей - овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, антиспрептолизины, факторы нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим (табл. 1).

На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1-го месяца — зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Таблица 1. Состав молозива, переходного и зрелого женского молока в различные сроки лактации

День лактации	Состав молозива
	зола	белки	жиры	углеводы
Конец 2-х суток (молозиво)	0,48	5,8-8,1	4,08	4,09
3-4-е сутки (переходное молоко)	0,41	2,3-3,17	3,92	5,48
Конец 1 -го месяца (зрелое молоко)	0,3	1,1-1,5	3,5-3,8	7,0-7,5

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами. 

119

Многоводие - это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод. Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. В 10 недель объем вод при нормальной беременности составляет 30 мл, в 14 недель - 100 мл, к 37-38 неделям беременности - 1-1,5 л. Если он достигает 1,5-2 л и более, то говорят о многоводии. Встречается оно в 0,3-0,6% всех родов.

Признаки многоводия При многоводии у беременной появляются ощущения тяжести и боли в животе, недомогание, отеки ног. В связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, увеличенная матка надавливает на соседние органы и поднимает вверх диафрагму, затрудняя кровообращение и дыхание беременной, нарушая функции других органов. Живот при многоводии может усиленно покрываться растяжками. Если потрогать его, часто слышится отчетливое булькание. Матка напряжена, части тела плода прощупать затруднительно, сердцебиение прослушивается нечетко. Диагноз ставят на основании несоответствия размеров матки (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Плод подвижен, отмечают его неустойчивое положение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ.

Острое и хроническое многоводие Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии количество околоплодных вод нарастает быстро. В итоге беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможен разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени выраженности многоводия и скорости его нарастания. 

Причины многоводи Причины многоводия до конца не изучены. Чаще всего многоводие развивается у больных сахарным диабетом, женщин, страдающих инфекционными заболеваниями, заболеваниями почек, сердечнососудистыми заболеваниями; возможно развитие многоводия при резус-конфликте , при многоплодной беременности (при чем нередко многоводие одного плода сочетаться с маловодием другого). Причиной многоводия может стать крупный плод, снижение выделительной функции плода, нарушение функции заглатывания (в конце беременности ребенок каждый день поглощает около 4 л околоплодных вод, которые полностью обновляются через каждые 3 часа). Так же многоводие встречается при пороках развития плода. В 30% случаев причина многоводия остаётся невыясненной.

Чем опасно многоводие? При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28,4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром многоводии - 41,3%, при хроническом - 6,2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода. При многоводии возможны пороки развития центральной нервной системы плода и желудочно-кишечного тракта. Если причиной многоводия явился инфекционный процесс, возможно инфицирование плода. Многоводие при резус-конфликте может свидетельствовать об ухудшении состояния младенца. 

Лечение Беременные с многоводием должны находиться под постоянным наблюдением врача. Если нет выраженного расстройства кровообращения и дыхания (легкая и средняя степень многоводия), врачи стремятся сохранить беременность до ее физиологического завершения. Однако многоводие угрожает развитием хронического кислородного голодания плода. Поэтому необходимо искать причину, вызвавшую развитие многоводия, следить за состоянием плода при помощи допплерометрии и кардиомониторинга и проводить медикаментозную профилактику гипоксии плода. Как правило, проводят терапию антибиотиками. Чтобы избежать угрозы жизни матери, при выраженном многоводии, нарушении функции дыхания и кровообращения возникает необходимость досрочного родоразрешения. 

Роды при многоводии Роды при многоводии чаще всего преждевременны, они сопровождаются ранним излиянием околоплодных вод, возможно выпадение ручки или ножки плода или пуповины. Из-за перерастяжения матки может возникать слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и другие осложнения. По причине увеличенного пространства внутри матки ребенок часто принимает неправильное положение: поперечное, косое, тазовое. В этом случае роды проводят путем операции кесарева сечения.  В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21,5-57,7%.

120

Оценка внутриутробного состояния плода

На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяется оценка внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности. На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.

Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.

Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований по оценке внутриутробного состояния плода. Оценка внутриутробного состояния плода:

1. Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.

2. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.

3. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.

Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.

1. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.

2. Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.

3. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

4. Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.

В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности. Оценка внутриутробного состояния плода:

1. Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).

2. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.

3. Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.

При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.