Диссеминированная (канцероматоз легких) форма множественное поражение легких без установленной ло­кализации первичной опухоли в других органах.

Общепринята предложенная в 1981 г. ВОЗ классификация:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

II.Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный;

б) промежуточноклеточный;

в) комбинированный.

III. Аденокарцинома:

а) ацинарная;

б) папиллярная;

в) бронхиоло-альвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IV. Крупноклеточныи рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

VII. Другие виды.

При плоскоклеточном раке выделяют:

• высокодифференцированный,

• умеренно дифференцированный

• малодифференцированный подтипы

При железистом раке выделяют:

• высокодифференцирован­ную аденокарциному (ацинарную, папиллярную),

• умеренно диф­ференцированную аденокарциному (железисто-солидную),

• мало­дифференцированную аденокарциному (солидный рак с образо­ванием слизи)

• бронхиолоальвеолярную аденокарциному.

В настоящее вpемя в миpе наиболее часто используют классификацию pака легкого по системе ТNM, опубликованной специальным комитетом Междунаpодного пpотивоpакового союза в 1986 г.

М – отдаленные метастазы

М0 – нет пpизнаков отдаленного метастазиpования;

М1 - имеются отдаленные метастазы (легкое, кости, печень, головной мозг, лимфатические узлы, костный мозг и дp. оpганы).

Гpуппиpовка по стадиям

3. Пальпация молочных желез

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 2

1. Диспансерный принцип организации онкологической помощи.Онкологический диспансер является самостоятельным юридическим лицом. 14. Основными задачами онкологического диспансера являются: 1) координация деятельности онкологической службы на уровне области, города; 2) оказание специализированной, высокоспециализированной помощи в амбулаторно-поликлинической, стационарной,  стационарозамещающей форме больным злокачественными новообразованиями; 3) осуществление автоматизированного учета онкологических больных (электронная база данных - канцер регистр) на территории обслуживания диспансера, с составлением полугодового и годового отчета о больных с злокачественными новообразованиями и предоставлением вышестоящему органу здравоохранения в установленные сроки; 4) проведение анализа заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований в регионе; 5) проведение разбора и анализа причин запущенности, выхода на инвалидность; 6) осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности онкологическими больными; 7) проведение онкологическим больным современных методов радиоизотопной диагностики, радиоизотопной и лучевой терапии, в стационарных и амбулаторных условиях; 8) проведение индукционных, неоадъювантных, адъювантных, высокодозных, паллиативных курсов химиотерапии и других  специфических методов лечения больным с верифицированным диагнозом злокачественного новообразования с учетом показаний и  противопоказаний согласно клиническим руководствам и периодическим протоколам диагностики и лечения, утвержденным  уполномоченным органом в области здравоохранения; 9) проведение всех видов клинико-диагностических, цитологических, гистологических исследований по выявлению доброкачественных, злокачественных новообразований, фоновых процессов и других заболеваний; 10) внедрение, мониторинг скрининговых программ с использованием национальных руководств и инструкций по организации и проведению скрининговых программ профилактических обследований среди населения на обслуживаемой территории; 11) организация и проведение систематического диспансерного наблюдения за онкологическими больными; 12) контроль за качеством проведения оказания медицинской помощи и диспансерного наблюдения в онкологических кабинетах  амбулаторно-поликлинических организаций; 13) обеспечение своевременной госпитализации и начала лечения онкологических больных; 14) осуществление методического руководства при проведении периодических профилактических осмотров населения врачами организаций первичной медико-санитарной помощи по раннему выявлению предопухолевых и опухолевых заболеваний; 15) мониторинг и анализ рационального расходования средств на бесплатное лечение больных злокачественными новообразованиями в амбулаторных условиях; 16) своевременное освоение и внедрение в практику современных методов и средств диагностики и лечения онкологических  больных; 17) проведение анализа ежегодной потребности онкологического диспансера в современном инструментарии, оборудовании,  лекарственных препаратах, составление заявок на них, согласование заявок на приобретение противоопухолевых препаратов с КазНИИОиР; 18) оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим организациям по вопросам профилактики, раннего  выявления злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний, лечения и диспансерного наблюдения за больными; 19) участие в разработке и проведении мероприятий по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников в  вопросах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации онкологических заболеваний; 20) разработка ежегодных и перспективных планов по дальнейшему совершенствованию онкологической службы и проведению мероприятий по борьбе с онкологическим заболеваниями (области, городе) с последующим утверждением их в Управлении здравоохранения по согласованию с КазНИИОиР; 21) проведение анализа эффективности и качества оказания лечебной помощи онкологическим больным в неспециализированных стационарах и разработка мероприятий по ее улучшению на территории обслуживания диспансера и оказание консультативной помощи; 22) осуществление контроля обоснованности диагноза злокачественного новообразования, указываемого во врачебном свидетельстве о смерти, выдаваемых медицинскими организациями; 23) проведение регулярного анализа причин позднего выявления злокачественных новообразований и разработка мероприятий по их устранению; 24) контроль над качеством составляемых протоколов на случай выявления у больных запущенной формы злокачественного  новообразования и разбор их; 25) разработка и реализация мероприятий по организации, проведению и повышению качества профилактических осмотров населения на ранее выявление злокачественных новообразований; 26) организация и проведение широкой санитарно-просветительной, противораковой пропаганды среди населения совместно со  службой формирования здорового образа жизни; 27) ведение учета и представление отчетов о своей деятельности осуществляются в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан 21 декабря 2010 года за № 6697). 15. Онкологические диспансеры могут являться клинической, учебной базой соответствующих кафедр медицинских университетов, института усовершенствования врачей, а также базой производственной практики студентов медицинских колледжей. 16. В составе онкологического диспансера создается дневной стационар для проведения профилактических, диагностических,  лечебных и реабилитационных мероприятий онкологическим больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения,  с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами лечения. 17. Коечная мощность, профиль и режим работы дневного стационара определяются руководителем онкологической организации, в составе которого он создан, по согласованию с Управлением здравоохранения, в зависимости от уровня заболеваемости  населения. 18. Деятельность дневного стационара организовывается с учетом санитарных правил и нормативов работы с раздражающими и сильнодействующими веществами (цитостатиками). 19. В дневном стационаре ведется строгий учет прихода и расхода противоопухолевых препаратов. 20. Порядок направления, госпитализации, проведения онкологической помощи в дневном стационаре осуществляется в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 798 «Об утверждении  Правил оказания стационарозамещающей помощи» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных  правовых актов 2 декабря 2009 года № 5951). 21. Структура, штатное расписание, положение о деятельности отдельных структурных подразделений и должностные обязанности  сотрудников онкологического диспансера утверждаются первым руководителем организации по согласованию с Управлением  здравоохранения. 22. На должность врача детского онкологического кабинета онкологического диспансера назначается врач-онколог, имеющий  повышение квалификации по вопросам онкологических заболеваний у детей и соответствующий сертификат специалиста. 23. Диспансерный учет и наблюдение, а также оказание консультативно-диагностической помощи детям со злокачественными  новообразования, или подозрением на него, осуществляется в детском онкологическом кабинете онкологического диспансера. 25. Врач детского онкологического кабинета проводит систематический анализ причин выявления детей с распространенными формами злокачественных новообразований и организует мероприятия по повышению онкологической настороженности  врачей-педиатров, врачей общей практики на обслуживаемой территории. 26. Общий контроль работы детских онкологов осуществляется КазНИИОиР. 27. Активный патронаж и медицинская помощь инкурабельным больным на дому проводится совместно с участковым врачом  организации ПМСП, по месту прикрепления пациента. 28. Консультативная и лечебная помощь (в амбулаторных условиях и на дому) больным с хроническим болевым синдромом при  онкологических заболеваниях с постоянным контролем эффективности симптоматической терапии оказывается в кабинете  противоболевой терапии онкологических диспансеров и онкологических отделений многопрофильных больниц. 4. Организация ранней диагностики и проведения систематического диспансерного наблюдения за онкологическими больными

      16. Формирование групп риска развития онкологических заболеваний с последующим их оздоровлением проводится в организациях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, участковыми врачами, врачами общей практики, профильными специалистами первичной медико-санитарной помощи (далее – специалисты ПМСП), во взаимодействии с врачами онкологами.       17. Специалисты ПМСП принимают участие в раннем выявлении злокачественных новообразований, в том числе в скрининговых обследованиях, проводят информационно-образовательную работу среди прикрепленного населения по повышению онкологической настороженности.        18. При подозрении или выявлении опухолевого заболевания специалисты ПМСП направляют пациента в онкологический кабинет поликлиники (городской, районной). После осмотра и проведения необходимых исследований врач онкологического кабинета решает вопрос о направлении пациента в онкологический диспансер, для подтверждения диагноза и определения последующей тактики ведения и лечения.        19. Срок обследования пациента на уровне первичной медико-санитарной помощи (далее-ПМСП) от 3 до 5 рабочих дней.        Срок до обследования пациента в онкологическом кабинете – 7 рабочих дней.       20. На каждого пациента, с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, заполняется статистическая форма «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у, утвержденная Приказом № 907) (далее - форма № 090/у).        21. Указанная статистическая форма в обязательном порядке заполняется врачами медицинских организаций, выявивших данный случай злокачественного новообразования, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, и в трехдневный срок направляется в онкологическую организацию по месту постоянного проживания пациента.        22. Регистрация в ЭРОБ, а также перерегистрация и снятие с учета онкологических больных осуществляется ответственным лицом онкологического диспансера, имеющим электронную цифровую подпись.       Внесение изменений в ЭРОБ осуществляется на основании:       формы № 090/у, заполненной и подписанной врачами;       свидетельства о смерти из органов записи актов гражданского состояния.       23. На каждого пациента с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования IV стадии заболевания и при визуально доступных локализациях III стадии заполняется статистическая форма «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» (форма № 027-2/у, утвержденная Приказом № 907) (далее – форма № 027-2/у).        24. В организации ПМСП проводится разбор всех выявленных запущенных случаев злокачественных новообразований с оформлением Протоколов разбора запущенных случаев злокачественного новообразования (далее – Протокол разбора), которые предоставляются в территориальную онкологическую организацию ежемесячно в срок до 10 числа месяца следующего за отчетным периодом. Количество Протоколов разбора должно соответствовать к государственного управления здравоохранением (далее – Управление здравоохранения) создается постоянно действующая комиссия для разбора запущенных случаев онкологических заболеваний (далее – Комиссия), в состав которой включаются специалисты Управления здравоохранения, курирующие вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП), руководитель и специалисты онкологической службы, внештатные специалисты Управлений здравоохранения по профилю запущенной локализации онкологических заболеваний, представители территориальных департаментов КОМУ и ККМФД (по согласованию).       Комиссия по разбору запущенных случаев осуществляет анализ причин диагностических ошибок, повлекших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей, проводит разбор наиболее демонстративных запущенных случаев с приглашением врачей, допустивших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей.       Результаты разборов доводятся до сведения Управления здравоохранения и руководителей медицинских организаций, в которых имела место запущенность с вынесением предложений по их недопущению.       25. Пациенты с диагнозом злокачественного новообразования всех локализаций берутся на диспансерный учет и динамическое наблюдение территориальным онкологическим диспансером. При этом пациенты с новообразованиями глаза, головного и спинного мозга, лимфатической и кроветворной ткани могут наблюдаться также у окулистов, нейрохирургов, гематологов и у других профильных специалистов.       26. На каждого пациента с впервые в жизни установленным диагнозом заполняется статистическая карта «Контрольная картадиспансерного наблюдения (онко)» (форма № 030-6/у, утвержденная Приказ № 907).       27. Клинические группы – это деление пациентов на категории, определяющие тактику врача при выборе диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты, взятые на диспансерное наблюдение, распределяются на следующие клинические группы:        группа I а – пациенты с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;       группа I б – пациенты с предопухолевыми заболеваниями;       группа II – пациенты со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия);       группа II а – пациенты со злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;       группа III – пациенты после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли (практически здоровые лица);       группа IV – пациенты с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.       28. Углубленное обследование пациентов I а клинической группы должно быть организовано и проведено в течение 10 рабочих дней с момента обращения в онкологический диспансер.       По результатам углубленного обследования пациента I а клинической группы снимают с диспансерного учета или переводят в другие клинические группы:       при подтверждении (верификации) диагноза злокачественного новообразования пациента берут на диспансерный учет по II клинической группе;       пациенты с запущенными формами злокачественных новообразований переводятся в IV клиническую группу;       при выявлении предопухолевого заболевания пациента переводят в Iб клиническую группу.        29. Пациенты I б клинической группы подлежат динамическому наблюдению и оздоровлению специалистами ПМСП в амбулаторно-поликлинической организации по месту их прикрепления.        30. II а клиническая группа – пациенты с ранними формами злокачественных новообразований, которым показано только радикальное лечение (хирургическое или комбинированное лечение, комплексная терапия).        31. Во II клинической группе наблюдаются практически все первичные пациенты со злокачественными новообразованиями, которым показано специальное лечение, независимо от стадии заболевания, в том числе пациенты с 4 стадией злокачественного новообразования, при наличии показаний к специальному лечению.        Средняя продолжительность наблюдения пациента с онкологическим заболеванием во II клинической группе – 18 месяцев, за исключением пациентов, получающих гормонотерапию, длительность наблюдения за которыми составляет не менее 5 лет.       32. Перевод из II группы в III группу осуществляется после завершения полного курса специального лечения при получении диагностически подтвержденных результатов радикального излечения, а также отсутствия прогрессирования и рецидива злокачественного новообразования.        33. Пациенты из III клинической группы могут быть переведены во II при прогрессировании и рецидиве злокачественного новообразования.       34. В IV клиническую группу входят пациенты с запущенными формами злокачественных новообразований с отягощающей сопутствующей патологией, не позволяющей проводить специальное лечение, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.       Перевод из II клинической группы в IV осуществляется при прогрессировании заболевания на фоне лечения.        Перевод из III клинической группы в IV осуществляется при прогрессировании заболевания за время динамического наблюдения и ухудшения состояния, не позволяющего проводить специальное лечение.       35. Пациенты IV клинической группы, нуждающиеся в получении паллиативного и симптоматического лечения, наблюдаются специалистами ПМСП в амбулаторно-поликлинической организации по месту их прикрепления.        36. При необходимости назначения онкологическим больным противоболевой терапии данная консультация осуществляется врачом кабинета противоболевой терапии онкологического диспансера.        37. Назначение, использование, выписывание, отпуск, хранение, распределение, учет, уничтожение лекарственных препаратов содержащих наркотические средства онкологическим больным регламентируются постановлением Правительства Республики Казахстан от 30 марта 2012 года № 396 «Об утверждении Правил использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, подлежащих контролю в Республике Казахстан».       38. Решение о необходимости назначения наркотических обезболивающих препаратов выдается комиссионно, на уровне ПМСП, и оформляется соответствующим протоколом. Заключение вклеивается в амбулаторную карту пациента по месту жительства, что является основанием для выписки участковым врачом рецептов особого образца.        39. Онкологические больные получающие наркотические препараты подлежат систематическому наблюдению врачом ПМСП не реже 1 раза в 10 дней. В случае если онкологический больной получает наркотические препараты свыше 3 месяцев необходимо получить заключение комиссии онкологического диспансера о целесообразности и эффективности проводимой противоболевой терапии.        40. Контроль за сроками назначения наркотических препаратов осуществляет районный онколог на территории обслуживания которого проживает пациент.        41. По направлению участкового врача инкурабельные онкологические больные могут получить паллиативную помощь в условиях хосписа, или по направлению врача противоболевой терапии в отделении паллиативной помощи онкологического диспансера.        42. Пациенты со злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:       в течение первого года – один раз в три месяца;        в течение второго года – один раз в шесть месяцев;        в дальнейшем – один раз в год.       43. Пациент со злокачественным новообразованием должен начать специализированное лечение не позднее 30 календарных дней с момента установки диагноза, взятия на диспансерный учет.        44. Пациент со злокачественным новообразованием снимается с диспансерного учета в случаях:       переезда в другой регион, страну, с выдачей ему на руки подробной выписки из амбулаторной карты;        наблюдения в онкологическом диспансере с диагнозом «базалиома кожи» свыше 5 лет после излечения, при отсутствии рецидивов;       смерти, на основании врачебного свидетельства о смерти, выданного специалистом ПМСП по согласованию с районным онкологом районной, городской поликлиники, при его отсутствии – по согласованию с территориальной онкологической организацией.       45. Амбулаторная карта пациента со злокачественным новообразованием, снятого с диспансерного учета, хранится в архиве онкологической организации в течение периода времени, определенного Приказом № 907.       46. Все медицинские карты пациентов со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями, снятых с диспансерного учета онкологических организаций, до составления годового отчета хранятся отдельно от действующей картотеки, а после составления отчета сдаются в архив.        47. Медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями в отдаленных сельских населенных пунктах оказывается медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов в соответствии с рекомендациями районных онкологов и специалистов ПМСП.

2.Факторы, способствующие возникновению рака легкого. Формирование группы риска. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение  служит причиной рака легкого примерно в 90% случаев. Смертность курильщиков от рака легкого значительно выше, чем некурящих. Вероятность возникновения рака повышается пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. Имеет значение характер употребляемых табачных изделий. Наибольшей опасности подвергаются курильщики сигарет из дешевых сортов табака без фильтра.  Табачный дым представляет опасность не только для курильщика, но и для окружающих. У членом семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5-2 раза чаще, чем в некурящих семьях. Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население. В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза. Важнейшей профилактической мерой является борьба с курением. Лицам, не имеющим возможности отказаться от курения, рекомендуется не докуривать сигареты до конца, так как в последней трети скапливается наибольшее количество канцерогенных веществ. Факторы риска:

I. Генетические факторы pиска:

1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли).

2. Три и более наблюдений рака легкого в семье (ближайших родственников).

II. Модифицирующие факторы риска.

А. Экзогенные:

1. Курение.

2. Загрязнение окpужающей сpеды канцеpогенами.

3. Пpофессиональные вpедности.

4. Ионизирующие излучение.

Б. Эндогенные:

1. Возpаст стаpше 45 лет.

2. Хронические легочные заболевания (пневмония, тубеpкулез, бpонхит, локализованный пневмофибpоз и дp.).

3.Чтение рентгенограммы

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №3

1. Классификация злокачественных новообразований (клиническая, TNM, гистологическая).

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани, из которой они возникли:

• рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Если клеткивысокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани: фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.

Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме: мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови» неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия, гемобластоз), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта?).

Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.

• саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификациязлокачественных опухолей.

Классификация tnm

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли. 2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах. 3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) — степень злокачественности. 5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Теперь по порядку и подробнее.

1. T (tumor) — опухоль. Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

Например, для рака толстой кишки:

• T_o — признаки первичной опухоли отсутствуют.

• T_is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.

• T₁ — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.

• T₂ — опухоль занимает половину окружности кишки.

• T₃ — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.

• T₄ — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

Степень прорастания стенки органа и TNM. Обозначения (сверху вниз): слизистая - подслизистая - мышечный слой - подсерозный слой - серозная оболочка - окружающие органы.

Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов. Именно поэтому лечение рака in situ даетнаиболее благоприятные результаты.

Этапы развития рака. Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия - патологический рост - рак “in situ” - рак с инфильтрирующим ростом.

Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

Стадии дисплазии эпителия: нормальная клетка - гиперплазия - легкая дисплазия - рак “in situ” (тяжелая дисплазия) - рак (инвазивный).

2. N (nodes) — узлы (лимфоузлы).

Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах. Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

Например, для рака желудка:

• N_x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).

• N_o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.

• N₁ — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).

• N₂ — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).

• N₃ — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.

Итак, градации N_o и N_x — общие для всех локализаций, N₁ – N₃ — различны.

3. M (metastasis). Характеризует наличие отдаленных метастазов.

   • M_o — отдаленных метастазов нет.

   • M₁ — есть хотя бы один отдаленный метастаз.

Дополнительные параметры классификации TNM:

4. G (gradus) — степень злокачественности. Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.

   • G₁ — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).

   • G₂ — средней злокачественности (низкодифференцированные).

   • G₃ — высокой степени злокачественности (недифференцированные).

5. P (penetration) — проникновение. Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки.

   • P₁ — в пределах слизистой.

   • P₂ — прорастает в подслизистую.

   • P₃ — прорастает в мышечный слой (до серозного).

   • P₄ — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T₂N₁M₀G₁P₂. Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности.

Выделяют 4 стадии онкозаболевания:

• 1-я стадия: опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.

• 2-я стадия: опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• 3-я стадия: опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

• 4-я стадия: прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансоввылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше, а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

2. Методы диагностики и тактика лечения больных предраком легких.

Раком легкого мужчины заболевают в 7-10 раз чаще, чем женщины, главным образом, за счет курения. Имеют место и профессиональные вредности (мышьяк, угольная пыль, хром и никель). Предрасполагающими факторами являются перенесенный ранее туберкулез, очаги пневмосклероза. Рак, поражающий главные, долевые и сегментарные бронхи, называется центральным, опухоль, возникшая в бронхах меньшего калибра, - периферическим раком (шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста). Встречаются атипические формы (медиастенальная, мозговая, костная и т. д.).  Для центрального рака характерны кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, кожные проявления в виде дерматита, зуда кожи.  При периферическом раке легкого симптоматика скудна.  Метастазы поражают печень и головной мозг. В анализе крови: повышение СОЭ, гипохромная анемия.  При исследовании мокроты можно обнаружить клетки опухоли.  Для раннего выявления большое значение имеет флюорография, рентгенография легких, бронхоскопия. Семейному врачу отводится главная роль - роль психолога. Он должен внушить больному уверенность в успехе лечения и выздоровления. Это достигается путем продуманной беседы с больным о его заболевании и методах лечения, проведением лечения с меньшей психологической травмой для больного. При онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает, и выздоровление больного зависит от компетенции семейного врача. Врач должен помнить, что психологическое состояние любого больного всегда страдает. Семейный врач должен проводить настойчивую разъяснительную работу среди больных, которые неохотно, нерегулярно посещают поликлинику или на каком-то этапе прекращают дальнейшее обследование.  Нужно доказывать необходимость лечения и серьезность заболевания. Больные также нуждаются в психотерапии, так как многие пугаются, впадают в панику, испытывают чувство тревоги. Врач должен найти контакт как с больным, так и с родственниками, рассказать им о серьезности заболевания, методах лечения и прогнозе. Иногда приходится слышать от родственников упрек в том, что выписали их родственника, не поговорив с ними. Даже самый тяжелый больной при умелом поведении врача может быть "заряжен оптимизмом" и верой в выздоровление. Верить в лучшее - таким должен быть психологический настрой больного.  Иногда больной пытается убедить врача, что он полностью осведомлен о своем диагнозе, знает прогноз. Врач не должен поддаваться этим настроениям. Рано или поздно онкологические больные получают интересующие сведения от окружающих больных, родственников.  Информация должна исходить от врача, который управляет настроением больного. Взаимоотношения врача и онкологического больного должны не выходить за пределы общемедицинской этики. Отказывающимся от лечения больным целесообразно провести курс психотерапии. Внушение необходимости лечения, его безопасности и хорошего исхода способствуют лечению. Основным оружием психологической работы с больным является слово и поведение врача.  Методы лечения онкологических больных:  - хирургический метод;  - лучевая терапия;  - химиотерапия.  Каждый из перечисленных методов претерпел изменения.  Своевременная операция повышает процент излечения людей при опухолях матки, желудка, а сочетание хирургического и лучевого методов повышает шансы на выздоровление у больных с опухолями легких. Лучевая терапия используется при лимфогранулематозе, лимфосаркоме. При раке желудка используется хирургический метод - субтотальная, дистальная и проксимальная резекция желудка; гастрэктомия. Резекция 2/3 или 3/4 желудка - паллиативное вмешательство. 

3. Чтение рентгенограммы.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 4

1. Понятие ранняя онкологическая патология и предрак. Предраковые заболевания делятся на облигатные и факультативные. Облигатный предрак — это ранняя онкологическая патология, которая рано или поздно перерождается в рак. Факультативный предрак не всегда переходит в злокачественное состояние, он требует внимательного наблюдения за собой, но не лечения.

Предрак, или предраковое заболевание, - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюоается в 0,1-5%.Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся прак­тически все хронические воспалительные специфические и неспецифически процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этио­логии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; легких - хронический бронхит; в печени - хронический гепатит и цирроз, холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной железе - мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии - железистая гиперплазия; в шейке матки - эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб з щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреж­дения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирус­ные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи - дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); парази­тарные заболевания (описторхоз и др.).Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей в соответствии с локализацией заболевания (терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а лечение предрако­вых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначаются анти­бактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлемен­ты, производится коррекция гормонального и иммунологического статуса.К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарци­ному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - фа­культативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак.К / фазе предрака - предраковым состояниям, или факультативному пред­раку, - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождаю­щиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­водящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­ной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

2. Патологическая анатомия и метастазирование рака легкого. Клинико-анатомическая классификация по А.И.Савицкому.

3. Чтение рентгенограммы.

.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №5

1. Методы диагностики и тактика ведения больных с предраковыми заболеваниями.

2. Клиническая картина центрального, периферического и атипических форм рака легкого.

Жалобы и клиническая картина.

• Кашель

• Кровохарканье

• Одышка

• Боли в грудной клетке на стороне поражения

При центральном раке легкого группы клинических симпто­мов по патогенетическому механизму подразделяют на:

• первич­ные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди).

• вторичные симптомы развиваются в результате сопутст­вующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов.

• об­щие симптомы являются следствием общего воздействия на орга­низм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, похудание, сниже­ние трудоспособности и др.).

При пеpифеpическом pаке легкого наиболее хаpактеpными симптомами являются боль в гpуди и одышка.

Пеpифеpический pак веpхушки легкого (опухоль Панкоста) является pезультатом пpоpастания опухоли чеpез купол плевpы с поpажением плечевого сплетения, попеpечных отpостков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического неpва (боли в области плечевого сустава и плеча, пpогpессиpующая атpофия мышц дистальных отделов пpедплечья и синдpом Беpнаpа-Гоpнеpа (миоз, энофтальм, птоз).

Hеpедко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на оpганизм больного: слабость, утомляемость, снижение тpудоспособности и дp.

При атипичных фоpмах pака легкого:

На пеpвый план в клинической каpтине пpи медиастенальной фоpме pака легкого

• пpи пpавостоpонней локализации выступает пpизнаки сдавления веpхней полой вены (набухание вен шеи, отечность лица, шеи, pук).

• пpи поpажении лимфатических узлов сpедостения слева чаще имеется пpизнаки поpажения возвpатного неpва (охpиплость, афония, попеpхивание жидкой пищей)

• пpи сдавление и пpоpастание кpупных бpонхов появляется (кашель, кpовохаpканье, одышка).

• каpциноматоз в основном пpоявляется одышка и общими симптомами.

3. Чтение рентгенограммы

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №6

1. Методы ранней и своевременной диагностики злокачественных опухолей (профосмотр, скрининг- метод)

2.Анатомия и функция ободочной кишки. Классификация рака ободочной кишки по нозологической форме. Ободо́чная кишка́ (лат. colon) — основной отдел толстой кишки, продолжение слепой кишки. Продолжением ободочной кишки является прямая кишка.

Ободочная кишка не принимает непосредственного участия в пищеварении. Но в ней всасывается большое количество воды и электролитов. Относительно жидкий химус, попадающий из тонкой кишки (через слепую кишку) в ободочную, превращается в более твёрдый кал.

Длина ободочной кишки около 1,5 м (в том числе, приблизительно: длина восходящей ободочной кишки — 24 см, поперечной ободочной — 56 см, нисходящей — 22 см и сигмовидной ободочной — 47 см). Внутренний диаметр ободочной кишки — от 5 до 8 см.^[1]

На границе ободочной и слепой кишок расположен сфинктер Бузи.^[ Восходя́щая ободо́чная кишка́ (лат. colon ascendens) — начальный отдел ободочной кишки (являющейся, в свою очередь, отделом толстой кишки), продолжение слепой кишки. Дальнейшим продолжением восходящей ободочной кишки является поперечная ободочная кишка.

Восходящая ободочная кишка не принимает непосредственного участия в пищеварении. Её функции. как и других отделов толстой кишки, заключаются во всасывании воды и электролитов, чтобы относительно жидкий химус, попадающий из тонкой кишки в толстую, превращался в более густой кал.

Восходящая ободочная кишка располагается в правой части брюшной полости. Её положение непостоянно. В вертикальном положении тела начальная часть восходящей ободочной кишки направляется вверх, продолжая слепую кишку. Область перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную кишку называется правым (печеночным) изгибом ободочной кишки. Восходящую ободочную кишку спереди и с боков покрывает брюшина.

Длина восходящей ободочной кишки около 24 см. Внутренний диаметр кишки — около 7 см.^[1]

На границе восходящей ободочной и слепой кишок расположен сфинктер Бузи (синонимы: колоцекальный Сфинктер Бузи, слепокишечновосходящий сфинктер).^[2]

Сфинктер Гирша[править | править вики-текст]

Сфинктером Гирша называется утолщение мышечной оболочки восходящей ободочной кишки на границе ее средней и верхней трети. Факт существования сфинктера в этом месте не является общепризнанным. Назван в честь австрийского хирурга Гирша

Попере́чная ободо́чная кишка́ (лат. colon transversum) — отдел ободочной кишки (отдел толстой кишки, см. на рисунке поз. 2), продолжение восходящей ободочной кишки. Дальнейшим продолжением поперечной ободочной кишки является нисходящая ободочная кишка.

Поперечная ободочная кишка не принимает непосредственного участия в пищеварении. Её функции, как и других отделов толстой кишки, заключаются во всасывании воды и электролитов, чтобы относительно жидкий химус, попадающий из тонкой кишки в толстую, превращался в более густой кал.

В области правого подреберья, на уровне Х рёберного хряща восходящая ободочная кишка образует изгиб влево и вперед и переходит в поперечную ободочную кишку (эта область перехода называется правым или печёночным изгибом ободочной кишки). Далее поперечная ободочная кишка идёт в косом направлении справа налево сначала вниз, затем вверх в область левого подреберья. В вертикальном положении тела поперечная ободочная кишка чаще всего дугообразно провисает вниз. В левом подреберье, на уровне IX реберного хряща, в области, называемой левым или селезёночным изгибом ободочной кишки, поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку.

Поперечную ободочную кишку со всех сторон покрывает брюшина. Кишка с помощью брыжейки крепится к задней стенке брюшной полости.

Длина поперечной ободочной кишки равна 25 — 62 см, в среднем 50 см. Внутренний диаметр кишки — около 6—7 см.

Сфинктеры поперечной ободочной кишки[править | править вики-текст]

Как и некоторые другие сфинктеры толстой кишки, сфинктеры поперечной ободочной кишки представляют собой утолщения циркулярных мышечных волокон стенки кишки. Они в большей степени являются функциональными сфинктерами, чем анатомическими. Основная задача этих сфинктеров — управление передвижением содержимого кишки. Не все авторы классифицируют эти структуры, как сфинктеры. При эндоскопическом исследовании каждый из перечисленных ниже сфинктеров был обнаружен примерно в 5 % случаев и все были треугольной формы.^[1] Всего у поперечной ободочной кишки человека выделяют три сфинктера:

Сфинктер Кеннона — Бёма[править | править вики-текст]

Основная статья: Сфинктер Кеннона — Бёма

Сфинктер Кеннона-Бёма (синонимы: правый сфинктер поперечной ободочной кишки, правый сфинктер Кеннона) — утолщение циркулярных гладких мышц мышечной оболочки ободочной кишки в области её правого изгиба.

Сфинктер Хёрста[править | править вики-текст]

Средний сфинктер поперечной ободочной кишки (синонимы: средний сфинктер поперечной ободочной кишки, поперечноободочный сфинктер, средний сфинктер Кеннона) — утолщение циркулярных мышц в середине кишки.

Сфинктер Кеннона[править | править вики-текст]

Основная статья: Сфинктер Кеннона

Сфинктер Кеннона (синонимы: левый сфинктер поперечной ободочной кишки, левый сфинктер Кеннона) — утолщение циркулярных гладких мышц мышечной оболочки поперечной ободочной кишки в области её левого изгиба. Существование этого сфинктера у человека не общепризнанно.^[2]

Нисходя́щая ободо́чная кишка́ (лат. colon descendens) — третий отдел ободочной кишки (являющейся, в свою очередь, отделом толстой кишки), продолжение поперечной ободочной кишки. Дальнейшим продолжением нисходящей ободочной кишки является сигмовидная ободочная кишка.

Нисходящая ободочная кишка не принимает непосредственного участия в пищеварении. Её функции, как и других отделов толстой кишки, заключаются во всасывании воды и электролитов, чтобы относительно жидкий химус, попадающий из тонкой кишки в толстую, превращался в более густой кал.

Нисходящая ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости. В левом подреберье, на уровне IX реберного хряща, в области, называемой левым или селезёночным изгибом ободочной кишки, поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. В вертикальном положении тела нисходящая ободочная кишка направляется вниз и соприкасается с внутренней поверхностью брюшной стенки. От кишки слева находится левая брюшная стенка, справа — петли тощей кишки. На уровне подвздошного гребня подвздошной кости нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную кишку. Нисходящую ободочную кишку спереди и с боков покрывает брюшина.

Длина нисходящей ободочной кишки равна 10 — 30 см, в среднем 23 см. Внутренний диаметр кишки — около 6—7 см.^[1]

На границе между нисходящей ободочной и сигмовидной кишками расположен сфинктер Балли.^[2]

Сигмовидная ободочная кишка (лат. Colon sigmoideum) — конечная часть ободочной кишки, переходящая впрямую кишку. Топография[править | править вики-текст]

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной ямке. Она проходит от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сочленения внизу, на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Название «сигмовидная» эта кишка получила в связи со своим S-образным ходом.

Брыжейка кишки[править | править вики-текст]

Сигмовидная ободочная кишка со всех сторон окружена брюшиной, формирующей брыжейку (сигмовидный мезоколон), длина которой уменьшается от середины к концам сигмы. Таким образом, места соединения сигмовидной ободочной кишки с нисходящей ободочной и прямой кишками фиксированы короткой брыжейкой, а средняя часть сигмовидной ободочной кишки достаточно подвижна.

Окружающие органы[править | править вики-текст]

Сзади сигмовидной ободочной кишки располагаются наружные подвздошные сосуды, левая грушевидная мышца и левое крестцовое сплетение. Спереди сигмовидной ободочной кишки расположен мочевой пузырь у мужчин и маткау женщин, а также петли тонкого кишечника.

На границе между нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишками расположен сфинктер Балли.^[1] В средней части сигмовидной ободочной кишки выделяют сфинктер Росси-Мютье, а на границе между сигмовидной ободочной и прямой — сигмо-ректальный сфинктер (О’Берна-Пирогова-Мутье).

3.Чтение рентгенограммы.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №7

1. Принципы и методы хирургического, лучевого и противоопухолевого лекарственного лечения злокачественных опухолей.

2. Современные методы диагностики и скрининг-диагностика рака легких.

3. Проведение плевральной пункции.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 8

1. Принципы комбинированного, комплексного и сочетанного методов лечения.

2. Опухоли средостения, классификация по происхождению и локализации, клинические проявления, диагностика и лечение.

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ.

К первичным опухолям и кистам средостения относят образования, возникающие из эмбриологически присущих средостению тканей или аберрантных элементов, оказавшихся в нем в результате дисэмбриогенеза.

К истинным опухолям средостения не принято относить новообразования, исхо­дящие из стенок и органов средостения, однако большинство клиницистов включают в группу новообразований средостения опухоли и кисты щитовидной железы.

Классификация опухолей средостения.

В настоящее вpемя общепpинятой классификации опухолей сpедостения нет. Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная И. П. Дедковым и В. П.Захаpычевым (1982), в котоpую выделены следующие гpуппы новообpазований.

I. Неврогенные опухоли средостения.

• Опухоли периферических нервных ганглиев:

• ганлионеврома (невроганглиома, ганглионарная неврома)

• ганглионейробластома (злокачествен­ная ганглионейрома, ганглиозноклеточная нейробластома)

• нейробластома (симпатогониома, симпа­тическая нейробластома, эмбриональная симпатома)

• Опухоли нехромаффинных параганглиев:

• хемодектома

• злокачественная хемодектома

• Опухоли хромаффинной ткани:

• зрелая феохромоцитома,

• злокачественная феохромоцитома

• Опухоли периферических нервов и их оболочек:

• нейрофиброма

• злокачественная нейрофиброма (нейрофибросаркома)

• Неврилеммомы (невринома. шваннома)

• злокачественная неврилеммома (злокачественная шваннома, «неврогенная саркома»).

II. Дермоидные кисты и тератомы

III. Опухоли вилочковой железы

• Эпителиальные опухоли - тимомы:

• Тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой

• Веретеноклеточная тимома (мелкоклеточная)

а) с умеренно выраженной лимфоицитарной инфильтрацией

б) с незначительно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией

• Тимомы с кортико-медуллярной клеточной дифференцировкой (веретено - и круглоклеточные)

а) с интенсивно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией

б) с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией

• Тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой

• Веретеноклеточная тимома (крупноклеточная)

• Солидная тимома (округло- и полигональноклеточная)

а) с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией

б) с незначительно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией

• Эпидермоидная тимома

• Рак вилочковой железы

• Плоскоклеточный

• Лимфоэпителиомоподобный

• Светлоклеточный

• Веретеноклеточный

• Мукоэпидермоидный

• Недифференцированный (анапластический)

• Неэпителиальные опухоли:

• Тимолипома

• Карциноид

• Герминогенные опухоли:

• Тератома

• Семинома

• Опухолеподобные поражения:

• Гиперплазии

• Кисты

IV. Перикардиальные кисты и дивертикулы.

• Бронхогенные кисты.

• Энтерогенные кисты

V. Злокачественные лимфомы

• Лимфосаркома

• Ретикулосаркома

• Лимфогранулематоз медиастинальная форма

VI. Мезенхимальные опухоли средостения

• Опухоли волокнистой соединительной ткани:

• фибромы - зрелые

• фибросаркомы - незрелые.

• Опухоли жировой ткани:

• липомы и гиберномы- зрелые

• липосаркомы и злокачественные гиберномы - незрелые.

• Опухоли из сосудов:

• гемангиомы,

• лимфангиомы,

• гломусные опухоли (ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы)

• опухоли артерио-венозных анастамозов - зрелые: ангиоэндотелиомы,

• злокачественные перицитомы и ангиосаркомы - незрелые.

• Опухоли из гладкомышечной ткани:

• леиомиомы - зрелые,

• лейомиосаркомы - незрелые.

• Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы

• мезенхимомы,

• злокачественные мезенхимомы.

Топическая диагностика опухолей средостения не только решает проблему дифференциального диагноза, но и у подавляющего числа больных поз­воляет составить правильный диагноз, поскольку примерно у 80% больных опухоли определенного генеза имеют излюбленную локализацию.

• В переднем средостении располагаются тимомы, большинство перикардиальных кист и тератом, лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома.

• В заднем средостении в 95-97% наблюдений локализуются нейрогенные опухоли.

Учитывая большое разнообразие опухолей средостения в первую очередь должны быть решены три равные задачи:

• Определение исходной локализации новообразования (то есть является ли оно опухолью средостения);

• Доброкачественная или злокачественная эта опухоль;

• Каково гистологическое строение этой опухоли.

Клинические проявления.

