Ответы на билеты к Коллоквиуму № 1 по теме Верхняя конечность
.doc|
Вариант 1
1. Чем ограничено foramen trilaterum со стороны fossa axillaries? Какой сосуд здесь проходит? Края трёхстворчатого отверстия: нижний – верхний край сухожилия m.latissimus dorsi, верхний – нижний край m.subscapularis, латеральный – сухожилие m.triceps brachii. Сюда входит артерия, огибающая лопатку.
2. Между какими слоями мышц предплечья в средней трети расположен n. medianus? К какому из них он фиксирован? В средней трети n.medianus лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (т.е. между 2 и 3 слоем), плотно фиксируясь к 2 слою.
3. Назовите стенки медиального фасциального ложа ладной поверхности кисти. Стенки медиального ложа: спереди и медиально – собственная фасция, прикрепляющаяся к V пястной кости, сзади – V пястная кость, латерально – медиальная межмышечная перегородка.
Задача 1 У основания акромиона находится место перехода в подостное ложе надлопаточной артерии (ветвь щито-шейного ствола, переходит сюда из надостного ложа). Повреждение именного этого участка артерии обуславливает кровотечение. Трудности остановки кровотечения вызваны наличием у этой артерии обильных анастомозов с артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Анастомозы располагаются в подостном клетчаточном пространстве.
Задача 2 Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами: 1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии) 2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии) 3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии) 4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)
Задача 3 Гнойно-воспалительный процесс в данном случае может распространяться в заднюю область предплечья по ходу a. interossea anterior, которая, достигнув уровня квадратного пронатора, пободает межкостную перепонку и уходит в заднее ложе предплечья. Для обеспечения оттока экссудата необходимо дренировать клетчаточное пространство заднего ложа, расположенное на глубокой фасции заднего ложа предплечья (между поверхностным и глубоким слоями мышц).
Задача 4 Проксимально в канал запястья, через отверстие прохождения сухожилия длинного сгибателя большого пальца в латеральное ложе ладони.
Тесты 1-Б,2-Б,3-В,4-Б,5-В,Г,Д,6-А,Д,7-Г,8-В,9-Г,10-В. |
Вариант 2
1. Какие ветви отдаёт a. brachialis? В ключично-грудинном треугольнике: a.thoracica superior, a.thoracoacromialis. В грудном треугольнике: a.thoracica lateralis. В подгрудинном треугольнике: a.subscapularis, aa.circumflexa humeri anterior/posterior
2. Как по отношению к m. pronator teres располагается n. medianus? В верхней трети предплечья лежит между головками m.pronator teres
3. Что проецируется на проксимальную поперечную складку ладони? На проксимальную поперечную складку ладони проецируется – вершина поверхностной артериальной дуги + дистальный конец синовиального влагалища мышц сгибателей II-V пальцев.
Задача 1 Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам: 1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости 2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз 3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху - малой круглой мышцей, снизу - широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.
Задача 2 Восстановление кровотока в верхней конечности ВОЗМОЖНО, так как в верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, конечные ветви которой (aa. collaterales radialis et media) анастомозируют в локтевой области с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis) и c a. recurrens interossea (из системы a. ulnaris). При окклюзии плечевой артерии дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение будет развиваться по указанной системе анастомозов.
Задача 3 Болевые симптомы могут быть обусловлены повреждением/сдавлением проходящего в подкожной жировой клетчатке медиального кожного нерва предплечья при пункции вены (механическое повреждение иглой) и/или образовании после пункции гематомы (сдавление нерва).
Задача 4 При вскрытии гнойника разрез был выполнен в проксимальной трети складки тенара (запретная зона Канавела), что привело к повреждению двигательных ветвей, отходящих от срединного нерва к мышцам тенара, как следствие - парез этих мышц и нарушение противопоставления большого пальца.
Тесты 1-Б,2-В,3-Д,4-А,5-В,6-А,7-Д,8-Г,9-В,10-Б. |
Вариант 3
1. Перечислите сосуды, проходящие в fossa infraspinata scapulae. Проходят сосуды: a. et v. scapulae. Входят ветви: r.profundus a.transversae colli.
2. Какие ветви в локтевой области и на предплечье даёт a. ulnaris? В локтевой области от неё отходит – a.reccurrens ulnaris, которая делится на r.anterio/posterior. У верхней границы предплечья отходят – a.interossea communis, которая делится на a.interossi anterior/posterior. На границе средней и нижней трети отходит r.carpalis dorsalis.
