Классификация. По локализации:

I. Язвы желудка:

1. Кардиального и субкардиального отделов.

2. Тела и угла желудка.

3. Антрального отдела.

4. Пилорического отдела.

II. Язвы 12-перстной кишки:

3. 1.Луковицы 12-перстной кишки.

2.Постбульбарного отдела.

III. Сочетанные язвы желудка и 12­перстной кишки.

По фазе течения язвенного процесса.

1. Ремиссия.

2. Неполное обострение

3. Обострение.

4. Неполная ремиссия.

По тяжести течения (для дуоденальной язвы)

1.Латентно протекающая язвенная болезнь, «немая» (10-15%).

2. Легкое (рецидив 1раз в 2-3 года и реже) течение.

3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

4. Тяжелое (3 рецидива в год и более), развитие осложнений.

По Johnson, 1965 (для желудочных язв):

I тип - медиогастральная язва.

II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

III тип - пилорическая язва.

По размерам для желудка:

1. До 1,0 см - обычная.

2. От 1,0 см до 1,5 см - большая.

3. Более 1,5 см - гигантская.

По размерам для 12-перстной кишки:

1.До 0,5 см - обычная.

2.От 0,5 до 1,0 см - большая.

3.Более 1,0 см - гигантская.

Осложнения дуоденальной язвы.

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Дуоденальный стеноз.

Осложнения желудочной язвы.

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Малигнизация.

Особенности клиники сочетанных, пилорических, постбульбарных язв.

- упорное, тяжелое течение;

- длительные сроки рубцевания;

- частое развитие осложнений;

- одновременное развитие нескольких осложнений;

- низкая эффективность консервативной терапии.

Рефрактерной считается язва

Дуоденальная: если отсутствует ее рубцевание через 8 недель терапии Н2-блокаторами или 6 недель лечения блокаторами протонного насоса.

Желудочная: если отсутствует рубцевание через 12 недель терапии Н2-блокаторами или 8 недель лечения блокаторами протонного насоса

Показания к оперативному лечению

Абсолютные

1. Неотложные

- перфорация язвы

- профузное кровотечение

2. Плановые

- дуоденальный стеноз

- малигнизация

- пенетрация с формированием межорганного свища

Относительные при язвенной болезни 12-пк:

• тяжелый вариант клинического течения;

- постбульбарные язвы.

Относительные при язвенной болезни желудка:

• неэффективность консервативной терапии;

• рецидив язвы желудка;

• сочетанная язва (II тип по Johnson)

Применяемые операции

1. Радикальные:

- органосохраняющие (СПВ, СтВ).

- органосберегающие (АЭ+СтВ).

- резецирующие (Б-1, Б-2).

2. Паллиативные (ушивание, прошивание, иссечение язвы, ГЭА).

Дренирующие пособия

1. Пилоропластика (Гейнеке-Микулича, Финнея, Джада).

2. Дуоденопластика.

3. Гастродуоденостомия (Жабуле).

4. Гастроэнтеростомия.

Выбор метода операции

Язва 12пк: СПВ, СтВ+дренирование, Б-1, Б-2.

Язва желудка: Б-1, Б-2.

Послеоперационная летальность

1. После резецирующих операций - 2-5%.

2. После ваготомий - 0,1-0,3%.

При экстренных оперативных вмешательствах летальность в 2-3 раза выше.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

Перфорация язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация обычно возникает в период максимального обострения язвенной болезни. В 70% случаев встречается перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка желудка прикрыта левой долей печени, в связи с чем язвы, расположенные на ней, чаще пенетрируют. Язвы, расположенные на большой кривизне желудка, перфорируют редко. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сочетается с кровотечением или стенозом.

Количество операций по поводу перфоративной язвы в Республике Беларусь составляет 16,0 на 100000 населения, в Гомельской области – 18,0 – 18,4 на 100000 населения.