В соответствии с pастpойствами функции различных органов сpедостения выделяют:

• синдром поpажения неpвов (боли), встpечающийся пpи добpокачественных и злокачественных опухолях пеpеднего и заднего сpедостения;

• синдpом сдавления тpахеи, главных бpонхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей пеpеднего сpедостения;

• синдpом сдавления веpхней полой вены, свойственный pазличным по гистогенезу новообpазованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), пpоявляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти пpизнаки усиливаются пpи наклоне больного впеpед;

• синдpом наpушения общего состояния (слабость, повышение темпеpатуpы тела);

• миастенический синдpом в виде тотальной или частичной мышечной слабости - вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, тpудность выполнения мелких и точечных pучных опеpаций, затpудненность глотания.

Анамнестические данные по причине длительного бессимптомного течения заболевания имеют мало значения. В то же время длительность существо­вания тех ли и иных симптомов, темпы их развития и степень выраженности позволяют высказать предварительное суждение о доброкачественном или злокачественном характере опухолевого процесса. Сроки от момента возни­кновения симптомов заболевания до операции могут быть весьма вариабельны (от 2-4 мес. до 6-8 лет).

Диагностика.

Лечение.

Хиpуpгическое лечение больных с опухолями сpедостения остается одной из сложных пpоблем тоpакальной онкологии. Это обусловлено сходством клинических и pентгенологических пpизнаков pазличных по гистогенезу пеpвичных опухолей и симулиpующих их обpазований гpудной полости, тpудностью моpфологической веpификации диагноза, что неpедко ведет к ошибкам в диагностике и лечебной тактике.

После веpификации диагноза в пеpвую очеpедь следует оценить pезектабельность опухоли.

К абсолютным противопоказаниям к хирургическому лечению относятся:

• выpаженный синдpом сдавления верхней полой вены II-III степени (pасшиpения вен шеи, лица, грудной стенки, цианоз, венозное давление свыше 200 мм. вод. ст.);

• специфический плевpит и пеpикаpдит;

• метастазы в отдаленных оpганах, исключая подмышечные лимфатические узлы;

• pентгенологически и эндоскопически выявляемое пpоpастание опухолью пищевода (необходимо оценить возможность его pезекции);

• pентгенологические и эндоскопические симптомы пpоpастания тpахеи и главных бpонхов;

Лучевая терапия.

После операции по поводу злокачественных неврогенных опухолей необходимо решить вопрос о дополнительной лучевой терапии или химиотерапии с учетом чувствительности опухоли.

При лучевой терапии поля облучения должны включать помимо ложа удаленной опухоли еще и зоны регионарного метастазирования. Лучевая терапия является основным мето­дом лечения злокачественных неоперабельных тимом с учетом их радиочувствительности, которая в значительной мере определяется гистоло­гическим строением. Эти же виды воздействия более целесообразны при нерезектабельных опухолях и как первый этап комбинированного лечения, особенно при синдроме сдавления верхней полой вены.

Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения злокачественных тимом наблюдаются при использовании комбинированного метода с применением предоперационного облучения по интенсивной методике (по 4—5 Гр ежедневно до СОД 20—25 Гр, интервал перед операцией 1—2 дня). Модифицирование лучевого эффекта с помощью СВЧ-гипертермии приводит к увеличению регресса опухоли и дает возможность сократить СОД до 20 Гр.

Опухоли при медиастенальной форме лимфогранулематоза, лимфо – и ретикулосаркомы весьма чувствительна к лучевой терапии. При очаговой дозе 5-10 Гр опухоль обычно значительно уменьшается в размерах, а при дозе 20-30 Гр может исчезать полностью. При этом общее состояние больного значительно улучшается, а симптомы сдавления могут полностью исчезнуть. Однако вскоре при лимфо – и ретикулосаркоме возникает «рецидив» и генерализация процесса.

Прогноз.

Прогноз при доброкачественных неврогенных опухолях; у больных, оперированных по поводу зрелых тератом; при доброкачественных тимомах; при перикардиальных и бронхиальных кистах благоприятный.

Прогноз при медиастинальной форме лимфогранулематоза удовлетворительный, зависит от многих прогностических факторов и адекватности лечебных мероприятий.

Прогноз при медиастенальной форме лимфо – и ретикулосаркоме плохой.

3. Проведение пункции брюшной полости

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №9

1. Принципы таргентной терапии. Принципы и методы паллиативного лечения.

2. Анатомия, функция молочной железы.

Молочная железа — парный орган. Молочные железы развиваются из эктодер­мы и являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, рас­полагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между передней подмышечной и около-грудинной линиями соответствующей стороны.Каждая молочная железа состоит из 15—20 долей, располо­женных в радиарном направлении и окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Каждая доля пред­ставляет собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком, откры­вающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяют­ся и образуют млечные синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей (areola mammae).Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, об­разующемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластин­ки, окружающие молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи на­правляется большое количество плот­ных соединительных тяжей (куперовы связки), являющихся продолжением междолевых перегородок, от задней поверхности молочной железы тяжи идут к фасции большой грудной мыш­цы. Между задней поверхностью фасциального футляра и собственной фасцией большой грудной мышцы рас­положен слой рыхлой жировой клетчатки.Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней груд­ной артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis) и 3—7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают арте­рии и впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и меж­реберные вены, частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молоч­ной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральной области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами соседних областей и противоположной молочной железы.Иннервация молочной железы происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2—7 ве­точек межреберных нервов.Лимфатическая система молочной железы состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны и к регионарным лимфатическим узлам противополож­ной молочной железы.Основная функция молочной железы — синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняются на разных этапах менструаль­ного цикла, беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти изме­нения определяются функцией эндокринных органов.С 10—12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулин-стимулирующий и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза, которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секретирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание поло­вых органов и молочных желез. С наступлением менструального цикла включается и прогестерон — гормон желтого тела. В предменструальном периоде количество железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки отечны, местами обнаруживаются спущенные клетки, эпителиальный слой набу­хает, вакуолизируется. В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра­ция вокруг крупных ходов исчезают.При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, — хорионический гонадотропин, пролактин, а также гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен. В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек. После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза. Под влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начина­ется лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции.В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулин-стимулирующего гормона гипофиза. Молочная железа уменьшается, железистая ткань замещается фиброзной и жировой. Внезапная инволюция молочной железы при абортах и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой ткани.

3. Пальцевое исследование прямой кишки

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 10

1.Принципы симптоматического лечения и оказание лечебной помощи онкологическим больным на дому. Паллиативная помощь: понятие и основные задачи

Поддерживающая помощь – это помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на всех стадиях заболевания. Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности, противоопухолевое, лечение уже невозможно. Паллиативная медицина (паллиативное лечение) – когда противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевых проявлений. Повышение внимания к проблеме оказания помощи инкурабельным больным вплоть до их смерти позволило выделить еще одно направление в этой области – помощь в конце жизни. Возможности повышения качества жизни инкурабельным онкологическим больным достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных методик, которые применяются при осуществлении радикального противоопухолевого лечения. Успехи, достигнутые в хирургии благодаря использованию лазеров, позволяют повысить качество жизни больному, даже когда возможности радикального лечения практически исчерпаны. Методики лучевой терапии, используемые в настоящее время, позволяют многим пациентам избавиться от необходимости прибегать к выполнению хирургического вмешательства, сохраняя при этом пораженный орган, что, безусловно, сказывается на качестве жизни пациента. Проведение химиотерапии во многих случаях сопровождается тягостными для пациентов тошнотой и рвотой, что в ряде случаев является причиной отказа от проведения такого необходимого лечения. Успехи современной фармакологии дали возможность успешно бороться с этими симптомами, что значительно повысило качество жизни больных, получающих химиотерапию. Обеспечивая повышение качества жизни инкурабельным онкологическим больным и комфорт последних дней жизни, следует исходить из того, что каждый больной имеет право на избавление от боли. Это право существует наравне с правами больного на установления диагноза и получения лечения. И общество обязано организовать и предоставить такую помощь больному. Главной в организации паллиативной помощи является исходная задача – все виды такой помощи должны по возможности оказываться дома.  Работники этой службы оказывают консультативную помощь больным на дому, а при необходимости и в стационарах перед выпиской, проводя при этом соответствующую психологическую подготовку больного и членов его семьи. При этом закладывается фундамент эффективности будущей помощи и лечения в домашних условиях. Больной и его родственники должны быть уверены, что за стенами больницы они не окажутся без внимания и должной поддержки, в первую очередь, конечно же, моральной и психологической. Психоэмоциональное состояние больного и его близких имеет большое значение при проведении дальнейшей работы. Центры паллиативной помощи не исключают, а даже предусматривают возможность самостоятельного обращения больных 2-3 раза в неделю за консультацией и необходимой помощью и поддержкой. Это намного упрощает и облегчает сосуществование больного и членов его семьи.  Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Это требует обязательного участия работников здравоохранения, которые, в свою очередь, должны быть обучены, чтобы правильно и быстро оценить состояние больного, его нужды и возможности их удовлетворения; знать, какие советы необходимо дать больному и членам его семьи.  Они должны знать основные принципы применения различных лекарственных препаратов при проведении симптоматического лечения, в частности, анальгетиков, в том числе и препаратов наркотического ряда, для борьбы с болью. Они должны обладать навыками психологической поддержки и помощи больному и, что немаловажно, членам его семьи.  Не следует исключать возможности привлечения для оказания помощи добровольных помощников, соседей. Однако основное бремя ухода за тяжелым больным ложится на его семью, которая не должна забывать, что их близкий человек нуждается в специально подобранной и приготовленной, удобной для употребления пище. Семья должна знать, какие препараты и лекарства следует дать больному, как произвести ту или иную процедуру для облегчения страданий. Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания.  Паллиативная помощь и специальное противоопухолевое лечение не исключают, а дополняют друг друга, повышая тем самым эффективность терапии.  Элементы паллиативной помощи должны осуществляться с первых же дней лечения больного. Это повысит качество его жизни на всех этапах и предоставит врачу больше возможностей для проведения противоопухолевой терапии. Имея достаточную информацию о течении заболевания, врач и больной совместно могут выбрать рациональные пути борьбы с ним. Выбирая ту или иную тактику лечения онкологического больного, врач должен обязательно включать в нее, наряду с противоопухолевым лечением, элементы паллиативного, симптоматического лечения с учетом биологического состояния больного, его социального, психологического и эмоционального статуса. Только с учетом все этих факторов можно рассчитывать на успех, на улучшение качества жизни пациента, что и является конечной задачей при решении проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии болезни. Программа паллиативного лечения онкологических больных имеет следующие составные компоненты:

Помощь на дому

В отличие от противоопухолевого лечения, требующего помещения больного в специализированный стационар, паллиативное лечение предусматривает оказание помощи в основном в домашних условиях.

Консультативная помощь

Предусматривает консультирование больных специалистами, владеющими методикой оказания паллиативной помощи в стационаре и на дому.

Дневные стационары

Организуются для оказания паллиативной помощи одиноким и ограниченным в передвижении больным. Пребывание в дневном стационаре в течение одного дня 2-3 раза в неделю дает возможность больному получить квалифицированную, в том числе и консультативную помощь.  Немаловажное значение имеет и психоэмоциональная поддержка, когда размыкается круг домашнего одиночества. Кроме того, большую помощь получают члены семьи, осуществляющие домашний уход. В настоящее время на территории России функционируют 23 дневных стационаров, а еще 10 находятся на стадии организации.

Центры паллиативного лечения, хосписы

Стационары, предусматривающие помещение больных на 2-3 недели для оказания того или иного вида симптоматического лечения, в том числе обезболивания, когда это невозможно осуществить в домашних условиях или в дневном стационаре. Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных для обеспечения паллиативного (симптоматического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого (Из положения о первом Московском хосписе Комитета здравоохранения г. Москвы). Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата со стороны родственников или больных) запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования.  Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью, он является бюджетным учреждением. На хоспис возлагается создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвозмездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их. Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар, организационно-методический кабинет. При оказании паллиативной помощи главным является не продление жизни больному, а принятие мер, делающих оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Паллиативная помощь в хосписе – это большой круг задач, среди которых трудно выделить отдельные компоненты. Медицинские, социальные, психологические, духовные и другие задачи, стоящие перед пациентом, его родственниками, персоналом, добровольцами, органично связаны и вытекают друг из друга. “Хоспис – это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм… Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной”

2.Факторы, способствующие возникновению предраковых заболеваний и формирование группы риска по раку молочной железы.

Причиной возникновения предраков могут быть неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а также нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

• Экзогенные факторы

Механические раздражители: грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.). К механическим факторам Н.Ф. Данилевский (1966) относит некоторые профессиональные вредности. Установлено, что железорудная, свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкератозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих производствах. Способствуют раздражению слизистой оболочки алюминиевые шины вследствие возникновения гальванических токов (Пенев, Тодоров, 1970). поэтому следует использовать стальные шины.

Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит от силы механического воздействия. Сильный механический раздражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюся нарушением целости ткани. У большинства больных травмирующий фактор устраняется и рана заживает. В противном случае острый раневой процесс переходит в хронический, в результате чего нарушается процесс развития эпителия на данном участке.

В большей степени процессы ороговения нарушает микро-( травма (хроническая травма).

Химические раздражители делятся на две большие группы: бытовые и производственные. К первой группе относятся химические вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко второй группе относятся вещества, с которыми человек сталкивается в процессе производства.

Бытовые химические раздражители включают пряности, высококонцентрированные р-ры этилового спирта, табак (курение, жевание), негашёная известь (бетель). Острая пища с большим количеством пряностей широко распространена среди жителей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака полости рта у них.

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизистую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. В организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма, в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных по раздражающему действию: пиридиновые основания (переход никотина в пиридин - наиболее вредная сторона действия), синильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических углеводородов, содержится 3-4 бензпирен и мышьяк. Углеводороды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табак в результате применения химических средств защиты при выращивании табака. С увеличением потребления табачных изделий растет количество больных лейкоплакией и раком полости рта. Среди больных раком полости рта 80-90% были курильщиками.

Одним из раздражающих моментов курения является тепловой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку, сигарету до конца, так, что жжёт губу. Среди народов стран Индийского субконтинента распространено жевание бетеля и наса. По статистике у 70% этих лиц возникает рак дна полости рта.

Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, другие химические вещества). В зависимости от концентрации и времени воздействия могут приводить к острой или хронической химической травме.

Температурные раздражители (горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых предприятиях). При длительном воздействии способствуют развитию предраковых заболеваний.

Метеорологические факторы. Представляют собой комплекс неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покровные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

Биологические факторы. К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны к малигнизации).

• Эндогенные факторы

Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизистой полости рта к повышенному ороговению объясняется её происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом эпителиальный покров истончается и становится более подвержен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гормональные изменения (особенно у женщин).

Целый ряд заболеваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могут сопровождаться нарушением процессов ороговения.

Перечисленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе - постоянные спутники жизни человека и оказывают постоянное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полости рта:

• стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов (например, красного плоского лишая) отмечают многие исследователи;

• заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах развиваются состояния пара- или гиперкератоза;

• лихорадочные состояния;

• ксеростомии различной этиологии;

• красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

Риск развития рака молочой железы зависит от множества факторов. Одна из классификации факторов риска - возрастная.          Так, к факторам риска у женщин моложе 35 лет следует относить следующие признаки:          - эутиреоидное (при нормальной функции щитовидной железы) или гипотиреоидное (при сниженной функции) увеличении щитовидной железы;     - первая беременность после 30 лет;     - рак молочной железы у кровных родственников;     - предшествующая или сопутствующая дисгормональная гиперплазия молочных железы (кистозный фиброаденоматоз с потоковой или дольковой пролиферацией эпителия, интрадуктальные папилломы, цистоаденомопапилломы).     У женщин 35-49 лет наиболее существенными факторами риска развития рака молочной железы являются следующие:     - раннее (до 12 лет) начало менструаций;     - нарушение менструальной функций (нерегулярность, обильные менструальные кровотечения, болезненные месячные);     - нарушение половой функций (отсутствие оргазма, фригидность);     - нарушение детородной функции (первичное, вторичное бесплодие, поздние первые или последние роды);     - воспалительные или гиперпластические процессы придатков матки;     - хронические заболевания печени;     - рак молочной железы в семейном анамнезе;     - дисгормональная гиперплазия молочных железы.     У женщин 50-59 лет, которые находятся в пре- или менопаузе увеличение риска развития рака молочной железы связывается со стойким повышением функции надпочечников и соответствующими клиническими проявлениями. Здесь имеют значению следующие признаки:     - гипертоническая болезнь (10 лет и более);     - ожирение 3 степени (5 лет и более);     - атеросклероз (5 лет и более);     - сахарный диабет;     - рождение крупного (4 кг и больше) плода;     - позднее (после 50 лет) наступление менопаузы;     - фибромиома матки.     Для женщин 60 лет и старше, находящихся в глубокой менопаузе, факторами риска считаются следующие:     - сочетание раннего (до 12 лет) начала месячных и позднего (после 50 лет) их окончание;     - поздние первые и последние роды (после 40 лет)     - длительное (более 10 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде     - сочетание гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза, сахарного диабета     - злокачественные опухоли женских половых органов, толстой кишки в семейном анамнезе     В группу риска рака молочной железы относят женщин, имеющих 3 признака соответствующей возрастной группы.           Влияние образа жизни на риск развития рака молочной железы     Следующие факторы могут повышать вероятность развития рака молочной железы:           - курение;     - ионизирующая радиация;     - регулярное употребление алкоголя;     - излишнее повышение веса после 18 лет;     - отказ от самообследования, профилактических осмотров, маммографии.     Следующие факторы снижают вероятность развития рака молочной железы:     - позднее начало менструаций;     - преждевременное окончание менструаций, в том числе связанное с оперативными вмешательствами;     - кормление грудью;     - регулярные маммографии после 40 лет;     - регулярное посещение врача для обследования молочных желез;     - здоровый образ жизни (в том числе регулярные занятия спортом);     - регулярное самообследование молочных желез;     - поддержание нормального веса тела;     - отсутствие употребления алкоголя или редкое употребление;     - употребление пищи с низким содержанием жиров, частое употребление в пищу фруктов, овощей. 

3.Назначение обезболивающей терапии онкологическому больному

Лечение боли.Цель лечения боли – настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.

2. Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» – от максимальной слабо–действующей дозы до минимальной сильнодействующей. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты. Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза – это доза, дающая хороший эффект. Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев. Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» – промедол, омнопон, морфин.Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное – изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» – это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой–либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке. Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

1. Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.

2. Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.

3. Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.

4. Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко–анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал – начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100–150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900–1200 мг. Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10–25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150–200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7–10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата.Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал), относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с -опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов. Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях. Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей. Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №11

1. Принципы и методы лечения в зависимости от стадии и гистологической формы рака легких. Типы радикальных операций, техника их выполнения, регионарная лимфодиссекция.

Лечение.

Рак легкого является показанием к радикальному хирургическому лечению, которое является основным методом лечения.

При резектабельных формах немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургическое лечение является методом выбора.

К радикальным операциям относятся: лобэктомия, пнемонэктомия, билобэктомия, а также расширенная или комбинированная пнемонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов. Бронхопластические опе­рации расширяют возможности хирургического метода и способ­ствуют повышению резектабельности, составляющей не более 20% среди впервые выявленных больных раком легкого.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80-90% больных диаг­ностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому мно­гие годы МРЛ считали «терапевтическим» и противопоказанным к хирургическому лечению.

В настоящее время общепризнана тактика хирургического лечения с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов) при 1-11 стадии, особенно при овсяноклеточном морфологическом подтипе опухоли. Доказана также целесообразность неоадъювантной по­лихимиотерапии (2 курса) при II-III стадии. При МРЛ III стадии с поражением средостенных лимфатических узлов (N2) проводят химиолучевое лечение с повторными курсами полихимиотерапии. Современные методики такого лечения позволяют у 80-90% боль­ных получить объективно регистрируемый эффект, у 30-60% из них — полную регрессию опухоли. Достижение полной клиниче­ской ремиссии после основного курса лечения увеличивает выжи­ваемость больных и открывает перспективу излечения.

Эффективными схемами полихимиотерапии МРЛ являются САМ, CAV, АСЕ, МАСС, COMB, VP-P и др. После 2-3 курсов ле­чения проводят лучевую терапию по методике классического фракционирования дозы, укрупненными фракциями, суперфрак­ционирования или динамического фракционирования. При дос­тижении полного эффекта целесообразно профилактическое об­лучение головного мозга (СОД = 30 Гр), которое уменьшает часто­ту метастазирования в головной мозг, но не увеличивает продол­жительность жизни больных.

Лучевая терапия.

Наи­более распространенной методикой является классическое фрак­ционирование дозы, когда облучают опухоль и зоны регионарного метастазирования ежедневно в дозе 2 Гр.

Методика крупного фракционирования заключается в том, что разовую дозу 4-5 Гр подводят к опухоли 2-3 раза в неделю.

По методике суперфрак­ционирования дневную дозу подводят двухкратно по 1 -1,5 Гр с ин­тервалом 4-5 ч ежедневно.

Щадящим по отношению к прилежа­щим здоровым тканям является облучение расщепленным кур­сом: суммарную очаговую дозу (СОД) подводят в два этапа с 2-3-недельным перерывом, в течение которого восстанавливаются нормальные ткани и вследствие реоксигенации повышается ра­диочувствительность остаточной опухоли.

• Лучевая терапия по радикальной программе (СОД не менее 60-70 Гр) возможна у больных раком легкого 1-11 стадии, которым хирургиче­ское лечение противопоказано или которые отказались от него.

• Лучевую терапию по паллиативной программе (СОД не больше 45 Гр) планируют при раке легкого с метастазами во всех группах лимфатических узлов средостения; сдавлении магистральных сосудов средостения или прорас­тании в миокард; метастазах в подключичных лимфатических узлах; по­сле пробной торакотомии, обусловленной распространенностью опухоле­вого процесса. При выраженной регрессии опухоли и хорошем общем со­стоянии больного план лечения можно изменить и провести облучение по радикальному варианту.

Противопоказаниями к лучевому лечению являются: выраженные явления интоксикации, обильное кровохарканье или кровотечение, опу­холевый плеврит, множественные отдаленные метастазы, обширное про­растание первичной опухоли или метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею, лейкопения (менее 3*10 9/л), тромбоцитопения (10* lO 9/л), анемия, тяжелая стенокардия, инфаркт миокарда, декомпенсированные формы легочно-сердечной, сердечно-сосудистой, печеночной и почечной патологии.

Химиотерапия.

Химиотерапию при раке легкого проводят при противопока­заниях к хирургическому и лучевому лечению.

При немелкоклеточных формах рака объективного улучше­ния, выражающегося в частичной резорбции первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, удается добиться у 6-30% больных, однако полная резорбция редко наступает. Обычно хи­миотерапия неэффективна при метастазах в костях, головном мозге и печени.

Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная опухолевая и гнойная интоксикация, внутрилегочная диссеминация с явлениями дыхательной недостаточ­ности, распад опухоли с выраженным кровохарканьем, выражен­ная сопутствующая патология с явлениями сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; низкие показатели ана­лизов крови (лейкопения — менее 3 • 10 9/л, тромбоцитопения — менее 100 •10 9/л).

Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевым лечением, при этом возможно одновре­менное или последовательное их применение.

При раке легкого, осложненном метастатическим плевритом, целесообразно внутриплевральное введение химиопрепаратов.

Химиотерапию в плане комбинированного лечения приме­няют до операции, после нее или в пред- и послеоперационном периодах.

Основная цель предоперационной (неоадьювантной) химиотерапии заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, что позволяет предупре­дить лимфо- и гематогенное метастазирование, а также рецидив болезни.

Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию применяют для подавления жизнедеятельности опухолевых кле-t'ok и их комплексов, недостижимых для хирургического или луче вого воздействия. Обязательным препаратом при полихимиотера­пии является платина. До операции обычно проводят 2 курса, по­сле операции — 4 курса лечения.

Прогноз.

Выживаемость выше при высокодифференцированных формах плоскоклеточно­го и железистого, включая бронхиолоальвеолярный рак: свыше 5 лет живут около 25% больных, но ни один больной малодиффе­ренцированной аденокарциномой не переживает этот срок.

2. Клиника, современные методы диагностики рака молочной железы, включая скрининг-методы.

Присамостоятельном обследованиина рак молочной железы могут указывать следующие проявления:

• втяжение сосков;

• изменение цвета и формы сосков;

• появление изъязвлений на сосках;

• изменения на коже молочных желез (отеки, изменения цвета кожи).

Важным симптомом возможного развития рака молочной железы являются признакимастопатии.

Начальные стадии рака груди характеризуются наличием небольшой безболезненной опухоли в виде плотного узла. Возможно определение подвижности подмышечных лимфатических узлов.

Кожные симптомы начальной стадии – морщинистость и умбиликация. Также характерен «симптом площадки».

При наличии рака III или IV стадии, опухоль становится гораздо больше. Молочная железа меняет форму, на коже могут наблюдаться изъязвления и симптом «лимонной корки». Возможно отекание руки.

Опухоль при раке молочной железы может разрастаться с разной скоростью. Первичная опухоль может увеличиваться вдвое в срок от 1 до 12 месяцев. Чем быстрее разрастание, тем выше степень злокачественности. Методика самообследования

Выявленный на ранней стадии рак молочной железы значительно легче поддается лечению и имеет благоприятный прогноз при своевременном лечении. Поэтому самообследование является важным компонентом профилактики и раннего выявления заболевания. Проводиться оно должно на 6–12 день менструального цикла: стоя или лежа на спине необходимо ощупать грудь и подмышечные впадины.

Первичные методы диагностики

• Маммография(применение рентгенологического метода) дает весьма высокие диагностические показатели. Достоверность маммографического исследования при подозрении на рак молочной железы составляет 80-90%.

• Дуктография– метод диагностики с помощью введения контрастного вещества в протоки молочных желез.

• УЗИ рекомендуется проходить женщинам до 40 лет. Эффективность данного метода для диагностики рака молочной железы по данным разных источников составляет от 60 до 90%.

При малейшем подозрении на возникновение злокачественного процесса в молочной железе необходимо более глубокое обследование: анализ выделений из соска и исследование взятой ткани (пункционная биопсия).

При подозрении на наличие рака молочной железы медицинское учреждение направляет пациентов наполное обследование.

Симптомы рака молочной железы по стадиям

Описанная система выделения стадий рака молочной железы разработана отечественными онкологами и по описанию соответствует международной классификации стадий рака молочной железы TNM

I стадия

Размер опухоли не более 2 см в диаметре. Отсутствуют регионарные метастазы, также нет прорастания в кожу и окружающую жировую клетчатку.

IIа стадия

Размер опухоли – 2-5 см в диаметре, прорастания в ткани не происходит совсем или имеет место частичная спаянность с кожей. Метастазов нет.

Основными симптомами рака молочной железы IIа стадии являются

• «симптом морщинистости» - появление неглубоких морщин на коже молочной железы при захвате в складку; морщины перпендикулярны складке,

• «симптом площадки» - появление на коже молочной железы участка с пониженной эластичностью; этот участок кожи не расправляется после даже непродолжительного ущемления.

IIб стадия

Размер опухоли – 2–5 см в диаметре. Наличие не более 2 метастазов на пораженной стороне груди. Возможны начальные проявления умбиликации.

III стадия

Размер опухоли – более 5 см в диаметре. Прорастания в кожу и окружающую жировую клетчатку нет.

Симптомы рака молочной железы III стадии:

• симптом умбиликации – втянутая кожа над опухолью;

• симптом «лимонной корки»;

• отечность кожи, возможно втяжение соска.

Для этой стадии допускается наличие не более 2 метастазов.

IV стадия

Опухоль распространяется, поражая всю молочную железу. Могут быть обширные изъязвления, метастазы.

3. Интерпретация рентгенограммы.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 12

1. Показания и противопоказания к комбинированным и комплексным методам лечения рака легкого.

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции при раке легких являются лишь морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных органах; диссеминированное метастатическое поражение плевры со специфическим плевритом; а также обширное врастание опухоли в структуры и органы грудной полости, не позволяющее выполнить их резекцию. Однако в последнее время нередко удается выполнить радикальное оперативное вмешательство, когда используютсякомбинированные методы лечения рака легкого с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты и верхней полой вены.

Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией рака легкого (химиолучевое), при этом возможно одновременное или последовательное их применение.К возможным токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, кишечные расстройства, флебит, цистит, дерматит, аллергические реакции и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение двух недель после завершения химиотерапии.Повышение эффективности хирургического лечения больныхнемелкоклеточным раком легкого III стадии связано с разработкой методов комбинированного лечения, предусматривающего сочетание радикальной операции с лучевой терапией рака легкого и/или с лекарственным противоопухолевым лечением. Дополнительные методы применяют до или после операции, во время нее, а также в пред- и послеоперационном периодах. Многие вопросы комбинированного лечениярака легкого остаются дискуссионными и неясными. Однако очевидно, что при III стадии результаты комбинированного лечения лучше, чем одного хирургического.Зачастую больные с местнораспространенным раком легкого поступают в стационар с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне обтурации (закупорки) опухолью трахеи и крупных бронхов, когда речь идет, прежде всего, об экстренной помощи для устранения угрожающих жизни дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Разработан алгоритм лечения этого контингента больных раком легких с применением высокотехнологичных современных методов.Для уменьшения опухолевых масс и восстановления просвета (реканализация) бронхов выполняется аргоноплазменная коагуляция опухоли специальным аппаратом на основе высокочастотных волн, генерируемых аргоновую дугу. Далее проводятся повторные сеансы внутрипросветного облучения (брахитерапии ), фотодинамической терапии. После восстановления дыхательных резервов и улучшения общего состояния пациента в плановом порядке выполняется хирургическое лечение, а при его невозможности – дистанционная лучевая терапия рака легкого с системной химиотерапией. Результаты такого комплексного икомбинированного метода лечения рака легких вполне обнадеживающие – даже при отсутствии радикальной операции практически у всех больных удается реально продлить и улучшить качество жизни.Обобщая все вышеизложенное, можно заключить, что эффективное лечениерака легкого возможно только при его достаточно раннем выявлении до появления клинических симптомов. Активное выявление рака легких в доклиническом периоде остается приоритетным организационным медицинским мероприятием, улучшающим отдаленные результаты лечения. Выполнение при ранней стадии органосохраняющего хирургического или эндоскопического лечения не только дает надежду на излечение пациента, но и обеспечивает одновременно сохранение трудоспособности и лучшее качество жизни больных.

2. Классификации (клиническая, по стадиям, TNM, клинико-патогенетическая) рака молочной железы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ TNM-КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГРУДИ

Размер первичной опухоли в международной классификации рака груди обозначают буквой Т.

Оценивают опухоль в соответствии со следующей схемой:

ТХ: первичная опухоль не может быть оценена;

Т0: нет признаков первичной опухоли;

Тis: карцинома in situ (на месте, т.е. зародившаяся в данном месте и не имеющая признаков метастазирования). Сюда относят внутрипротоковую карциному, дольковую карциному in situ, болезнь Педжета без карциномы;

Т1: опухоль размером не более 2 cм в любом направлении;

Т1mic: микроинвазия (микропрорастание). Это прорастание рака за базальную мембрану эпителия в окружающие ткани с участками не более 0,1 см в наибольшем измерении.

Т1а: более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;

Т1b: более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;

Т1c: более 1 см, но менее 2см в наибольшем измерении;

Т2: опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;

Т3: опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4: опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;

Т4а: прорастание грудной стенки; • Т4b: отек (включая симптом апельсиновой корки) или изъязвление кожи молочной железы;

Т4с: 4а и 4b;

Т4d: воспалительная карцинома.

Ближайшие метастазы (поражение регионарных лимфоузлов) оцениваются по следующей схеме:

NX: лимфоузлы не могут быть оценены;

NO: нет региональных метастазов в лимфоузлы;

N1: метастазы в ипсилатеральные (с той же стороны) подмышечные лимфоузлы, лимфоузлы подвижны.

N2: метастазы в неподвижные ипсилатеральные лимфоузлы

N3: метастазы в ипсилатеральные внутренние лимфоузлы.

Отдаленные метастазы обозначают по следующим признакам:

МХ: отдаленные метастазы не могут быть оценены;

МО – метастазы отсутствуют;

М1 – отдаленные метастазы присутствуют (описывается их местоположение, т.е. органы, пораженные метастазами);

Стадии опухоли выделяют по результатам долговременных исследований влияния размера опухоли, поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов. Эти параметры влияют на результаты лечения и 5-летнюю выживаемость пациентов.

Обычно в онкологии выделяют 4 стадии развития опухоли, но для молочной железы довольно часто используется классификация с описанием 5 стадий.

В любом случае следует помнить, что хорошие результаты лечения рака молочной железы возможны только на 1-2 стадиях опухолевого процесса, т.е. при определении рака без метастазов или с минимальными ближайшими метастазами.

3. Интерпретация рентгенограммы.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №13

1. Клинические симптомы узловых и диффузных форм рака молочной железы. Гистологические формы и пути метастазирования.

Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма встречается наиболее часто. Она проявляется наличием плотного узла в том или ином квадранте молочной железы. Чаше опухоль встречается в верхненаружном квадранте (в 46% случаев, по данным С. Л. Холдина), поражая с одинаковой частотой как правую, так и левую железу. Наибольшие трудности представляет распознавание ранних форм заболевания, когда определяется только небольшое безболезненное уплотнение без изменения формы органа и без вовлечения в процесс лимфатического аппарата, что очень похоже на узловую форму мастопатии. Иногда может наблюдаться патологическая морщинистость, выявляемая при сдвигании кожи пальцами над пальпируемым узлом. Диагностика и лечение рака молочной железы в начальных стадиях являются наиболее важными, так как при этом удастся получить наилучшие результаты. В поздних стадиях заболевания по мере увеличения опухоли и вовлечения се в окружающие ткани появляется заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли (симптом «умбиликации»). Последняя становится более плотной, бугристой с резким ограничением в подвижности. Выявляются симптомы лимфостаза над опухолью и за се пределами (симптом «лимонной корки»), могут отмечаться уплотнение соска и складки ареолы (симптом Краузе), а также втяжение и фиксация соска. Опухоль может достигать больших размеров, прорастать кожу, приводя к ее изъязвлению. Молочная железа деформируется, подтягивается кверху, фиксируется к грудной стенке, появляется, болевой синдром разной интенсивности. Лимфатические узлы в подмышечной впадине становятся большими, а в более запушенных стадиях неподвижными, появляются метастазы в подключичных и надключичных областях. Кахексия, изменения в крови выявляются при раке молочной железы поздно. Общее удовлетворительное состояние может наблюдаться даже при наличии отдаленных метастазов. К диффузным формам рака молочной железы относятся: инфильтративно-отечная форма, болезнь Педжета. мастнтоподобный рак, эризипелоидиый рак, панцирный рак. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы встречается преимущественно в молодом возрасте. При этом часть молочной железы или вся она диффузио уплотнена, кожа имеет вид лимонной корки. Болевой синдром чаще отсутствует. Рано развиваются метастазы. Характерны быстрое течение и плохой прогноз. Болезнь Педжета составляет около 5% злокачественных опухолей молочной железы. Заболевание начинается с покраснения и уплотнения соска. Встречается чаще у пожилых женщин. В процесс вовлекается ареола. При слущивании сухих корочек появляется мокнущая поверхность, принимаемая иногда за экзему. Процесс распространяется одновременно и в глубину молочной железы. В подмышечных лимфатических узлах появляются метастазы. Существенное значение в диагностике заболевания имеет цитологическое исследование мазка с изъязвленной поверхности. Маститоподобный рак характеризуется диффузным уплотнением всей, молочной железы с гиперемией кожи. Молочная железа увеличена, болезненна при пальпации; рано выявляются регионарные метастазы. Заболевание встречается редко, быстро прогрессирует. Обычно возникает у молодых женщин, чаще в период беременности или лактации. Отмечается лихорадочное состояние. Прогноз плохой. Эризипелондный (рожеподобный) рак молочной железы характеризуется покраснением кожи с распространением на грудную стенку с неровными, фестончатыми краями. Молочная железа умеренно уплотнена, отмечаются местное повышение температуры, небольшая, болезненность. Заболевание встречается редко, быстро прогрессирует. Прогноз плохой. Панцирный рак молочной железы своеобразная днффузно-инфильтрирующая форма. Опухоль не только проникает в толщу лимфатических сосудов молочной железы, но и распространяется' на грудную стенку, подмышечную впадину, конечность, приводя к резкой, местной инфильтрации, которая подобно панцирю сковывает больную, затрудняя при этом дыхание. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Неинфильтрирующая карцинома:

внутрипротоковый рак;

дольковый рак

Инфильтрирующая карцинома:

внутрипротоковый рак;

дольковый рак

Особые гистологические варианты:

болезнь Педжета

карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы

лобулярная карцинома

медуллярная карцинома

папиллярная карцинома

плоскоклеточная карцинома

решетчатая карцинома

слизистая карцинома

2.Анатомия, функция пищевода. Классификация по нозологической форме рака пищевода. Пищевод, esophagus, имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, а место перехода в желудок проециру­ется на уровне XI грудного позвонка. У живого человека эти границы могут изменяться при запрокидывании го­ловы, глубоком вдохе или опущении желудка. Длина пищевода – до 25 см.

Небольшая часть пищевода залегает в области шеи, далее пищевод через верхнюю апертуру грудной клетки опу­скается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в по­лость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три части; шейную часть, pars cervical is, грудную часть, pars thoracica, и брюшную часть, pars abdominalis.

Шейная честь, pars cervicalis, распола­гается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см.

Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15-18 см и за­канчивается на уровне IX-X грудных позвонков, т.е. у места вхождения пи­щевода в пищеводное отверстие диаф­рагмы.

Брюшная часть, pars abdominalis. наи­более короткая, длина ее 1-3 см.

Пищевод лежит впереди позвоноч­ного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два – в сагиттальной плоско­сти и два – во фронтальной плоскости.

Начальный отдел пищевода распо­лагается почти строго по срединной линии. На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее ле­вое положение. Затем на уровне V по­звонка он вновь залегает по срединной линии, а ниже заходит несколько вправо от нее. Изгиб вправо простира­ется до VIII грудного позвонка. Напра­вляясь книзу, пищевод науровне от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Эти два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый из­гиб в сагиттальной плоскости пищевод делает под бифуркацией трахеи – здесь он отклоняется кзади. Второй из­гиб в этой плоскости отмечается па уровне VIII—IX позвонков, соответст­венно месту перехода пищевода через диафрагму – здесь пищевод отклоня­ется кпереди.

По своему ходу пищевод примыкает к ряду органов.

Шейная часть пищевода своей зад­ней поверхностью лежит па предпозвоночной пластинке, а передняя поверхность прилегает к перепончатой стенке трахеи. С боков к пищеводу в этом отделе близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортан­ные нервы.

Грудная часть пищевода своей зад­ней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а верхняя треть передней поверхности прилегает к пе­репончатой стенке трахеи. Затем на уровне IV-V позвонков пищевод пе­редней поверхностью прилежит к дуге аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха, соединяясь с ним при помощи слабораз­витой бронхопищеводной мышцы, m. bronchoesophageus. Мышца парная, не­постоянная, представляет собой мышечно-эластичное растяжение, при­крепляющееся к задней поверхности главного бронха.

В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желу­дочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть. Последняя прикрыта спереди участком левой доли печени. Вдоль нижнего отдела грудной части пище­вода к его задней поверхности приле­жит задний блуждающий ствол X пары, а к передней – передний блу­ждающий ствол.