3. В латеральном фасциальном ложе ладони расположены следующие мышцы: Короткая мышца, отводящая I палец кисти, m.opponens policis, m.flexor policis brevis - иннервируются n.medianus, m.adductor policis – главная ветвь локтевого нерва.
Задача 1 Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции. При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину. При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться: 1. В подмышечную впадину по ходу a. thoracoacromialis 2. Дистально по ходу v. cephalica в подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности. 3. Возможно проксимально по ходу v. cephalica в клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v. subclavia, a. subclavia, trunci plexus brachialis) и далее по его ходу
Задача 2 Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, непосредственно на сухожилии широчайшей мышцы спины, находят ствол лучевого нерва.
Задача 3 Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами: 1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии) 2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии) 3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии) 4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)
Задача 4 Указанное место ранения соответствует точке прохождения поверхностной ветви лучевого нерва. Именно она иннервирует кожу латеральной области тыла кисти, поэтому при ее повреждении будет иметь место нарушение кожной чувствительности в данной зоне.
Тесты 1-В,2-Б,3-В,4-Д,5-Г,6-Б,7-В,8-Д,9-А,10-А,В,Д. |
|
Вариант 4
1. В каком фасциальном ложе верхней трети плеча располагается n. ulnaris? В верхней трети между головками m.flexor carpi ulnaris в переднем фасциальном ложе.
2. Между какими мышцами располагается n. radialis в верхней половине передней локтевой области? N. radialis лежит глубоко между m.brachioradialis и m.brachialis, а на уровне надмыщелка – на капсуле сустава.
3. Какие мышцы иннервирует r. profundus n. ulnaris? Глубокая ветвь n.ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm.interossei palmaris et dorsalis, m.adductor pollicis и глубокую головку m.flexor pollicis brevis.
Задача 1 Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе.
Задача 2 В данном случае может быть поврежден срединный нерв, т.к. он входит в состав основного сосудисто-нервного пучка, проецирующегося вдоль внутреннего края m.coracobrachialis. Для уточнения диагноза необходимо исследовать кожную чувствительность иннервируемых нервом зон - ладонной поверхности кисти и большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев. Кроме того, при повреждении нерва нарушается двигательная функция сгибателей запястья и кисти, мышц тенара (нарушение движений большого пальца, сгибания кисти, захвата).
Задача 3 При ревизии локтевого нерва в средней трети предплечья доступ осуществляется следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, кнутри от нее - локтевой нерв.
Задача 4 Могут быть повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой сгибатель запястья, локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевая вена, артерия, нерв). Возможный источник кровотечения - локтевая артерии. [ВОЗМОЖНО] - для остановки кровотечения из этого сосуда необходимо прижать плечевую артерию к кости дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча. При этом кровь не будет поступать в локтевую артерию, но кровоснабжение верхней конечности восстановится за счет коллатералей.
Тесты 1- 3,5; 2-1,4,5,6; 3-1; 4-4; 5-1,4; 6-3а,4б; 7-1; 8-1,2; 9-3; 10-3. |
Вариант 5
1. Между какими мышцами располагается n. musculocutaneus в средней и нижней трети плеча? Как называется его конечная ветвь? В средней трети плеча лежит между двуглавой и плечевой мышцами. В нижней трети выходит его конечная ветвь – латеральный кожный нерв предплечья (выходит из-под двуглавой).
2. Чем образовано и с какими соседними областями сообщается глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова)? Клетчатое пространство Пирогова находится между 3 и 4 слоями мышц предплечья. Стенки: спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и т. flexor digitoram profundus; сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией; латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis; медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью; вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. Пространство Пирогова переходит в канал запястья.
3. Какие ветви отходят от arcus palmaris profundus? От arcus palmaris profundus отходят aa.metacarpales palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями.
Задача 1 Да. Так как окклюзия артерии (тромбоз) произошла проксимальнее места отхождения подлопаточной артерии, возможно развитие коллатерального кровообращения за счет анастомозов a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии) с надлопаточной артерией (ветвь щито-шейного ствола) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, локализующихся в подостном клетчаточном пространстве. Задача 2 Были повреждены артерии, расположенные вблизи хирургической шейки плечевой кости - передняя артерия, огибающая плечевую кость и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Эти артерии анастомозируют в поддельтовидном пространстве, где и образовалась гематома. Задача 3 Между латеральной и средней мышечной группами локтевой области в расщеплении латеральной межмышечной перегородки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из лучевого нерва и лучевой коллатеральной артерии. Как известно, лучевой нерв с конечной ветвью глубокой артерии плеча приходит в переднее ложе плеча лишь в нижней его трети, а в средней трети он расположен в задней области плеча. Именно по ходу нерва и этого сосудисто-нервного пучка гнойно-воспалительный процесс может распространяться из латерального ложа локтевой ямки в заднюю область плеча. Задача 4 Разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер.
