Ответы на экзаменационные практические навыки

Щитовидная железа

1. Горнера - птоз, миоз, энофтальм (при осмотре).

Причина - сдавление симпатического ствола. Рак щитовидной железы.

2. Мари - тремор пальцев рук (при осмотре).

Причина - поражение периферической нервной системы. Диффузный токсический зоб.

3. Еллинека - коричневатая пигментация кожи (при осмотре).

Причина - гипертиреоидизма. Диффузный токсический зоб.

4. Дельримпля (экзофтальм) - расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком (при осмотре). Причина - усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т₃ и Т₄ в крови. Диффузный токсический зоб.

5. Штельвага - Редкое мигание век (при осмотре).

Причина - усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т₃ и Т₄ в крови. Диффузный токсический зоб.

6. Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии.

Вследствие слабости приводящих глазных мышц, фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение (при осмотре). Диффузный токсический зоб.

7. Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры (при осмотре).

Причина - усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т₃ и Т₄ в крови. Диффузный токсический зоб.

8. Кохера - аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи, с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры (при осмотре).

Причина - усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т₃ и Т₄ в крови. Диффузный токсический зоб.

Молочная железа

1. Кенинга - Опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа (при пальпации). Рак молочной железы.

2. Апельсиновой корки - Появление над опухолью отека с резким выступанием на коже пор потовых желез (при осмотре). Вследствие распространения процесса в глубокие кожные лимфатические щели. Рак молочной железы.

3. Прибрама - Смещение опухоли при смещении соска (при пальпации).

Вследствие прорастания протоков. Рак молочной железы.

4. Пайра - Полная неподвижность опухоли (при пальпации).

Вследствие значительного прорастания в грудную стенку. Рак молочной железы.

5. Умбиликации - Втяжение кожи по мере увеличения опухолевого узла (при осмотре). Рак молочной железы.

Заболевания артерий

1. Гольдфлама - В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре).

Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия).

2. Панченко - В положении больного сидя; закинув больную ногу на колено здоровой больной вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности (при осмотре).

Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия).

3. Определение точек пульсаций основных артерий –

Пульсация общих сонных артерий – у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, либо возле угла нижней челюсти.

В яремной ямке определяются пульсаторные выпячивания дуги аорты.

Височные артерии – пальпируют в височной области.

Лучевую артерию пальпируют в месте пальпации пульса.

Плечевую – в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой.

Подмышечную артерию – в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке.

Подключичную – над ключицей у наружного края кивательной мышцы, либо в латеральном отделе подключичной ямки.

Заднюю большеберцовую артерию – вдоль заднего края медиальной лодыжки.

Артерию тыла стопы – на тыльной стороне стопы в проксимальной части 1 межплюсневого промежутка.

Подколенную артерию – в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами.

Бедренную – ниже середины паховой складки при выпрямленном, ротированном книружи бедре.

Заболевания лёгких

1. Линия Эллиса-Демуазо-Соколова - Верхняя граница тупости (при перкуссии грудной клетки). Соответствует уровню скопления экссудата в плевральной полости (гной). Эмпиема плевры.

2. Мари-Бамбергера - генерализованный остеофитоз с преимущественным поражением длинных трубчатых костей, часто сочетающийся с остеопорозом; пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол; припухание мягких тканей; изредка присоединяются токсические артропатиии; наблюдаются нейровегетативные сдвиги; в крови часто повышено содержание - и -глобулинов; андротипизм. Вследствие гипертрофии костей и надкостницы при обменных нарушениях. Хронические заболевания легких.

3. Отставания лопатки – Во время дыхания иногда видно отставание лопатки от грудной стенки.

Заболевания вен

1. Троянова-Тренделенбурга - Больной, находясь в горизонтальном положении поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно—расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладываю мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнения вен голени не происходит в течение 15 секунд. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступление крови из комуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

2. Хоманса – больной лежит на спине, ноги полусогнуты в коленных суставах, производит тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, если появляется боль в икроножных мышцах, это говорит о тромбировании глубоких вен.

3. Гаккенбруха - Врач нащупывает на бедре овальную ямку - место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

4. Пратта-1 - После измерения голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение произвести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластический бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагаю походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

5. Пратта-2 - В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того, как больной встает на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый резиновый бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

6. Маршевая проба - В положении стоя накладывается эластический бинт на верхнюю треть бедра, препятствуя т.о. оттоку крови по подкожным венам в центральном направлении. Больной ходит 3-5 мин. У здорового человека объем расширенных подкожных вен уменьшается, что говорит об их опорожнении через перфорантные вены в глубокие ("+" симптом) вследствие сокращения скелетных мышц. Если вены не спадаются, появляется боль в ноге ("-" симптом), это говорит о непроходимости перфорантных вен.

Острый аппендицит

1. Щёткина-Блюмберга - При пальпации передней брюшной стенки при быстром одергивании пальцев врача у больного возникает резкая болезненность.

Причина - раздражение интерорецепторов париетальной брюшины.

2. Раздольского - болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.

Причина - раздражение рецепторов воспаленного аппендикса.

3. Ситковского - Появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок.

Причина - раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспаленного аппендикса.

4. Бартомье-Михельсона - Усиление болезненности при пальпации в положении больного на левом боку.

Причина - натяжение брыжейки аппендикса.

5. Образцова - Боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги.

Причина - раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении m. psoas major и мышц передней брюшной стенки.

6. Кохера - Миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (при опросе).

7. Ровзинга - Боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области.

Причина - происходит перераспределение внутрибюшного давления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса.

Острый холецистит

1. Ортнера-Грекова - Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Причина - раздражение интерорецепторов воспаленной стенки желчного пузыря.

2. Мерфи - Равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря (точка Кера - место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги, или точнее, с найденным ранее нижним краем печени), предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него захватывает дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

3. Мюсси-Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы.

Причина - раздражение интерорецепторов диафрагмальной порции брюшины.

Заболевания поджелудочной железы

1. Грея-Тернера - Наличие ограниченных участков цианоза на боковых поверхностях живота при остром панкреатите.

2. Куплена - ограниченный цианоз кожи вокруг пупка.

3. Мейо-Робсона - Болезненность в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) (при пальпации).

4. Курвуазье - увеличенный безболезненный желчный пузырь, определяемый при пальпации.

Причина - постепенная обтурация желчевыводящих путей.

5. Керте - Резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (при пальпации).

6. Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу.

Причина - инфильтрация забрюшинного пространства в этой области.

Острая кишечная непроходимость

1. Обуховской больницы - Баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (при пальцевом исследовании прямой кишки).

2. Валя - Пальпация фиксированной и растянутой в виде баллона петли кишки (при глубокой пальпации).

3. Кивуля - Тимпанический звук с металлическим оттенком над кишкой (при перкуссии).

4. Гробовой тишины – при некрозе кишки и перитоните перистальтические шумы ослабевают и исчезают.

5. Падающей капли (Спасокукоцкого) - При аускультации живота слышен звук падающей капли.