Просвет пищевода неодинаков. На всем протяжении его принято разли­чать три сужения и два расширения. Первое сужение находится па месте перехода глотки в пищевод, второе -там, где пищевод прилегает к дуге аорты, и третье – в месте прохождения через пищеводное отверстие диаф­рагмы. Между указанными сужени­ями имеются два расширения.

Стенка пищевода имеет три обо­лочки: слизистую, мышечную и адвентициальную; брюшная часть покрыта серозной обо­лочкой. Функция пищевода состоит в продвижении пищевого комка от глотки до желудка. В его обеспечении основную роль играет мускулатура пищевода, обладающая собственной перистальтической активностью. После попадания пищи в пищевод глоточно-пищеводный сфинктер смыкается, акардиальный жом (физиологическая кардия) расслабляется. Регуляция функции кардии осуществляется как центральной нервной системой (т.н. глоточно-кардиальный рефлекс), так и периферической (центры в самой кардии и дистальной трети пищевода). Кроме того, на тонус кардии влияют гастроинтестинальные гормоны.

3.Взятие биопсии.

Биопсия - это удаление небольшого участка ткани для изучения на предмет признаков того или иного заболевания. Образец ткани может быть взят из любого органа. Обычно малоинвазивные процедуры под визуализационным контролем, такие как пункционная биопсия, выполняются с участием опытного радиолога, специалиста по интервенционной радиологии или нейрорадиолога (в зависимости от необходимости).

С целью введения успокоительных (седативных) препаратов во время процедуры медицинская сестра устанавливает внутривенный катетер. Кроме этого, седативный препарат может быть назначен перорально.

Область введения биопсийной иглы обезболивается с помощью местного анестетика. В некоторых случаях, например при биопсии молочной или щитовидной железы, применение седативных препаратов не требуется.

В случае проведения биопсии детям, особенно маленького возраста, может быть назначен общий наркоз, что делает процедуру более комфортной как для ребенка, так и для врача.

Если исследование проводится под контролем флюороскопии, то во время процедуры пациент лежит или стоит перед экраном.

При биопсии под контролем КТ или МРТ положение пациента горизонтальное.

Применение томографии позволяет определить точную локализацию патологического образования и наиболее безопасный путь введения иглы. После обнаружения очага точка введения иглы отмечается с помощью маркера. С кожи тщательно удаляются волосы, проводится ее обеззараживание, накладывается стерильная хирургическая простыня.

В месте введения биопсийной иглы проводится крошечный прокол кожи. Под визуализационным контролем врач вводит иглу через кожу, продвигает ее к подозрительному участку и забирает образец ткани. Полноценный анализ может потребовать нескольких образцов.

После окончания процедуры иглы извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется.

В течение нескольких часов после биопсии пациент находится под наблюдением медицинского персонала. Для контроля возможных осложнений проводится рентгенограмма(ы) или другое обследование.

Вернуться домой пациент может сразу же после исследования, что, однако, зависит от типа проведенной биопсии.

Обычно процедура занимает около часа. В зависимости от особенностей исследования врач может оставить пациента под наблюдением на несколько часов.

Детям биопсия проводится подобным же образом.

При стереотаксической биопсии молочной железы пациентка ложится лицом вниз или садиться на подвижный стол, в то время как обследуемая железа размещается в специальном отверстии в столе.

При тонкоигольной биопсии молочной железы для забора жидкости или небольшого образца клеток используется игла крайне малого диаметра и шприц.

При толстоигольной биопсии активируется автоматический пружинный механизм, который «проталкивает» иглу вглубь тканей. После возвращения иглы полая часть инструмента заполняется образцом ткани в виде столбика. Режущий элемент инструмента сразу же отсекает ткань и удерживает ее внутри шприца. Процесс повторяется несколько раз.

В некоторых случаях при биопсии молочных желез используется прибор для вакуумной аспирации ткани. При этом образец ткани «всасывается» в иглу под давлением и попадает в специальный резервуар. После этого игла автоматически меняет положение в тканях молочной железы без необходимости ее извлечения и повторного введения, и проводится забор дополнительного образца. Как правило, вакуумная аспирация позволяет получить 8-10 образцов ткани вокруг подозрительного участка. После завершения исследования игла извлекается.

При хирургической биопсии для облечения работы хирурга в патологический участок вводится специальный проволочный проводник. Также в подозрительную зону можно ввести небольшую метку, что позволяет ее обнаружить при необходимости в будущем.

После завершения биопсии проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 14

1.Современные методы диагностики рака молочной железы. Принципы и методы лечения в зависимости от локализации и стадии распространения. Диагностика рака молочной железы

Основным и скрининговым методом для диагностики рака молочной железы является маммография. Также для диагностики проводят УЗИ молочной железы и обязательным является проведение тонкоигольной аспирационной биопсии на основании результатов которой и ставится диагноз рак молочной железы. Возможно проведение МРТ. Также проводят исследования по определению гормональных рецепторов у данной опухоли.

Обширное развитие на данный момент получили биомаркеры, показывающие порой высокую специфичность и чувствительность, но на данный момент широкого распространения не получили.

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы обязательно должно быть комбинированным, потому что данный тип рака хорошо отвечает на оперативное, лучевое, химиотерапевтическое, гормональное и «индивидуальное» лечение.

• Оперативное лечение проводят на 1,2 и 3 стадиях заболевания. В зависимости от стадии выполняют следующие виды операций:

- удаление молочной железы (радикальная мастэктомия, модифицированные радикальные мастэктомии)

- органосохраняющие операции (радикальная резекция, широкая эксцизия с подмышечной лимфоаденэктомией, сегментэктомия с подмышечной лимфоаденэктомией и др.)

Впоследствии возможно проведение реконструктивных операций (эндопротезирование молочных желез, восстановление молочной железы с помощью лоскутов).

• Лучевая терапия имеет важное значение как в радикальном так и в паллиативном лечении рака молочной железы. Показаниям к проведению лучевой терапии является поражение более 4х регионарных лимфатических узлов, местно распространенная форма без распада, органосохраняющие операции. С паллиативной целью в том числе и на отдалённых метастазах.

• Химиотерапевтическое лечение может носить системный и регионарный характер. Регионарную химиотерапию – химиоинфузию, химиоэмболизацию, проводят в комплексном паллиативном лечении, или в других случаях на усмотрение лечащего врача.

• Гормонотерапия оказывает в случае с раком молочной железы такой же сильный эффект как ихимиотерапия. Применение гормональной терапии зависит от чувствительности к ней опухоли. Наиболее часто применяют тамоксифен и торемифен - блокаторы рецепторов к гормонам на поверхности опухолевой клетки; летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), аромазин - блокаторы синтеза женских половых гормонов; мегестрола ацетат (Мегейс).

2.Факторы, способствующие возникновению предраковых заболеваний пищевода.

Предраковые заболевания слизистой оболочки пищевода раз­виваются под влиянием внешних причин (ожоги горячей пищей, механические, химические и другие раздражения) и внутренних факторов за счет хронических воспалительных процессов, возни­кающих в органах, расположенных вблизи пищевода и связанных с пищеводом кровеносной и лимфатической системами (печень, селезенка). Предраковыми заболеваниями пищевода принято считать лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы пищевода, послеожоговые рубцы, пищевод Баррета и ахалазию пищевода, синдром Пламмера-Винсона (сочетание железодефицитной анемии, недостаточность витаминов группы В и дисфагии) полипы и т. д. По результатам исследования операционного материала при раке пищевода и тканей, полученных при аутопсии выявлено, что дисплазия эпителия слизистой пищевода является предраковым состоянием. Таким образом, развитие рака пищевода представляет собой последовательную цепь явлений, начинающуюся с хронического воспаления и гиперплазии эпителия, переходящую затем у некоторых больных в дисплазию, а затем - в рак.

К предрасполагающим развитию рака пищевода моментам относят большую минерализацию и засоленность питьевой воды, повышенное содержание в ней радиоактивных микроэлементов, а также солончаковый характер почвы. Эти почвенные гидрогеологические особенности весьма характерны для большинства мест с повышенной заболеваемостью раком пищевода. В этих местных очагах отмечается преобладание малозрелых форм опухолей, характеризующихся большей злокачественностью течения заболевания.

3.Взятие биопсии. Обычно малоинвазивные процедуры под визуализационным контролем, такие как пункционная биопсия, выполняются с участием опытного радиолога, специалиста по интервенционной радиологии или нейрорадиолога (в зависимости от необходимости).

С целью введения успокоительных (седативных) препаратов во время процедуры медицинская сестра устанавливает внутривенный катетер. Кроме этого, седативный препарат может быть назначен перорально.

Область введения биопсийной иглы обезболивается с помощью местного анестетика. В некоторых случаях, например при биопсии молочной или щитовидной железы, применение седативных препаратов не требуется.

В случае проведения биопсии детям, особенно маленького возраста, может быть назначен общий наркоз, что делает процедуру более комфортной как для ребенка, так и для врача.

Если исследование проводится под контролем флюороскопии, то во время процедуры пациент лежит или стоит перед экраном.

При биопсии под контролем КТ или МРТ положение пациента горизонтальное.

Применение томографии позволяет определить точную локализацию патологического образования и наиболее безопасный путь введения иглы. После обнаружения очага точка введения иглы отмечается с помощью маркера. С кожи тщательно удаляются волосы, проводится ее обеззараживание, накладывается стерильная хирургическая простыня.

В месте введения биопсийной иглы проводится крошечный прокол кожи. Под визуализационным контролем врач вводит иглу через кожу, продвигает ее к подозрительному участку и забирает образец ткани. Полноценный анализ может потребовать нескольких образцов.

После окончания процедуры иглы извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется.

В течение нескольких часов после биопсии пациент находится под наблюдением медицинского персонала. Для контроля возможных осложнений проводится рентгенограмма(ы) или другое обследование.

Вернуться домой пациент может сразу же после исследования, что, однако, зависит от типа проведенной биопсии.

Обычно процедура занимает около часа. В зависимости от особенностей исследования врач может оставить пациента под наблюдением на несколько часов.

Детям биопсия проводится подобным же образом.

При стереотаксической биопсии молочной железы пациентка ложится лицом вниз или садиться на подвижный стол, в то время как обследуемая железа размещается в специальном отверстии в столе.

При тонкоигольной биопсии молочной железы для забора жидкости или небольшого образца клеток используется игла крайне малого диаметра и шприц.

При толстоигольной биопсии активируется автоматический пружинный механизм, который «проталкивает» иглу вглубь тканей. После возвращения иглы полая часть инструмента заполняется образцом ткани в виде столбика. Режущий элемент инструмента сразу же отсекает ткань и удерживает ее внутри шприца. Процесс повторяется несколько раз.

В некоторых случаях при биопсии молочных желез используется прибор для вакуумной аспирации ткани. При этом образец ткани «всасывается» в иглу под давлением и попадает в специальный резервуар. После этого игла автоматически меняет положение в тканях молочной железы без необходимости ее извлечения и повторного введения, и проводится забор дополнительного образца. Как правило, вакуумная аспирация позволяет получить 8-10 образцов ткани вокруг подозрительного участка. После завершения исследования игла извлекается.

При хирургической биопсии для облечения работы хирурга в патологический участок вводится специальный проволочный проводник. Также в подозрительную зону можно ввести небольшую метку, что позволяет ее обнаружить при необходимости в будущем.

После завершения биопсии проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №15

1. Радикальные и органосохраняющие операции при раке молочной железы, техника их выполнения и опасности, принципы регионарной лимфадиссекции, показания к ним.

Удаление опухоли в молочной железе

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Секторальная резекция молочной железы

Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

Центральная резекция молочной железы

Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Резекция соска

Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.

Мастэктомия

Мастэктомия — удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы, как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.

Радикальные мастэктомии Радикальная мастэктомия по Halsted

Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces».  John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы — это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы — 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы — 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.

К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson

D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden

Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц

Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.

Паллиативная мастэктомия

Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов. В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.

Оценка онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию

В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?

Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.

Частота местных рецидивов составила:

1. в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%; 

2. после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%; 

3. после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05).

За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.

По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.

G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летниерезультаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.

Лампэктомия

Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).

В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).

При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3%.

С точки зрения техники операций, органосохраняющие операции первого этапа (парциальная мастэктомия, квадрантэктомия, радикальная резекция) в их первоначальном виде (широкие клиновидные резекции без дополнительного восстановления формы железы) ушли в прошлое. Современные органосохраняющие операции это лампэктомия и онкопластическая резекция. Подробный анализ мирового опыта об онкологическом риске органосохраняющих операций представлен далее.

Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и\или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.

Онкопластические резекции

Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.

Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti — наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

2. Классификация по клиническому проявлении, эндоскопической и морфологической форме, формирование группы риска по раку пищевода

Встречаются 3 типа рака пищевода:

• Язвенный — экзофитный рост опухоли в просвет пищевода по его длине

• Узловой — разрастания в просвет пищевода имеют вид цветной капусты

• Инфильтрирующий — растёт в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод

Чаще всего (97—99 % случаев) обнаруживают плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения. Также встречаются железистые формы рака пищевода и опухоли, происходящие из дистопированного эпителия. Редко обнаруживают также недифференцированный рак.

Согласно TNM-классификации:

Т — первичная опухоль

• Т_х — недостаточно информации для оценки первичной опухоли

• Т₀ — первичная опухоль не обнаружена

• T_is — carcinoma in situ.

• T₁ — опухоль прорастает стенку пищевода вплоть до подслизистого слоя

• Т₂ — опухоль прорастает стенку пищевода до мышечного слоя

• Т₃ — опухоль прорастает стенку пищевода до адвентиции.

• Т₄ — опухолевый процесс распространяется на соседние органы

N — регионарные лимфатические узлы

• N_х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

• N₀ — метастазы в регионарные лимфоузлы не обнаружены

• N₁ — обнаруживаются метастазы в регионарные лимфоузлы

М — отдаленные метастазы

• М_х — недостаточно информации для определения отдаленных метастазов

• М₀ — отдалённые метастазы не обнаружены

• М₁ — обнаруживаются отдалённые метастазы

В соответствии с отечественной классификацией рак пищевода делится на 4 стадии:

• 1 стадия — небольшое новообразование поражает слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, но не сужают просвет пищевода и не прорастают его мышечный слой. Метастазы отсутствуют (T₁N₀M₀)

• 2 стадия — опухолевые массы проникают в мышечную оболочку пищевода и сужают просвет, но за пределы органа не выходят. В регионарных лимфоузлах обнаруживаются единичные метастазы (2А-стадия: T₂N₀M₀, T₃N₀M₀; 2Б-стадия: T₁N₁M₀, T₂N₁M₀)

• III стадия — в опухолевый процесс вовлечены все слои стенки пищевода, а также околопищеводная клетчатка или серозная оболочка, но соседние органы не задеты. В регионарных лимфоузлах обнаруживаются многочисленные метастазы (T₃N₁M₀, T₄ любая N M₀)

• IV стадия — рак поражает все слои стенки пищевода и распространяется на соседние органы. Метастазы обнаруживаются в регионарных и отдалённых лимфоузлах (любая T, любая N, M₁)

3. Виды биопсии.

1. Пункционная биопсия – забор фрагментов тканей, осуществляемый при помощи специальной иглы. Данный вид исследования включает в себя: аспирационную (тонкоигольную) биопсию и трепан-биопсию (толстоигольную), предусматривающую использование иглы с резьбой, способной ввинчиваться в ткани.

2. Инцизионная биопсия – изъятие образца из новообразования или части органа.

3. Эксцизионная биопсия – изъятие всего органа или новообразования.

4. Аспирационная биопсия с использованием вакуум-экстракции.

5. Прицельная биопсия – изъятие материала при помощи многоразовых биопсийных щипцов.

6. Изготовление мазков-отпечатков и взятие соскобов.

Данная методика используется в том случае, когда необходимо изучить клеточный состав исследуемой ткани, а также выяснить объём предстоящего оперативного вмешательства. Если стоит вопрос об удалении целого органа или его части, биопсия дает полную уверенность в правильности поставленного диагноза.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 16

1.Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы. Одной из основ комплексного лечения при раке груди является радиотерапия (облучение) – воздействие на раковые клетки с помощью ионизирующего излучения. В большинстве случаев используется как компонент комплексного и комбинированного лечения при различных стадиях рака, когда радиотерапия сочетается с хирургическим и/или лекарственным методом лечения. Она позволяет добиться полного излечения больных на ранних стадиях рака или существенно увеличить продолжительность жизни и ее качество на поздних стадиях рака груди. Современные методы радиотерапии c максимально локальным воздействием на опухолевое образование лишены большинства недостатков, присущих облучению как методу лечения рака даже 10-15 лет назад.

В зависимости от цели, лучевая терапия при раке молочной железы бывает

• Радикальная, при которой достигается полная резорбция опухоли и излечение больного.

• Паллиативная применяется при распространенном процессе, когда добиться полного излечения невозможно. Под действием лечения можно лишь продлить жизнь больного, уменьшив страдания.

• Симптоматическое облучение применяется для устранения наиболее тяжелых симптомов рака, в первую очередь, болевого синдрома, который не поддается купированию наркотическими обезболивающими препаратами.

В зависимости от цели, облучению могут подвергаться следующие зоны:

• Молочная железа (пораженная сторона)

• Регионарные лимфатические узлы (на стороне поражения)

• Надключичные и подключичные лимфоузлы с захватом кивательной (грудинно-ключично-сосцевидной) мышцы

Будучи генетически разнородным заболеванием, имеющим множество форм клинического течения, рак груди считается одним из наиболее сложных заболеваний при выборе рационального лечения, когда приходится учитывать множество факторов, каждый из которых может быть решающим не только в прогнозе заболевания, но и в судьбе пациентки.

Лучевая терапия при раке груди – часть комплексного лечения, и в качестве средства монотерапии в настоящее время не используется. Она может сочетаться с другими методами (операция, гормонотерапия, химиотерапия). С уменьшением объема хирургического лечения при органосохраняющих операциях роль лучевой терапии возрастает.

Выбор схемы комплексного лечения определяется следующими факторами:

• Распространенностью ракового процесса,

• Гистологическим строением новообразования,

• Характера роста опухоли.

На начальной стадии болезни, при которой размер опухоли не превышает 2 см и не наблюдается увеличения лимфатических узлов, традиционно применяется радикальная мастэктомия. Хотя излечение и достигает 85-90%, нередки случаи осложнений послеоперационного периода. Поэтому на ранней стадии рака показана экономная операция с сохранением грудных мышц. В этом случае назначается предоперационный курс лучевой терапии. Сегодня при органосохраняющих операциях (секторальная резекция) назначается послеоперационное облучение и на оставшуюся ткань железы.

После мастэктомии быстрорастущей опухоли рецидивы возникают у 13-15% больных, причем в подмышечных лимфоузлах обнаруживаются метастазы у 10-15%. В подобных ситуациях показано проведение предоперационного курса облучения.

При значительной распространенности процесса радиотерапия назначается перед операцией, как на область железы, так и на зоны метастазирования. Также проводится и послеоперационное облучение.

Санационная мастэктомия при распадающемся раке проводится лишь для улучшения качества жизни. В этом случае показано самостоятельное облучение в радикальном объеме в область железы и зон регионарного метастазирования. Химиотерапия, а также таргетная и гормонотерапия, как правило, входят в схему комплексного лечения рака груди.

Виды лучевой терапии

В зависимости от сроков проведения и целей, лучевая терапия при раке молочной железы разделяется на следующие виды:

• Предоперационная. Цель – уничтожение клеток опухоли, которые расположены на периферии и могут быть причиной рецидивов. Также применяется для улучшения условий абластики и перевода неоперабельной формы в операбельную.

• Послеоперационная показана для уничтожения оставшихся раковых клеток после операции, а также для воздействия на регионарные лимфоузлы.

• Интраоперационная показана при органосохраняющих операциях.

• Самостоятельная лучевая терапия необходима при неоперабельных опухолях, при наличии противопоказаний к операции.

• Внутритканевая – применяется в сочетании с самостоятельной лучевой терапией. Показана только при узловых формах рака.

Облучение проводится в двух возможных режимах:

• наружная лучевая терапия – данный вид радиотерапии проводится наиболее часто. Облучение проводится в стационарных условиях с помощью стационарного рентген-аппарата. Как правило, выполняется 30-40 сеансов с частотой 5 раз в неделю на протяжении 4-6 недель.

• внутренняя лучевая терапия (синоним брахитерапия) – данный вид лучевой терапии производится с помощью имплантатов c радиоактивными препаратами. С этими целями в молочную железу через мини-разрезы вводятся небольшие катетеры, содержащие радиоактивный препарат. Разрезы производят таким образом, чтобы получиь доступ к пораженной раком ткани молочной железы. Сеанс внутренней лучевой терапии продолжается в течение 5-6 минут, после чего радиофармпрепарат удаляется. Обычно проводится ежедневно в течение 1 недели.

Показаниями для проведения лучевой терапии при раке груди являются:  - вовлечение в опухолевый процесс периферических лимфоузлов (более 4)  - обширное местное распространение опухоли при отсутствии ее распада (отечная форма рака), а также обширное поражение подмышечных и надключичных лимфоузлов с возникновение конгломерата с крупными сосудисто-нервными пучками;  - проведение органосохраняющей операции по желанию женщины.

Важно знать: кроме того, облучение костей скелета может проводиться при метастазировании рака груди в позвоночник и кости таза, с целью купирования болевого синдрома, обычно не снимающегося никакими обезболивающими препаратами.

Противопоказания для проведения лучевой терапии

• Полученный ранее курс облучения какой-либо другой области тела

• Болезни соединительной ткани, при которых отмечается повышенная чувствительность к процедурам (склеродермия, системный васкулит, красная волчанка и др.)

• Сопутствующие заболевания (анемия, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета и др.)

• Беременность

Эффективность облучения зависит от стадии болезни, локализации опухоли и ее размера, возраста пациента и его состояния здоровья. Применение лучевой терапии позволяет устранить опухоль на ранних стадиях, риск рецидива снижается на 50-60%. Комбинированный метод лечения приводит к излечению на ранней стадии болезни в 80-90% случаев. Конечно, эффективность лечебных мероприятий снижается, если заболевание перешло из начальной стадии в следующую. Поэтому так важно при появлении признаков неблагополучия немедленно обратиться к врачу.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии

Психологически преувеличенные побочные эффекты лучевой терапии являются одной из основных причин отказа от лечения у пациенток старшего возраста. Такие классические последствия лучевой терапии – как стойкая тошнота или выпадение волос – отсутствуют, поскольку доза ионизирующего излучения очень мала, и острая лучевая болезнь не развивается.

Однако, о побочных эффектах необходимо помнить: в середине курса лучевой терапии у многих пациенток отмечается общая утомляемость, усиливающаяся к концу курса и самостоятельно проходящая радиотерапии усиливается, а после окончания лечения постепенно проходит в течение 1-2 месяцев. У многих пациенток эпизодически возникают кратковременные приступы тупых ноющих, реже острых стреляющих болей в облученной молочной железе. Как правило, лечение данного состояния не требуется.

В середине курса в свзи с кумуляцией эффекта рентгеновского излучения на коже развивается так называемый лучевой дерматит: спустя 3-4 недели от начала лучевой терапии развивается местное раздражение кожи молочной железы, которое сопровождается отечностью подкожной клетчатки, покраснением, зудом, сухостью кожных покровов. Лишь у небольшого числа пациенток лучевой дерматит развивается по образцу «солнечного ожога», с отслоением эпидермиса и формированием пузырей - «влажная десквамация». Чаще всего такая кожная реакция проявляется в местах естественных складок кожи под грудью или в подмышечных впадинах. В большинстве случаев кожные реакции исчезают через 5-7 недель после завершения лечения.

2.Клиника, диагностика и тактика лечения предраковых заболеваний пищевода. Заболеваемость в РК. Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки пищевода наружу, в виде «мешочка». Происходит это из-за ослабления мышечно-эластичного каркаса стенки в каком-либо участке, чаще в области прохождения крупных сосудов в стенки пищевода. К таким дивертикулам относят так называемый «глоточно-пищеводный дивертикул Зенкеля». Развивается он часто в пожилом и старческом возрасте в верхней части пищевода, граничащей с глоткой. Типичные клинические проявления связаны с тем, что полость дивертикула регулярно заполняется пищей и не опорожняется полностью, сдавливая окружающие ткани, это нарушение глотания, дурной запах изо рта, отрыжка, а так же видимое периодическое появление опухолевидного образования (выпячивания) на шее, исчезающего после срыгивания или рвоты, возможны боли за грудиной или в эпигастрии, имитирующие стенокардию. Окончательные диагноз дивертикула пищевода ставится по результатам рентгенограммы с контрастным веществом, или дуоденоскопии, позволяющим «увидеть» дивертикул и исследовать его на предмет наличия ранней стадии опухоли.

Эзофагиты, как факторы риска в развитии рака пищевода, это воспаление стенки пищевода под действием какого-либо раздражающего фактора – например, желудочным соком, пищей или алкоголем. Раздражение стенки приводит к чрезмерному росту или видоизменению клеток эпителия, - что и является предрасполагающим состоянием к развитию опухоли. Известно, что эзофагиты, развивающиеся на фоне алкоголизма и табакокурения, предрасполагают к раку пищевода. Другим типом эзофагита, плотно связанным с риском рака, является рефлюкс-эзофагит, или обратное движение желудочного сока и пищи из желудка в пищевод. Происходит это из-за нарушения нормальной перистальтики и обычно связано с повышенным давлением в желудке. К рефлюксу предрасположены люди с избыточной массой тела, а так же с грыжей диафрагмального отверстия пищевода. В результате повторяющегося рефлюкса стенка пищевода раздражается соляной кислотой желудка и непереваренными компонентами пищи. Это приводит к изменению эпителия нижней части стенки пищевода, на границе его перехода в желудок. Отрыжка и изжога с неприятным привкусом во рту – типичные клинические проявления рефлюкс-эзофагита. С рефлюкс-эзофагитом связано появление другого предракового заболевания – пищевод Баррета, или эзофагит Баррета, который характеризуется замещением нормального эпителия пищевода эпителием желудка или кишечника. Это состояние так же носит название «желудочно-кишечная метаплазия пищевода» и является довольно серьезным в плане риска развития рака, поскольку имеет место не просто видоизменение нормального эпителия пищевода (его атрофия или дистрофия), а появление атипичных для данного органа клеток. Пищевод Баррета, так же как и рефлюкс-эзофагит, развивается в нижней части пищевода.

Еще одним типом эзофагита, предрасполагающего к раку пищевода, является обусловленный недостаточностью рибофлавина (витамина В2) и фолиевой кислоты(витамин В9). При этом типе характерна атрофия его слизистой с кровоточивостью.

По гистологической принадлежности раки пищевода могут быть двух типов – аденокарцинома и сквамозоклеточная карцинома. Структура первой напоминает нормальную ткань стенки желудка, а структура второй – нормальный эпителий стенки пищевода.

Считается, что аденокарцинома чаще появляется на фоне существующего Баррета эзофагита, сквамозоклеточная карцинома – на фоне других типов эзофагитов.

В диагностике рака пищевода большое значение имеет клиника. К перечисленным симптомам эзофагитов и дивертикулов пищевода, можно добавить так же: кашель и осиплость голоса, отхаркивание с кровью или рвота кровью, снижение массы тела и появление каких-либо новых ощущений, связанных с приемом пищи (например, непереносимость запахов или вкуса определенных продуктов, чрезмерная тяжесть в желудке при малом количестве съеденного). Окончательный диагноз рака ставится после инструментального и гистологического обследования.

Лечение рака хирургическое, в сочетании с химио- или радиотерапией. Часто операция собственно по удалению опухоли дополняется пластическими, целью которых является восстановить собственный или создать искусственный пищевод. Для больных пищеводом Барретта, как особенно опасным предраковым состоянием, рекомендуют проведение регулярных эндоскопических исследований для контроля степени метаплазия эпителия.

3.Определение группы крови. Группа крови (АВ0), Резус-фактор (Rh-фактор) – лабораторные исследования, которые позволяют определить группу крови по системе АВ0 и оценить резус-принадлежность человека.

Какие бывают группы крови?

Различия между людьми по группам крови — это различия по составу определенных антигенов и антител. Основная система классификации крови - система AB0 (читается - а, б, ноль). Группы кpoви обозначают по наличию или отсутствию определенного типа «склеивающего» фактора (агглютиногена):

0 (I) — 1-я группа крови

А (II) — 2-я группа крови

В (III) — 3-я группа крови

АВ (IV) — 4-я группа крови

Что такое резус фактор?

Резус-фактор представляет собой антиген (белок), который находится в эритроцитах. Наличие резус-фактора не зависит от групповой принадлежности по системе АВ0, не изменяется в течение жизни и не зависит от внешних факторов. Примерно 80-85% людей имеют его и соответственно являются резус-положительными. Те же, у кого его нет – резус-отрицательными.

Какие существуют показания к назначению анализа на группу крови и резус-фактор?

1. определение совместимости для переливания крови;

2. гемолитическая болезнь новорожденных (выявление несовместимости крови матери и плода по системе АВ 0);

3. предоперационная подготовка;

4. беременность (подготовка и наблюдение в динамике беременных с отрицательным резус-фактором).

Сколько дней готовится анализ?

1 день

В какой форме выдается результат анализа на группу крови и резус фактор?

• 0 (I) - первая группа,

• A (II) - вторая группа,

• B (III) - третья группа,

• AB (IV) - четвертая группа крови.

Rh + (положительная) или  Rh – (отрицательная).

Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных сывороток I(0), II(А), III(В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку); флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой; чисто .вымытая сухая тарелка; предметные стекла; стерильные копьевидные иглы для прокола мякоти пальца; стерильные шарики; спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением и температурой от 15 до 25 °С.

Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулой з этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВО выпускают с определенной цветовой маркировкой: I(0) — бесцветная, II(А)—голубая, III(В) — красная, IV(АВ) — желтая. Соответствующая цветовая маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки I(0) полос нет, сыворотки II(А)—две полосы синего цвета, сыворотки III(В)—три полосы красного цвета и сыворотки IV(АВ) — четыре полосы желтого цвета. Сыворотки хранятся при температуре +4 - + 10°С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сыворотки. Титр сыворотки должен быть не менее 1:32, а активность — высокой: первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30 с. Сыворотки с просроченными сроками хранения к использованию не пригодны.

Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I(0), II(А), III(В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I(0), II(А), III(В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации.

При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I(0), II(А), III(В) групп:

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(0) группы.

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и III(В) групп. Исследуемая кровь II(А) группы.

3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III(В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I(0) и II(А) групп. Исследуемая кровь III(В) группы.

4. Сыворотки I(0), II(А), III(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит 1У(АВ) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV(АВ) группе. Выявление других комбинаций говорит о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

Сведения о группе крови больного вносят в историю болезни, делают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с указанием даты исследования.

Ошибки при определении групповой принадлежности крови возможны в ситуациях, когда при фактическом наличии агглютинации она не выявляется или выявляется агглютинация при ее фактическом отсутствии.

Невыявленная агглютинация может быть обусловлена: 1) слабой активностью стандартной сыворотки или низкой агглютинабельностью эритроцитов; 2) избыточным количеством исследуемой крови, добавляемой к стандартной сыворотке; 3) замедленной реакцией агглютинации при высокой температуре окружающей среды.

Чтобы избежать ошибок, необходимо использовать активные, с достаточно высоким титром сыворотки при соотношении объема исследуемой крови и стандартной сыворотки 1:5, 1:10. Исследование проводят при температуре не выше 25 °С, оценивать результаты следует не ранее чем через 5 мин от начала исследования.

Выявление агглютинации при ее фактическом отсутствии может быть обусловлено подсыханием капли сыворотки и образованием «монетных» столбиков эритроцитов или проявлением холодовой агглютинации при проведении исследования при температуре окружающей среды ниже 15 °С. Добавление капли изотонического раствора хлорида натрия к исследуемой крови и сыворотке и проведение исследований при температуре выше 15 °С позволяют избежать указанных ошибок. Ошибки в определении группы крови всегда связаны с нарушением методики исследования, поэтому необходимо тщательное соблюдение всех правил исследования.

Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторное исследование групповой принадлежности со стандартными сыворотками других серий или с помощью стандартных эритроцитов.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ №17

1.Адъювантная и неадъювантная химиотерапия рака молочной железы. Адъювантная терапия

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

• уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов

• уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)

• определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии

• увеличение общей и безрецидивной выживаемости

• оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

2.Патологическая анатомия (макроскопическое и гистологические формы), метастазирование.

3.Определение резус-фактора. Определение резус-фактора

Что представляет собой резус-фактор?

У 85 % людей в крови имеется еще один агглютиноген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора.

Как проводится определение резус-фактора методом конглютинации?

Определение Rh-принадлежности крови также производит медицинская сестра под наблюдением врача.

Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46—48 С и стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете.

Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее — об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.

Как проводится определение резус-фактора экспресс-методом?

В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине.

В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

Как проводится определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом?

Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.

На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 18

1.Таргентная терапия рака молочной железы. Гормонотерапия рака молочной железы. Паллиативные операции. Прогноз. Таргетная терапия как одна из последних технологий в лечении рака груди

Последние два десятилетия привели к прорыву в области лечения рака молочной железы – в клиническую практику вошли препараты точечного воздействия на измененные раковые клетки. Они получили название «таргетных» - или препаратов цели (англ.target). Как синоним используется термины “молекулярная таргетная терапия” и „иммунная таргет-терапия“. Таргетная терапия вызывает только гибель опухолевых клеток, практически не оказывая неблагоприятного воздействия на остальные ткани организма, и, как следствие, практически не вызывает побочных эффектов.

Таргетные препараты могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения болезни рак груди, при этом они используются и с профилактическими и с лечебными целями, включая пациенток с распространенными, метастатическими формами болезни.

Таргетные препараты воздействуют на молекулярные структуры – наружные и внутриклеточные рецепторы, белки, которые продуцирует клетки опухоли, а также разрастающиеся вокруг опухоли кровеносные сосуды. Эти «мишени» очень функционирования опухолевых клеток, и их поражение приводит к гибели клеток опухоли.. С 1990 года уже зарегистрировано около 15 таргетных препаратов.

Таргетная терапия в большинстве случаев переносится существенно лучше, чем препараты химиотерапии и гормонотерапии. Типичные для химиотерапии побочные эффекты (снижение числа форменных элементов крови, мукозиды, алопеция и др.) возникают только у 4% больных. Но, как и другим препаратам, средствам таргетной терапии свойственны некоторые побочные эффекты. К наиболее частым побочными действиям относятся озноб или лихорадка, но они без труда купируются противовоспалительными нестероидными препаратами, а рецидив возникает у менее 3% больных. Хотя бы один нежелательный симптом развивается у 84% пациентов, из них лишь 14% сталкиваются с тяжелым осложнением. Среди наиболее значимых осложнений можно назвать нарушение функции сердца. Поэтому назначать средства таргетной терапии может только врач после тщательного обследования состояния здоровья пациента.

Препараты

Препараты таргетной терапии могут использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с традиционными способами лечения злокачественных новообразований. Под действием препаратов на определенные молекулы рост и деление раковых клеток блокируется. Некоторые препараты могут не только остановить рост опухолевых клеток, но и запустить процесс их уничтожения. Сочетание этих препаратов с другими методами лечения дают возможность уменьшить лучевую нагрузку или дозу химиотерапии. Очень важно знать, что все препараты таргетной терапии могут быть использованы у всех пациенток. Обязательным является проведения тестов на определение рецепторной чувствительности – иммуногистохимического исследования кусочков ткани опухоли, полученного во время биопсии или при проведении хирургического лечения. С помощью иммуногистохимии уточняется количество эстрогеновых, прогестероновых и HER-2-рецепторов на клетках опухолевых тканей.

Наиболее часто при лечении рака груди используются несколько классов таргетных препаратов, в том числе блокирующие рецептор человеческого эпидермального фактора роста–2 и тормозящих рост кровеносных сосудов около опухоли, воздействующих на клеточные рецепторы эстрогена, ингибирующие один ключевых ферментов система эстрогенов - ароматазу, а также угнетающие PARP – белок.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Препаратами таргетной терапии, впервые внедренными в клиническую практику, стали вещества, избирательно блокирующие рецепторы эстрогенов на поверхности опухолевых клеток. К ним относят тамоксифен, торемифен (Фарестон), фулвестрант (Фазлодекс). В отличие от собственных гормонов, которые обратимо связываются с рецептором и активируют в опухолевых клетках процессы роста и размножения, селективные блокаторы связываются с рецепторами эстрогенов необратимо, что значительно снижает уровень эстроген-рецепторов в клетке и в конечном итоге вызывает ее гибель. К этим препаратам чувствительны опухоли с большим количеством эстрогеновых рецепторов - ER–позитивные опухоли.

Таргетные препараты другого класса, к которым также чувствительны ER–позитивные опухоли, представлены “ингибиторами ароматазы” - экземестаном (Аромазин), летрозолом (Фемара), анастрозолом (Аримидекс). Ароматаза - основной фермент, участвующий в выработке эстрогенов. Снижение активности ароматазы резко снижает уровень синтеза эстрогенов и подавляет жизнедеятельность опухолевых клеток, которым необходим эстроген как естественный стимулятор роста. Применение ингибиторов ароматазы ограничено женщинами, находящими в менопаузе, поскольку в функционирующих яичниках количество ароматазы таково, что его невозможно подавить лекарственными препаратами.

Селективные блокаторы ростовых факторов включают бевацизумаб (Авастин), панитумумаб (Вектибикс), цетуксимаб (Эрбитукс), трастузумаб (Герцептин). Бевацизумаб является блокатором ангиогенеза - фактора роста сосудов, применение которого позволяет затормозить развитие сосудистой сети вокруг опухолевых клеток и тем самым замедлить рост опухоли. Панитумумаб и цетуксимаб блокируют на опухоли рецепторы к эпидермальному фактору роста и тормозят прогрессирование опухоли.

Мишенью для трастузумаба (герцептина) является рецептор человеческого эпидермального фактора роста (англ. human epidermal growth factor receptor, сокращенно - Her-2). Уникальной особенностью Her-2 опосредование большинства сигналов активаторов роста, передающихся к опухолевым клеткам. По сравнению с другими таргетными препаратами трастузумаб имеет существенно большую эффективность в отношении подавления (супрессии) опухолевых клеток. Кроме того, трастузумаб стимулирует иммунную систему к атаке на клетки, имеющие высокую концентрацию Her-2.

Перспективными препаратами таргетной терапии являются ингибиторы (блокаторы) PARP–белка, которые принимают участие в восстановления поврежденной ДНК, которая очень активная в опухолевых клетках. Блокада PARP–белка включает программу “клеточной смерти” (апоптоз). Основными препаратами данной группы являются Олапариб, Инипариб, Велипариб. Блокаторы PARP–белка применяются в тех случаях, когда клетки опухоли не имеют основных рецепторов – эпидермального фактора роста Her-2, эстроген-рецептора ЕR, прогестеронового рецептора PR - “три-негативные опухоли”.

• Химиотерапевтическое лечение может носить системный и регионарный характер. Регионарную химиотерапию – химиоинфузию, химиоэмболизацию, проводят в комплексном паллиативном лечении, или в других случаях на усмотрение лечащего врача.

• Гормонотерапия оказывает в случае с раком молочной железы такой же сильный эффект как ихимиотерапия. Применение гормональной терапии зависит от чувствительности к ней опухоли. Наиболее часто применяют тамоксифен и торемифен - блокаторы рецепторов к гормонам на поверхности опухолевой клетки; летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), аромазин - блокаторы синтеза женских половых гормонов; мегестрола ацетат (Мегейс).