Тесты 1- 1; 2-2,3,7; 3-2; 4-1,3,5; 5-2,5; 6-4; 7-3; 8-2; 9-2; 10-3. |
Вариант 6
1. Назовите границы срединного ложа ладони (неточная формулировка). Границы срединного ложа ладони: Передняя – ладонный апоневроз, латеральная – верхняя часть латеральной межмышечной перегородки, медиальная – медиальная межмышечная перегородка, задняя – глубокая фасция и горизонтальная часть межмышечной перегородки.
2. Перечислите анастомозы в области лопатки (неточная формулировка). A. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumfiexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris).
3. Что прилежит к recessus axillaris? (неточная формулировка) Прилежит n.axillaris, который проходит из подмышечной ямки через 4-ч стороннее отверстие
Задача 1 Симптомы нарушения функций разгибателей обусловлены сдавлением лучевого нерва во время операции. В средней трети плеча нерв в плечемышечном канале прилежит непосредственно к кости, что и обуславливает его сдавление при прижатии плеча к краю операционного стола. Так как данный нерв иннервирует разгибатели кисти и пальцев, при его сдавлении возможно нарушение функции этих мышц.
Задача 2 Может возникнуть переход воспалительного процесса на кость и надкостницу с развитием костного панариция.
Задача 3 1. Через четырехсторонее отверстие гной может распространяться в поддельтовидное клетчаточное пространство. 2. По ходу a. subscapularis - в подлопаточную ямку. 3. Через трехстороннее отверстие - в подостное клетчаточное пространство. 4. По ходу a. thoracoacromialis - в субпекторальное клетчаточное пространство 5. В проксимальном направлении по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в клетчаточные пространства шеи. 6. В дистальном направлении - в клетчаточные пространства плеча.
Задача 4 Могут быть повреждены m. brachioradialis, m. supinator, m.brachialis, а также лучевой нерв (и его поверхностная и глубокая ветвь). Именно его функцию и необходимо проверить.
Тесты 1-В; 2-В; 3-А; 4-Д; 5-А; 6- ; 7- ; 8-Г; 9-Г; 10-В. |
|
Вариант 7
1. Края 4-х стороннего отверстия (неточная формулировка) Четырехстороннее отверстие, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. В отверстии проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость.
2. При доступе к плечевой артерии пересекаются: (неточная формулировка). Кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция.
3. Чем образован канал запястья и что в нём проходит (неточная формулировка). Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образуют канал запястья. Передняя стенка – поверхностная часть удерживателя сгибателей, задняя – глубокий листок фасции и кости запястья, медиальная часть – сухожилие глубокого и поверхностного удерживателей II-V пальцев. Латерально от них – m.flexor pollicis longus, а более поверхностно n.medianus.
Задача 1 Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам: 1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости 2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз 3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху - малой круглой мышцей, снизу - широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.
Задача 2 Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья. V. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводится. Вскрывают апоневроз двуглавой мышцы плеча: через общее фасциальное влагалище видны плечевые сосдуы и кнутри от них - срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше апоневроза является ориентиром для нахождения плечевой артерии.
Задача 3 Могут быть повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой сгибатель запястья, локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевая вена, артерия, нерв). Возможный источник кровотечения - локтевая артерии. [ВОЗМОЖНО] - для остановки кровотечения из этого сосуда необходимо прижать плечевую артерию к кости дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча. При этом кровь не будет поступать в локтевую артерию, но кровоснабжение верхней конечности восстановится за счет коллатералей.
Задача 4 Флегмона имеет такую форму из-за наличия у больного сообщения между локтевым и лучевым синовиальными влагалищами (индивидуальная особенность строения синовиальных влагалищ). Разрезы проводят исходя из наличия: 1. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище длинного сгибателя большого пальца (лучевом синовиальном влагалище). 2. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущем к мизинцу (локтевом синовиальном влагалище).
Тесты 1- 3,4; 2-2; 3-2; 4-2; 5-2,4; 6-1; 7-1; 8-3; 9-2; 10-2. |