Ответы на экзаменационные задачи

№ 46 Во время операции у больного 32 лет хирург при ревизии брюшной полости обнаружил наличие некроза подвздошной киш­ки. При пальпации верхней брыжеечной артерии отмечена ее пульсация только на протяжении 3—4 см, далее пульсация обры­вается. Тощая кишка синюшного цвета, сосудистые аркады ее не пульсируют. С помощью операционной ангиографии уточнен ди­агноз — имеется эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии.

Назовите характер оперативного вмешательства, показанный больному.

Больному показана эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. к. высокий уровень окклюзии предполагает в даль­нейшем некроз всей тонкой кишки. После восстановления кровотока и определения границ жизнеспособности необходима резек­ция кишки.

№ 47 Больной 30 лет оперирован через 9 часов с момента забо­левания по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии. Уда­лен эмбол из первого сегмента артерии. После восстановления кровотока появилась пульсация аркад и прямых сосудов кишеч­ника, тонкая кишка стала розовой окраски, появилась перисталь­тика. Однако по всей длине тонкой кишки остались небольшие участки синеватого цвета с расстроенным кровообращением. На этом операцию хирург закончил, зашив послойно брюшную стен­ку. Больной переведен в палату интенсивной терапии.

Назовите причину неполного восстановления кровообраще­ния в кишечнике. Какова дальнейшая лечебная тактика?

У больного остались нарушения кровообращения на уров­не микроциркуляторного русла кишечника, связанные с большим сроком с момента заболевания. Операцию целесообразно закончить лапаростомией. Больному показана через 12—24 часа релапаростомия для установления полноты восстановления кровооб­ращения, при необходимости — резекция кишки.

№ 48 У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной бо­лезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клини­ку появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхно­стных вен в верхней трети левой голени, повышение температу­ры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно — повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется ги­перемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При ис­следовании с фибриногеном I¹²⁵ обнаружено накопление радио­индикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки.

Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечно­стей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведен­ное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?

У больной развился острый тромбофлебит большой под­кожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо бо­лее активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспали­тельных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибрино­геном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соус­тья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходи­мо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбо­за следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедрен­ной вены.

№ 49 У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мину­ту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезнен­ный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не из­менена. Кожные покровы правой нижней конечности — обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании сто­пы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного после­операционного осложнения?

В послеоперационном периоде, по-видимому, развился ост­рый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консер­вативно: активный режим, эластическое бинтование нижних ко­нечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (анти­коагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологиче­ском контроле распространения тромбоза в проксимальном на­правлении показана перевязка бедренной вены.

Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во вре­мя операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.

№ 50 У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечно­стей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяже­нии 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.

Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсут­ствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лече­ние показано больному?

Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии по­служил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В после­операционном периоде показано проведение антитромботической терапии.

№ 51 У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечно­сти. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень вы­ступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конеч­ность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней ко­нечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечно­сти цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретро­градной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больно­го? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно опери­ровать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэм­болии легочной артерии. Больному показана имплантация зон­тичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не по­зволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на ниж­ней полой вене.

№ 52 У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии поя­вилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгено­логическом исследовании грудной клетки патологических изме­нений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приг­лушены/определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого.

Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополни­тельные диагностические мероприятия? Как лечить больного?

Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационно­го осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздош­ной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учиты­вая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбо­логенного венозного тромбоза показана хирургическая профи­лактика массивной тромбоэмболии легочной артерии.

№ 53 У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения вне­запно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Че­рез 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В лег­ких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 ми­нуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей пра­вой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудисто­го пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной ар­терии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Разви­тие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вме­шательство должно быть предпринято в данном случае?

У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повтор­ной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплан­тацию кава-фильтра.

№ 54 Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чув­ство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значи­тельной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяет­ся отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюш­ной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании ру­ки. На плече и в подключичной области выражен венозный рису­нок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.

О каком заболевании можно думать, и с помощью какого спе­циального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует приме­нить у данного больного?

Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза мо­жет флебографическое исследование. Для восстановления прохо­димости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в си­стеме гемостаза

№ 55 В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении про­бы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При рет­роградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.

Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделен­бурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?

Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи боль­шой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.

№ 56 На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расши­ренные поверхностные вены на левой голени в стороне от основ­ных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия ва­рикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?

Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.

№ 57 Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конеч­ности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной по­верхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно вы­делены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с ка­кой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предот­вратить это осложнение?

Больной на заключительном этапе операции была выпол­нена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало про­извести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона.

№ 58 Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голе­ни. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные по­верхностные вены в левой паховой области и нижней части жи­вота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное ле­чение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом ис­следовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхност­ные на уровне голени и стопы.

О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?

У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофиче­ской язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.

№ 59 У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосто­ронней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправле­ние. После 4-часового наблюдения в стационаре больной опери­рован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка до­пущена хирургом?

Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а дол­жен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1—2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть опери­рован в плановом порядке по поводу грыжи.

№ 60 У больной 45 лет в течение последнего года стало появлять­ся выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 ча­сов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в разме­рах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болез­ненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появ­ление дизурии может быть связано с тем, что содержимым гры­жевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пу­зырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

№ 61 У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезнен­ное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы се­менного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толч­ка» положителен, образование легко вправляется в брюшную по­лость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи—220 мл.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плано­вом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному прежде всего необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.

№ 62 У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем опе­ративного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

У больного врожденная косая паховая грыжа. Особен­ностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи явля­ется то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисет­ным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахо­вого канала по Бассини.

№ 63 Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильно­му кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пла­стикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном пе­риоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого

лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хи­рург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее коль­цо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, веро­ятно, явилось ранение бедренной вены.