2.Клиническая картина рака пищевода и его осложнения. Начальные стадии рака пищевода протекают без симптомов. Проявляется заболевание только тогда, когда происходит нарушение процесса проглатывания и продвижения пищи по пищеводу. Это нарушение возникает при частичном перекрытии просвета пищевода растущей внутрь опухолью. Наличие небольшой опухоли может вызывать спазм стенки и, как следствие, поперхивание едой. При дальнейшем росте новообразования и перекрытии им большей части просвета пищевода больной может потерять способность к нормальному питанию, которое без специальных мероприятий приводит к истощению организма. Задержка пищи выше места сужения приводит к возникновению пищеводной рвоты, срыгиванию слюной и слизью.

Боль невысокой интенсивности за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область при прохождении пищи и/или слюнотечение являются поздними симптомами и часто связаны с сопутствующим эзофагитом или прорастанием опухоли в соседние органы. При локализации рака в зоне кардии (перехода пищевода в желудок) первым признаком может быть не нарушение проглатывания и продвижения пищи, а постоянное срыгивание воздуха.

При росте опухоли за пределы пищевода она может сдавливать дыхательные пути с нарушением дыхания. Она также может сдавливать или прорастать в нервные стволы, располагающиеся рядом со стенкой пищевода, приводя  к осиплости голоса, кашлю, развитию синдрома Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка, ослабление реакции зрачка на свет, расширение сосудов конъюнктивы глаза, западение глазного яблока, нарушение потоотделения на лице и покраснение кожи лица).

3.Переливание компонентов крови. Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина".

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки - выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.

В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии биологической пробы.

При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.

Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты - от замораживания.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

1.1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0, сверить полученный результат с данными в истории болезни;

1.2. Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

1.3. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными;

1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;

1.5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);

1.6. Провести биологическую пробу (см. п.6);

1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст.1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложение, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

Прежде чем приступить к переливанию крови врачом изучает анамнез больного и информирует пациента о сути и последствиях гемотрансфузии. Перед переливанием крови больному измеряют артериальное давление, пульс, температуру, берут на исследование кровь и мочу. Кроме того ведут сбор данных о перенесенных заболеваниях, предыдущих переливаниях крови, осложнениях при гемотрансфузиях.

Непосредственно в день переливания крови (гемотрансфузии) врач определяет у каждого пациента группу крови(АВО), резус фактор (Rh+, rh-), а также Kell – антиген. Пациенты с положительным антигеном являются универсальными реципиентами, а пациентам, у которых Kell антиген отрицательный - переливается донорская кровь только с отрицательным антигеном.Следующим этапом переливание крови является проверка совместимости группы крови и резус-фактора больного (реципиента) с группой крови и резусом -  фактором донора. Если агглютинации нет, то кровь совместима. В начале гемотрансфузии проводят биологическую пробу: когда после введения 15 мл крови у реципиента через 10 минут реакция на переливание не выявляется, то гемотрансфузию продолжают.

После гемотрансфузии пациенту рекомендуется постельный режимна протяжении 2 – 3 и более часов. Наблюдение за больным проводится под присмотром лечащего врача в течение суток. При переливании используется донорская кровь, совпадающая по группе и резусу с кровью реципиента. Лишь в крайних случаях резус - отрицательная кровь О(I) группы может быть перелита больному с любой другой группой крови в количестве до 450 мл. Пациентам, у которых ранее наблюдался резус – конфликт, или были частые гемотрансфузии, компоненты крови подбирают с помощью специальных гелевых тестов.

Гелевые тесты - это современная технология, используемая для идентификации и скринингаантител, определения антигенов эритроцитов. Больным, у которых были посттрансфузионные осложнения, имеющие аллоиммунные антитела, а также женщинам, у которых рождались дети с гемолитической болезнью, индивидуально проводят подбор компонентов крови в специализированных лабораториях. Переливание крови выполняется только под наблюдением лечащего врача. Для переливания используются одноразовые системы, к которым подсоединены флаконы или гемаконы с трансфузионной средой. Препараты крови вводятся больным капельным методом через порты или венозные катетеры.  

При длительной и массивной комплексной гемотрансфузионной терапии кровь вводят наряду с другими средами в подключичную или наружную яремную вену. В некоторых экстремальных случаях кровь вводят внутриартериально. Обычно при гемотрансфузии пациенту переливают 1 – 2 дозы эритроцитов или тромбоцитов. Большее количество крови переливают только в случае острой кровопотери.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 19

1. Современные методы диагностики рака пищевода.

2.Анатомия, функция желудка. Классификация гастрита по секреторной функции и эндоскопоморфологической форме. Желудок (лат. ventriculus, gaster) – это полый орган пищеварительного тракта, в котором происходит накопление и частичное переваривание пищи.

Анатомические характеристики желудка  Весь желудочно-кишечный тракт можно представить в виде трубы длиной примерно 7-8 м. Верхние отделы пищеварительного тракта представлены ротовой полостью, глоткой, пищеводом, желудком и начальным отделом тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка), нижние – продолжением тонкого кишечника (тощая и подвздошная кишка), а так же толстым кишечником с его концевым отделом – прямой кишкой. По мере прохождения различных отделов этой трубы пища претерпевает различные изменения - переваривание и всасывание. Желудок представляет собой мешкообразное расширение пищеварительной трубы, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Пища из ротовой полости поступает в желудок по пищеводу . Из желудка, частично переваренные пищевые массы, выводятся в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкого кишечника).

Если спроецировать желудок на переднюю стенку живота, то он будет располагаться в эпигастрии (область расположенная между реберными дугами и горизонтальной линией проходящей через пупок), причем большая часть желудка расположена левее срединной линии (линия разделяющая тело человека на правую и левую части). Камеру желудка можно условно разделить на несколько составных частей имеющих различные анатомо-физиологические характеристики:

1. Кардия (названная так из-за анатомической близости с сердцем) – это место впадения пищевода вжелудок. Непосредственным сообщением между двумя органами служит кардиальное отверстие. Мышечный слой кардии образует сфинктер (своеобразный затвор) препятствующий обратному движению пищи из желудка в пищевод

2. Дно или свод желудка – куполообразное расширение расположенное выше горизонтальной линии проходящей через кардиальное отверстие. В области кардии скапливается воздух поступающий в желудок вместе с пищевыми массами. Слизистая оболочка дна желудка богата железами секретирующими желудочный сок содержащий большое количество соляной кислоты.

3. Тело желудка – наиболее обширная часть желудка, заключенная межу сводом и привратниковой частью желудка.

Привратниковая часть (пилорическая часть) – концевой отдел желудка переходящий в двенадцатиперстную кишку. Привратниковая часть разделяется на привратниковую пещеру (здесь накапливается частично переваренная пища) и привратниковый канал со сфинктером по которому пища из желудка поступает в тонкий кишечник.

По эндоскопической картине:

1. Поверхностный.

2. Эрозивный.

3. Атрофический.

4. Геморрагический.

5. Гиперплазия слизистой.

6. Наличие ДГР и др.

По морфологии:

1. Степень воспаления.

2. Активность воспаления.

3. Наличие атрофии желудочных желез.

4. Наличие и тип кишечной метаплазии.

5. Степень обсеменения слизистой Нр.

По функциональному признаку:

1. Нормальная секреция.

2. Повышенная секреция.

3. Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).

3.Проведение биологической пробы.

 Показания: необходимость переливания крови, под­готовка к оперативному вмешательству.

Материальное обеспечение:

1) система для внутривенного вливания крови;

2) трансфертный мешок с кровью;

3) стерильные шарики в индивидуальной упаковке;

4) перчатки;

5) регламентированный дезинфектант. Последовательность выполнения:

1) подготовить систему для внутривенного вливания крови;

2) подсоединить систему к локтевой вене;

3) ввести струйно 10-15 мл крови;

4) закрыть замок на системе для внутривенного вли­вания крови;

5) наблюдать за состоянием больного в течение 3 мин;

6) ввести струйно еще 10—15 мл крови при отсутствии признаков реакции или осложнений (учащение пульса, дыхания, одышка, гиперемия лица, боли в области серд­ца или пояснице);

7) закрыть замок на системе для внутривенного вли­вания крови;

8) наблюдать за состоянием больного в течение 3 мин;

9) ввести струйно еще 10-15 мл крови при отсутствии признаков реакции;

10) закрыть замок на системе для внутривенного вли­вания крови;

11) наблюдать за состоянием больного в течение 3 мин;

12) продолжить вливание крови при отсутствии при­знаков реакции;

14) произвести дезинфекцию отработанного материала

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 20

1. Принципы и методы лечения рака пищевода в зависимости от локализации и стадии распространения.

Лечение. Профилактика

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургические и все более широко применяемые эндоскопические.

Хирургические методы лечения

В лечении рака пищевода основное значение придается  хирургическим методам, а также комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства. Очередность сочетания, объем лучевой нагрузки и комбинация ее с оперативным вмешательством зависят от стадии заболевания и локализации опухоли.

Основные виды хирургических операций:

• Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая  удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой. Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Она очень травматична, в последующем пациенты нуждаются в проведении реконструктивной пластики пищевода.

• Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.  

• Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

Эндоскопические методы лечения

•  Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

•  Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находится в зоне наибольшей чувствительности используемого фотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

• Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения  используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

• Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными  типами бужей (медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами). Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

•  Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли. Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия. Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моно- или биполярным электродом. Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза  с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации  (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

•  Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. В качестве протезов применяются трубчатые пластиковые протезы и металлические саморасправляющиеся стенты.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при операбельном раке пищевода проводитсякурсами до и после операции. До операции лучевая терапия выполняется при недифференцированных и инфильтративной формах рака, а также при локализации опухоли в средней трети пищевода, то есть в анатомической области, где сложно выполнить радикальное удаление опухолевых тканей. После операции она проводится, если при хирургическом вмешательстве не удалось радикально убрать опухоль или если существует риск обсеменения окружающих тканей раковыми клетками.  При неоперабельных опухолях лучеваятерапия используется в составе комплексных схем лечения с различными  химиотерапевтическими препаратами. Например,  применение комбинации цисплатины и  5-фторурацила в сочетании с лучевой терапией в дозе 50 Гр на область опухоли почти в 20% случаев приводит к полной регрессии опухоли.

Химиотерапия

Рак пищевода – опухоль, чувствительная к химиотерапии. Эффективность монотерапии при лечении такими препаратами, как фарморубицин, виндезин, блеомицин, митомицин, 5-фторурацил составляет от 15 до 20%. Использование схем комбинированной терапии с включением в их состав цисплатнины, позволяет достигнуть 40% эффективности при диссеминированном и до 70% при местнораспространенном  опухолевом процессе.

Профилактика

Основным методом профилактики рака пищевода является выделение групп риска и обязательная диспансеризация пациентов, входящих в них. Для этого необходимо, чтобы врачи поликлиник проявляли онконастороженность при наблюдении пациентов с хроническим эзофагитом, пищеводом Баррета,  стриктурами пищевода, ахалазией кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а сами пациенты не пренебрегали регулярными диагностическими обследованиями. Приранней диагностике рака пищевода возможности современной медицины позволяют эффективно лечить это заболевание.

2.Факторы, способствующие возникновению предраковых заболеваний. Формирование группы риска по раку желудка. К местным предраковым заболеваниям относятся анацидный гастрит, особенно с дисплазией эпителия, метапластический гастрит, складчатый гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), аденоматозные полипы и множественный полипоз желудка, пернициозная анемия, оперированный желудок. Риск возникновения рака желудка повышается с возрастом, в группу риска входят люди старше 50 лет. При этом у мужчин рак желудка выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин. Странами-«лидерами» по распространению этого заболевания являются: Япония, Чили, Бразилия, Колумбия, страны Скандинавии и Россия. В нашей стране рак желудка занимает второе место в структуре онкологических заболеваний - заболеваемость этим новообразованием составляет 36 случаев на 100 000 человек населения. Факторы риска развития рака желудка:

• Наследственный фактор. По статистике, риск заболеть раком желудка повышается на 20% в случае выявления данного заболевания у близких родственников.

• Особенности питания. Употребление чрезмерно острой, соленой, копченой и жареной пищи, а также консервированных и длительно хранящихся продуктов. Повышенное содержания нитратов также увеличивает вероятность развития рака желудка.

• Послеоперационные состояния. У лиц, перенесших операцию на желудке, вероятность развития рака желудка повышается в 2,5 раза.

• Наличие хронических заболеваний желудка. Наличие у больного атрофического гастрита, язвенной болезни или полипов желудка.

• Инфекционный фактор. В настоящее время доказана связь между инфицированностью желудка бактерией Helicobacter pylori и раком желудка.

• Дефицит витаминов. Дефицит витаминов, в частности С и В12.

• Иммунодефицитные состояния. Иммунодефицитные состояния у больного, как первичные (гипо- и агаммаглобулинемии), так и вторичные (СПИД, применение иммунодепрессантов).

• Вредные привычки. Немалое влияние на возникновение опухоли оказывает пристрастие к алкоголю и табакокурению.

3.Проведение пробы на совместимость донорской крови и реципиента.  Показания: необходимость переливания крови, под­готовка к оперативному вмешательству.

Материальное обеспечение:

1) система для внутривенного вливания крови;

2) трансфертный мешок с кровью;

3) стерильные шарики в индивидуальной упаковке;

4) перчатки;

5) регламентированный дезинфектант. Последовательность выполнения:

1) подготовить систему для внутривенного вливания крови;

2) подсоединить систему к локтевой вене;

3) ввести струйно 10-15 мл крови;

4) закрыть замок на системе для внутривенного вли­вания крови;

5) наблюдать за состоянием больного в течение 3 мин;

6) ввести струйно еще 10—15 мл крови при отсутствии признаков реакции или осложнений (учащение пульса, дыхания, одышка, гиперемия лица, боли в области серд­ца или пояснице);

7) закрыть замок на системе для внутривенного вли­вания крови;

8) наблюдать за состоянием больного в течение 3 мин;

9) ввести струйно еще 10-15 мл крови при отсутствии признаков реакции;

10) закрыть замок на системе для внутривенного вли­вания крови;

11) наблюдать за состоянием больного в течение 3 мин;

12) продолжить вливание крови при отсутствии при­знаков реакции;

14) произвести дезинфекцию отработанного материала

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 21

1.Типы радикальных операций рака пищевода в зависимости от локализации рака, техника их выполнения, принципы регионарной лимфадиссекции. Наибольшим признанием как советских, так и зарубежных хирургов при раке пищевода пользуются три основных вида радикальных операций: операция Торека— Добромыслова с одномоментным или отсроченным предгрудинным проведением для реконструкции пищевода тонкой или толстой кишки, резекция грудного отдела пищевода с одномоментным созданием эзофагогастроанастомоза путем мобилизации желудка и поднятия его в грудную полость (возможны как высокие, так и низкие эзофагогастроанастомозы) и резекция средне- и нижнегрудного отдела пищевода с тотальным удалением желудка и одномоментным эзофагоеюноанастомозом. Три ооновных вида операций резекции пищевода при поражении его раком претерпевают ряд усовершенствований и изменений, обусловленных неудовлетворенностью хирургов как непосредственными, так и отдаленными результатами хирургического лечения этого заболевания. Например, для реконструкции пищевода вместо тонкой кишки пользуются толстой, располагают кишку не только предгрудинно, но и позади грудины или внутриплеврально. Вместо проведения всего желудка для эзофагогастроанастомоза выкраивают трубку из большой кривизны желудка. С целью профилактики недостаточности швов анастомоза предложен ряд модификаций, свидетельствующих об изощренности ума хирургов. Вместо обычных шелковых и кетгутовых стали применять капроновые, нейлоновые, лавсановые нити. Тем не менее послеоперационная смертность остается высокой и отдаленные результаты заметно не улучшаются. Рак пищеводно-глоточного и шейного отделов пищевода, особенно распространившийся на гипофаринкс, по сути дела должен входить в компетенцию отоларингологов, однако многие из них предпочитают не проводить хирургического лечения, полагая, что относительно небольшая глубина расположения опухоли делает ее достаточно доступной для лучевой терапии. Некоторые отоларингологи не согласны с этой позицией и предпочитают радикальные операции. Если для рака гортани это мнение относительно обосновано статистическими данными об удлинении жизни больных (лечение Х-лучами), то при раке шейного отдела пищевода терапия оказалась малоэффективной. Возможно, что радиорезистентность опухолей пищевода значительно превосходит таковую при раке гортани. Опыт радикальных операций при раке шейного отдела пищевода явно недостаточен. В литературе имеются пока лишь единичные описания подобных операций. При оперативном лечении рака пищеводно-глоточного отдела мы считаем методом выбора операцию Гаврилиу, отдельные моменты которой отражены на рис. 43. При оперативном доступе к шейному отделу пищевода, пораженному раком, разрезом, предложенным Г. Л. Ратнером, удается успешно мобилизовать этот отдел, если опухоль не проросла трахею или гортань. Шейный отдел пищевода тупо отделяют от шейных позвонков и спереди от трахеи. Надо тщательно отслоить с обеих сторон гортанные нервы. При этом помощник отодвигает их кнаружи тупым крючком вместе с сосудами.             Сначала отсекают нижний отдел пищевода, причем на расстоянии не меньше 5 см от определяемой пальпацией нижней границы опухоли. Если по длиннику пищевода опухоль распространяется ниже рукоятки грудины, последнюю частично резецируют. После отсечения пищевода нижний отдел его пришивают к коже, формируют пищеводную розетку. Верхний отдел резецируют ближе к глотке или же глотку вскрывают и с левой стороны накладывают глоточную стому. Возможно и полное восстановление дна глотки с тем, чтобы впоследствии при реконструкции пищевода наложить глоточную стому. Эта операция имеет ряд существенных недостатков. С онкологической точки зрения при ее выполнении не достигается достаточной радикальности, так как не удаляется клетчатка шеи, а на задней поверхности трахеи остается неудаленным большой слой клетчатки, в котором могут остаться отдельные раковые элементы. При эндофитном росте рака удалить опухоль вне пределов распространения раковой инфильтрации — трудная или даже неразрешимая задача. Надежда на возможность уничтожения неудаленных инфильтрированных раковыми клетками тканей облучением или методом химиотерапии проблематична, так как оба метода могут лишь временно задержать, а не подавить рост рака. Однако вскоре рост опухоли приводит больного к гибели. При экзофитном росте опухоли операция дает длительный эффект, а рентгенотерапия у многих больных позволяет добиться окончательного излечения. Хирурги обычно избегают производить расширенные резекции при раке шейного отдела пищевода. Сдержанное отношение к расширенным резекциям при этой локализации рака определяется рядом факторов. Расширение границы резекции пищевода книзу требует чресплеврального обнажения его на уровне купола плевры, в результате чего увеличивается риск летального исхода. При расширении резекции кверху образуется фарингостома. Отделяемое из нее проникает в расположенную рядом трахеостому. Реконструкция шейного отдела пищевода очень сложна, и обычно больные погибают от прогрессирования процесса и метастазов раньше, чем удается ее закончить. Имеются и другие отрицательные стороны операции: восстановление пищевода часто приходится откладывать на длительный срок из-за нагноения в ране и наличия свищей глотки. За этот

Расширенная операция тотального удаления пищевода с последующим или даже одномоментным пластическим воссозданием пищеводной трубки разработана румынскими хирургами Gavriliu и Kohn. Эта операция выдержана с онкологических позиций, поскольку предусматривает удаление пораженного раком органа по возможности целиком. Авторы наблюдали хорошие результаты. Больные живут 5—9 лет без рецидивов и метастазов.  Для доступа к шейной части пищевода производят разрез по передней поверхности шеи (рис. 44). Кожные лоскуты включают в себя и платизму. Пересекают обе грудино-ключично-сосковые мышцы у места прикрепления их к ключицам, перевязывают щитовидные артерии, правую долю щитовидной железы удаляют, левая, остается. Затем между третьим и четвертым кольцами пересекают поперек трахею, вводят трахеотомную трубку. Верхнюю культю трахеи закрывают марлевыми тампонами, нижнюю фиксируют несколькими шелковыми швами к престернальным тканям. Если возникает необходимость более низкого пересечения трахеи, то резецируют рукоятку грудины. Пищевод тупо отслаивают по направлению к дуге аорты и пересекают. При этом следует щадить нервные стволы (nn. pharengeus и reocurens). Верхний конец пищевода выводят на шею, а нижний герметично зашивают наглухо и оставляют в, средостении. Трахею, гортань, глотку и пищевод отслаивают до уровня подъязычной кости, а глоточное отверстие по мере поэтапного отсечения тотчас же зашивают наглухо шелковыми швами. В нижних отделах раны оставляют два дренажа. Накладывают гастростому. Реконструкцию пищевода тонкой или толстой кишкой производят через некоторое время. Gavriliu и Kohn предлагают использовать для пластики трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Нижний отрезок пищевода может быть удален, если пластику производят через средостение или плевральную полость, но может быть оставлен на месте, если выполняют предгрудинную или позадигрудинную реконструкцию пищевода,. По данным Gavriliu и Kohn, результаты операции вполне удовлетворительные: больные живут до 9 лет без рецидива и метастазов.  Рак верхнегрудного отдела пищевода в процессе развития, поражая слизистую оболочку пищевода, быстро распространяется кверху и в верхней своей части инфильтрирует иногда также нижний отрезок шейного отдела пищевода. В связи с этим верхнюю границу отсечения целесообразно проводить в нижней части шейного отдела пищевода.  Еще в 1948 г. Sweet описал метод резекции пищевода (при поражении раком верхнегрудного отдела) на уровне рукоятки грудины с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Доступ трансторакальный левосторонний. Но так как свободно вывести дно желудка на шею через узкую грудную»

апертуру не удавалось, автор резецировал дополнительно медиальную часть ключицы и часть I ребра. В дальнейшем появился ряд сообщений о выполнении пищеводно-желудочных анастомозов на шее с благоприятным исходом (Harbanson, М. М. Стельмашонок, Б. И. Аксенов и др.). Nakayama (1954) осуществил подобную операцию из правостороннего доступа, однако желудок проводил на шею впереди грудины. Он оперировал этим способом 13 больных. А. С. Лурье пользовался правосторонним передним доступом к верхней части грудного отдела пищевода. Он утверждает, что типичный боковой доступ к пищеводу через шестое или седьмое межреберье как справа, так и слева не дает достаточной свободы для визуального выделения опухоли пищевода при локализации рака в верхнем его отделе, а в особенности при прорастании стенки пищевода и инфильтрации опухолью окружающих тканей у верхней апертуры грудной клетки. Грудную полость вскрывают парастернальным разрезом, начиная от правого грудино-ключичного сочленения книзу до четвертого межреберья. Затем разрез поворачивают вправо до задней аксиллярной линии, пересекают хрящи II, III и IV ребер. Отделенный участок грудной стенки (вместе с молочной железой у женщин) откидывают кверху и кнаружи. При распространенном процессе I ребро после отделения от подключичной вены выкусывают кусачками Люэра. После перевязки и пересечения дуги непарной вены вскрывают медиастинальную плевру, пищевод выделяют от уровня несколько ниже середины грудного отдела вверх до апертуры груди. Сосуды, подходящие к пищеводу от аорты, правой бронхиальной артерии и трахеоэзофагеальных ветвей яижнещитовиднои артерии, перевязывают и пересекают. Затем пищевод отсекают как можно ниже. Нижний конец его обрабатывают и зашивают наглухо кисетным швом.  При прорастании опухоли в шейный отдел пищевода разрез продолжают на шею до подъязычной кости. Перевязывают правую безымянную вену и впадающие в нее подключичную и внутреннюю яремную вены. Этим доступом автор оперировал 5 больных. Ни у одного из них из-за распространенности опухолевого процесса не удалось наложить одномоментный пищеводно-желудочный анастомоз. Оральный конец пищевода выводился на шею. У одной больной была наложена глоточнал стома. Больные питались через гастростому.  Gavriliu для этой локализации рака пищевода предпочитает левосторонний доступ. Разрез начинают с шеи от левого угла нижней челюсти вниз по проекции внутреннего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, переходят на левую половину грудной клетки парастернально до уровня верхнего края III реберного хряща. Резецируют медиальную часть левой ключицы, I ребро и хрящи II и III ребер. Отодвигая лоскут влево, перевязывают обе артерии левой половины щитовидной железы. Отодвигают кнаружи вправо и влево от трахеи сосудистого-нервный пучок вместе с правой половиной щитовидной железы. Обнажают пищевод от глотки до дуги аорты.  При раке ретро-бифуркационного отдела пищевода оперируют из правостороннего задне-бокового разреза по пятому межреберью. Шейки VI, V и IV ребер пересекают. После вскрытия плевральной полости и разделения спаек легкое оттесняют кпереди и книзу. Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами непарную вену. Медиастинальную плевру рассекают кверху и книзу. Обойдя пищевод в здоровой его части ниже опухоли, начинают отслоение опухоли от соседних органов и тка«ей. Неприятной особенностью манипулирования в этом отделе пищевода является соседство левой плевры и опасность ее ранения. При прорастании опухолью бронха или сращении перифокальных воспаленных тканей с перепончатой частью главного бронха может возникать дефект стенки бронха. Не менее опасно прорастание опухолью или интимное спаяние опухоли с задней стенкой дуги аорты. Левосторонняя медиастинальная плевра в области бифуркации близко расположена к стенке пищевода и быстро вовлекается в процесс. Ранение ее при этом встречается часто. Если раньше, когда операция проводилась под местным обезболиванием, новокаиновый инфильтрат до известной степени отслаивал плевру, то при операциях, выполняемых под наркозом, разрыв плевры почти неизбежен. Кроме того, при однолегочном наркозе это ранение может не привлечь внимания, так как присасывающий эффект отсутствует. Также может остаться незамеченным ранение перепончатого отдела бронха. В этом случае в послеоперационном периоде неизбежны ателектаз легкого, и пиопневмоторакс. Если же. одновременно была ранена и плевра, то возникает двусторонний пиопневмоторакс, борьба с которым крайне трудна. Такие больные обычно умирают  в ближайшем послеоперационном периоде.  Даже при современном наркозе при выделении пищевода в бифуркационном отделе, как правило, необходимо применять «гидравлическую препаровку тканей» вокруг опухоли 0,25% раствором новокаина, причем препаровка должна быть до предела тугой. Только так можно в значительной степени предотвратить разрыв стенки бронха и медиастинальной плевры. Если при тугой инфильтрации опухоль от бронха и плевры надежно не отделяется, целесообразнее отказаться от радикальной операции и избрать один из вариантов паллиативных вмешательств. При этой локализации рака пищевода ввиду сложности мобилизации опухоли предпочтительнее пользоваться операцией Торека — Добромыслова с последующим созданием искусственного пищевода.  В отдельных случаях, если позволяет состояние больного, можно решиться на одномоментное создание пищеводно-желудочного анастомоза, переводя желудок в средостение или выкроив трубку из большой кривизны его, как при операции по Гаврилиу. Но для того чтобы операция прошла анатомично и без дефектов, предпочтительнее произвести дополнительную срединную лапаротомию. Сформированная из большой кривизны желудка трубка должна быть достаточно длинной, чтобы без всякого натяжения наложить анастомоз не только в средостении, но при необходимости даже на шее. Кровоснабжение в выкроенном из желудка искусственном пищеводе сохраняется, если пищеводное отверстие диафрагмы хорошо расширено. Во избежание даже минимального сдавления лучше всего пересечь ножку диафрагмы по методике Савиных.  Одним из существенных противопоказаний к одномоментной операции является повреждение опухоли пищевода во время операции с образованием в ней отверстия. Даже при микроскопической перфорации опухоли происходит выделение высоковирулентного содержимого пищевода, что предопределяет возникновение гнойного медиастинита с плохим прогнозом. Если при операции Торека—Добромыслова есть надежда ликвидировать медиастинит, то при одномоментном пищеводно-желудочном анастомозе больные септическим медиастинитом, как правило, погибают.  Следовательно, как с точки зрения ранней диагностики, оперативной техники, так и исходов операции, локализация рака в ретро-бифуркационном отделе пищевода является самой неблагоприятной.  При субаортальном раке пищевода наилучшим доступом является левосторонний чресплевральный по шестому или пятому межреберью. Кожный разрез проводится от левой паравертебральной линии при высоко поднятой левой руке, чтобы лопатка была отведена как можно выше, огибает снизу угол лопатки и заканчивается по левой средней подмышечной линии. Надсекают шейки VI и V ребер и по межреберью вскрывают левую плевральную полость. Легкое отодвигают кверху и кпереди. Рассекают продольно медиастинальную плевру. Предварительно производят инъекцию 0,25% раствора новокаина вокруг опухоли, после чего обследуют ее и принимают решение о возможности радикальной операции. Отслаивание пищевода от клетчатки начинают снизу, в здоровой его части. Отступя от нижнего края опухоли на 5—6 см, пищевод берут на марлевую салфетку. Вновь, начиная с нижнего края опухоли, производят тугую инфильтрацию окружности опухоли раствором новокаина. Только после этого, слегка подтягивая пищевод за марлевую полоску-держалку, выслаивают опухоль. Эту манипуляцию лучше производить длинными ножницами. В новокаиновом инфильтрате лучше видны сосудисто-нервные тяжи. Их следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и тотчас же перевязывать. Кровотечение из неперевязанных сосудоз имбибирует клетчатку и затрудняет ориентацию в операционном поле.  Раньше при отделении опухоли от правой плевры наиболее тяжелым осложнением являлся ее разрыв. Возникновение двустороннего пневмоторакса в условиях местного обезболивания вызывало опасность смертельного исхода на операционном столе или в ближайшие дни после операции. Интимное сращение опухоли с правой плеврой расценивалось как противопоказание к ее радикальному удалению. В условиях современного обезболивания у таких больных производится удаление опухоли с резекцией припаянной или проращенной медиастинальной плевры. При этом нет нужды зашивать образующийся дефект плевры. Впрочем, и осуществить это практически невозможно, так как даже при слабом затягивании швов плевра вновь рвется и дефект еще более увеличивается. По окончании операции анестезиолог расправляет легкое. Расправленное легкое прикрывает образовавшийся в плевре дефект. От искусства анестезиолога зависит предупреждение осложнений от двустороннего, хотя бы частичного пневмоторакса. У таких больных следует особенно тщательно проводить гемостаз в средостении, что предотвратит двусторонний гемоторакс. Скопление в плевральной полости даже 150— 200 мл крови повлечет за собой двусторонний реактивньп плеврит, что может вызвать нарушение внешнего дыхания в послеоперационном периоде. Каждодневный рентгенологический контроль позволяет своевременно эвакуировать геморрагический выпот и восстановить нормальное дыхание. Когда мобилизация пищевода завершена, должен быть решен вопрос о том, как закончить операцию. Возможны два варианта: вывести пищевод на шею по Тореку — Добромыслову или наложить внутригрудной анастомоз. При решении этого вопроса основную роль играет то, насколько свободно выделилась опухоль. Если при мобилизации пищевода последняя проходила нечетко, сопровождалась кровоизлияниями, была вскрыта вторая плевра, имелась хотя бы точечная перфорация опухоли при отделении ее от сращений, следует предпочесть наиболее простой выход: вывести оральный конец пищевода на шею, а абдоминальный резецировать вплоть до кардии и зашивать ее инвагинационными швами, отложив создание пищевода на будущее. Питание в этом случае осуществляется через гастростому.  Правильный выбор метода окончания операции спасает жизнь многим больным.  Одномоментный внутригрудной анастомоз следует предпочесть у достаточно сохранных больных, у которых операция протекала гладко и пищевод был мобилизован относительно свободно, без осложнений. У этих больных следует рассечь медиастинальную плевру выше дуги аорты и, обойдя пальцем или изогнутым зажимом здоровую часть пищевода, вывести его вместе с опухолью выше и влево от дуги аорты. Предварительно, конечно, надо рассечь его на 5—6 см ниже опухоли между двумя лигатурами, надеть резиновые колпачки на оба конца пищевода и укрепить их толстыми лигатурами, чтобы защитить плевру от инфекции. Затем осуществляют диафрагмотомию и мобилизуют желудок по общим правилам. Производят пилоротомию. Желудок выводят в левую плевральную полость, часть купола его, включая место впадения пищевода, резецируют и ушивают двумя рядами непрерывных швов. Желудок следует поднять кверху; он должен свободно лечь выше дуги аорты. На переднюю поверхность желудка накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.  Допустим и правосторонний доступ к пищеводу. В этом случае после межреберного разреза справа, войдя в плевральную полость и разделив плевральные сращения (если они имеют место), сразу же перевязывают между двумя шелковыми лигатурами v. azygos, pacceивают ее; продольным разрезом медиастинальной плевры вскрывают средостение и обнажают пищевод. При этом выделение пищевода из окружающей его клетчатки производится под контролем зрения. Можно отделить опухоль от прилежащей бифуркации трахеи, дуги аорты, корня легкого без излишней травмы, а также не травмировать плевру левой стороны. Отрицательной стороной правостороннего подхода является необходимость лапаротомии для мобилизации желудка и проведения его в правую плевральную полость для наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Если хирург сразу решает произвести операцию по Тореку — Добромыслову, следует предпочесть правосторонний доступ.  При локализации рака в среднегрудном отделе пищевода охотно применяют левосторонний доступ. Разрез проводят в шестом или седьмом межреберье от паравертебральной линии, спускаясь по ходу межреберья до передней аксиллярной линии, не резецируя ребра. По вскрытии плевральной полости вводят винтовой ранорасширитель и широко открывают полость плевры. В связи с тем что наркоз однолегочный, левое легкое спадается. При наличии спаек последние рассекают. Плоскостные сращения предварительно расслаивают путем введения 0,25% раствора новокаина по Вишневскому. Если имеются сращения передней поверхности легкого с реберной плеврой, то рассекать их не следует, так как все оперативные манипуляции будут проводиться в заднем средостении. Обследуют париетальную и висцеральную плевру и внутригрудную поверхность диафрагмы на отсутствие метастазов. Не вскрывая еще медиастинальной плевры, через нее пальпируют пищевод для выяснения подвижности опухоли и отсутствия прорастания ее в соседние органы и медиастинальную плевру. Только после этого продольным разрезом от нижнего края дуги аорты до диафрагмального отверстия вскрывают медиастинальную плевру. Пищевод тупо отслаивают от клетчатки по всей его окружности. На здоровом участке, по возможности дальше от нижнего края опухоли, его берут на марлевую полоску. Не следует сразу же пересекать оба блуждающих нерва; предпочтительнее отслаивать их от пищевода. По левой поверхности пищевода встречается несколько артериальных веточек, берущих начало от грудной аорты. Их следует тщательно перевязать. Тем самым уменьшается кровопотеря. Потягивая за марлевую держалку, отслаивают пищевод от блуждающих нервов, стараясь не скелетизировать его, а мобилизовать пищевод вместе с окружающей его клетчаткой и рассеянными в ней лимфатическими узлами. Отслаивание надо стараться производить сложенными купферовскими ножницами, избегая делать это пальцами. При выделении пищевода пальцами разминается клетчатка, в дальнейшем некротизирующаяся и легко инфицирующаяся, результатом чего является медиастинит. Приподняв за марлевую держалку здоровую часть пищевода, накладывают кровоостанавливающие зажимы на встречающиеся сосуды и тканевые тяжи, пересекают их и тотчас же лигируют. Если при этом обнаруживается сращение с правой плеврой, то последнюю подтягивают, в здоровой ее части накладывают изогнутый жесткий зажим и опухоль вместе с проращенной плеврой отсекают. На зажим накладывают лигатуру. Если при этом вскроется правая плевральная полость, то отверстие тампонируют, причем тампон не удаляют до конца операции. Это удается только тогда, когда прорастание опухолью правой медиастинальной плевры имеет место лишь на ограниченном небольшом участке.  У больных, у которых прорастания опухоли в аорту нет, не следует останавливаться перед широкой резекцией правой медиастинальной плевры, сознательно идя на двусторонний пневмоторакс. Надо хорошо затампонировать отверстие в правой плевре, чтобы предотвратить затекание крови в ее полость и последующее образование геморрагического плеврита, что ухудшает течение послеоперационного периода.  После освобождения пищевода вместе с опухолью от окружающих его сращений перед хирургом встает вопрос о дальнейшем методе действия: ограничиться ли операцией Торека — Добромыслова или наложить анастомоз внутри средостения. При этой локализации внутригрудные анастомозы удаются значительно лучше и легче, чем при высоких локализациях опухоли.  Для наложения внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза необходимо перевести желудок из брюшной в левую грудную полость. Диафрагму рассекают большим разрезом, начиная от пищеводного отверстия до реберного отдела по передней аксиллярной линии. Кровоточащие сосуды перевязывают и тотчас же обследуют абдоминальную поверхность диафрагмы, клетчатку вокруг диафрагмального отдела пищевода и по ходу брюшной аорты с целью выявить метастазы. Если их нет, то вопрос о наложении внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза решается положительно. Как уже сказано, блуждающие нервы следует не пересекать, а попытаться отслоить их от пищевода. Желудок приподнимают из брюшной полости и начинают отделение его от поперечноободочной кишки. Перевязку и рассечение сальниковой сумки надо производить с обязательным сохранением правых желудочно-сальниковых артерий и вен с тем, чтобы кровоснабжение желудка оставалось полноценным. Особенно аккуратно как можно ближе к селезенке надо перевязать желудочно-селезеночную артерию. Это обеспечит хорошее кровоснабжение купола желудка. Исходя из соображений о необходимости гарантировать полноценное кровоснабжение верхнего отдела желудка при переводе его в левую плевральную полость, А. А. Русанов и его школа настойчиво рекомендуют переводить желудок в плевральную полость вместе с селезенкой, т. е. не перевязывать желудочно-селезеночную артерию. Большой личный материал А. А. Русанова свидетельствует о благоприятных результатах этого приема. Противопоказанием к переводу желудка в плевральную полость вместе с селезенкой являются большие ее размеры, а также прочные сращения селезенки с диафрагмой. Диафрагмально-желудочную ветвь левой желудочной артерии надо перевязать у самого места отхождения ее от желудочной артерии. Перевязка ее у самой стенки желудка может также нарушить кровоснабжение его верхнего отдела. Когда желудок освобожден от связок, тщательно осматривают его верхний отдел: нет ли в нем синюшности или побледнения. Синюшность свидетельствует о застое венозного оттока, а побледнение — о недостаточности артериального притока. Если хирург пренебрежет этими обстоятельствами, создается угроза возникновения некроза в анастомозе, иногда позднего. Нарушение кровообращения в верхнем отделе желудка служит показанием к резекции его купола, прежде чем переводить желудок кверху для наложения эзофагогастроанастомоза.  Следует ли производить пилоротомию? Это также дискуссионный вопрос. Одни авторы полагают это обязательным, другие — излишним, если нет рубцового сужения привратника. Мы занимаем срединную позицию. Если при рентгенологическом исследовании в предоперационном периоде отмечено зияние привратника и не обнаружены дуоденостаз или дискинезия, то необходимости в пилоротомии нет. Однако при наличии еще до заболевания даже только наклонности к спазму привратника, особенно если не удалось отслоить блуждающие нервы и по ходу операции они были пересечены, показания к пилоротомии абсолютны.  У больных, страдающих дуоденостазом или дискинезией, пилоротомия не дает нужного эффекта, а стаз в двенадцатиперстной кишке и желчных ходах может повлечь поступление застойных масс в желудок, увеличивая опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза. У этих больных показания к пилоротомии относительные. Сразу же после операции яадо вводить через нос в желудок постоянный отсасывающий зонд и держать его не менее 5—6 суток, пока анастомоз не окрепнет. При постоянном отсасывании желудочного содержимого больной в послеоперационном периоде избавляется от стаза не только в желудке, ио и в двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Это в значительной степени облегчает состояние больного и защищает шов анастомоза от перерастяжения, последствием которого может быть неполноценность швов.  Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают по одному из описанных в следующем разделе методов. Необходимо накладывать анастомоз без какого-либо натяжения. Если это не удается, то в интересах сохранения жизни больного предпочтительнее отказаться от первичного восстановления проходимости пищевода и закончить операцию по Тореку — Добромыслову. Для этого желудок, предварительно перевязав и погрузив кисетом культю пищевода, опускают обратно в брюшную полость. Отверстие в диафрагме зашивают наглухо. Верхний отдел пищевода отслаивают от предлежащих тканей вверх, конец его защищают резиновым колпачком, после чего плевральную полость закрывают наглухо. Больного переводят в положение на спине. Разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы обнажают шейный отдел пищевода. Пищевод выводят на переднюю поверхность грудной клетки ниже левой ключицы, формируют верхнюю стому. После этого накладывают гастростому, желательно трубчатую.  При раке нижнегрудного отдела пищевода и раке пищевода, перешедшем с верхнего отдела желудка (наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный), больному придается положение на спине с поворотом туловища «а 30° вправо. Доступ левосторонний. Разрез ведут по седьмому межреберью, начиная от средней подмышечной линии и спускаясь к передней брюшной стенке, с рассечением хрящевой части реберной дуги. Разрез заканчивают у наружного края левой прямой мышцы живота. Диафрагму рассекают от реберной дуги до пищеводного отверстия (разрез Киршнера). Производят ревизию опухоли, устанавливают степень поражения и наличие или отсутствие метастазов. Для этого через медиастинальную плевру пальпируют средостение, осматривают париетальную и диафрагмальную плевру, а в брюшной полости парааортальные лимфатические узлы и печень. При отсутствии метастазов и прорастания опухоли в соседние органы принимают решение о целесообразности радикальной операции.  В случае прорастания опухоли в диафрагму (на ограниченном участке), в левую долю печени или ножку селезенки при отсутствии метастазов радикальная операция вполне целесообразна, но с обязательной резекцией левой доли печени или селезенки. Современные достижения хирургии и анестезиологии делают такие расширенные операции относительно мало опасными.  Радикальная операция может быть выполнена в трех вариантах: 1) гастрэктомия с резекцией пищевода на 3—5 см выше пальпируемого верхнего края поражения пищевода раком (показанием является захват опухолью большей части малой кривизны и тела желудка, особенно при эндофитном росте опухоли); 2) резекция верхнего отдела желудка с пищеводом на 3—5 см выше места поражения его опухолью и последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза; 3) резекция всей малой кривизны желудка с пораженной частью пищевода и замещением его для наложения пищеводно-желудочного анастомоза трубкой из большой кривизны желудка. Подобная резекция желудка допустима только при экзофитном росте опухоли, когда рак не распространяется на тело желудка.  Как при втором, так и третьем варианте операции обязательно взять мазки с места резекции желудка и пищевода и тотчас же подвергнуть их цитологическому исследованию. Если в мазках обнаружены раковые клетки, т. е. раковая инфильтрация распространилась и на те отделы желудка или пищевода, которые при пальпации казались оператору свободными от раковой инфильтрации, следует отказаться от сохраняющей резекции и произвести гастрэктомию. Если же по линии отсечения пищевода обнаруживаются раковые клетки, показана операция Торека — Добромыслова.  При любом методе резекции желудка должен быть удален большой сальник, а малый сальник отсечен у самого основания печени. Перевязывать левую желудочную артерию надо как можно глубже — у самого выхода ее из-под верхнего края поджелудочной железы. При этом удаляют всю окружающую ее клетчатку с лимфатическими узлами. Как поступить с селезенкой? Если у ее ворот имеются увеличенные лимфатические узлы, то независимо от того, обнаружены ли в них метастазы, селезенка подлежит удалению. К сожалению, экспрессбиопсия или цитологическое исследование взятого для биопсии лимфатического узла часто может дать ошибочный успокоительный ответ об отсутствии метастаза или наличии только гиперплазии лимфоидной ткани. Такой ответ не гарантирует хирурга от ошибки: взят непораженный