Впервые ушивание перфоративной язвы выполнили Mikulich и Hausner в 1892 году. Лапароскопическое ушивание применяется с 1990 г (Nathanson). Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил Keetley в 1902 г. С начала 60-х годов прошлого столетия в хирургии прободной язвы применяют различные виды ваготомии.

Классификация перфоративной язвы.

1. Перфорация хронической язвы.

2. Перфорация острой (симптоматической) язвы.

По локализации:

1. Перфорация язвы желудка (кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны).

2. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (передней стенки, задней стенки, верхней стенки, нижней стенки, луковицы, постбульбарная).

По клинической форме:

1. Типичная перфорация (в свободную брюшную полость).

2. Атипичная перфорация (3 – 5%).

• Прикрытая перфорация.

• Перфорация в сальниковую сумку.

• Перфорация в забрюшинную клетчатку.

• Перфорация в полость, ограниченную спайками.

• Перфорация в малый или большой сальник – между листками брюшины.

3. Сочетание перфорации с кровотечением (при "зеркальных" язвах), со стенозом (до 10%).

Перфоративная язва развивается в среднем у 2 – 3% больных язвенной болезнью. У мужчин встречается в 7 раз чаще, чем у женщин. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: предшествующий язвенный анамнез (80 – 90%), кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (95 – 98%). У 20 – 25% пациентов наблюдается продромальный период – усиление болей за 3 – 4 дня, появление тошноты, рвоты.

Периоды клинической картины:

I. Период шока («кинжальной» боли) – до 6ч.

II. Период мнимого благополучия 6-12 ч.

III. Период прогрессирующего перитонита 12-24ч.

Инструментальная диагностика.

• Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 70 – 75% случаев.

• Часто наблюдается высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности.

• При отсутствии газа возможно применение водорастворимого контраста.

• Пневмогастрография: через желудочный зонд шприцом Жане вводят 150 – 200 мл воздуха (или производят фиброгастроскопию) и выполняют обзорную рентгенографию (выявляемость свободного газа 95 – 97%).

• При тяжелом состоянии рентгенографию выполняют в положении лежа на левом боку.

• Диагностическая лапароскопия.

• По показаниям интраоперационная фиброгастродуоденоскопия.

Тактика при перфоративной язве:

• Перфоративная язва является показанием к экстренному оперативному лечению.

• При прикрытой перфорации в течение первых 2 сут также показано экстренное оперативное лечение.

• Если прошло более 2 суток с момента прикрытия и отсутствуют местные воспалительные явления целесообразно консервативное лечение и динамическое наблюдение.

Применяют паллиативные и радикальные вмешательства. Паллиатив:

1. Иссечение язвы.

2. Ушивание язвы.

Показания к иссечению (ушиванию) язвы:

• Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.

• Перфорация симптоматической (острой) язвы.

• Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, преклонный возраст).

• Отсутствие технических условий и достаточного опыта операционной бригады.

В остальных случаях необходимо выполнение радикальных операций.

Реактивная и токсическая фазы перитонита не являются противопоказаниями к выполнению первично-радикального оперативного вмешательства.

Варианты радикальных операций при дуоденальной перфоративной язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением или ушиванием язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Варианты радикальных операций при желудочной перфоративной язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

Результаты оперативного лечения.

• Летальность в среднем составляет от 5 до 15%.

• У пациентов, оперированных через сутки после перфорации, летальность в 7 – 8 раз выше, чем у оперированных в течение первых 6 ч.

• В течение 1 года после ушивания перфоративной язвы у 70% пациентов развивается рецидив язвы.

• В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются 50 – 70% пациентов (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией).

• После органосохраняющих операций в отдаленном периоде у 90% пациентов качество жизни соответствует таковому у здорового человека. Количество рецидивов достигает 10 – 12%, но в большинстве случаев они хорошо поддаются консервативной терапии.

• Резецирующие вмешательства имеют самый низкий процент рецидивов (до 2 – 5%), однако практически во всех случаях пациенту потребуется повторная операция.