№ 64 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой па­ховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

№ 65 Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаруже­но, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фик­сирован спайками к грыжевому мешку.

Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следу­ет. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возмож­ности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.

№ 66 У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперст­ной кишки. Язва в диаметре 4 мм расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, два раза было кровотече­ние. Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

Больному показана селективная проксимальная ваготомия в чистом виде без дренирующей желудок операции, так как нет нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, а неболь­шие размеры язвы после ее рубцевания не приведут к стенозированию выхода из желудка. Показания к операции: длительный язвенный анамнез и имевшее место кровотечение из язвы.

№ 67 У больного 48 лет диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время плановой операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформи­рована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на пе­редней стенке на месте бывшей язвы. Укажите возможные вари­анты и оптимальный вид хирургического вмешательства.

В данном случае могут быть выполнены следующие опера­тивные вмешательства: а) резекция 2/3 желудка; б) антральная резекция желудка с ваготомией; в) селективная или проксималь­ная резекция с дренирующей операцией. Оптимальный вариант— селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденостомией по Жабулею—органосохраняющая операция, дающая стойкое излечение.

№ 68 У больного 36 лет при исследовании обнаружена язва две­надцатиперстной кишки и язва желудка. Страдает язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желуд­ка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва желудка небольших размеров, расположе­на в антральном отделе на малой кривизне. Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид операции показан больному?

Причиной язвы желудка явилось стенозирование приврат­ника вследствие язвы двенадцатиперстной кишки (замедленная эвакуация приводит к задержке содержимого в желудке). Боль­ному показана селективная проксимальная ваготомия с дрени­рующей операцией или резекция 2/3 желудка.

№ 69 У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кин­жальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ра­нее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больно­го средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты—7,1*10⁹/л. Поставьте диагноз. Какова так­тика лечения?

Перфоративная гастродуоденальная язва. Больному пока­зана экстренная операция под наркозом. В связи с небольшой давностью перфорации и при отсутствии явлений разлитого пери­тонита может быть выполнена стволовая ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика

№ 70 У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс — 80 ударов в минуту, АД— 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически — серп газа под правым ку­полом диафрагмы. Температура — 37,3°С, лейкоцитоз — 10*10⁹ л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

Прикрытая перфоративная язва двенадцатиперстной киш­ки. Показана экстренная операция. Отсутствие явлений разлито­го перитонита позволяет выполнить стволовую ваготомию с иссе­чением язвы и пилоропластикой.

№ 71 Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. На операции обнаруже­на перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной киш­ки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каким образом необходи­мо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.

Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными уз­ловыми швами в поперечном направлении, возможна дополни­тельная перитонизация большим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется.

№ 72 У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет яз­вой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в же­лудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рво­та съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетвори­тельное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных раз­меров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный от­дел сужен; в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть ба­риевой взвеси остается в желудке. Поставьте диагноз. Какова ле­чебная тактика?

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показана опера­ция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей опе­рацией.

№ 73 У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяже­лое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД—90/60 мм рт. ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом Нв — 70 г/л. Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

В связи с наличием профузного кровотечения из язвы боль­ному показана экстренная операция. Типы вмешательства: ре­зекция 2/3 желудка, ваготомия с антрумрезекцией, ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы и пилоропласти­кой—это наиболее простой и быстрый, отвечающий условиям за­дачи тип операции.

№ 74 Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в те­чение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диа­метром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоацидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к опера­тивному лечению и вид операции.

Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения, отсутствие эффекта от консерватив­ной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации яз­вы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста возможна малигнизация язвы. Должна быть выполнена резекция 2/3 желудка в I и II модификации Бильрота.

№ 75 Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказы­вался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продук­там, снизилась работоспособность, похудел. О каком осложне­нии заболевания можно думать? Как уточнить диагноз? Какова тактика лечения?

Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточ­нить при гастроскопии с биопсией. Операция: субтотальная ре­зекция желудка с большим и малым сальником.

№ 76 Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание, произведена рентгеноскопия желудка. На малой кривизне желудка в области угла выявлена «ниша» раз­мером 1х1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка элас­тичные, перистальтика сохранена. Кагсой диагноз вы поставите? Как уточнить диагноз?

На основании анамнеза и рентгенологической картины (на­личие «ниши» на малой кривизне желудка) можно думать о яз­венной болезни желудка. Показана гастроскопия с биопсией для уточнения диагноза.

№ 77 Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендици­та через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

Макроскопическая картина соответствует острому катараль­ному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогич­ные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должны предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки

№ 78 У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздош­ную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обрати­лась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохране­нием болей. Состояние больной удовлетворительное. Температу­ра 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образо­вание размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, не­подвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симп­том Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в кро­ви 11*10⁹ /л.

О каком заболевании можно думать? С какими заболевания­ми следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная так­тика?

У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано кон­сервативное лечение (местно — холод, парентерально — антибио­тики широкого спектра действия и протеолитические ферменты). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия—через 4—6 ме­сяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом

№ 79 Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеоб­разного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности веде­ния больного в послеоперационном периоде.

Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюш­ную полость от выпота и ввести через отдельный прокол перед­ней брюшной стенки микроирригатор для инфузии антибиотиков. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положе­ние в кровати, антибиотики парентерально и в брюшную полость.

№ 80 Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный вы­пот в подвздошной области. Хирург ограничился только удале­нием червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезнен­ное мочеиспускание. При ректальном исследовании выяв­лено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и бо­лезненное. Лейкоцитов в крови —13*10⁹ \л, температура 37,8°С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В свя­зи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консер­вативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

№ 81 У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, бо­ли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеис­пускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включав­шего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследова­нии отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его че­рез переднюю стенку прямой кишки и дренировать.