  Операции на пищеводе при поражении его раком требуют от хирурга большого клинического опыта. Этот опыт нужен для установления раннего диагноза, уточнения показаний к операции или обоснования отказа от радикальной операции. Экономные резекции пищевода, а также резекция его по типу Торека — Добромыслова дают лучший непосредственный исход, чем резекции пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом.  Однако восстановление пищевода после операции Торека — Добромыслова откладывается иногда на длительный период вследствие частых осложнений пластических операций. Нередко больные, успешно перенесшие операцию Торека—Добромыслова, не доживают до окончательной реконструкции пищевода. При удаче же. одномоментных операций резекции пищевода больные удовлетворительно питаются и иногда живут полноценной жизнью. Моральное удовлетворение от таких операций не только самого больного, но и его близких несоизмеримо велико, в то время как после операции Торека  — Добромыслова больные, за редким исключением, мало терпимы в обществе и семье.  Какую же операцию предпочесть для больного раком пищевода, особенно при расположении его в средней трети под дугой аорты или на уровне бифуркации?  Каждый хирург находится в раздумье, когда ему предстоит оперировать подобного больного. В настоящее время дать стандартный совет по хирургии рака пищевода невозможно. Мнения многих видных хирургов противоречивы. Б. В. Петровский и его ученики (Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов и др.) отрицательно относятся к внутригрудным анастомозам типа Гарлока и Суита при раке среднегрудного отдела пищевода, а тем более при высоком его поражении, и считают операцию типа Торека—Добромыслова с последующим  созданием пищевода из тонкой или толстой кишки или из желудочной трубки методом выбора. Такую же позицию занимает японский хирург Nakajama. Реконструкцию пищевода он производит желудком. Автор и сотрудники придерживаются средней точки зрения: если опухоль пищевода сравнительно легко отделилась от сращений с прилежащими органами, не была вскрыта вторая плевра, желудок хорошо подвижен, а больной достаточно «сохранен», есть основание наложить внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз, даже высокий, выше дуги аорты. Если же анастомоз наложился ненадежно, имеется хотя бы незначительное натяжение, его следует распустить и закончить операцию по Тереку — Добромыслову.  Следовательно, метод операции должен быть индивидуальным для каждого больного.

2.Клиника, диагностика и тактика лечения предраковых заболеваний желудка. Заболеваемость в РК. Хронический гастрит — самое распространенное заболевание среди патологии желудочно-кишечного тракта, которое составляет 35% всех болезней органов пищеварения и 85% болезней желудка. Хронический гастрит — заболевание полиэтиологическое. Существует много причин, вызывающих его, однако в соответствии с этиопатогенезом их можно объединить в три основные группы:

• I группа — инфекционные (экзогенные), связанные с желудочным хеликобактером (гастрит В — бактериальный);

• II группа — эндогенные аутоиммунные, обусловленные образованием антител к обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А — аутоиммунный) — атрофический гастрит;

• III группа — экзоэндогенные, связанные с частичными термическими раздражениями, медикаментозными воздействиями выражаются гастродуоденальным рефлюксом (гастрит С — реактивный или химический).

На фоне хронического атрофического гастрита в 0-13% случаев возникает рак желудка.

Клиника. В клинической картине хронического гастрита нет типичных характерных признаков, на основании которых можно было бы распознать те или иные его формы.

Основные жалобы: нарушение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с приемом пищи отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.

Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть в самых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиеся поносами).

Диагностика. Рентгенологический метод исследования в диагностике хронического гастрита играет относительную роль. Он больше пригоден для выявления язвенного, полипозного и опухолевого поражения желудка. Исключение составляет ригидный антральный гастрит. Решающее значение в распознавании различных форм хронического гастрита принадлежит гастрофиброскопии и гастробиопсии. Диагноз: кишечная метаплазия, дисплазия разной степени выраженности, инфекция, вызванная Helicobacter pylori (HP), — только цитологический и гистологический.

Лечение. К терапевтическим мероприятиям при хроническом гастрите неинфекционной этиологии относятся: устранение основных факторов, способствующих развитию заболевания или поддерживающих его, диетотерапия, седативные средства в период обострений, средства, улучшающие микроциркуляцию и трофику слизистой оболочки, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.

Особого отношения требует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами Helicobacter pylori. На сегодняшний день учеными мира доказано, что 30-50% населения земного шара — носители HP-инфекции (больной человек или бактерионоситель). HP-бактерии обычно размножаются под слоем слизи над слизистой оболочкой привратника, прикрепляются к апикальной части клеток эпителия, выделяют энзимы — цитотоксины и уреазу, и в эпителии развиваются отек, гиперемия, нарушение  трофики, дегенерация клеток слизистой оболочки. Процессы воспаления и атрофии тесно связаны между собой и имеют инфекционно-иммунное происхождение.

В последние 10 лет многих исследователей интересуют проблемы хеликобактериоза и рака желудка. На сегодняшний день доказано, что Helicobacter pylori вырабатывается множество патогенных ферментов и токсинов, некоторые из них могут быть вовлечены в канцерогенез.

• Показана взаимосвязь между наличием HP-инфекции и кишечной метаплазией, разновидность которой — неполная кишечная метаплазия — считается предраковым состоянием.

• Установлено, что HP с помощью энзима экстрацеллюлярной уреазы расщепляет мочевину с образованием аммиака, активизирует процессы перекисного окисления липидов, повышает концентрацию свободных радикалов — производных кислорода, что стимулирует процессы канцерогенеза.

• В экспериментах in vitro показана способность HP стимулировать рост культуры опухолевых клеток.

Рак желудка в большинстве случаев сопровождается инфицированием слизистой оболочки HP; при этом НР-инфекция имеет большую распространенность, чем при язвенной болезни, приобретает характер тотального обсеменения всех отделов желудка, в том числе и самой опухоли.

Хеликобактерный гастрит (гастрит В) требует особого лечения. Чтобы уничтожить эти бактерии, необходимо обязательное применение трех препаратов, обладающих антибактериальной активностью: амоксициллина или ампициллина, производного нитронидазола (метронидазола) и производного нитрофурина (фуразолидона). Базисный препарат — де-нол (соль лимонной кислоты с висмутом).

Язва желудка. Малигнизация рецидивирующих и каллезных язв желудка отмечается у 2-10% больных.

Клиника. В отличие от хронического гастрита хроническая язва желудка имеет довольно четкую клиническую картину.

Наиболее постоянный симптом язвенной болезни — боль, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними, возникающими либо сразу после приема пищи, либо через 0,5-1 ч, и поздними, наступающими через 2-3 ч после приема пищи и позднее. Иногда боли возникают ночью и проходят после приема пищи (молока).

Для язвенной болезни желудка характерна также сезонность — обострения в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии в летний период.

Важным симптомом заболевания является изжога; у большей половины больных бывает рвота, тошнота. В рвотных массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовых стенозах привратника рвота становится более частой, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи, съеденной накануне. Нередко отмечаются нарушения функции кишечника — запоры часто сменяются поносами.

Диагностика. В распознавании язвенной болезни желудка, кроме клинической семиотики, определенную роль играет исследование желудочного сока. У большинства больных имеет место повышение секреции и кислотообразования. Лишь при длительном течении заболевания, особенно при каллезных язвах, кислотность желудочного сока понижается. Важно также исследование кала на скрытую кровь.

При рентгенологическом исследовании желудка главным симптомом является ниша. Большая ниша с окружающим валом и конвергенцией складок слизистой оболочки указывает обычно на каллезный характер язвы. Отличить доброкачественную язву желудка от злокачественной помогает эндоскопическое, цитологическое исследование, а также множественная биопсия с разных участков язвы.

Лечение. Острые и рецидивирующие язвы в стадии обострения лечатся, как правило, консервативным путем. Обычно для заживления язвы требуется от 4 до 8 нед, а при больших или застарелых язвах — и более длительный промежуток времени. Эндоскопический или рентгеноскопический контроль проводится через 8 нед и до полного заживления. Если полное заживление не наступает, проводится повторная биопсия.

При осложнениях язвы (пенетрация, перфорация, рубцовый стеноз, повторяющиеся кровотечения), отсутствии эффекта от консервативной терапии, частом рецидивировании неосложненной пептической язвы, лишающем больного трудоспособности, подозрении на злокачественную язву желудка показано хирургическое лечение.

Полипы и полипоз желудка. Полипы бывают гиперпластическими и аденоматозными.

Гиперпластические изменения встречаются в 80-90% случаев всех полипозных образований в желудке и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10-20% случаев возникают аденоматозные полипы — доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании.

К числу предраковых относят железистые аденоматозные полипы. Дисплазия разной степени выраженности в аденоматозных полипах отмечается в 40-60% случаев, а дисплазия III степени — в 5-10%. Если гиперпластические полипы перерождаются в рак в 1-2% случаев, то плоская аденома — в 6-21%, а папилловирусная аденома — в 20-75% случаев;

Клиника. Одиночные полипы могут протекать бессимптомно и быть случайной находкой. Клинически они проявляются, как правило, при сопутствующем хроническом гастрите. При распаде опухоли возможны кровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.

Диагностика. Ведущая роль в распознавании полипоза и полипов желудка принадлежит рентгенологическому и гастроскопическому методам.

Биопсия при эндоскопии позволяет дать цитологическую и морфологическую характеристику полипов.

Лечение. Аденоматозные полипы лечат хирургически. При одиночных полипах возможна эндоскопическая полипэктомия, при множественных — выполняется резекция желудка или гастрэктомия.

Оперированные больные находятся под диспансерным наблюдением. Не реже одного раза в 6 мес проводится эндоскопическое исследование, также периодически комплексное лечение, включающее рациональную диету, витаминотерапию, седативные средства, санаторно-курортное лечение.

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанное с полной атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка и потерей париетальных клеток. Болезнь диагностируется, когда отмечается полная атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка, как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаружения болезни воспаление в слизистой оболочке отсутствует, т. е. патологический процесс представляет собой атрофию без гастрита.

Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную основу пернициозной анемии, называемой также гастритом типа А.

При этой болезни в 90% случаев в организме присутствуют антитела к париетальным клеткам желудка; а в 60% случаев — антитела к внутреннему фактору Касла (как блокирующие, так и связывающие его). Анемия обычно развивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере истощения запасов витамина В в печени.

Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 0,5-12,5% случаев.

Больные с пернициозной анемией обычно наблюдаются у терапевта и гематолога. Для больных старше 50 лет обязательно эндоскопическое исследование желудка 1 раз в год.

Болезнь Менетрие — поражение желудка неизвестной этиологии, проявляющееся очень большими желудочными складками, большими железами с незначительным их воспалением и кистозным расширением; при этом изредка затрагивается подслизистый слой; часто процесс ограничивается телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается). Иногда ширина и высота складок достигает 3,5 см. Характерно повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, Уменьшение содержания сывороточных белков, приводящее к появлению гипоальбумических отеков.

Клиника. Характерны боль в эпигастрии, потеря массы тела, тошнота.

Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения), иногда наступает спонтанное выздоровление либо переход в атрофический гастрит.

Болезнь Менетрие, как правило, встречается в возрасте 30-60 лет.

Диагностика. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявляются очень крупные складки, которые никогда не переходят на пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину складки). В 5-10% случаев развивается рак желудка.

Лечение — консервативное; в случае тяжелой гипоальбуминемии может быть необходимой резекция желудка.

Атрофический гастрит резецированного желудка. Закономерным исходом резекции желудка является развитие хронического гастрита в культе, который сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия вследствие снижения кислотности желудочного сока и заброса желчи в культю желудка.

Рак культи желудка возникает у 0,4-7,8% больных из числа оперированных по поводу неопухолевых заболеваний желудка через 10, 15, 20 лет после операции.

Пациенты с резецированным желудком нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении на протяжении всей жизни. Один раз в год им должно выполняться гастроскопическое обследование культи желудка.

3.Проведение торакоскопии. Торакоскопия (син.: плевроскопия) — эндоскопический метод исследования внутренней поверхности плевральной полости. Впервые торакоскопию с помощью модифицированного цистоскопа применил шведский хирург Jacobeus в 1910г. для контроля состояния плевры и создания искусственного пневмоторакса, используемого в лечении больных туберкулезом легких. Достижения последних десятилетий в области оптических и видеотехнологий повысили диагностическую и лечебную значимость торакоскопии. Для проведения торакоскопии используют два типа приборов — жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов и фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости. В настоящее время для торакоскопии чаще используется жесткий торакоскоп (рис. 1). Он обладает лучшими оптическими характеристиками и большей маневренностью внутри плеврального пространства. Прибор оснащается дополнительными инструментами — троакаром, зондами-щупами, катетерами для отсасывания жидкого плеврального содержимого, щипцами для коагуляции и биопсии, ксеноновым источником света, видеокамерой и монитором. 

Торакоскопия имеет диагностические и лечебные показания. Клиническими показаниями для проведения диагностической торакоскопии являются: •          экссудативные плевриты неясной этиологии; •          спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс; •          пиопневмоторакс; •          подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения, включая эмпиему плевры; •          пороки развития висцерального и париетального (пристеночного) листков плевры; •          субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной стенке и средостении. Показания для проведения лечебной торакоскопии включают: •          разрушение спаек; •          лечение спонтанного пневмоторакса; •          лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов; •          плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах. Торакоскопия противопоказана при полной облитерации плевральной полости, кахексии, острой коронарной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, в терминальном состоянии больного, при некорректируемых нарушениях свертываемости крови. Относительными противопоказаниями являются: неконтролируемый кашель и нестабильность сердечно-сосудистой деятельности. Следует отличать торакоскопию от торакальной видеохирургии, которая является минимально инвазивной хирургической манипуляцией, определяющей дальнейшую необходимость открытой торакотомии. Торакальную видеохирургию проводят в операционной с использованием соответствующего комплекса инструментов, через несколько доступов, с двухпросветной интубационной системой и общей анестезией. В отличие от нее, обычную торакоскопию можно проводить в эндоскопическом кабинете, часто — с использованием местной анестезии и премедикации. Для ее проведения требуются один или два разреза и перечисленные выше простые инструменты. Однако в соответствующих клинических ситуациях торакоскопия может заменять торакальную видеохирургию, что значительно снижает стоимость обследования.

Техника торакоскопии. Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов. Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку. Точку разреза определяют в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии, обкладывают стерильными салфетками, кожу обрабатывают антисептиками. После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема. Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости. Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разреза. В последнем случае вторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций. Во время торакоскопии, если нет плевральных спаек, вся париетальная поверхность плевральной полости может быть хорошо осмотрена, за исключением участков, прилегающих к корню легкого и точки введения торакоскопа. Анатомические взаимоотношения и внутригрудные структуры висцеральной поверхности хорошо определяются по расположению больших борозд в паренхиме легкого. Диафрагма идентифицируется за счет ее типичного расположения и движений, связанных с дыханием. Крупные сосуды хорошо визуализируются через прозрачную плевру. Если возникают трудности при дифференцировании воспаления и злокачественного новообразования плевры, необходимо выполнить прямую биопсию под визуальным контролем наиболее пораженных участков висцеральной или париетальной плевры. Множественная биопсия плевры существенно помогает в дифференциальной диагностике мезетелиомы и метастазов аденокарциномы, а также в уточнении распространенности мезетелиомы, если планируется хирургическое вмешательство. Поверхность здорового легкого розовая и мягкая. Области ателектаза выглядят фиолетово-красными, с четким краем, области антракоза — черного цвета. Выявленная невозможность спадания доли легкого во время торакоскопии может указывать на эндобронхиальную обструкцию или опухоль. Злокачественные узелки и эмфизематозные буллы явно выступают над плевральной поверхностью и легко выявляются исследователем. Во время торакоскопии могут проводиться также лечебные манипуляции: пережигание диатермокоагулятором плевральных сращений, тяжей и спаек, прижигание плевральных булл при спонтанном пневмотораксе, а также бронхоплевральных свищей, плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах и др. В настоящее время большинство исследователей высказываются за применение торакоскопии у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом. Торакоскопическое вмешательство было предложено для прижигания или герметизации минимальных плевральных изменений или булл размером менее 1,5 см. Коагуляция булл размером более 2 см во время торакоскопии оказывается малоэффективной. Таким пациентам рекомендуется хирургическая резекция. После каждой торакоскопии требуется установка дренажной трубки. Ее устанавливают через разрез, в который вводился торакоскоп, и направляют в верхние отделы, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время исследования. Если легкое расправилось полностью, а воздух перестал выделяться через трубку, трубка может быть удалена через 3—4 ч. Фиброторакоскопия является менее травматичным методом, ее можно проводить под местной и проводниковой анестезией. Кожу и мягкие ткани межреберья рассекают скальпелем без применения троакара. Преимущество этой методики заключается в возможности осмотра труднодоступных участков плевральной полости — щелевидных полостей, лакун и карманов в плевральной полости, а также бронхоплевральных свищей. Однако лечебные хирургические манипуляции не проводятся ввиду отсутствия технических условий.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 22

1.Предоперационная подготовка больных с раком пищевода и послеоперационное ведение. Паллиативные операции. Прогноз. Для больных раком пищевода предоперационная подготовка имеет большое значение. Она должна начинаться с первых дней поступления больных в клинику и продолжаться 10—15 дней.

Наряду с подготовкой к операции в первую неделю проводят всестороннее обследование больного. Тщательно собирают анамнез, исследуют легкие, сердце, пальпируют живот, лимфатические узлы, считают пульс, измеряют артериальное давление, проверяют пробу Штанге, проводят рентгенологическое исследование, общий анализ крови, реакции Вассермана и осадочные, анализ мочи, измеряют суточное ее количество.

У большинства больных раком пищевода затруднено прохождение пищи по пищеводу, они истощены, обезвожены, ослаблены. С первого дня поступления в клинику им. следует назначать так называемый пищеводный стол — диету, состоящую из высококалорийной, богатой белками, углеводами и витаминами полужидкой и жидкой пищи (бульон с маслом и размоченными сухарями, протертое мясо в бульоне, жидкая 5% манная каша на молоке, молоко, сырые яйца, кефир, простокваша, кисели, фруктовые соки, кофе, какао). Прием пищи четырехкратный. Всем больным мы настоятельно рекомендуем употреблять больше жидкости в виде соков, молока, чая с сахаром или медом. Тем больным, которые довольно свободно могут проглатывать полужидкую пищу, разрешаются по желанию различные супы с хлебом, паровые котлеты, пюре, каши, сырые овощи и фрукты; им также рекомендуется употреблять больше жидкости.

Особенно истощенным и обезвоженным больным, у которых и жидкость по пищеводу проходит не совсем свободно, помимо «пищеводного стола», назначают ежедневные капельные клизмы из воды или 1 % раствора глюкозы (до 2—3 л в сутки). Всем курящим предлагают воздержаться от курения как в период предоперационной подготовки, так и во все последующее время.

Большое внимание обращают на состояние полости рта. При наличии кариозных зубов или заболевания десен больные, подлежащие хирургическому вмешательству, проходят лечение в зубоврачебном кабинете.

Всем больным назначают витамины и внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой по 10—20 мл ежедневно. Ослабленным больным с упадком общего питания и более или менее выраженной гипотонией назначают стрихнин (подкожно по 1 мл 0,1% раствора ежедневно в течение 7—10 дней). Реже применяют кофеин или камфару.

Больным с нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы после консультации с терапевтом назначают соответствующие сердечные средства. При хроническом бронхите применяют банки на грудь (один раз в день), отхаркивающие средства, иногда антибиотики.

Часто используют средства, успокаивающие нервную систему, например бромистый натрий. Мы никогда не наблюдали отека легких в послеоперационном периоде, хотя не ограничивали введения препаратов натрия, как это делает Ю. Е. Березов, в целях предупреждения указанного осложнения.

Больным, подлежащим операции, проводят биохимический анализ сыворотки крови и электрокардиографию. По показаниям назначают консультации терапевта, ларинголога, невропатолога и других специалистов с целью выявления сопутствующих заболеваний и своевременного дополнительного лечения их.

В период предоперационной подготовки больных раком пищевода помещают в общие палаты, где находятся также выздоравливающие после резекции пищевода. Мы никогда не подчеркиваем особую тяжесть их заболевания и скрываем истинный диагноз, не назначаем им постельного режима, за исключением тех больных, которые очень слабы. Но последним и не надо рекомендовать лежать в постели: они вынуждены это делать сами из-за слабости и потому, что у них в течение 4—5 часов в сутки должна стоять капельная клизма. Контакт между ожидающими операцию и уже оперированными способствует тому, что больные раком пищевода редко отказываются от операции. Их не приходится убеждать в необходимости хирургического лечения, за исключением больных, у которых нет явлений дисфагии и болей, о чем говорилось выше. Наоборот, больного с неоперабельным раком пищевода или с другими противопоказаниями к операции очень трудно уговорить выписаться из клиники без хирургического лечения. Больные, подлежащие операции, спокойно ее ждут, точно исполняя все назначения, с полной увереностью, что только операция избавит их от недуга. Такова психическая подготовка больных. Гастростомия как необходимая операция для улучшения питания перед резекцией пищевода нами была предпринята у 3 больных. Некоторые хирурги (8\уее1, Мает ап их, КисИег) считают полезным накладывать гастро для поднятия питания больных, если проходимость пищевода значительно нарушена. Ю. Е. Березов относится отрицательно к предварительному наложению стом по следующим причинам: 1) после этой операции возможны гнойные осложнения, которые обусловливают отсрочку основной операции; 2) гастростома или еюностома может осложнить ход радикальной операции; 3) «те больные, которым необходимо накладывать стому, в абсолютном большинстве операции не подлежат...».

Мы считаем, что некоторым больным с незапущенным раком, но резко ослабленным из-за плохой проходимости пищевода полезно накладывать гастростому. В течение 10—15 дней после этой операции можно не спеша, давая больному разнообразную пищу через свищ, провести необходимую подготовку. Тогда не придется опасаться, что больной не перенесет операции.

И. М. Айзман на основании экспериментальных исследований установил, что голодные животные плохо переносят наркоз и операцию. Наблюдения за оперированными больными подтвердили экспериментальные данные: голодание отрицательно влияет на течение операции при любом методе обезболивания. Поэтому автор предлагает кормление больных высококалорийными смесями накануне и за 5 часов до операции.

Если ослабленных и голодных больных оперировать в неотложном порядке, как это предлагает Ю. Е. Березов, то это приводит к высокой послеоперационной смертности (из 20 оперированных им больных умерло 7).

Переливание крови в количестве 200—250 мл за 2—3 дня до операции мы делаем наиболее ослабленным больным с анемией или гипопротеинемией. Мы, как и другие хирурги, обращаем большое внимание на гипо-протеинемию, при которой понижены регенеративные способности организма, а поэтому всей предоперационной подготовкой стремимся поднять количество белков сыворотки крови хотя бы до минимальной нормы. Больным с гипопротеинемией и анемией переливание крови производят иногда по 2—3 раза до операции.

При подготовке больных к чресплевральной операции мы никогда не накладывали искусственного пневмоторакса. Хирурги, которые прежде накладывали предварительный искусственный пневмоторакс, в последующие годы отказались от него, так как наблюдения показали, что предварительное введение газа в плевральную полость не облегчает течения трансторакальной операции (Ф. Г. Углов, В. И. Казанский, В. А. Сте-фаду, В. А. Аграненко, Б. Е. Франкенберг и Р. С. Свид-лер, П. М. Амосов, А. Н. Бакулев, А. А. Полянцев, В. Л. Седлецкий и др.). С применением интратрахеаль-ного наркоза с релаксантами необходимость в наложении пневмоторакса отпала совершенно.

Мы не назначаем антибиотики каждому больному за 2—3 дня до операции, как это предлагали Б. В. Петровский, Н. М. Амосов, А. Н. Бакулев, Т. П. Денягина, Ю. Е. Березов, В. Л. Седлецкий и др. Считаем показанным назначение антибиотиков перед операцией больным, которые страдают хроническим бронхитом или незадолго до- операции перенесли грипп, ангину, гнойничковые заболевания кожи и другие воспалительные процессы.

Накануне операции больной получает свою обычную пищу. Вечером ему ставят очистительную клизму. Так как стул у этих больных бывает редко и каловые массы

плотные, иногда применяют не одну, а 2—3 клизмы (до получения эффекта). Вечером больной принимает общую гигиеническую ванну. Через 2—3 часа после ужина ему рекомендуется выпить 1—2 стакана чаю с сахаром или медом. На ночь наиболее неуравновешенным больным дают снотворное (бромурал, веронал или люминал). Утром в день операции ставят очистительную клизму. За 15—20 минут до операции больному вводят 1,5—2 мл 1% раствора морфина и 1 мл 5% раствора эфедрина.

Подобную подготовку больных с карциномой пищевода в целях ликвидации явлений обезвоживания, гипо-протеинемии, авитаминоза, а также укрепления сердечно-сосудистой системы проводит большинство хирургов. Правильное ведение послеоперационного периода у больных, которым произведена резекция пищевода, имеет существенное значение в исходе хирургического лечения.

Течение послеоперационного периода и уход за больными после трансплевральных резекций по поводу рака пищевода или кардиального отдела желудка хорошо представлены в работах В. И. Казанского, Б. В. Петровского, Б. Е. Франкенберга и Р. С. Свидлера, В. А. Аграненко, А. А. Полянцева, Ю. Е. Березова, с соавторами и др.

После чресплевральной операции больного кладут на здоровый бок. Верхняя половина туловища должна быть приподнята. За больным устанавливают постоянное врачебное наблюдение в течение первых суток после операции. Врач следит за пульсом, дыханием, артериальным давлением, чтобы вовремя диагностировать шок или сердечно-легочную недостаточность. По мере надобности назначают сердечные средства, переливают кровь, аспирируют через дренажную трубку содержимое плевральной полости, отсасывают содержимое трахеи с помощью бронхоскопии или, если наложена трахеостомия, через нее.

В день операции начинают вводить антибиотики, 40% раствор глюкозы, наркотические средства — чаще пантопон, так как морфин действует угнетающе на дыхание. Ректально больные получают 1—5% раствор глюкозы или кипяченую воду в количестве 1,5—2 л капельным путем. Кроме того, больной получает кислород (некоторые хирурги помещают таких больных в кислородную палатку).

На другой день после операции продолжается наблюдение за состоянием пульса, дыхания, артериального давления. Больному предлагают время от времени делать глубокие вдохи, его поворачивают на спину или на другой бок. Производят аспирацию содержимого плевральной полости (воздух, кровь) с последующим введением антибиотиков. Пенициллин и стрептомицин вводят и внутримышечно. Внутривенно 1—2 раза вливают 40% раствор глюкозы. Ставят капельные клизмы из кипяченой воды (до 2—3 л в сутки). Некоторые врачи назначают переливание крови, плазмы или внутривенное введение физиологического раствора капельным путем. Дают наркотические средства через 4—6 часов, кислород для вдыхания периодически или постоянно, в зависимости от состояния больного. С целью предупреждения пневмонии на грудь ставят банки.

Из сердечных средств назначают строфантин и др. (по показаниям), а также тонизирующие — кофеин, камфарное масло.

Так больного ведут в течение 3—4 дней. При гладком течении послеоперационного периода на 3—4-й день удаляют дренажную трубку из плевральной полости. Пить (при наличии желудочно-пищеводного анастомоза) больным разрешают в различные сроки: от 2 до 7 дней после операции (по данным разных авторов). В зависимости от состояния садиться больным позволяют на 3—7-й день, ходить—на 6—9-й день. Швы снимают на 9—10-й день после операции. Так схематично можно представить лечение больного в послеоперационном периоде, протекающем без осложнений.

Ведение послеоперационного периода у наших больных в значительной степени отличается от представленного. Это объясняется применением других методов резекции пищевода.

Течение послеоперационного периода после резекции пищевода по методу Савиных. По окончании операции больного укладывают в согретую постель на спину, разрешают согнуть ноги. Предоставляют полный покой. Хирург назначает введение пантопона через каждые 6—8 часов по 1,5—2 мл, вечером — капельную клизму из теплой кипяченой воды

в количестве 1,5—2 л. Дежурная сестра должна чаще заходить в палату, следить за пульсом и дыханием больного, увлажнять стерильным марлевым тампоном, смоченным в кипяченой воде, язык, зубы. Врач, делающий вечерний обход, считает пульс, дыхание, измеряет кровяное давление и делает дополнительные назначения. Обычно в день операции больной лежит спокойно, дремлет, на боли не жалуется, пульс бывает учащен (100— 115 в минуту), дыхание 20—26 в минуту, если во время операции не было плевротомии. Артериальное давление после операции бывает несколько выше дооперационного. Чаще всего дополнительных назначений вечером делать не приходится. Ночью больной спит с перерывами или дремлет.

Утром на следующий день артериальное давление бывает равно дооперационному, пульс учащен до 100— ПО в минуту, дыхание в пределах 20—24 в минуту. Температура нередко повышается до 38°. Язык несколько обложен, но влажный. Передняя брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна, при пальпации отмечаются некоторое напряжение верхней половины брюшной стенки и болезненность. Иногда больные не могут самостоятельно помочиться. Утром больной с помощью сестры поворачивается на бок; на грудь сзади и с боков ему ставят банки с целью профилактики пневмонии. Если больному, повернувшемуся на бок, сделать инъекцию пантопона, то нередко он может помочиться самостоятельно. В противном случае мочу выводят катетером. Больному назначают внутримышечно антибиотики, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, капельную клизму из теплой кипяченой воды по 1,5 л утром и вечером. Продолжают введение наркотиков через 6—8 часов. Гастростомическую трубку открывают, чтобы в случае застойных явлений можно было вывести содержимое и промыть желудок.

На 2-й послеоперационный день состояние больного лучше, он становится активнее, сам поворачивается в постели, увлажняет и протирает полость рта. Назначения остаются теми же. После открытия гастростомической трубки, если ничего из желудка не изливается, начинают понемногу вливать воду, чай, нередко капельным путем.

На 3- и день после операции состояние больного еще лучше. Он просит есть, пытается читать. Пульс бывает в пределах 90—100 в минуту, хорошего наполнения. Артериальное давление соответствует дооперационному. Число инъекций пантопона уменьшают до двух. Через гастростому дают морс, бульон, яйцо.

На 4—5-й день после операции некоторые больные спрашивают разрешения садиться в постели и получают положительный ответ. С 4-го дня питание жидкой и полужидкой пищей совершается через гастростому. Капельные клизмы отменяют. Отменяются и антибиотики, если послеоперационный период протекает гладко, без осложнений. Банки не ставят, 40% раствор глюкозы вводят в течение 7—10 дней. На 4-й день, если не было самостоятельного стула, больному назначают очистительную клизму. Глотать жидкости разрешают на 5—7-й день после операции в зависимости от того, как накладывался пищеводно-кишечный анастомоз, и от общего состояния больного. Так как больные питаются через гастростому, то нет необходимости торопиться с приемом пищи через рот, но оперированные с большим нетерпением ждут этого события.

На 7—8-й день после операции больной начинает подниматься с постели. Швы на шее снимают на 8-й день, с брюшной стенки — на 10-й день. Через 2 недели после операции больной принимает через рот любую хорошо обработанную механически пищу. Через 15—20 дней делают рентгенологическое исследование искусственного пищевода; 1—2 раза в послеоперационном периоде переливают кровь по 200—250 мл. К концу 3—4-й недели больного выписывают из клиники.

С желудочным свищом мы поступаем по-разному, в зависимости от желания больных. Тем из них, которые не хотят уезжать со свищом, мы вынимаем трубку, и гастростома через сутки закрывается самостоятельно. Тем же больным, которые пока не хотят расстаться с трубкой, советуем дома через 2—3 месяца убрать ее, и тогда свищ закроется. Или же мы предлагаем приехать к нам на «проверку» и тогда трубку удаляем в клинике, одновременно анастомозируя искусственный пищевод с желудком. Так довольно просто и легко протекает послеоперационный период в тех случаях, когда не возникает послеоперационных осложнений.

Из 66 больных, оперированных по методу Савиных, послеоперационный период протекал без осложнений у 43.

В это число входит 17 человек из 20, которым была выполнена только резекция пищевода без одномоментной эзофагопластики.

Приводим выписку из истории болезни больного, послеоперационный период у которого протекал без осложнений.

Больной У., 63 лет, поступил в клинику 31/У1Н 1955 г. Клинический диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия II.

До операции артериальное давление 130/60 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, дыхание 20 в минуту.

16/ГХ произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Послеоперационный период протекал вполне удовлетворительно. В течение 1-й недели температура тела колебалась в пределах 37—38°, потом стала нормальной. Артериальное давление в 1-й день после операции было 140/70 мм, в последующие дни колебалось от 135/70 до 125/70 мм рт. ст. Пульс в течение 1-й недели был 107, 94 88, 86 в минуту, дыхание — от 24 до 30 в минуту. На 4-й день после операции больному разрешено глотать жидкости, на 8-й день — бульон, кисель. С этого же дня больной сидит в постели. На 11-й день после операции, 27/1Х, из желудочного свища выпала трубка, и больной, питаясь через рот, не пожелал ее ставить снова. В этот же день были сняты кожные швы с брюшной стенки; на шее швы сняты на 3 дня раньше. Заживление ран первичным натяжением. Через 12 дней после операции больной стал ходить.

Через 3 недели после операции при рентгенологическом исследовании установлена хорошая проходимость пищеводно-кишечного анастомоза и искусственного задне-медиастинального пищевода. Перед выпиской артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс 82 в минуту, дыхание 24 в минуту.

Спустя месяц после операции больной выписан из клиники.

Течение послеоперационного периода после резекции пищевода по методу Добромыслова— Торека, выполняемой под спинномозговой анестезией. Послеоперационный период у больных, которым сделана чресплевральная резекция пищевода по методу Добромыслова — Торека, протекает несколько тяжелее, хотя вмешательство по объему меньше и по времени короче, чем вне-плевральная операция по методу Савиных с одномоментной эзофагопластикой.

По окончании операции больного укладывают в согретую постель в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища. За больным следит дежурная палатная сестра, которой поручено периодически давать для вдыхания кислород, через 6—8 часов делать инъекции пантопона по 1,5—2 мл, вечером поставить капельную клизму из теплой кипяченой воды. Сестра обязана чаще заходить в эту палату, следить за дыханием и пульсом больного. Первая ночь проходит довольно спокойно.

В первый день после операции больному назначают 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2 раза капельную клизму из теплой воды, круговые банки на грудь, причем больной сам поворачивается на тот и другой бок. Внутримышечно вводят антибиотики. Дыхание бывает учащенным до 22—28 в минуту, иногда наблюдается цианоз губ. Пульс частый: до 110—120 в минуту, иногда бывает аритмия. Артериальное давление равно дооперационному или несколько повышено, реже понижено на 5—10 мм рт. ст. Учитывая все это, приходится назначать тонизирующие средства в виде камфарного масла по 3 мл через 8—12 часов или сердечные — строфантин с глюкозой.

Рентгенологически проверяют состояние органов грудной клетки. При необходимости производят пункцию плевральной полости и аспирируют содержимое (воздух, кровь). Делают перевязку в области пищеводного свища, открывают гастростомическую трубку и выпускают из желудка содержимое, если оно есть.

На 2-й день после операции при отсутствии осложнений со стороны легких состояние больного улучшается, одышка меньше, цианоза нет, пульс в пределах 100—ПО в минуту, артериальное давление соответствует дооперационному. Больной становится активнее. Его можно начинать кормить через гастростому жидкой и полужидкой пищей. Все назначения первого послеоперационного дня остаются.

На 3-й день состояние больного можно назвать удовлетворительным, но часто бывает кашель, вызывающий боли в правом боку. Больной получает пантопон, пенициллин, через желудочный свищ — отхаркивающие. Ему ставят банки на грудь.

С 4—5-го дня после операции некоторым больным разрешают сидеть в постели, а с 6—7-го дня — вставать.

Швы около гастростомы снимают на 8-й день после операции, с грудной стенки — на 10—11-й день. В послеоперационный период 1—2 раза переливают кровь. Обучают больного самостоятельно пользоваться гастростомой. При удовлетворительном состоянии через 2—3 недели после операции больного временно выписывают из клиники.

Так протекал неосложненный послеоперационный период у 31 из 55 больных, оперированных по методу Добромыслова—Торека.

Приводим выписку из истории болезни с гладким послеоперационным периодом.

Больной К., 50 лет, поступил в клинику 26/1 1961 г. Клинический диагноз: рак средне-грудного отдела пищевода, стадия III.

До операции: артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 64 в минуту, частота дыханий 18 в минуту.

29/Ш произведена резекция пищевода по методу Доброыыслова — Торека.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Температура тела на другой день после операции 39,3°; все остальные дни в течение 2 недель она колебалась в пределах 36,5—38°, позднее стала нормальной. Артериальное давление на другой день после операции 150/84 мм рт. ст., в остальные дни было равно дооперационному. Пульс после операции на другой день был 120 в минуту, постепенно урежался—116, 112, 108, 100 и т. д. На 6-й день после операции больной начал сидеть, на 7-й день — ходить. Через неделю сделана плевральная пункция справа, удалено около 100 мл геморрагического содержимого и небольшое количество газа. Через 12 дней сняты швы с грудной стенки — зиживление первичным натяжением.

Дыхание после операции было в 1-й день 32 в минуту, на 2-й день — 28, на 3-й день — 25—26 и постепенно урежаясь, достигло 20 в минуту перед выпиской из клиники.

В течение всего послеоперационного периода больной жаловался на некоторые боли в правом боку. Выписан через 30 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

При повторном поступлении 29А1 1961 г. ему выполнена за-грудинно-предфасциальная пластика пищевода.

Послеоперационный периоду больных с за грудинно-пред-фасциальной эзофагопластикой из тощей кишки протекает легче и проще, чем после резекции пищевода.

После операции больного помещают в такую же послеоперационную палату, как и больных после резекции пищевода, иногда рядом с ними. Назначения в день операции: обезболивающие средства, лучше пантопон через 8 часов, туалет полости рта, вечером — капельная клизма из теплой кипяченой воды в количестве 1,5 л.

На следующий день больные иногда жалуются на боли за грудиной. Им предлагают поворачиваться на бок, ставят банки на грудь, назначают антибиотики внутримышечно и 40% раствор глюкозы внутривенно. Утром и вечером делают капельные клизмы из кипяченой воды. Вводят обезболивающие средства.

На 2-й день после операции больным начинают вводить жидкость через гастростому. Боли за грудиной становятся меньше, больные самостоятельно поворачиваются в постели. Единственное осложнение, которого следует опасаться, —некроз кишки (искусственного пищевода) или участка ее. Если на 2-й послеоперационный день общее состояние больного удовлетворительное, температура близка к нормальной, пульс не частит, состояние кожных покровов в области шеи безупречно, то опасности некроза искусственного пищевода нет. В противном случае следует взять больного в операционную, снять несколько швов, раскрыть рану на шее и посмотреть состояние конца кишки. В случае ее цианоза, некроза такую кишечную петлю нужно немедленно убрать. На данную серию больных осложнений в виде некроза кишечной петли мы не наблюдали, но в практике операций загрудинной пластики при рубцовой стриктуре пищевода мы трижды убирали некротизированную кишку не позднее 3-го дня после операции, и все больные поправились. Поэтому всегда в сомнительных случаях через день после операции мы производим осмотр конца кишки на шее и никаких осложнений вследствие этого в течении послеоперационного периода не отмечали.

На 5—6-й день после пластики пищевода больные начинают садиться, на 6—7-й день — ходить. Глотать разрешается на 6—7-й день после операции. Через 9—10 суток снимают швы на брюшной стенке, а на шее — на 1—2 дня раньше. Через 10—14 дней больные принимают через рот любую хорошо обработанную пищу. После рентгенологического исследования искусственного пищевода к концу 3—4-й недели больных выписывают из клиники.

Довольно частым осложнением при этой операции бывает свищ на шее в области пищеводно-кишечного анастомоза. Однако это осложнение не опасно для жизни и не требует дополнительного хирургического вмешательства. При образовании свища больному запрещают глотать. Так как есть гастростома, то питание не страдает. Свищ на шее всегда закрывается самостоятельно в течение 1—4 недель, редко позднее. К сожалению, как свидетельствуют данные литературы (см. главу III, показания и противопоказания к операции), только одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, удается выполнить резекцию пищевода.

Части остальных больных облегчить страдания могут так называемые паллиативные операции. К ним относятся применяемые в настоящее время гастростомия, обходные анастомозы, интубация ракового сужения пищевода пластическими трубками.

Гастростомия. Операция гастростомии по сравнению с другими паллиативными операциями при раке пищевода имеет самую длинную историю и пока наиболее распространена. Особенно часто наложение желудочного свища применялось в тот период, когда резекция пищевода при раке была редкой операцией и не давала удовлетворительных результатов. Тогда гастростомия была единственной операцией, облегчающей участь больных с полной непроходимостью пищевода. За 125 лет существования операции гастростомии было предложено несколько десятков методов наложения желудочного свища, различные модификации, но каждый из них имеет свои недостатки. Чаще всего применяются наиболее технически простые и дающие меньшее число осложнений методы Витцеля, Штамма — Кадера и Марведеля (Б. А. Петров, А. Д. Очкин, Е. Н. Петрова, Ю. Е. Березов, В. П. Зиневич и др.). Способ образования желудочного свища, предложенный отечественным хирургом Г. С Топровером, также не лишен недостатков и, по опыту Б. А. Петрова, М. П. Суетиной и Е. Н. Петровой, при раке пищевода его следует применять очень осторожно.

Мы для наложения гастростомы пользуемся в основном методом Штамма—Кадера.

Летальность после операций гастростомии при раке пищевода колеблется от 5,8% (\Уа1зоп), до 40% (М. Р. Марцинович, Ю. Е. Березов) и даже 55% (8рег-Нп§ и Уо§е1). Такая разница в количестве неблагоприятных исходов не связана с применяемым методом гастростомии или квалификацией хирурга, а определяется состоянием больного в то время, когда был наложен желудочный свищ.

Так, сообщая о 5,8% смертности после гастростомии, отмечает, что с введением в хирургическую практику операции резекции пищевода наложение желудочного свища производят все реже. Значит, большинство его больных было оперировано в тот период, когда гастростомия была единственной операцией, и свищ накладывался значительно раньше, чем это делается сейчас у неоперабельных и истощенных больных. Не приходится удивляться тому, что у Ю. Е. Березова из 174 больных, подвергшихся гастростомии, после операции умерло 70, так как у 13 больных имелись пищеводно-бронхиаль-ные свищи, а 27 были в таком тяжелом состоянии, что умерли от кахексии. Ю. Е. Березов сообщает, что операцию гастростомии он применял только у неоперабельных больных.

В 1932 г. М. Р. Марцинович ставил вопрос, что выгоднее: ранняя или поздняя операция, со свищом или без свища проживет больше больной. Он писал: «Не всегда больной с начинающимися явлениями затруднения в глотании согласится на такую операцию, как гастростомия. Только прогрессирование болезни и нарастающая угроза голодной смерти сломит его сопротивление». На основании своих наблюдений М. Р. Марцинович считал, что гастростому следует накладывать лишь тогда, когда больной начинает недоедать и ощущает голод, т. е. у ослабленных больных и, по-видимому, в большинстве своем уже неоперабельных. Вот почему у этого автора также была 40% послеоперационная летальность.

Всем хирургам известно, что чем раньше наложен желудочный свищ больному раком пищевода, тем лучше непосредственный исход.

В 1938 г. А. М. Заблудовский писаЛ: «Больные раком пищевода, не могущие уже передвигаться самостоятельно, превратившиеся в постельных, не должны уже подвергаться гастростомии. Подлежат вмешательству лишь те больные, у которых истощение не достигло еще крайних пределов и которые ходят еще свободно».

Е. Н. Петрова, проанализировав 664 операции гастростомии за 2—3 десятка лет, отметила 18,2% смертности. Она установила, что по пятилетиям летальность колебалась от 5 до 29%- На основании своих исследований автор подчеркивает, что «следовало бы предпочесть раннюю гастростомию, как только распознан рак пищевода, так как в этот период операция проста, малоопасна и обещает замедлить течение болезни, устраняя раздражение опухоли пищей, проходящей по пищеводу», но, учитывая «отрицательные психические переживания больных», сотрудники клиники не спешат с операцией, «если жидкая пища свободно проходит».

В настоящее время, когда применяется операция резекции пищевода, вопрос о раннем наложении желудочного свища больным раком пищевода не ставится. Современные хирурги сходятся на том, что гастростому следует накладывать только в том случае, когда больному нельзя произвести резекцию пищевода из-за распространенности процесса или тяжести общего состояния (Ю. Е. Березов, В. П. Зиневич, Н. М. Амосов и др.).

В. И. Казанский в 1959 г. писал: «С онкологической точки зрения, наложение гастростомы, прекращающей питание через пищевод и тем самым постоянное раздражение пищей опухоли, значительно замедляет темп ее развития, а метастазирование возникает много позже, чем при других паллиативных операциях; срок жизни больных удлиняется».

Возможно, что срок жизни больных раком пищевода и удлиняется, если свищ наложен в начале заболевания, но не у тяжелых, истощенных неоперабельных больных. Наряду с этим совершенно очевидно, что при полной непроходимости пищевода желудочный свищ спасает больного от быстрой голодной смерти.

По данным литературы, невозможно определенно установить, что гастростомия способствует удлинению жизни больного раком пищевода. В. П. Зиневич, например, отмечает, что при раке верхне-грудного отдела пищевода гастростомия в состоянии Продлить Жизнь на 5,5 месяца. ДУПзоп с соавторами считают, что гастростомия не удлиняют жизни, а могут дать некоторое облегчение в последние дни жизни больного.

По данным, на 133 неоперабельных больных раком пищевода и кардии средний срок выживания с желудочным свищом был 2,4 месяца. По Ю. Е. Березову, на 31 больного с гастростомои средняя продолжительность жизни выписанных составила 6,9 месяца, умерших в клинике— 13,3 дня, наибольшая продолжительность жизни — 19 месяцев.

 Данные нашей клиники по применению гастростомии у неоперабельных больных раком пищевода за описываемый период (1947—1965) следующие. Желудочный свищ как единственно возможный метод лечения был выполнен у 61 больного; 10 из них умерли в клинике (16,4%) и 51 больной был выписан. В клинике больные умерли в сроки от 2 до 66 дней после операции; средняя продолжительность их жизни была 25,3 дня; 4 больных умерли через 2, 5, 6 и 8 дней после операции от общего истощения, 6 —через 21, 24, 32, 44, 45 и 66 дней после наложения желудочного свища от основного заболевания, перфорации рака пищевода, пищеводно-трахеального свища и вызванных ими осложнений.

Таким образом, наши данные соответствуют литературным, по которым неоперабельные больные раком пищевода после гастростомии умирают часто в стационаре и основными причинами смерти являются общее истощение или сам раковый процесс.

Из 45 наших больных, которым гастростома была наложена после пробной операции, умерло 7 (15,5%), т. е. смертность примерно такая же, как и в предыдущей группе. Однако это не совсем так: 5 больных из 7 умерли от осложнений, связанных с пробными вмешательствами, шестой — от абсцесса левого легкого после пневмонии и седьмой — от основного процесса.

После всего сказанного возникает вопрос: если гастростома не спасает значительное число неоперабельных больных от быстро наступающей смерти (в стационаре) и очень сомнительно, способствует ли она продлению жизни выписавшихся больных, то стоит ли ее применять?

Ответ может быть один: для тех больных, которые с трудом глотают жидкости, а радикальная операция противопоказана из-за распространенности процесса или тяжелых сопутствующих заболеваний, а также для тех, кто резко истощен, ослаблен и не в состоянии перенести ка-кой-либо операции большого масштаба, единственной операцией, спасающей от голодной смерти, является гастростомия.

Мы совершенно согласны с Ю. Е. Березовым, что гастростомия «всегда должна существовать в арсенале хирурга как последнее средство».

Обходные анастомозы. Гастростомия имеет два основных недостатка: 1) оказывает неприятное психическое воздействие на больного и 2) больной нуждается в определенном уходе за свищом. Лучшими паллиативными операциями являются обходные анастомозы, пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный.

Обходной анастомоз, вернув больному возможность глотать любую пищу, вселяет в него веру в излечение.

Это основное преимущество обходных анастомозов перед гастростомией при неоперабельном (нерезектабельном) раке пищевода.

Обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы при неоперабельном раке кардии с переходом на пищевод впервые широко стали применяться в 40-х годах XX столетия проф. А. Г. Савиных (1939, 1940) при чрездиафрагмальном подходе к кардии и пищеводу. После того как несколько позднее получил распространение трансплевральный доступ к пищеводу и кардии, многие хирурги стали выполнять обходные анастомозы при неудалимых раковых опухолях кардии и нижнего отдела пищевода (В. И. Казанский, Б. В. Петровский, А. А. Полянцев, В. П. Зиневич, И. Я- Бойков и др.).

2.Патологическая анатомия и метастазирование рака. Клиническая картина в зависимости от локализациии рака в желудке.

3.Проведение ректороманоскопии. Общепринято ано- и ректороманоскопию проводить при коленно-локтевом или лучше, коленно-плечевом положении больного. При этом таз больного занимает наивысшее положение и прямая кишка вместе с начальным участком сигмовидной как бы вытягивается в одну линию. Это, с одной стороны, способствует наименее болезненному продвижению тубуса ректоскопа и осмотру обычно труднодоступных для визуального наблюдения участков, находящихся за поперечной складкой (складка Кольрауша), а также облегчает вход в сигмовидную кишку. С другой стороны, в этой позиции жидкое содержимое кишки стекает в оральном направлении.

В некоторых случаях проводят ано- и ректоромапоскопию в латеральной (боковой) позиции больного, на правом боку с вытянутой правой и приведенной к животу левой нижней конечностью.

После разведения левой рукой ягодиц, прикрывающих наружное отверстие заднего прохода, дистальный конец ректоскопа с вставленным обтуратором, смазанный каким-либо маслом или анестезиновой мазью, осторожно вводят в прямую кишку на глубину 5 - 7 см. Затем обтуратор извлекают, надевают на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование производят только под контролем глаза.

При ректороманоскопии следят за тем, чтобы продвижение тубуса было свободным, только в видимый просвет кишки, и стараются при этом не травмировать ее стенки. Направляя конец тубуса косо вверх, удается легко пройти до ректосигмовидного отдела кишки. Здесь просвет ее часто бывает закрыт и создается впечатление слепого конца. Поддувая воздух и направляя тубус несколько книзу и левее, находят просвет кишки и лишь после этого проводят ректоскоп дальше, на всю длину тубуса. В случаях периколита кишка становится изогнутой и фиксированной, чаще на уровне 10 см от ануса, а просвет ее сужен. Попытки дальнейшего продвижения ректоскопа вызывают резкие боли и безуспешны, так как через узкую щель, которую представляет собой просвет, проникнуть не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. Осмотр слизистой оболочки начинается в основном во время медленного выведения прибора из кишки. При этом, слегка кругообразно поворачивая конец ректоскопа, осматривают последовательно всю кишечную стенку.

В случаях выраженной складчатости внутренней поверхности кишки, вдувая воздух, пытаются расправить эти складки и осмотреть лежащие между ними участки. Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки встречаются трудности обследования тех участков, которые располагаются за естественными заслонками. Перед извлечением тубуса из ампулы прямой кишки необходимо исследовать заднюю (дорсальную) стенку кишки, наименее доступную осмотру. Перед окончательным извлечением ректоскопа нужно снять окуляр и выпустить излишки воздуха из кишки. Эту же манипуляцию необходимо производить во время ректороманоскопии в тех случаях, когда больной жалуется на боли, связанные с введением воздуха.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 23

1. Клиническая картина осложненных форм рака желудка. Прободение опухоли желудка — сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита. Описаны единичные случаи прободений рака в толстую кишку, двенадцатиперстную кишку, в полость плевры, желчный пузырь, брюшную стенку. Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диагностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процесса. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье или надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. Появление предвестников прободения связано с развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут опре¬деляться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной тупости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости.

2.Факторы, способствующие возникновению предраковых заболеваний. Формирование группы риска по раку ободочной кишки. Рак ободочной кишки (РОК) занимает 2-3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и составляет от 4 до 6 % в общей структуре онкологической заболеваемости. Заболеваемость раком ободочной кишки у лиц обоего пола имеет выраженную тенденцию к росту. Преимущественный возраст заболевших - старше 50 лет.

Смертность от новообразований ободочной кишки имеет тенденцию к росту.

Следует отметить, что в течение 2 лет с момента обнаружения заболевания без лечения или после паллиативных операций погибают 85-90 % больных раком ободочной кишки.

Этиопатогенетические факторы

По мнению большинства исследователей, на рост заболеваемости раком ободочной кишки оказывают влияние следующие этиопатогенетические факторы:

• Характер питания населения (малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар).

• Малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет.

• Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронические запоры.

• Наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов - индола тола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов - и их воздействие слизистую кишки в условиях длительного застоя каловых масс.

• Хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

Предраковые заболевания

К предраковым заболеваниям относятся:

• хронические колиты, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;

• дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулиты). Малигнизируются редко;

• полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак), которое может быть в виде:

  • одиночных полипов (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50% случаев, особенно полипы величиной более 2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;

  • множественного полипоза ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:

    • генетически детерминированные:

      • семейно-наследственный диффузный полипоз;

      • синдром Пейтц-Егерса (Джегерса);

      • синдром Тюрко;

    • ненаследственные:

      • спорадический полипоз;

      • сочетанный полипоз;

      • синдром Кронкайта-Кэнедэ;

      • семейно-наследственный полипоз является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку.

2. Пальпация молочной железы.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 24

1.Современные методы диагностики рака желудка. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования. Биопсия опухоли желудка проводится под внутривенной анестезией абсолютно безболезненно, что также позволяет специалисту провести качественное и подробное исследование.

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ) – УЗ-датчик находится на конце эндоскопа и позволяет точно определить глубину прорастания опухоли в стенку желудка и окружающие органы, состояние лимфоузлов, находящихся рядом с желудком; при необходимости, можно взять из них биопсию. Этот вид исследования проводится с полным анестезиологическим пособием – максимально комфортно и безболезненно для пациента. Эндо-УЗИ имеет огромное значение для определения операбельности опухоли. Например, если опухоль небольшая, но прорастает в крупные сосуды, то оперировать нельзя.

• Компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости выявляет регионарные и отдаленные метастазы.

• При отсутствии очагов отделенных метастазов рекомендовано исследование ПЭТ-КТ. Кроме того, ПЭТ-КТ может назначаться пациенту в зависимости от его конкретного случая.

• Гастроскопия. 

• УЗИ органов брюшной полости.

• Рентгенография органов грудной клетки (при невозможности выполнить компьютерную томографию).

• Лапароскопия, позволяющая определить распространение опухоли по брюшине.

• Общий и биохимический анализы крови, мочи; анализы крови на онкомаркеры СА 19-9 и СЕА.

2.Клиника, диагностика и тактика лечения предраковых заболеваний ободочной кишки. Заболеваемость в РК. Болезнь Крона (БК) - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой, гранулематозными изменениям (отсюда второе название - гранулематозный колит), свищами, инфильтрата, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. БК может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто – в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь может напоминать capкоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую», с линейными язвами.

Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).

Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.

Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственные и ненаследственные - является целесообразным, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего даже при отсутствии жалоб на дисфункцию желудочно-кишечного тракта.

В то же время, внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтц-Егерса, Гарднера, Тюрко могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.

Так, для синдрома Пейтц-Егерса характерно полипозное поражение желудочно-кишечного тракта с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека.

Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами.

Для синдрома Тюрко типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).

При сочетанном полипозе полипы обнаруживаются не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкайта-Кэнедэ - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому, учитывая возможность одновременной локализации новообразований в других отделах желудочно-кишечного тракта, показано комплексное рентгеноэндоскопическое обследование последнего даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке. Клинические проявления рака ободочной кишки весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.

Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется следующими группами симптомов:

• Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

• Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечно-ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.

• Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

• Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

• Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным содержимым. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза. Диагностика рака ободочной кишки

Рентгенологическая диагностика рака ободочной кишки — ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости.  Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества — раствора сернокислого бария, который вводится в толстую кишку с помощью клизмы. При раке ободочной кишки выявляется дефект наполнения толстой кишки, наблюдается сужение просвета кишки, ее нерасправление, нарушение перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической. Эндоскопическая диагностика рака ободочной кишки — ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследований). Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное взятие материала на цитологическое и гистологическое исследования. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности рака ободочной кишки: ♦ сканирование печени — для диагностики гематогенных метастазов; ♦ УЗИ и компьютерная томография — для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.

Лечение рака ободочной кишки

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Хирургическое лечение рака ободочной кишки включает в себя: 1. Радикальные операции: а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману; б) двух- и трехэтапные операции: операция Цейдлера—Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.; в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки 2. Паллиативные операции: а) наложение обходного анастомоза; б) наложение кишечной стомы — илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома. Лекарственное лечение рака ободочной кишки проводится в режимах моно- и полихимиотерапии Лучевое лечение рака ободочной кишки в настоящее время применяется ограниченно, что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 % . При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

3.Проведение исследования прямой кишки.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Государственный медицинский университет г. Семей

Интернатура и резидентура

Специальность Общая медицина

Дисциплина

Онкология и маммология

Экзамен

2013-2014 Учебный год

БИЛЕТ № 25

1. Принципы и методы лечения рака желудка в зависимости от локализации, формы роста и стадии распространения и гистологии.

2. Патологическая анатомия рака ободочной кишки, метастазирование.

3. Проведение пункционной биопсии.

Зав. кафедрой Хирургии №1 ИиР Таштемирова О.Г.

(подпись)

Декан факультета Жагипарова Ж.А.

(подпись)

(место печати)

Билет №51

1. Неходжкинские лимфомы. Клиника, диагностика, современные методы лечения.

2. Эпидемиология, этиология, факторы риска онкологических заболеваний

3. Проведение лечебной блокады.

Неходжкинская лимфома – это онкологическое заболевание клеток лимфатической системы. При неходжкинской лимфоме клетки в лимфатической системе или делятся и растут бесконтрольно, или старые клетки не отмирают, как это происходит в норме в здоровом организме.Неходжкинская лимфома может возникнуть где-либо в организме. Она может развиваться в одном лимфоузле, группе лимфоузлов или органах, таких как селезенка. Неходжкинская лимфома может поразить почти любой орган или область организма, включая печень, костный мозг и селезенку. Постепенно клетки лимфомы могут вытеснять нормальные здоровые клетки в костном мозгу. В результате чего костный мозг становится не способным продуцировать эритроциты, которые доставляют кислород к тканям, лейкоциты, принимающие участие в борьбе с инфекционными заболеваниями и тромбоциты, препятствующие кровотечению. Неходжкинская лимфомаотличается от лимфомы Ходжкина и встречается в 8 раз чаще. Симптоматика Главный симптом неходжкинской лимфоме – безболезненное увеличение лимфатических узлов в области шеи, подмышечных впадинах или в паху. Могут возникать также и другие симптомы:

• Повышение температуры по необъяснимым причинам.

• Обильная ночная потливость.

• Чрезмерная утомляемость.

• Потеря веса по непонятным причинам.

• Кожный зуд.

• Покрасневшие пятна на коже.

• Кашель или нехватка воздуха, отдышка.

• Боль в животе или спине.

Диагностика При возникновении подозрения на неходжкинскую лимфому для подтверждения диагноза берут кусочек ткани (биопсию) на исследование. В некоторых случаях биопсия производится с помощью специальной иглы для забора материала, которая вводится в лимфатический узел, но в основном лимфатический узел удаляется полностью.

Более 75% диагностированных больных вылечиваются при помощи новейших методов химиотерапии и лучевой терапии, и благодаря этим современным методам лечения процент выживания пациентов с неходжкинской лимфомой значительно повысился.

Неходжкинская лимфома лечится комбинацией химиотерапии, радиотерапии, применения моноклональных антител, иммунотерапии и также применяется пересадка гемопоэтических стволовых клеток. При некоторых лимфомах, которые возникают вне лимфатических узлов, например, в щитовидной железе или желудке, хирургическая резекция опухоли может быть рассмотрена.

2. Факторы риска онкологических заболеваний

Табакокурение.

Употребление табака является отдельным самым значительным предотвратимым фактором риска смерти от рака в мире и ежегодно приводит предположительно к 22% случаев смерти от рака. В 2004 г. в результате употребления табака произошло 1,6 миллиона из 7,4 миллиона случаев смерти от рака.

Курение табака приводит к развитию многих типов рака, включая рак легких, пищевода, гортани, ротовой полости, горла, почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, желудка и шейки матки. Около 70% бремени рака легких может быть обусловлено одним лишь курением. Доказано, что вторичный табачный дым, известный также как табачный дым в окружающей среде, вызывает рак легких у некурящих взрослых людей. Бездымный табак (называемый также оральным табаком, жевательным табаком или нюхательным табаком) приводит к развитию рака пищевода и поджелудочной железы.

Отсутствие физической активности, факторы, связанные с питанием, ожирение и излишний вес.

Изменение питания является еще одним важным подходом к борьбе с раком. Существует связь между излишним весом и ожирением и многими типами рака, такими как рак пищевода, ободочной и прямой кишки, молочной железы, слизистой оболочки матки и почек. Употребление в пищу в больших количествах фруктов и овощей может иметь защитный эффект от многих раковых заболеваний. И наоборот, чрезмерное употребление в пищу красного мяса и мясных консервов может быть связано с повышенным риском развития колоректального рака. Кроме того, здоровое питание, способствующее профилактике раковых заболеваний, обусловленных питанием, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Регулярная физическая активность и поддержание здорового веса тела наряду со здоровым питанием значительно снижают риск развития рака. Необходимо осуществлять национальную политику и программы для повышения осведомленности и уменьшения воздействия факторов риска развития рака, а также для обеспечения людей информацией и поддержкой, необходимых для принятия здорового образа жизни.

Употребление алкоголя.

Употребление алкоголя является фактором риска развития многих типов рака, включая рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, ободочной и прямой кишки и молочной железы. Риск развития рака напрямую зависит от количества употребляемого алкоголя. Риск развития некоторых типов рака (например, рака полости рта, глотки, гортани и пищевода) у людей, употребляющих алкоголь в больших объемах, значительно возрастает, если при этом они являются заядлыми курильщиками. Доли конкретных типов рака, обусловленных алкоголем, варьируются между мужчинами и женщинами, что, в основном, связано с различиями в средних уровнях потребления. Так, например, бремя раковых заболеваний полости рта и ротовой части глотки, обусловленных алкоголем, составляет у мужчин 22%, а у женщин - 9%. Такая же разница между полами существует и в отношении раковых заболеваний пищевода и печени.

Инфекции.

Инфекционные агенты приводят почти к 22% случаев смерти от рака в развивающемся мире и к 6% - в промышленно-развитых странах. Вирусный гепатит В и С приводит к развитию рака печени; вирус папилломы человека - к развитию рака шейки матки; бактерия Helicobacter pylori повышает риск развития рака желудка. В некоторых странах паразитарная инфекция шистосомоз повышает риск развития рака мочевого пузыря, а в других странах печеночная двуустка повышает риск развития холангиокарциномы желчных протоков. Профилактические меры включают вакцинацию и профилактику инфекционных и паразитарных заболеваний.

Загрязнение окружающей среды.

Загрязнение воздуха, воды и почвы канцерогенными химическими веществами приводит к 1-4% всех раковых заболеваний. Канцерогенные химические вещества в окружающей среде могут воздействовать через питьевую воду или загрязненный воздух внутри помещений и атмосферный воздух. В Бангладеш 5-10% всех случаев смерти от рака в районе, загрязненном мышьяком, были обусловлены воздействием мышьяка. Канцерогенные вещества оказывают воздействие также и через пищевые продукты, загрязненные такими химическими веществами, как афлатоксины или диоксины. Загрязнение воздуха внутри помещений в результате сжигания в печах угля удваивает риск развития рака легких, особенно среди некурящих женщин. Во всем мире воздух внутри помещений, загрязненный в результате сжигания угля в домашних печах, приводит примерно к 1,5% всех случаев смерти от рака легких. Использование угля в домашнем хозяйстве особенно широко распространено в Азии.

Канцерогены, связанные с профессиональной деятельностью.

Более 40 веществ, смесей и обстоятельств воздействия на рабочих местах являются канцерогенными по отношению к людям и входят в категорию канцерогенов, связанных с профессиональной деятельностью. Тот факт, что эти канцерогены имеют причинную связь с раком легких, мочевого пузыря, гортани и кожи, а также с лейкемией и раком носоглотки, убедительным образом подтвержден документально. Мезотелиома (рак плевры или грудной полости) в значительной мере обусловлена воздействием асбеста, связанным с профессиональной деятельностью.

Профессиональные раковые заболевания сконцентрированы среди конкретных групп работающего населения, для которых риск развития определенной формы рака может быть значительно выше, чем для общего населения. Около 20-30% мужского и 5-20% женского населения в трудоспособном возрасте (люди в возрасте 15-64 лет) могут подвергаться воздействию легочных канцерогенов на протяжении своей рабочей жизни, что приводит примерно к 10% всех раковых заболеваний легких в мире. Около 2% случаев лейкемии в мире обусловлены воздействием на рабочих местах.

Излучение.

Ионизирующее излучение оказывает на людей канцерогенное воздействие. Знания о рисках, связанных с излучением, были получены, в основном, в результате эпидемиологических исследований с участием жителей Японии, выживших после атомных взрывов, а также исследований групп населения, подвергающихся воздействию излучения в медицинских целях и в связи с профессиональной деятельностью. Ионизирующее излучение может приводить к развитию лейкемии и к образованию ряда плотных опухолей, представляя более высокий риск для молодых людей. По оценкам, воздействие в местах проживания газа радона, содержащегося в почве и строительных материалах, вызывает от 3 до 14% всех раковых заболеваний легких. Это вторая по значимости после табачного дыма причина развития рака легких. Уровни содержания радона в домах можно уменьшить путем улучшения вентиляции и герметичности полов и стен. Ионизирующее излучение является важным диагностическим и терапевтическим инструментом. Радиологические медицинские процедуры должны назначаться в соответствующих случаях и проводиться надлежащим образом для обеспечения того, чтобы преимущества излучения превышали связанные с ним потенциальные риски с тем, чтобы уменьшить дозы излучения, не вызванные необходимостью, особенно среди детей.

Ультрафиолетовое (УФ) излучение и, в частности, солнечное излучение является канцерогенным для человека, вызывая все основные типы рака кожи, такие как базальноклеточная карцинома (БКК), плоскоклеточная карцинома (ПКК) и меланома. В глобальных масштабах в 2000 году было диагностировано более 200 000 случаев меланомы и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти. Использование солнцезащитных средств и защитной одежды, позволяющее избежать чрезмерного воздействия, является эффективной профилактической мерой. Испускающие УФ устройства для искусственного загара в настоящее время также классифицируются как канцерогенные для людей на основе их связи с раковыми заболеваниями кожи и с меланомой глаз.

Все эти факторы являются корригируемыми за счет проведения соответствующих профилактических мероприятий, которые включают в себя иммунизацию против онкогенных инфекций.

Путем воздействия на указанные факторы риска можно снизить заболеваемость и смертность от опухолей легких, рака толстой кишки, кожи, печени и др.

Учитывая широкое распространение рака, особо значимым стало проведение скрининга на онкозаболевания.

Наиболее актуальной составляющей снижения случаев рака в целом представляется профилактика онкозаболеваний:

1) доступ к скринингу рака и уход при раке, 2) снижение употребления табака, 3) взаимоотношения пациент-врач, 4) питание, 5) риски.

Исследования показывают, что более половины всех случаев раковых заболеваний в развитых странах можно было бы предотвратить, если бы в отношении всего населения были реализованы следующие меры: снижение употребления табака, повышение физической активности, контроль веса, улучшение рациона питания, ограничение употребление алкоголя, использование безопасного секса, прохождение обычных анализов скрининга рака и исключение чрезмерного пребывания на сонце.

Существует и группа некоррегируемых факторов:

Возраст - большинство видов онкологических заболеваний развивается у людей определенного, чаще всего, пожилого возраста.

Пол - определенные виды рака развиваются чаще у людей одного пола, чем у людей другого пола.

Раса - определенные виды онкологических заболеваний в большей степени присущи людям белой расы.

Генетическая предрасположенность - люди, ближайшие родственники которых страдали от того или иного онкологического заболевания, находятся в группе риска относительно данного и «родственных» ему видов рака.

3. существление блокады требует прежде всего определенной подготовки врача. Необходимы прочные знания и очень четкие представления об топографоанатомических взаимоотношениях в той области, где производится блокада. Врач должен знать методику предпринимаемой им блокады и достаточно хорошо владеть техникой ее выполнения, поскольку «хирургия иглы» требует определенных практических навыков. Кроме того, он должен быть осведомлен о тех осложнениях, которые могут возникнуть при погрешностях методики выполнения блокады. Не меньшее значение имеет и подготовка самого больного. Очень важно заранее определить чувствительность больного к тому лекарственному веществу, которое будет введено во время блокады. Например (поскольку иногда встречается индивидуальная непереносимость новокаина), необходимо за 1—2 дня до планируемой блокады произвести внутривенную и подкожную пробу на чувствительность к новокаину. Аналогично поступают и с другими веществами. Как упоминалось выше, важно состояние эмоциональной сферы больного, которому производят блокаду. В неврологической практике нередки случаи, когда от одного только прикосновения иглой больной впадает в обморочное состояние. Следует подчеркнуть, что выполнение блокады должно быть обставлено так, как этого требует любая хирургическая операция. Блокаду необходимо производить с неуклонным соблюдением всех правил асептики. Каждую блокаду следует начинать с тщательного проведения внутрикожной анестезии на участке предполагаемого введения иглы. С помощью очень тонкой иглы осторожно и по возможности безболезненно образуют на коже «лимонную корочку» и только после этого приступают к введению иглы, с помощью которой осуществляют блокаду. Необходимо принять за правило, продвигая иглу вглубь тканей, возможно чаще контролировать местонахождение ее кончика, чтобы предотвратить введение лекарственного вещества в кровеносный сосуд и, что особенно важно, исключить возможность попадания анестезирующего раствора в ликворное пространство. Для этого после каждого, даже незначительного, продвижения иглы нужно производить пробную аспирацию обратным движением поршня шприца, насаженного на иглу, и при появлении в шприце СМЖ или крови тотчас извлечь иглу. С другой стороны, продвигая иглу вглубь тканей, необходимо исключить возможность возникновения ирритации нервных образований от прикосновения к ним острия иглы. Например, укол иглой неанестезированного звездчатого узла может привести к рефлекторной остановке сердца. Вот почему каждому продвижению иглы должно предшествовать введение анестезирующего раствора, чтобы впереди острия иглы всегда действовал анестетик, который и осуществляет блокаду нервных образований. Таким образом, обязательным при проведении всех видов блокад является сочетание двух технических моментов: контроля за нахождением кончика иглы в тканях путем пробной аспирации после каждого продвижения и анестезии тканей на пути прохождения иглы перед каждым продвижением. Направление движения иглы в тканях и глубину этого продвижения необходимо корригировать на основании четких костных ориентиров, которые определены для каждого вида и способа блокады.

Билет №50

1. Опухоли мягких тканей. Выбор метода лечения.

2. Болезнь Ходжкина. Клиника, диагностика, современные методы лечения.

3. Интерпритация рентгенограммы.

Лечение

Для лечения опухолей мягких, тканей применяют хирургический, лучевой и лекарственный методы и их комбинации. Основным методом лечения - доброкачественных опухолей мягких тканей и большинства злокачественных является хирургический.

Хирургический метод лечения применяют в двух видах: широкое иссечение опухоли и ампутация (экзартикуляция) конечности.

Показания и противопоказания к тому или иному методу лечения довольно трудны. Широкое иссечение сарком показано при не очень значительных по размерам опухолях, расположенных сравнительно неглубоко и сохранивших смещаемость при отсутствии прорастания их в магистральные сосуды, нервные стволы и кость.

Ампутация конечности показана в следующих случаях:

1) опухоль не может быть удалена путем широкого иссечения;

2) широкое иссечение опухоли сохранит конечность, которой нельзя пользоваться (нарушение кровообращения и иннервации);

3) безуспешность многократных сохранных операций;

4) паллиативные ампутации в связи с кровотечением, нестерпимыми болями, запахом (распадающиеся, кровоточащие опухоли).

При выполнении широкого иссечения опухоль следует удалять без обнажения, в целостном мышечно-фасциальном футляре в пределах анатомической зоны прикрепления пораженной мышцы. Рецидивы после широкого иссечения сарком составляют не менее 30%. В тоже время появление рецидива удваивает шансы больного умереть от саркомы.

Ампутацию конечности следует производить выше уровня мышечной группы, пораженной опухолью.

Саркомы мягких тканей обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем в легкие.

Некоторые формы сарком мягких тканей метастазируют также лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы; таковы ангиосаркомы, рабдомиобластомы, злокачественные синовиомы и фибросаркомы. В связи с этим при расположении указанных сарком в непосредственной близости к регионарным лимфатическим узлам целесообразно удалять их единым блоком вместе с опухолью.

Лучевое лечение как самостоятельный метод обычно не приводит к излечению от сарком мягких тканей. В настоящее время лучевое лечение применяют в следующих случаях:

1) в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли и перевода неоперабельных опухолей в операбельные. Примерно в 70% случаев всех опухолей мягких тканей можно получить выраженный терапевтический эффект;

2) послеоперационное лучевое лечение при отсутствии уверенности в радикальности оперативного вмешательства;

3) лучевое лечение с паллиативными целями, когда в силу каких-либо обстоятельств не может быть произведена операция.

2. Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) —злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Симптомы, клиническая картина[править | править вики-текст]

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.

Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.

Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.

У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди (старше 50 лет) со смешан­но­клеточ­ным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.

У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёмаалкогольных напитков.

Поражение органов и систем[править | править вики-текст]

• Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I–II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки.

• Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.

• Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.

• Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.

• Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии.

• Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.

• Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

Инфекции[править | править вики-текст]

Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Стадии заболевания лимфогранулематозом[править | править вики-текст]

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

• 1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

• 2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

• 3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

  • Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.

  • Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

• 4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Диагноз[править | править вики-текст]

КТ изображение пациента 46 лет с лимфомой Ходжкина, снимок на уровне шеи. На левой стороне шеи пациента визуализируются увеличенные лимфатические узлы (отмечены красным).

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томографияорганов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

Обязательные методы:

Хирургическая биопсия

Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомов группы В

Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии

Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т. д.)

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Миелограмма и биопсия костного мозга

Исследования по показаниям:

Компьютерная томография

Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения

Сцинтиграфия с галлием

Данные лабораторного исследования[править | править вики-текст]

Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:

• Повышение СОЭ

• Лимфоцитопения

• Анемия различной степени выраженности

• Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)

• Снижение Fe и TIBC

• Незначительный нейтрофилёз

• Тромбоцитопения

• Эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом

Антигены[править | править вики-текст]

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

• CD15, идентифицированный как моноклональное антитело Leu M1 и относящийся к Lewis X кровяному антигену; функционирует как адгезивный рецептор, обнаруживается при всех подтипах лимфогранулематоза, кроме лимфогистиоцитарного варианта.

• Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид — Березовского — Штернберга.

Лечение[править | править вики-текст]

В настоящее время используются следующие методы лечения:

• Лучевая терапия

• Химиотерапия

• Их комбинация

• Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используются различные схемы, в частности BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид,винкристин (онковин), прокарбазин, преднизолон) и его вариации BEACOPP-esc (BEACOPP с эскалацией доз ряда компонентов по сравнению со стандартной схемой) и BEACOPP-14 (BEACOPP с сокращением междозового интервала до 14 дней). Используются также более старые схемы — протокол Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP (мехлоретамин,винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является более частое развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет) по сравнению со схемой COPP. Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).

Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10—20-летние ремиссии более чем у 90 % больных, что равноценно полному излечению.

Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

Билет №49

1. Анатомия и функция яичек. Клиника, современные методы диагностики и дифференциальная диагностика семиномы от предраковых заболеваний – водянки, тестикулита.

2. Органосохраняющие операций и эндопротезирование при опухолях костей.

Интерпритация рентгенограммы

Функции яичек[править | править вики-текст]

В извитых канальцах яичек вырабатываются мужские половые клетки — сперматозоиды. Выработка клеток происходит из специализированного эпителия, причем одна клетка этого эпителия дает от четырёх до восьми сперматозоидов.

В норме у мужчины — и у юноши, и у старика — вырабатывается 50 000 сперматозоидов в минуту. Процесс производства сперматозоидов занимает приблизительно 77 дней, после чего сперматозоиды покидают яички через тонкие каналы наверху и попадают в придаток яичка — изгибающийся канал, имеющий общую длину 4,5 см, где они приобретают способность плавать и оплодотворять яйцеклетку. Затем сперматозоиды перегоняются из придатка яичка в пенис через семявыносяший проток — трубку в оболочке из мышц, имеющую длину около 30 см. При некоторых заболеваниях мужчин подвижность сперматозоидов отсутствует или недостаточна, что является одной из причин мужского бесплодия.

Кроме того в интерстициальных тканях яичка (гландулоцитах) вырабатываются мужские половые гормоны.

Яичко (10) представляет собой несколько уплощенный с боков орган элипсоидной формы. Его длина составляет 3- 4.5 см. На ощупь яичко должно быть достаточно плотным. Яичко находится в мошонке (9), где оно подвешено на так называемом семенном канатике (16) - трубке диаметром около 1.5 см, в состав которой входят множество элементов: семявыносящий проток (14), артерия (3) и вены яичка (вены образуют лозовидное сплетение (4 ). Семенной канатик заключен в несколько оболочек (1,2), одна из которых мышечная - так называемый кремастер (15). Волокна кремастера ориентированы продольно по оси семенного канатика, поэтому его сокращение подтягивает яичко ближе к телу, а расслабление - отдаляет яички дальше от тела. Рядом с яичком находится несколько служебных структур, например придаток яичка (6). Функцией придатка яичка является созревание сперматозоидов, выработанных яичком. Сперматозоиды находятся в придатке около 1-2 недель, где они приобретают достаточную подвижность.

Посмотреть реальный анатомический препарат яичка

1 - фасция кремастера

2 - внутренняя семенная фасция

3 - артерия яичка

4 - лозовидное сплетение

5 - влагалищная оболочка яичка

6 - головка придатка яичка

7 - аппендикс придатка яичка

8 - аппендикс яичка

9 - кожа мошонки

10 - яичко

11 - хвост придатка яичка

12 - подкожная клетчатка

13 - тело придатка яичка

14 - семявыносящий проток

15 - мышца-кремастер

16 - семенной канатик 

2. Семиномы яичек – опасные заболевания, которые чаще всего оказываются злокачественными. Эта опухоль в своем составе имеет герминогенные клетки, которые беспрерывно развиваются. Чаще всего диагностируется образование у представителей мужской половины возрастной категории от 20 до 40 лет. Однако медицине известны случаи, когда заболевание касалось детей.

Симптоматика

На начальных этапах заболевание практически никак не проявляется и не имеет характерных симптомов. Чаще всего выявление семиномы происходит самостоятельно, когда мужчина ощупывает свои половые органы и обнаруживает непонятное уплотнение в семенниках.

Кроме того, со временем яичко, в котором развивается опухоль, увеличивается, при чем довольно быстро. По мере этого начинаются болевые ощущения, особенно, если человек напрягается. Но нельзя сказать, что именно опухоль дает болезненные ощущения. Скорее всего они возникают по той причине, что поражением затронуты семенные канатики.

Еще одно проявление заболевания заключается в том, что структуры яичка становятся весьма уплотненными, а их формы – деформированными.

Какой-либо дискомфорт мужчина начинает ощущать с того момента, когда границы новообразования выходят за пределы мошонки. Это уже говорит об опасности для здоровья и жизни пациента.

Диагностика

Повышение уровня альфа-фетопротеина исключает "чистоту" семиномы. Очень важным в прогностическом отношении является повышение сывороточной нейрон-специфической энолазы, что бывает всегда при метастазировании семиномы.

Макроскопическое исследование. Семинома представляет собой солидную опухоль в виде одного или нескольких, четко отграниченных от ткани яичка узлов, дольчатых и несколько выпуклых на разрезе.

Цвет опухоли - бело-серый. Кровоизлияния и некрозы не типичны и встречаются только в крупных опухолях. В среднем опухоль достигает 5 см, реже бывает до 10 см.

Микроскопическое исследование. Семинома состоит из крупных (15-25 мкм), моно-морфных, полигональной или округлой формы клеток с четкими контурами клеточной мембраны. В клетках центрально расположено округлой или овальной формы ядро, в котором обнаруживаются одно или два выступающих, эозинофильных ядрышка. Часты фигуры митозов.

Цитоплазма клеток обильная, за счет высокого содержания гликогена и липидов - светлая эозинофильная. В 10-20% случаев обнаруживаются гигантские многоядерные клетки синцитиотрофобласта. Опухолевые клетки семиномы образуют пласты, разделенные прослойками стромы, которая нередко гиалинизирована. Строма опухоли диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.

Наблюдается воспалительная инфильтрация разной степени выраженности вплоть до образования лимфоидных фолликулов. Характерным для семиномы является наличие гранулематозной реакции стромы, т. е. пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и типа Лангганса. В некоторых случаях наблюдается фиброз стромы опухоли с кальцификацией и оссификацией. Окрашивание клеток семиномы PAS демонстрирует наличие гликогена в опухолевых клетках.

В отличие от водянки яичка не дают симптома флюктуации и не просвечиваются при диафаноскопии. Придаток яичка прощупывается. Из негерминативных злокачественных опухолей яичек встречаются саркомы.

2 Вопрос Эндопротезирование костей и суставов при органосохраняющих операциях

Появление модульных протезов позволило реконструировать серьезные дефекты в области суставов, проводить хирургическое лечение без отсрочки, ведь модули собираются прямо в ходе операции с возможностью внесения в конструкцию протеза изменений в случае неожиданных интраоперационных находок.

Эндопротезирование суставов

Эндопротезирование суставов показано, например, когда требуется лечение тазобедренного коксартроза в случаях, когда заболевание перешло в 3-ю стадию, присутствует болевой синдром и не помогают обезболивающие препараты; нарушается функция ходьбы, происходит сужение суставной щели, разрушение хряща, головки бедренной кости.

До проявления подобной симптоматики коксартроз можно вылечить консервативными способами: медикаментоззными препаратами, фзиотерапевтическими методиками, мануальной терапией. Однако, если потребовалось хирургическое вмешательство, то чаще всего прибегают к установке имплантата из гипоаллергенных материалов (титанового сплава) вместо поврежденного тазобедренного сустава, после чего пациент проходит необходимый реабилитационный период.

Эндопротезирование костей

Эндопротезирование костей проводится при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и изменениях, опухолях, ревматоидном артрите, асептическом некрозе или кисте мыщелковой области, приводящих к нарушению функционирования конечностей. Так, например, эндопротезирование большеберцовой костинаправлено на восстановление способности нормально ходить, совершать движения конечностью (ногой) в прежнем объеме.

В заключении стоит отметить, что для достижения наилучшего эффекта при минимальном травматизме и риске развития осложнений (инфекции, нестабильность и перелом протеза) и побочных эффектов, во время эндопротезирования костей и суставов необходимо соблюдать главные принципы хирургии – абластичность и футлярность, что заключается в рецезировании кости на расстоянии 5-6 см от опухоли, удалении зоны биопсии, выполнении мышечной пластики с укрытием протеза мягкими тканями.

Билет №48

1. Современные методы лечения рака предстательной железы в зависимости от стадии. Прогноз.

2. Остеогенная саркома. Саркома Юинга.

3. Интерпритация рентгенограммы.

Современные методы лечения рака предстательной железы в зависимости от стадии. Прогноз.

Стадирование - один из наиболее важных факторов, которые влияют на выбор наилучшего лечения рака предстательной железы. Ваш врач также рассмотрит другие факторы, такие как возраст, ожидаемая продолжительность жизни, риск рецидива после лечения, основанный на шкале Глисона и уровне ПСА.

Стадия I. Эти опухоли предстательной железы маленькие и имеют низкий балл по шкале Глисона. Обычно они растут очень медленно и могут никогда не вызвать симптомов или другие проблемы со здоровьем.

Для мужчин без симптомов рака предстательной железы, которые пожилого возраста и/или которые имеют другие серьезные проблемы со здоровьем, выжидательное наблюдение и лучевая терапия (внешнее облучение или брахитерапия) являются целесообразными вариантами. Мужчины, которые моложе и здоровые, могут выбрать выжидательное наблюдение, хирургическую операцию по удалению предстательной железы (радикальная простатэктомия) или лучевую терапию (внешнее облучение или брахитерапия).

Стадия II. По сравнению с первой стадией рака предстательной железы, опухоль второй стадии, которую не лечат с помощью операции или лучевой терапии, с большей вероятностью может распространиться за пределы предстательной железы и вызвать симптомы.

Как и на первой стадии рака, выжидательное наблюдение с последующими анализами на уровень ПСА часто является хорошим вариантом для мужчин, чей рак не вызывает симптомов и которые пожилого возраста и/или имеют другие серьезные проблемы со здоровьем. Радикальная простатэктомия и лучевая терапия (внешнее облучение или лучевая терапия) также могут подойти.

К вариантам лечения мужчин, которые моложе и в остальном здоровы, относятся:

• Радикальная простатэктомия (часто с удалением лимфатических узлов таза; иногда с предшествующей гормональной терапией)

• Только внешняя лучевая терапия

• Только брахитерапия

• Сочетание брахитерапии и внешней лучевой терапии

• Криохирургия (Операция по замораживанию пораженной ткани.

• По сравнению с хирургической операцией и лучевой терапией, про долгосрочную эффективность криохирургии известно намного меньше)

Все варианты лучевой терапии могут также сочетаться с 3 – 6 месяцами гормональной терапии.

Стадия III. На третьей стадии рак распространился за пределы предстательной железы, но не достиг мочевого пузыря, прямой кишки, лимфатических узлов или отдаленных органов. Применение хирургической операции и лучевой терапии может быть менее эффективным, но они все еще могут быть выбраны.

Возможные варианты лечения на этой стадии:

• Внешняя лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией

• Только гормональная терапия

• Радикальная простатэктомия в отдельных случаях. При этой операции нервы не сохраняются (часто удаляются лимфатические узлы таза; иногда ей предшествует гормональная терапия)

• Выжидательное наблюдение для более пожилых мужчин, чей рак не вызывает симптомов или для тех, у кого есть другое более серьезное заболевание.

Стадия IV. На четвертой стадии рак уже распространился на мочевой пузырь, прямую кишку, лимфатические узлы или отдаленные органы, такие как кости. Обычно врачи не считают, что этот рак можно излечить.

К вариантам лечения могут относиться:

• Гормональная терапия

• Внешняя лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией (в отдельных случаях)

• Хирургическая операция (трансуретральная резекция предстательной железы) для облегчения симптомов, таких как кровотечение или непроходимость мочевых путей

• Выжидательное наблюдение для более пожилых мужчин, чей рак не вызывает симптомов или для тех, у кого есть другое более серьезное заболевание

Лечение рака простаты, предстательной железы 3 степени, стадии: 

Радикальная простатэктомия.

Дистанционная лучевая терапия. Облучается простата и находящиеся близко лимфатические узлы в дозе примерно 40 Грей.

Брахиотерапия. Суть лечения в локальном облучении железы микрокапсулами с радиоактивными препаратами.

Монотерапия антиандрогенами. Используется редко, делается тем пациентам, которым противопоказаны остальные.

2. Остеогенная саркома. Саркома Юинга.

Остеогенная саркома — наиболее частая первичная злокачественная опухоль, дающая высокую смертность. Чаще болеют мужчины в возрасте от 10 до 40 лет. На первом месте по ча­стоте поражения стоит бедренная кость, ее дистальный конец, на втором — большеберцовая и проксимальный конец плечевой кости.

В длинных трубчатых костях излюбленная локализация сарко­мы — метафиз (рис. 265).

Клиника. Основным симптомом является локальная боль; у 1/4 больных при появлении боли наблюдается и припухлость. Несколько позднее отмечается ограничение движений в близлежащем суставе. Кожа над опухолью теплая. Из биохимических исследований имеет значение определение щелочных фосфатаз, которые могут указывать на степень злокачественности саркомы. Повышение щелочной фосфатазы свидетельствует о большой злокачественности саркомы. При саркомах с нормальным уровнем фосфатазы течение их менее агрессивное.

Рентгенодиагностика остеогенных сарком несложна. Для на­чальных стадий характерен остеопороз кости, контуры опухоли смазаны, за пределы метафиза она не распространяется. Вскоре намечается дефект костной ткани. В некоторых опухолях отмеча­ются пролиферативные, остеобластические процессы. В этих случаях отслоенная надкостница веретенообразно вздута, иногда, прерыва­ясь, дает картину «козырька». Характерен, особенно у детей, игольчатый периостит, когда остеобласты продуцируют костную ткань по «оду кровеносных сосудов, т. е. перпендикулярно корти­кальному слою, образуя так называемые спикулы.

Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы проводят между хондросаркомой, эозинофильной гранулемой, хрящевыми экзостоза­ми, остеобластокластомой.

Лечение. Наиболее радикальным является хирургическое вмешательство — ампутация при локализации первичного опухоле­вого очага ниже верхней трети диафиза плечевой кости или бедренной кости, экзартикуляция при локализации остеогенной саркомы в проксимальном метафизе плечевой или бедренной кости.

Рентгенотерапия ввиду резистентности опухоли к рентгеновским лучам практически не применяется. Безуспешны попытки лечения сарком введением радиоактивных веществ (фосфор). Нет также активных противоопухолевых химиопрепаратов. Большинство боль­ных остеогенной саркомой умирают от метастазов в легкие приблизительно в течение года после операции.

Саркома Юинга. Опухоль поражает людей молодого возраста и чаще всего локализуется в бедре.

Клиника. Первым признаком бывает боль, но меньшей интенсивности, чем при остеогенной саркоме. Особенная болезненность отмечается при надавливании на область припухло­сти. Увеличивается число лейкоцитов, иногда повышается темпера­тура тела.

Рентгенологически опухоль характеризуют центральное диафи-зарное месторасположение, деструкция костной ткани, слоистый (луковичный) периост.

Дифференциальная диагностика в основном проводится с остео­миелитом и остеогенной саркомой.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения является облучение опухоли лучами Рентгена в общей дозе 4000—5000 Р.

Билет №47

1. Клиника, современные методы диагностики и дифференциальная диагностика рака от предраковых заболеваний - аденомы простаты.

2. Опухоли костей. Разновидности. Рентгендиагностика.

3. Скрининг на диагностику визуальных форм рака.

Аденома - это опухоль доброкачественного характера. Данное образование может располагаться в любом органе, где есть железистый эпителий. Так, может возникать аденома паращитовидной железы, надпочечников и гипофиза, слюнных и сальных желез, простаты, щитовидки.

Аденома простаты у мужчин характеризуется следующими клиническими проявлениями: • слабый поток мочи; • мочеиспускание затрудненное, частое; • перерывы во время мочеиспускания; • никтурия; • неполное опорожнение мочевого пузыря; • также наблюдается гематурия; • развитие инфекционных процессов в мочеполовых путях, особенно это касается пиелонефрита и простатита; • появление конкрементов в мочевом пузыре (это связано с нарушением оттока мочи); • дивертикулы или разрыв мочевого пузыря, возникающие вследствие хронического растяжения стенок данного органа; • почечная недостаточность; • ишурия и хроническая задержка мочи, сопровождающаяся интенсивной болью и распиранием в нижней части живота. Надо сказать, что патологические симптомы усиливаются после приема острых блюд или алкоголя, мочегонных препаратов, а также при развитии аллергии.

Аденома простаты: диагностика Для выявления данной патологии применяют следующие методы обследования: • тщательный сбор анамнеза; • пальцевой ректальный осмотр; • трансректальное УЗИ; • уродинамическое обследование и анализ мочи; • цистоскопия; • компьютерная томография

При аденоме простаты могут быть назначены и дополнительные обследования: • анализ крови, при котором обнаруживают специфический антиген; • урофлоуметрия; • определение количества остаточной мочи; • биопсия - проводится под местной анестезией с помощью специальной иглы. При данном обследовании забираются ткани простаты, которые в дальнейшем отправляются на гистологическое обследование, что помогает исключать раковый процесс в предстательной железе и определять тактику дальнейшего лечения.

При наличии рас­стройств мочеиспускания, помимо аденомы простаты, можно думать о стрик­туре уретры, раке предстательной железы, остром и хроническом проста­тите, атонии мочевого пузыря и о так называемом простатизме без простаты, в частности о склерозе шейки мочевого пузыря.

Стриктуры уретры можно исключить посредством пальпации, исследо­вания уретры инструментом (головчатым бужом) и уретрографией. Боль­ные со стриктурами уретры отмечают обычно постепенно развивающееся сужение мочевой струи, прогрессирующее затруднение мочеиспускания.

При аденоме пальпация выявляет однородную опухоль со сглаженной борозд­кой, тогда как при хроническом простатите всегда определяются две раз­дельные доли предстательной железы, хотя и увеличенной в размерах, но неравномерно. На поверхности ее определяются очаги размягчения, а в сек­рете простаты наличие лейкоцитов.

Значительно труднее дифференциальная диагностика между аденомой с присоединившейся инфекцией (аденомит) и раком предстательной железы.

Рак простаты следует подозревать у относительно молодых для адено­мы больных (40-50 лет) при наличии у них болей в тазу и промежности, а также у больных, у которых симптомы заболевания развиваются быстро при отсутствии в прошлом дизурии.

При раке простаты пальпируется желе­за твердой и почти всегда неравномерной консистенции, нередко бугристая, без ясных границ. В других случаях рака железа имеет ясные границы и равномерную, но деревянистой плотности консистенцию. Иногда при раке в простате определяется лишь один узел или уплотнение твердой консис­тенции.

2 вопрос

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ Злокачественные опухоли костей встречают реже, чем опухоли мягких тканей; они составляют только 0,2% от всех вновь выявленных злокачественных новообразований. Некоторые доброкачественные опухоли могут озлокачествляться: энхондромы и остеохондромы могут переродиться в хондросаркому; фиброзная дисплазия, болезнь Педжета костей могут переродиться в злокачественную фиброзную гистиоцитому или остеосаркому.

Классификация Доброкачественные опухоли. Опухоли, происходящие из хрящевой ткани: энхондрома, экхондрома остеохондрома хондробластома , хондромиксофиброма. Опухоли, происходящие из костной ткани: остеоидостеома остеома (компактная или губчатая). Опухоли, происходящие из соединительной ткани: фиброма десмопластическая фиброма. Опухоли, происходящие из сосудов: гемангиома. Опухоли неизвестной природы: гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома). Злокачественные опухоли: плазмоклеточная опухоль остеосаркома хондросаркома саркома Юинга злокачественная фиброзная гистиоцитома хордома злокачественная гигантоклеточная опухоль адамантинома гемангиоэндотелиома. Клиническая картина доброкачественных и злокачественных новообразований костей включает боль, отёк, реже патологические переломы при минимальном травматическом воздействии. Диагностика. Для дифференциации первичной опухоли от костных метастазов учитывают данные анамнеза. Клиническое обследование выявляет безболезненную опухоль. Рентгенография во взаимноперпендикулярных проекциях помогает определить, доброкачественна или злокачественна опухоль. Рентгенологические признаки злокачественности: Опухоль больших размеров Деструкция кости Прорастание опухоли в мягкие ткани. Рентгенологические признаки доброкачественности: Хорошо очерченное образование небольших размеров Толстый ободок склероза вокруг опухоли Отсутствие прорастания опухоли в мягкие ткани.

Хондрома - опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы Энхондрома - опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага - гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща 

Хондробластома - редкая опухоль, составляет 1-1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация - длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже - кости таза и лопатки Клиническая картина.

Хондромиксоидная фиброма - безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому.

Хондросаркома - злокачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани.

Рентгенологическая картина При центральном расположении опухоли в кости обнаруживают очаг деструкции с неровными и нечёткими контурами. У взрослых очаг деструкции распространяется в сторону сустава. Кортикальный слой истончается, разрушается. Эта картина преимущественно литического типа хондросаркомы

3 Вопрос

Цель скрининга – активное раннее выявление бессимптомного рака. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью и имеющих те или иные жалобы и симптомы.

Скрининг должен вести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признакиэффективности метода – снижение частоты выявления распространенных форм злокачественной опухоли, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости.

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:

• маммографический скрининг рака молочной железы (РМЖ) у женщин 50-69 лет;

• цитологический скрининг предрака и рака шейки матки;

• скрининг рака и предрака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь;

• скрининг рака предстательной железы: тест на простат-специфический антиген (ПСА).

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:

• маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;

• скрининг РШМ: тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ);

• скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;

• скрининг рака легкого: низкодозовая спиральная компьютерная томография (СКТ);

• скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;

• скрининг рака яичника: маркер СА 125 + УЗИ;

• скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;

• скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:

• скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;

• скрининг РМЖ: самообследование.

Билет №46

1. Анатомия и функция предстательной железы. Предраковые заболевания и факторы, способствующие их возникновению, тактика лечения.

2. Современные методы лечения семиномы в зависимости от стадии. Прогноз.

3. Тактика ведения больного при диагностике опухолевого образования.

Анатомия и функция предстательной железы. Предраковые заболевания и факторы, способствующие их возникновению, тактика лечения.

Основные функции Секреторная функция

Простата является главной вспомогательной половой железой у мужчины. Она выполняет секреторную экзокринную функцию. Данная железа гармональнозависимый орган – это значит, что она реагирует на андрогены и способна к эндокринному ответу.

Покровные клетки простаты находятся под контролем эндокринной системы, они отвечают на стимулирующую продукцию комплексных секретов, которые участвуют в оплодотворении яйцеклетки.

Секреторную функцию простаты регулирует тестостерон. Если количество тестостерона уменьшается, то сама предстательная железа начинает его активно вырабатывать.

Секрет предстательной железы может составлять до 1/3 объема эякулята.

Моторная функция

Моторная функция предстательной железы осуществляется двумя путями:

• Посредством гладкомышечных волокон.

• С помощью выбрасывания секрета простаты при эякуляции.

Барьерная функция

Простата является главным препятствием на пути многомиллионной армии микроорганизмов поступающих из уретры по направлению в мочевой пузырь. Данную функцию обеспечивают так называемый цинк-пептидный комплекс, лизоцим, факторы клеточного иммунитета, спермин и другие полиамины. Предстательная железа является частью секреторной иммунной системы человека.

Простата или предстательная железа внешне представляет железисто-мышечный орган, который расположен прямо под мочевым пузырем. Тело предстательной железы так же окружает начальную часть мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. Верхняя часть железы простирается до мочеполовой диафрагмы.

Прямую кишку и предстательную железу разделяет довольно тонкая фасция. Именно это обстоятельство позволяет легко через стенку прямой кишки исследовать дорсальную поверхность простаты.

Мочеиспускательный канал если смотреть со стороны как бы пронзает тело железы. В средней части простатической уретры с боковых сторон от семенного бугорка (длинна – 2 см, высота 3 – 4 мм.) располагаются вытянутые желобоватые углубления. Именно в этих углублениях небольшими точечными отверстиями выходят выводные протоки простатических железок. Сверху семенного бугорка можно увидеть щелевидный карман, он погружен в ткань простаты или предстательной маточки.

Если представить простату в разрезе, то можно выделить 3 отдела:

• Вентральный.

• Дорсокраниальный.

• Дорсокаудальный.

Такое деление имеет важное функциональное значение.Простата состоит из двух генетически отличающихся друг от друга частей и к тому же совершенно по-разному реагирующих на эстрогенные и андрогенные гормоны:

• Каудальная часть. Сугубо “мужская” часть, учитывая гормональный фактор.

• Краниальная часть. Бисексуальная часть.

Тело простаты состоит из гладких мышц. В так называемой строме сосредоточено до 50 простых трубчато-альвеолярных железок. Далее соединяясь попарно железки, выходят с боков от семенного бугорка в виде 15 – 20 отверстий.

2 Вопрос

Лечение семиномы назначается в зависимости от стадии заболевания. На более ранних стадиях, риск для оккультных метастазов (то есть метастазов, появляющихся несмотря на регулярные обследования) в регионарных лимфатических узлах происходит примерно в 20% случаев, то есть в один из пяти пациентов, которые не получали никакой терапии против рецидива, подверженны метастазированию т.е. проявления заболевания в лимфатические узлах области живота. Семиномы, которые были размером менее 4 см, и не имоели никаких инфильтрацией окружающих тканей, имеют более низкий риск метастазирования. После орхидэктомии следует либо внимательно следить и ждать (ждать и наблюдать) за динамикой. Либо привентивно пройти курс лечения с помощью щадящей радиотерапии либо провести химиотерапевтическое лечение. Одним из возможных методов привентивной терапии является также сразу после орхидэктомии, лимфатический дренаж в брюшной полости и целевое облучение. Новые методы лучевой терапии значительно снижают риск рецидива и в целом хорошо переносится пациентом. Семиномы обычно хорошо реагируют на лучевую терапию, эта опухоль имеет по сравнению с другими опухолями клеток зародыша хороший прогноз лечения.

Билет №45

1. Анатомия и физиология щитовидной железы. Предраковые заболевания и факторы, способствующие их возникновению.

2. Современные методы лечения рака почки в зависимости от стадии. Прогноз.

3. Проведение ирригоскопии.

1 Вопрос Анатомия и физиология[править | править вики-текст]

Щитовидная железа состоит из двух долей (лат. lobus dexter и lobus sinister), соединённых узким перешейком (isthmus). Этот перешеек расположен на уровне второго-третьего кольца трахеи. Боковые доли охватывают трахею и прикреплены к ней соединительной тканью. Форму щитовидной железы можно сравнить с буквой «Н», причем нижние рога короткие и широкие, а верхние — высокие, узкие и слегка расходящиеся. Иногда определяется дополнительная (Пирамидальная) доля щитовидной железы.

В среднем, щитовидная железа взрослого человека весит 12—25 г и 2—3 г у новорожденного. Размеры каждой доли составляют 2,5—4 см в длину, 1,5—2 см в ширину и 1—1,5 см — толщины. Объём до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин считается нормальным. Вес и размер щитовидной железы индивидуален; так, у женщин возможны небольшие отклонения в объёме в связи с менструальным циклом.^[1]

Щитовидная железа — железа внутренней секреции, в клетках которой — тироцитах — вырабатываются два гормона (тироксин, трийодтиронин), контролирующие обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов. C-клетки (парафолликулярные), относящиеся к диффузной эндокринной системе, секретируют кальцитонин — один из факторов регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата (наряду с другими гормонами). Как избыточная (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и недостаточная (гипотиреоз) функциональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний, некоторые из которых могут вызвать побочные эффекты в виде системной дистрофии или ожирения. Для диагностики нарушений функции щитовидной железы исследуются показатели Т3, Т4, ТТГ и аутоиммунный процесс.

2 Вопрос редраковые заболевания щитовидной железы Эндемический зоб

К предраковым заболеваниям щитовидной железы относится эндемический зоб. Из числа заболеваний, которые обусловлены факторами внешней среды, эндемический зоб является наиболее опасным для возникновения злокачественной опухоли. В эндемичных по зобу районах всегда регистрируется повышенная заболеваемость раком щитовидной железы. Значительно усугубляют положение бытовые зобогенные факторы, такие как, капустная диета («капустный зоб»), чрезмерное употребление крестоцветных(редька, брюква, горчица) или продуктов из кукурузы, рапса, проса, бобов.

Наиболее опасными предраковыми заболеваниями щитовидной железы являютсяузловатые формы зоба. При этом искусственное деление узлов после радиоизотопного исследования на «горячие» и «холодные» не уменьшает степени риска. Ускорение роста любого существующего узла щитовидной железы является грозным признаком. В то же время хирургическое удаление узлов не всегда является радикальным способом излечения, так как известно, что новый узел или злокачественная опухоль часто возникают в визуально неизмененной части железы уже после удаления старого узла.

3 вопрос

Ирригоскопия представляет собой рентгенологический метод исследования толстого кишечника, имеющего длину около 1,5 м, что создает определенные трудности для диагностики. Метод основан на введении контрастного вещества с помощью клизмы в прямую кишку. Затем контраст распределяется по толстой кишке и после этого возможно проведение серии рентгенологических снимков.

Ирригоскопия, как и любой диагностический метод, имеет свои показания и противопоказания, о чем поговорим в этой статье.

Хорошая визуализация толстого кишечника становится возможной, если была проведена соответствующая подготовка. Цель ее – опорожнить кишечник Только в таком случае контраст сможет поступить в толстый кишечник, чтобы равномерно распределиться по стенкам кишечника. Контрастное вещество задерживает на себе рентгеновские лучи, благодаря чему становится возможна оценка рентгенограмм. Поэтому очень важно провести правильную подготовку к этому исследованию.

Подготовка перед ирригоскопией включает в себя: очистительную клизму накануне вечером; прием энтеросорбентов, которые поглощают избыточные газы в кишечнике; отсутствие ужина накануне исследования.

Таким образом, для проведения ирригоскопии необходимо прекратить поступление пищи, а также провести опорожнение кишечника. Утром в день исследования питание не разрешается. Такая подготовка сделает исследование максимально информативным.

Билет №44

1. Принципы и методы лечения меланомы в зависимости от стадии и степени инвазии по Кларку. Прогноз.

2. Анатомия и функция мочевого пузыря. Предраковые заболевания и факторы, способствующие возникновению их, тактика лечения.

3. Проведение удаления папиллом.

1 Вопрос

Микростадии по Clark 1967 г.[править | править вики-текст]

• Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны

• Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы

• Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы

• Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы

• Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Стадия I

Лечение заключается в хирургическом иссечении меланомы в пределах здоровых тканей. Количество удаляемой здоровой кожи зависит от глубины проникновения меланомы. Рутинное удаление лимфатических узлов, расположенных вблизи меланомы, не улучшает выживаемость больных с меланомой I стадии.

Стадия II

При подозрении на поражение сторожевых лимфатических узлов (расположенных вблизи опухоли) необходимо выполнить биопсию одного из них, и в случае его поражения показано удаление всех оставшихся лимфатических узлов этой области.

Стадия III

При этой стадии меланомы, кроме иссечения первичной опухоли, удаляются все близко расположенные лимфатические узлы. В ряде случае назначение иммунотерапии интерфероном позволяет отсрочить появление рецидива меланомы.

Стадия IV

Полностью излечить больных с такой стадией меланомы невозможно. С помощью операции можно удалить крупные опухолевые узлы, вызывающие неприятные симптомы. Иногда удаляются метастазы из внутренних органов, однако это зависит от их расположения и симптомов. 

2 Вопрос

Мочевой пузырь – один из органов мочевыделительной системы, представляющий собой полый орган, и выполняющий накопительную функцию и функцию выделения мочи. Он располагается в малом тазу, кзади от лонного сочленения (лобка). У мужчин сзади к пузырю прилегает прямая кишка и семенные пузырьки, а у женщин – влагалище. У мужчин под мочевым пузырем находится предстательная железа (простата), у женщин – мочеполовая диафрагма (мышцы тазового дна). Верхняя часть органа покрыта брюшиной.

Строение:

• Дно

• Стенки (передняя боковые, задняя)

• Шейка.

На задней стенке симметрично расположены 2 отверстия, через которые в пузырь открываютсямочеточники (устья мочеточников). Продолжением шейки мочевого пузыря является уретра (мочеиспускательный канал).

Функции:

В среднем емкость мочевого пузыря составляет 200 – 400 мл. Благодаря наличию достаточно мощного мышечного слоя, он способен опорожняться. По мере накопления мочи и растяжения стенок, от рецепторов детрузора (мышечная стенка) по направлению к центрам мочеиспускания поступают все более и более интенсивные импульсы, что в конечном итоге приводит к формированию позыва, сокращению детрузора и одновременному расслаблению верхнего (непроизвольного) сфинктера. В итоге происходит выделению мочи (мочеиспускание или микция).

Однако человек способен продолжать удерживать мочу в мочевом пузыре при его наполнении благодаря наличию нижнего (произвольного) сфинктера, который состоит из мышц тазового дна.

Предраковые заболевания мочевого пузыря Полипы и папилломы мочевого пузыря

Полипы и папилломы мочевого пузыря типичные предраковые заболевания мочевого пузыря с высоким риском злокачественного перерождения. Между тем хирургическое удаление полипов и папиллом не является радикальным способом излечения, так как известно, что новые образования возникают после хирургического лечения в визуально неизмененной части слизистой оболочки мочевого пузыря. Предраковым заболеваниям мочевого пузыря могут способствовать различные заболевания, вызывающие хронический застой мочи.

ФАКТОРЫ РИСКА

• Промышленные канцерогены (анилиновые красители);

• курение повышает риск рака в 4 раза;

• мужской пол (мужчины болеют в 2-3 раза чаще);

• хронические воспалительные процессы мочевого пузыря (цистит);

• мочеполовой шистосомоз (паразитарная инфекция);

• врожденные дефекты мочевого пузыря;

• облучение малого таза;

• привычка задерживать мочу (более длительный контакт стенки мочевого пузыря с потенциальными канцерогенами);

• некоторые лекарственные средства (например, циклофосфамид).

3 Вопрос

Удаление папиллом лазером – деструктивный метод лечения сосочковидных образований кожи, вызванных папилломавирусом, с помощью хирургических лазеров (обычно углекислотного). Лазерная деструкция обеспечивает удаление единичных и сливных папиллом; точное проникновение луча на необходимую глубину; безболезненное удаление мелких папиллом; одновременную дезинфекцию раны и коагуляцию сосудов; безрубцовое заживление. После удаления папиллом лазером рекомендуется проведение иммунологического обследования, прохождение противовирусного лечения и внутрисосудистого лазерного очищения крови.

Процедура удаления папиллом лазером

Перед удалением папиллом лазером проводится консультация дерматолога. Мелкие точечные папилломы могут удаляться без анестезии; в остальных случаях используется местное аппликационное или инфильтрационное (инъекционное) обезболивание.

При удалении папиллом используются высокоэнергетические полупроводниковые лазеры, которые узконаправленным пучком выпаривают клетки вирусного образования, одновременно коагулируя мелкие кровеносные сосуды. Благодаря высокой температуре и предотвращению кровотечения исключается распространение вируса в процессе операции. Использование лазера позволяет произвести единовременное удаление множественных папиллом (от 5 до 20 и более штук) любых размеров на требуемую глубину. После удаления папиллом лазером на их месте формируется небольшая защитная корочка.

Через 5-7 дней струп самостоятельно отшелушивается; на его месте образуется здоровая чистая кожа. Спустя 2-3 месяца след от удаления папиллом лазером сравнивается с окружающей кожей.

Билет №43

1. Классификация по клиническим стадиям меланомы, по степени инвазии по Кларку. Клиника и особенности диагностики, метастазирования.

2. Клиника рака почки. Современные методы диагностики.

3. Проведение эксцизионную биопсию лимфатических узлов

1 Вопрос Диагноз[править | править вики-текст]

• Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE, предложенную Friedman в 1985 году.

A — asymmetry, асимметричность родинки

B — border irregularity, неровный край

C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки

D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров

E — evolving, изменчивость родинки

На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 % до 90 %, но часто только в экспериментальных условиях.

• Окончательный диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) с достаточным захватом здоровых тканей. Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Определяется глубина прорастания (Clark, Breslow) и митотический индекс.

• ЛДГ — лактатдегидрогеназа, помогает установить наличие метастазов в печени.

• Компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) c изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлы и другие органы

Метастазы[править | править вики-текст]

Опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печень, лёгкие, кости, головной мозг.

Стадии меланомы кожи[править | править вики-текст]

Микростадии по Clark 1967 г.[править | править вики-текст]

• Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны

• Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы

• Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы

• Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы

• Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Стадии по Breslow 1970 г.[править | править вики-текст]

• Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров

• Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров

• Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Классификация по системе TNM[править | править вики-текст]

• Первичная опухоль (Т)

  • T_is — меланома in situ

  • T_1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления

  • T_1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением

  • T_2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления

  • T_2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением

  • T_3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления

  • T_3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением

  • T_4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления

  • T_4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением

• Регионарные лимфоузлы (N)

  • N₀ — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

  • N₁ — метастаз в 1 лимфоузел

  • N_1а — определяется только микроскопически

  • N_1b — виден невооружённым взглядом

  • N₂ — метастазы в 2 — 3 лимфоузла

  • N_2a — определяется только микроскопически

  • N_2b — видны невооружённым взглядом

  • N_2c — спутниковые (*) или транзиторные метастазы

  • N₃ — метастазы в 4 лимфоузла, транзиторные или спутниковые метастазы

• Отдалённые метастазы

  • M₀ — отдалённые метастазы отсутствуют

  • M_1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфоузлы

  • M_1b — метастазы меланомы в лёгкие

  • M_1c — отдалённые метастазы с подъёмом ЛДГ (Лактатдегидрогеназа)

• Рецидив меланомы (R)

  • R₀ — отсутствие рецидива

  • R₁ — микроскопический рецидив

  • R₂ — макроскопический рецидив

• Симптомы меланомы

• 30 % меланом развиваются в пределах ранее имевшегося невуса (пигментное образование), остальные 70% образуются на новом месте. Вас должны насторожить, следущие изменения невуса и/или появившееся вновь образование:

• А ассиметрия-одна половина не похожа на другую, возможно с одной стороны рост быстрее.

• Б беспорядочные очертания -границы зубчатые, неровные,узорчатые.

• С цветовые вариации - вкрапления различных цветов и белые, и розовые, и коричневые, и черные, и голубоватые.

• Д диаметр больше 6 мм . измеряют по самой длинной оси очага.

• Ранним, но редким симптомом является зуд, однако большинство случаев протекает бессимптомно.

• К поздним симптомам относятся болезненность, кровоточивость, изъязвление.

2 Вопрос Симптомы[править | править вики-текст]

• Наличие крови в моче — наиболее частый признак рака почки. Однако кровь в моче может быть при инфекции мочевого пузыря и других неопухолевых заболеваниях.

• Боль в поясничной области

• Опухоль в животе

• Утомляемость

• Отеки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен голени

• Высокое артериальное давление

• Быстрое беспричинное похудение

• Повышение температуры при отсутствии простуды

Диагностика[править | править вики-текст]

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

• Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)

• Рентгенологическое исследование с применением контрастирующих препаратов — внутривенная урография

• Компьютерная томография

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей (ультрасонография, мультиспиральная компьютерная имагнитно-резонансная томография)

3 Вопрос Биопсия лимфатических узлов

Lymph Node Biopsy (Biopsy Lymph Nodes)

Описание

Лимфатические узлы расположены по всему телу. Они являются частью иммунной системы организма и помогают бороться с инфекцией, вырабатывая специальные белые клетки крови - лейкоциты. Они также улавливают бактерии, вирусы и раковые клетки. Как правило, лимфатические узлы не могут ощущаться, пока они не распухли. Инфекция, обычно вирус, является наиболее распространенной причиной отека лимфатических узлов. Другими причинами могут быть воспалительные заболевания, абсцессы, и рак.

При этом типе биопсии врач удаляет и проверяет весь или часть лимфатического узла.

Причины проведения биопсии лимфатических узлов

Биопсия проводится, чтобы выяснить, почему узлы лимфатические опухают. Она также может быть выполнена при подозрении наличия в лимфатических узлах раковых клеток.

Области биопсии включают в себя:

• Пах;

• Подмышка;

• Шея;

• Нижняя челюсть и подбородок;

• Узлы за ушами.

Возможные осложнения при выполнении биопсии лимфатических узлов

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить биопсию лимфатических узлов нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Кровотечение;

• Инфекция;

• Повреждение нервов (в том числе онемение в месте биопсии).

Как проводится биопсия лимфатических узлов?

Подготовка к процедуре

Перед проведением биопсии необходимо выполнить следующее:

• Сообщить врачу о наличии аллергии;

• Сообщить о принимаемых лекарствах и биологических добавках, в том числе принимаемых без рецепта;

• Иногда необходимо прекратить прием некоторых лекарств за неделю до процедуры:

  • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;

  • Препараты для разжижения крови, например, клопидогрель (Плавикс) или варфарин (Кумадин);

• Необходимо организовать доставку домой после процедуры;

• Если будет применяться общая анестезия, нельзя ничего есть и пить после полуночи в день проведения биопсии.

Анестезия

Могут быть использованы следующие виды анестезии:

• Местная анестезия - применяется только для обезболивания области, которая подвергается процедуре;

• Общая анестезия (используется при открытой биопсии) - блокирует боль и поддерживает пациента в состоянии сна. Вводится внутривенно в руку или кисть.

Описание процедуры биопсии лимфатических узлов

Для получения образцов лимфатических узлов используются следующие типы биопсии:

• Пункционная биопсия;

• Открытая биопсия.

Пункционная биопсия

Есть два типа пункционной биопсии:

• Биопсия тонкой иглой - доктор будет использовать тонкую, полую иглу, чтобы получить образцы ткани;

• Основная пункционная биопсия - доктор будет использовать специальную большую иглу, чтобы вырезать кусочек ткани.

Доктор может использовать ультразвук или компьютерную томографию, чтобы определить местонахождение места для биопсии.

Открытая биопсия

Открытая биопсия означает удаление лимфатических узлов через разрез. Врач делает разрезает на коже и удаляет все или часть лимфатических узлов. После удаления разрез зашивается и перевязывается.

Билет №42

1. Предмеланомные заболевания и признаки малигнизации, тактика их лечения. Особенности метастазирования. Заболеваемость в РК.

2. Анатомия и функция почки. Заболеваемость раком почки в РК.

3. Взятие мазков отпечатков на цитологическое исследование

1 Вопрос

Предшествующие заболевания

Меланома традиционно развивается из приобретенных и врожденных невусов и меланоза Дюбрея.

Пигментные невусы встречаются у 90% людей. В зависимости от слоя кожи, из которого они развиваются, различают эпидермо-дермальные, или пограничные, внутридермальные и смешанные. Наиболее опасны пограничные невусы. Они представляют собой четко очерченный узелок черно-коричневого, черно-серого или черного цвета с гладкой сухой поверхностью, на которой не бывает волос. Узелок плоский или слегка возвышающийся над поверхностью кожи, безболезненный. Имеет мягко-эластичную консистенцию. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 1 см. Пограничный невус традиционно локализуется на голове, шее, ладонях и стопах, туловище. Частота малигнизации смешанных невусов значительно ниже. А из дермальных невусов меланома развивается в единичных случаях.

 признаки малигнизации невуса, к которым относятся:

1. Периферический рост невуса с увеличением его размеров

2. Фестончатость краев невуса

3. Изменение окраски невуса (гипо- или гиперпигментация)

4. Появление зуда, жжения

5. Изъязвление, мокнутие, кровоточивость

6. Отсутствие или выпадение волос

7. Появление на поверхности невуса мелких точечных узелков

8. Возникновение на здоровой коже вокруг невуса дочерних образований

9. Изменение консистенции невуса

10. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса

11. Отсутствие кожного рисунка

2 Вопрос

Почки располагаются по задней стенки брюшной полости справа и слева от позвоночника. Уровень расположения соответствует обычно 12-грудному и 2-му поясничному позвонкам. При этом, правая почка расположена ниже левой, по причине того, что над ней нависает самый крупный орган – печень.

Для почек характерна бобовидная форма. Вогнутая сторона направлена в сторону позвоночного столба. С этой стороны в почку входят сосуды и нервы – почечная ножка. Снаружи орган покрыт тонкой капсулой. Почка по сути дела располагается в, своего рода, футляре, состоящем из жировой клетчатки, который играет защитную роль. Внутри почки имеются полости: чашечки, которые имеют различные размеры и впадают друг в друга и в конечном итоге в самую крупную полость – лоханка. В свою очередь, лоханка переходит в мочеточник.

Функции

Функциональной единицей почки является нефрон. Именно в нем происходит образование мочи. Однако почка выполняет множество других функций:

• Экскреторная функция (выделительная).

• Регуляция осмотических свойств крови.

• Регуляция уровня ионов (натрий, калий, хлор, кальций…).

• Инкреторная функция (выработка биологически активных веществ регулирующих функции других органов и систем):

  • Выработка ренина, участвующего в регуляции артериального давления.

  • Выработка эритропоэтина, который стимулирует работу костного мозга.

  • Синтез урокиназы – активатор плазминогена, который снижает вязкость крови.

  • Выработка простагландинов, которые регулируют кровоток как в самой почке, так и в общем кровеносном русле.

• Метаболическая функция (участвует в обмене жиров белков и углеводов).

• Заболеваемость раком почки в 2011 году в Республике Казахстан составила 5,7  на 100 тыс. населения [1].  Рак почки чаще встречается у мужчин, чем у женщин (приблизительно в 62% случаев рак почки развивается у мужчин), частота заболевания увеличивается с возрастом.

• Если рак почки диагностирован на ранних стадиях, когда опухоль не выходит за пределы почки, пятилетняя выживаемость относительно высока и составляет 60 – 75%. Однако если диагноз поставлен на поздних стадиях, когда опухоль распространилась в другие органы, пятилетняя выживаемость составляет менее 5% . К сожалению, очень часто рак почки протекает бессимптомно, и в большинстве случаев заболевание диагностируется на поздних стадиях.

3 Вопрос

Мазки-отпечатки - это метод цитологического исследования, применяемый с диагностической целью. Особенно ценным этот метод может оказаться при диагностике пузырчатки, злокачественных новообразований.

Мазки-отпечатки берут со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышки. При наличии фибринозного налета или корок на поверхности язв и эрозий, последние удаляют тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой.

На очищенную эрозивно-язвенную поверхность легко прижимают кусочек стерильной резинки, на котором остаются клеточные элементы, в том числе дегенерирующие, эпителиальные и аконтолитические клетки. Материал на кусочке резинки переносят на обезжиренное предметное стекло (по 4-6 отпечатков на каждые 3-4 стекла), фиксируют метиловым спиртом и высушивают при комнатной температуре. Окраска производится по методу Романовского-Гимзы. Препарат исследуется под микроскопом - сначала с малым увеличением, а затем под иммерсией.

Билет№41

1. Клиника, диагностика рака поджелудочной железы. Современные методы лечения в зависимости от стадии распространения

2. Современные методы лечения рака щитовидной железы в зависимости от стадии распространения и степени морфологической дифференцировки опухоли.

3. Наложение колостомы.

Симптомы рака поджелудочной железы

Нередко симптомы рака поджелудочной железы практически незаметны до наступления 4 стадии заболевания. Чаще всего опухоль поджелудочной железы начинает давать симптомы, лишь когда она выросла и начала распространяться в организме.

Однако есть симптомы рака поджелудочной железы, которые позволяют определить заболевание на начальной стадии. Зачастую все зависит от месторасположения злокачественного новообразования:

• рак головки поджелудочной железы — желтуха, снижение веса, боль в животе, жир в стуле;

• рак хвоста и тела поджелудочной железы — боль в животе, снижение веса.

Симптомы при раке головки поджелудочной железы проявляются раньше, чем в случае образования онкологии на теле и хвосте органа. Преобладающими являются симптомы, которые условно называют «поджелудочно-кишечными». Это вызвано тем, что опухоль разрастается близ важных отделов пищеварительной системы.

«Пищеварительные» симптомы рака поджелудочной железы:

• боль в животе (в 80 % случаев);

• вздутие;

• диарея;

• тошнота;

• стеаторея (присутствие жира в стуле);

• бледный стул;

• темный цвет мочи.

Опухоль поджелудочной железы вызывает следующие системные симптомы:

• общее ощущение внутреннего дискомфорта;

• потеря аппетита;

• резкое снижение веса;

• повышение уровня сахара в крови.

Рак поджелудочной железы связан с проявлением следующих кожных симптомов:

• зуд всего тела;

• желтуха.

Редкие формы рака поджелудочной железы могут вызывать другие дополнительные симптомы: рвота, потливость, головокружение, тревожность, жажда, повышенное мочеиспускание, незаживающие язвы желудка, рефлюкс, покраснение лица.

Диагностика рака поджелудочной железы

Прежде чем начинать лечение рака поджелудочной железы, необходимо провести диагностику заболевания. Главным методом определения онкологии является КТ. Однако для окончательного диагноза необходимо провести пунктирование: биопсия с морфологическим исследованием под контролем КТ и УЗИ. Опухолевый маркер 19.9 СА не отличается большой информативностью. Однако желательно определить его на этапе диагностирования, потому что в ряде случаев эти данные могут понадобиться уже на этапе лечения.

Лечение

На первой стадии онкологии, когда опухоль не превышает 2 см и не выходит за пределы поджелудочной, а метастазы отсутствуют, можно избавиться от новообразования с помощью панкреатикодуоденэктомии (если опухоль в головке) или дистальная панкреатэктомии со спленэктомией (если опухоль в теле или хвосте). После операции необходимо пройти 6 курсов химиотерапии гемзаром или фторурацилом.

Опухоль поджелудочной железы на 2 и 3 стадиях характеризуется выходом новообразования за пределы органа, прорастанием онкологии в сосуды, окружающие ткани и нервов, поражением лимфоузлов. Чаще всего такие опухоли уже нерезектабельны. Лишь в отдельных случаях (когда отсутствует прорастание новообразования в нервы и магистральные сосуды) можно выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию. После нее пациенту показана химиотерапия гемзаром.

Рак поджелудочной железы четвертой стадии предполагает наличие отдельных метастазов. Основным видом лечения в данном случае будет являться химиотерапия. К препаратам первой линии относят гемцитабин, также можно давать пациенту сочетание гемзара с тарцевой. Вторая линия — это схемы лечения, включающие лечение оксалиплатином, иринотеканом, фторурацилом/кселодами, цисплатином. Эффективность препаратов первой линии значительно выше.

2 Вопрос Хирургическое[править | править вики-текст]

Основным методом лечения рака ЩЖ является хирургическая операция — тотальная тиреоидэктомия, что подразумевает полное удаление всей ЩЖ. В зависимости от формы рака, стадии его развития и наличия метастазов, а также наличии данных прогностических маркеров может быть рассмотрено проведение органосохраняющей операции — субтотальной или гемитиреоидэктомии. В ходе операции, могут удаляться регионарные лимфоузлы (диссекция шеи) при наличии или при подозрении на наличие метастазов. Объём вмешательства в каждом конкретном случае определяется эндокринным хирургом. При рецидиве могут потребоваться дополнительные операции для удаления метастатических очагов в лимфоузлах шеи и средостения.

Радиойодтерапия[править | править вики-текст]

Поскольку клетки рака щитовидной железы (за исключением клеток медуллярного рака) способны поглощать и накапливать йод, после полного удаления щитовидной железы при папиллярной и фолликулярной карциноме может быть также применен метод лечения радиоактивным йодом (РЙТ — радиойодная терапия). Его молекулы накапливаются в тиреоцитах, а также в метастазах и уничтожают их в большинстве случаев. При радиойодрезистентных опухолях — радиойодтерапия неэффективна. В соответствии с современными представлениями лечение прямым облучением ЩЖ обычно малоэффективно как на предоперационной, так и на послеоперационной стадиях.

Супрессивная ттг-терапия[править | править вики-текст]

После операции больному также проводится гормональная терапия с целью понижения уровня, естественно вырабатываемого гипофизом гормона ТТГ (тиреотропного гормона), с целью снижения стимуляции тиреоцитов, которые, могут оставаться после оперативного лечения и радиойодтерапии.^[16]

3 Вопрос

КОЛОСТОМА – это выведение части толстой кишки через отверстие в брюшной стенке наружу. Колостому накладывают в том случае, когда необходимо обойти части толстой кишки, прямой кишки и ануса из-за заболеваний, рака, тяжелой травмы или удаления.

Колостома чаще всего образуется вследствие ректального или анального рака и в зависимости от медицинских показаний может быть временной или постоянной

Временную колостому накладывают на определенный период времени, необходимое для лечения кишечника, однако, срок заживления может занять до нескольких лет.

При наложении колостомы, Вы больше не сможете удерживать и контролировать выведение фекалий, когда Вам необходимо. Вместо этого, вы будете носить сменный калоприемник, для накопления испражняемого.

При наложении колостомы необходимо, чтобы она при окончании формирования имела следующие параметры:

1. Слизистая оболочка колостомы должна выступать над уровнем кожи приблизительно на 0,5 — 0,8 см; 

2. Просвет колостомы должен быть достаточным, но не открытым, в него должен свободно проходить мизинец; 

3. Колостома должна располагаться в такой области, чтобы больной мог ее свободно осмотреть и легко обработать; колостома не должна соприкасаться с поясом, травмироваться при профессиональной деятельности, например при упоре о край верстака, должна легко очищаться, поэтому в области колостомы не должно быть кожных складок или выбуханий подкожной жировой клетчатки; 

4. Конец нисходящей или сигмовидной кишки необходимо выводить на переднюю брюшную стенку под небольшим углом после фиксации к ней брюшины; при этом не должно оставаться избыточной петли сигмовидной кишки между передней брюшной стенкой и более проксимальным сегментом нисходящей кишки, которая может создавать перегибы и препятствовать нормальному опорожнению кишки или ее спринцеванию.

Техника наложения колостомы

 На уровне наложения свища небольшим (4,5-5 см) разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего отдела толстой кишки. В ее брыжейке проделывают отверстие, через которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по два с каждой стороны. Редкими капроновыми швами «двустволку» послойно фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно закрепляют резиновой трубкой в виде баранки.  По окончании операции выведенную кишку прикрывают стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского.  Просвет кишки вскрывают по истечении 20-24 ч, когда происходит рыхлое склеивание тканей. Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда срочно необходимо разгрузить кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3-2/3 окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление целости просвета кишки при закрытии колостомы. 

Билет№40

1. Формирование группы риска по раку поджелудочной железы. Патологическая анатомия и метастазирование.

2. Патологическая анатомия и метастазирование рака щитовидной железы. Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика от зобов Ридделя и Хашимота.

3. Наложение гастростомы.

1 Вопрос

Риск развития рака поджелудочной железы увеличивают следующие факторы риска:

Пол

Рак поджелудочной железы чаще развивается у мужчин, чем у женщин.

Национальность/этническая принадлежность

Рак поджелудочной железы у чернокожих людей развивается чаще, чем у азиатов, латиноамериканцев или белокожих.

Возраст

С возрастом увеличивается риск развития рака поджелудочной железы. В большинстве случаев возраст заболевших превышает 45 лет. Возраст 90% пациентов старше 55 лет. Но рак поджелудочной железы может возникнуть в любом возрасте.

Курение

У курящих людей рак поджелудочной железы развивается в 2-3 раза чаще, чем у некурящих.

Сахарный диабет

Ранним симптомом рака поджелудочной железы может служить внезапное начало сахарного диабета 2 типа. Предмет многих исследований составляет вопрос о том, является ли сахарный диабет фактором риска развития рака поджелудочной железы. Большинство специалистов придерживаются мнения о том, что увеличивает риск развития рака поджелудочной железы длительное течение диабета у пациента.

Ожирение и особенности питания

Фактором риска развития рака поджелудочной железы является регулярное потребление пищи, богатой жирами. Риск гибели от рака поджелудочной железы выше и при наличии избыточного веса.

Наследственность

Риск развития опухоли у самого человека увеличивается в 3 раза при наличии рака поджелудочной железы у одного из ближайших родственников. Риск развития опухоли еще выше, если раком поджелудочной железы страдают несколько родственников.

Хронический панкреатит

Панкреатит - это воспалительный процесс в поджелудочной железе. Некоторые исследователи полагают, что наличие хронического панкреатита увеличивает риск развития рака поджелудочной железы.

Наследственный рецидивирующий панкреатит

Наследственный панкреатит характеризуется повторяющими приступами панкреатита и передается из поколения в поколение. Риск развития рака поджелудочной железы при этом высок.

Химические вещества

Риск развития рака поджелудочной железы увеличивается при длительном воздействии на организм некоторых химических соединений.

Метастазирование[править | править вики-текст]

Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печени, лёгких, почках, костях.

Кроме того, наблюдается имплантационный перенос опухолевых клеток по брюшине.

Патологическая анатомия.

В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие раннее и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные и т.д.). Величина опухоли может быть различной - от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание на то, что опухоли головки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолям тела и хвоста железы. Раковый узел имеет беловатую окраску, в отличие, от нормальной железы (цвет мяса) и может располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков, реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса. Гистологически различают много разновидностей рака, но чаще всего наблюдается аденокарцинома, реже - плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы.

2 вопрос

Патологическая анатомия рака щитовидной железы

К эпителиальным злокачественным опухолям щитовидной железы относятся фолликулярный, папиллярный, недифференцированный и медуллярный рак. Редко встречается плоскоклеточный рак, который развивается из метаплазированного эпителия. Фолликулярная аденокарцинома состоит из атипических фолликулярных клеток, долгое время остается локализованной, метастазирует гематогенным путем в легкие, кости, поэтому поражение лимфатических узлов наблюдается редко.

Метастазы при раке щитовидной железы могут появляться во многих органах, но чаще всего их можно заметить в костной ткани, головном мозге, печени и надпочечниках.

Клетки рака с током лимфы или крови начинают распространяться по организму и развиваться в различных частях тела. Как правило, при наличии раковых клеток в щитовидной железе, может быть два пути метастазирования – гематогенный и лимфогенный.

При лимфогенном метастазировании основным путем считаются лимфатические узлы, находящиеся в яремной впадине, боковом треугольнике шеи, предгортанные и околотрахеальные лимфоузлы. Чаще всего, примерно 60 % больных поступают на лечение с местными метастазами в околотрахеальную область либо в районе сосудисто-нервного пучка шеи.

При гематогенном метастазировании в большинстве случаев метастазы проникают в легкие и кости. Реже их можно встретить в головном мозгу, печени и других органах.

Костные метастазы чаще всего находят в ребрах, позвоночном столбе, тазу и в костях плеч и бедер. В большинстве случаев проявлением метастазов является болевой синдром, переломы костей и повышение в крови уровня кальция. При этом значительно снижается аппетит, начинаются запоры, рвота и тошнота, депрессии и нарушения сердечного ритма.

При метастазах в легкие у больных наблюдается появление в мокроте крови, сухой кашель, боль в груди и затрудненное дыхание. Может появляться повышенная усталость и чувство сдавленности в грудной клетке. В легких метастазы могут быть инфильтративные и очаговые, различных размеров и в разном количестве. Очень важным является чувствительность раковых клеток к гормональным препаратам и химиотерапии.

При метастазах в печень появляется снижение веса, тошнота, ощущение распирания в животе, усталость и давление в правом боку. Метастазы в головной мозг дают постоянные головные боли, рвоту, потерю чувства реальности и ограниченность движений.

Симптомы[править | править вики-текст]

В большинстве случаев, РЩЖ протекает бессимптомно. Наиболее часто первый признак рака щитовидной железы — это появление узлового образования в области щитовидной железы или увеличение шейных лимфоузлов. Однако, узлы щитовидной железы встречаются у многих взрослых, и менее 5 % из числа узлов являются злокачественными. Иногда первый признак заболевания — это увеличенный лимфатический узел. Более поздними признаками являются боль в передней части шеи и изменение голоса. Обычно рак щитовидной железы выявляется у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, но признаки гипертиреоза или гипотиреоза могут сочетаться с более крупной или метастатической хорошо дифференцированной опухолью. Узловые образования щитовидной железы являются предметом особой озабоченности при выявлении у лиц младше 20 лет. В этом возрасте наличие доброкачественных узлов менее вероятно, поэтому вероятность их злокачественности намного выше.

Диагностика[править | править вики-текст]

Клиническую оценку узлов щитовидной железы проводят с помощью к тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) под контролем УЗИ, а при неинформативной ТАПБ посредством открытой биопсии с последующим гистологическим исследованием подозрительного на рак образования. После обнаружения узла во время физикального исследования необходима консультация эндокринолога или эндокринного хирурга. Наиболее распространено проведение ультразвуковой диагностики для подтверждения наличия узла и оценки состояния всей железы, а также для оценки размеров узла в динамике. Измерение тиреотропного гормона и антитиреоидиных антител поможет решению вопроса, является ли это функциональное заболевание щитовидной железы, например тиреоидит Хашимото — известная причина доброкачественного узлового зоба.^[2]

Микрофотография (сильное увеличение) папиллярной карциномы щитовидной железы, показывающая диагностические черты (просветление ядра и перекрытие ядер). Окраска гематоксилином и эозином.

Биопсия с помощью аспирации тонкой иглой[править | править вики-текст]

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, ТАПБ— один из основных методов диагностики рака щитовидной железы. Это наиболее оправдывающий затраты, чувствительный и точный тест.^[3][4][5][6] Обычно, ТАПБ проводится под контролем УЗИ, что позволяет пунктировать узловые образования от 3 мм в наибольшем диаметре и получать достаточное количество клеток щитовидной железы для дальнейшего микроскопического анализа. При сомнительном или неинформативной ТАПБ рекомендована открытая биопсия подозрительного узла с проведением экспресс-патогистологического исследования (Экспресс-ПГИ).

Исследования крови[править | править вики-текст]

Помимо биопсии необходимо проведение исследования крови. Наличие определенных онкомаркеров указывает на вероятность наличия той или иной формы рака ЩЖ. При подозрении на медуллярный рак ЩЖ необходимо проведение анализа крови на тиреокальцитонина — гормон, продуцирующийся парафолликулярными клетками, а также тест на уровень раковоэмбрионального антигена. Разработка и внедрение специфических маркеров для диагностики других форм рака щитовидной железы продолжается.^[7]

Также, для общей диагностики могут проводиться исследования уровней гормонов, естественным образом присутствующих в организме. Например, это тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Иногда проводят исследования антищитовидных антител в сыворотке, так как они могут указать на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, часто сопровождающее папиллярный рак щитовидной железы.^[8]Также, при подозрении на медуллярный рак должен проводитсья анализ крови для определения мутаций протоонкогена RET, в том числе у родственников таких пациентов, что позволяет выявлять генетическую предрасположенность к данному виду карциномы ЩЗ.^[9]

Инструментальная диагностика[править | править вики-текст]

В большинстве случаев, рак ЩЖ протекает без явной симптоматики и характеризуется наличием узловых образований в щитовидной железе или увеличенными лимфатическими узлами шеи, которые можно выявить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или при обычной пальпации. Другие методы исследования, например рентгенография, ПЕТ, МРТ применяются при подозрении на отдаленные метастазы.

При проведении УЗИ подозрительными являются узлы, мало отражающие УЗ-волну, с неровным контуром, с микрокальцификациями или с высокими уровнями кровотока внутри узла.^[10] Менее подозрительны узлы, сильно отражающие УЗ-волну, образования с «хвостами кометы» от коллоида, отсутствием кровотока, наличием ореола или отчетливой ровной границы. Сканирование щитовидной железы с помощью радиофармпрепарата технеция-MIBI может применяться при подозрении на радиойоднечувствительные метастазы или медуллярный рак щитовидной железы.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика рака щитовидной железы и неспецифических опухолеподобных тиреоидитов Хашимото и Риделя. В настоящее время зоб Хашимото рассматривается как аутоиммунное заболева­ние. Оно бывает преимущественно у женщин. Обычно наблюдается диффузное увеличение железы, реже увеличение только одной доли. Инфильтрации и спаяния с окружающими тканями не бывает. Нередко можно отметить признаки гипотиреоза, а в крови боль­ных — умеренный лимфоцитоз. При зобе Риделя поражается пре­имущественно одна доля. Клинически характерна плотность увеличенной доли, раннее спаяние с окружающими тканями (явления перитиреоидита, миозита шейных мышц). Однако клинический диагноз тру­ден и основную роль в диагностике рака щитовидной железы играет биопсия с гистологическим исследованием.

3 Вопрос

Гастростома – это искусственно созданное отверстие в передней брюшной стенке и желудке для создания возможности питания больного через это соустье. Операция по наложению гастростомы называется гастростомия.

Операция необходима при:

• непроходимости пищевода, вызванной различными причинами (опухоль, рубцовое сужение и некоторые другие патологии);

• непроходимости пищеводно-желудочного клапана (кардии), вызванной теми же причинами или из-за стойкого спазма;

• нарушениях (или невозможности) глотания при опухолях и некоторых других поражениях центральной нервной системы;

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Со времен первой операции ее техника претерпела очень много изменений. Вначале края разреза желудка просто подшивали к краям разреза передней брюшной стенки, что приводило к различным осложнениям. В отверстие вводилась резиновая трубка, закрепляемая на теле; она должна была быть там постоянно.

Теперь из стенки желудка формируют канал с клапаном, что не дает возможности изливаться желудочному содержимому наружу. Резиновая трубочка (катетер) вводится только во время кормления. Кроме того, если нет сужения пищевода, операцию можно провести эндоскопически.

В желудок вводится гастроскоп. В точке проекции конца гастроскопа на коже живота делается надрез 3 мм. В этот надрез вводится специальный полый инструмент – троакар, который прокалывает переднюю брюшную стенку и желудок. Затем, с помощью ряда технических приемов, в это экономное отверстие устанавливается тонкая пластиковая гастростома.

Билет №39

1. Клиника и симптомы интоксикации злокачественных лимфом.

2. Анатомия и физиология поджелудочной железы. Предраковые заболевания и факторы, способствующие их возникновению.

3. Проведение секторальной резекции молочной железы

1 Вопрос

Общим для лимфом является рост лимфатических узлов: шейных, подмышечных, паховых, внутригрудных, внутрибрюшных. Также могут увеличиваться миндалины в горле, увеличивается селезенка, появляются опухолевидные образования стенки пищевода, желудка, кишечника; могут появится изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта, при локализации в коже – от аллергических высыпаний до опухолевидных образований. Могут быть также общие симптомы: лихорадка, ночные поты, похудание, боли в животе, боли в костях, снижение аппетита, слабость, утомляемость и другие.

2 Вопрос

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на, уровне I—II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а тотщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70—90 г (рис. 162).

Строение поджелудочной железы

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка распоп-жена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму 1ело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью — bursae omentalis, задняя поверхность прилежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а нижняя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. 

Функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8—8,4), основными фер­ментами которого являются: трипсин, калликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертазэ, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрипсином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот. Протеолитические ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии; активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч­ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии; активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас­щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные, кислоты. Амилаза в отличие от других -ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы.

Механизм регуляции панкреатической секреции двойной — гуморальный и нервный. Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный — под влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферментов в панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом, а количественный состав жидкой части и бикарбонатов секретином.

Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо­нов: инсулина, глюкагона,. липокаина, которые имеют большое значение в углеводном и липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (β)-клетками панкреати­ческих островков, а глюкагон — альфа (α)-клетками. По своему действию оба эти гормона являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбаланси­рованный уровень сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию.

Предраковые заболевания поджелудочной железы Диабет

Роль диабета в возникновении опухолей остается не до конца ясной. Однако известно, что риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается  в два раза. У больных диабетом обнаруживается разрастание эпителиальных тканей протоков поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Это заболевание является предраковым заболеванием поджелудочной железы и всегда сопровождает опухоль поджелудочной железы. Имеются доказательства того, что частота опухолей возрастает с увеличением потребления жиров, алкоголя и консервантов, травмирующих поджелудочную железу. Устранение воспалительных процессов в железе и рациональное щадящее питание значительно уменьшают вероятность опухолевого перерождения в поджелудочной железе.

Болезни желчного пузыря

К предраковым состояниям поджелудочной железы относятся болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая связь между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, замечено, что после удаления желчного пузыря, опухоли поджелудочной железы возникают значительно чаще. Учитывая это, становится понятной двойная профилактическая роль предпочтительно консервативного лечения заболеваний желчного пузыря.

Кисты поджелудочной железы

Предраковм заболеванием поджелудочной железы являются кисты поджелудочной железы. Встречаются доброкачественные и злокачественные кисты. Наиболее распространены кисты воспалительного происхождения после перенесенного острого или в результате хронического панкреатита. Самым частым симптомом заболевания является тупая постоянная боль в верхних отделах живота, которая обычно не связана с приемами пищи. Иногда появляются тошнота, рвота.

1. 3 вопрос Проведение секторальной резекции молочной железы

Сущность операции Удаление участка ткани молочной железы, подозрительной на рак либо доброкачественной опухоли молочной железы.

Показания

• Подозрение на рак молочной железы. С целью установления диагноза. 

• При доброкачественных заболеваниях с лечебной целью (фиброаденомы, липомы, гранулемы, хронический мастит и др.). 

• Рак молочной железы (когда секторальная резекция является частью органосохраняющей операции)

Обезболивание

Местное обезболивание раствором новокаина или при непереносимости последнего другим анестетиком (например, лидокаином). Общее обезболивание используется при непальпируемых образованиях, когда опухоль определяется только по данным маммографии и УЗИ, при осмотре же ее не удается обнаружить. Также общее обезболивание может использоваться при поливалентной аллергии (непереносимости всех препаратов для местного обезболивания). Общее обезболивание также проводится в случае, если секторальная резекция является частью органосохраняющей операции.

Оперативное вмешательство

Хирург намечает линии разреза для секторальной резекции и радикальной мастэктомии с помощью палочки с ваткой с зеленкой. Двумя полуовальными разрезами, идущими в радиальном направлении по отношению к соску ткань железы рассекают дугообразным разрезом. Отступя 3 см от края опухоли на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны. Сектор (участок) с опухолью удаляют. Производят остановку кровотечения. Затем отдельными швами производят ушивание раны, захватывая дно, так чтобы не образовывалось полостей. При необходимости накладывают швы на подкожную клетчатку. На кожу накладывают отдельные узловые швы или косметический шов. Удаленный сектор молочной железы отправляют на срочное гистологическое исследование (длится 20-30 минут). При обнаружении рака необходимо расширить объем операции, что зависит от конкретных условий (размер опухоли, данные маммографии и пальпации до операции).

Билет №38

1. Современные методы диагностики злокачественных лимфом. Выбор метода лечения в зависимости от стадии распространения.

2. Клиника, диагностика рака печени. Современные методы лечения в зависимости от стадии распространения.

3. Интерпретация рентгенограммы.

1 Вопрос

Диагностический процесс при ЗЛК должен включать ряд логически связанных этапов, конечная цель которых — определение варианта ЗЛК в соответствии с принятой в настоящее время классификацией лимфом ВОЗ, а также степени злокачественности процесса и стадии развития заболевания.

I этап диагностики — клинический. (рис. 1) На этом этапе проводят клиническую ориентировочную (предварительную) дифференциальную диагностику между доброкачественными дерматозами в их нетипичной форме проявления и течения, опухолями кожи, паранеопластическими синдромами, доброкачественными лимфопролиферативными заболеваниями кожи (ЛПЗ), вторичным поражением кожи при онкогематологических заболеваниях и истинно первичными ЗЛК.

II этап диагностики ЗЛК — лабораторно-инструментальный: установление окончательного диагноза ЗЛК и определение стадии процесса — предполагает использование методов патоморфологической и иммуноморфологической диагностики, инструментального исследования состояния внутренних органов.

Иммуноморфологическое исследование кожи, или иммунофенотипирование (ИФТ) используется на II этапе постановки диагноза и способствует решению двух задач.

Первая связана с проведением дифференциальной диагностики неопластических процессов в коже (когда рутинное гистологическое исследование недостаточно информативно) и направлена на определение гистогенеза клеток исследуемой опухоли.

Для решения этой задачи в алгоритме ИФТ нами используются моноклональные антитела (МКА) к Leucocyte Commun Antigen (LCA), Vimentin, Cytokeratins, S100, что позволяет определить гистогенез клеток исследуемой опухоли по принадлежности последних к мезенхимальной, эпителиальной или нейроэктодермальной линиям дифференцировки, а позитивная экспрессия МКА С7М5 (ЬСА) подтверждает лимфоидную природу опухолевых клеток (рис. 2).

Вторая задача ИФТ — определение иммунологического варианта опухолевых клеток — Т- или В-клеточного фенотипа.

Многочисленные исследования, описывающие результаты ИФТ лимфоцитов кожи при ЗЛК, содержат данные использования панели МКА более чем к 30 кластерам дифференцировки лимфоцитов (табл. 2). В то же время реальные возможности отечественной практической медицины диктуют необходимость определения панели МКА, минимально достаточной для постановки диагноза.

Электронно-лучевую терапию (ЭЛТ) проводят в 2 вариантах: локально и тотально. Эту методику применяют в основном при прогрессировании лимфомы с использованием бетатрона или линейного ускорителя мощностью 6–10 МэВ. Облучение проводят 1–4 раза в неделю в дозе 1–6 Гр. Курсовая доза составляет 30–40 Гр. Ремиссия опухолевого процесса отмечается у 84 % больных, из них у 30–35 % на стадии IA и IB достигается полное очищение кожи. Десятилетняя выживаемость наблюдается у 46 % больных, основном на ранних стадиях. Преимущество ЭЛТ перед фотохимиотерапией (ФХТ) и лечением производными азотистого иприта заключается в воздействии на опухолевый пролиферат на всю глубину кожи и часть подкожной основы (на расстоянии до 10–20 мм), что невозможно достичь другими методами. Побочными эффектами лучевой терапии являются дерматиты, атрофия кожи, алопеция и сухость кожи.

Фотоферез (экстракорпоральная фотохимиотерапия) – новый комплексный метод лечения больных ТКЛК. Он заключается в пероральном приеме псоралена (8-метоксипсоралена) с экстракорпоральным УФА- облучением периферической крови. Механизм действия фотофереза объясняют формированием в организме больного мощного иммунного ответа на введение поврежденных Т-лимфоцитов, т.е. проводится своеобразная «вакцинация» больного против опухолевых лимфоцитов. Псорален наиболее тропен к малигнизированным клеткам. В результате фотохимических реакций наступает их гибель, тем не менее маркеры опухолевых клеток сохраняются.

Фотоферез проводится в течение 4–6 месяца 2 раза в месяц. Оптимальным уровнем 8-м: токсипсоралена в крови считается 100–200 мкг/мл. Полный клинический эффект достигается у 15–25 % больных. Ремиссии длятся от 6 месяцев до 2 лет.

Ретиноиды включают витамин А и его производные (ретинал, ретинол, ретинойная кислота, таргретин), а также ароматические аналоги (аротиноид, 13-цисретинойная кислота – изотретиноин, этретинат). Эти препараты особенно ароматические ретиноиды, способны ингибировать пролиферат, замедляя дифференцировку. Изотретиноин и этретинат больные принимают в дозе 0,5–1,0 мг/кг в течение 2–3 мес. Эффективно такое лечение 58 % больных, из них у 19 % больных наблюдается полный клинически эффект. Средняя продолжительность ремиссий составляет от 3 до 13 месяцев. Наиболее эффективны ароматические ретиноиды на ранних стадия ТКЛК, особенно у больных с ладонно-подошвенным гиперкератозом. Еще более выраженной терапевтической эффективностью обладает комбинация ароматических ретиноидов с ПУВА-терапией (реПУВА-терапия).

Циклоспорин является иммуносупрессивным препаратом, который ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов. Исследования его потенциала у больных ТКЛК позволили установить весьма кратковременное улучшение кожного процесса и выявили серьезные побочные эффекты: иммунодепрессию, нефротоксичность и развитие инфекций.

Монохимиотерапия предполагает применение различных цитостатиков: алкилирующих препаратов (циклофосфан, эмбихин, проспидин, спиробромин и др.); винкристин, винбластин, этопосид; антиметаболитов (метотрексат); противоопухолевых антибиотиков (адриамицин, брунеомицин и др.); производных платины (цисплатин); кортикостероидов (преднизолон и др.). На основании хорошо контролируемых исследований, в которых проводилась сравнительная оценка терапевтической эффективности различных цитостатиков у 528 больных ТКЛК в разных стадиях, Вunn с коллегами (1994) сделали вывод, что пока нет веских оснований утверждать явное превосходство любого из них при ТКЛК. Лечение одни цитостатиком вызывает положительные клинические результаты в среднем у 62 % больных, а у 32 % из них наступает полная ремиссия. Длительность ремиссий составляет от 3 до 22 мес.

2 Вопрос

Как проявляется рак печени?

Проявления первичного рака печени весьма разнообразны. При этом, как правило, развиваются общие симптомы «злокачественной болезни», характер и проявление которых зависят от вариантов клинического течения новообразования.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляются чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия. Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования, Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, не поддающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.  Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.  Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Диагностика рака печени

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.  Из других методов диагностики широко применяются радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени, компьютерная томография, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией печени, спленопортография, аортография, селективная целиакография.

Лечение

В начальных стадиях рака печени (Т1-2) без метастазов основным является хирургический метод лечения. При этом пятилетняя выживаемость остается не выше 6%, так как рак печени имеет тенденцию к частым рецидивам, которые обычно протекают более неблагоприятно. Для улучшения прогноза применяют комбинацию хирургического метода с химиотерапией или облучением, в зависимости от конкретного случая заболевания. В некоторых случаях, например, когда опухоль прорастает в крупные сосуды, желчные протоки, врач может рекомендовать пересадку печени, что, к сожалению, является сегодня наиболее эффективным методом лечения. При Т3 без метастазов в лимфоузлы и другие ткани рекомендована пересадка печени.

Если операция невозможна, применяют один из методов разрушения опухоли, без ее удаления. Такой подход не излечивает рак, но значительно улучшает качество и продлевает жизнь пациентам. Радиочастотная абляция (разрушение) производят с помощью тока высокой частоты, который подается непосредственно в опухоль, через введенный под контролем ультразвука датчик. Инъекция медицинского спирта также способна убить раковые клетки; метод применяют также под визуальным аппаратным контролем (УЗИ, КТ). Возможно разрушение опухоли с помощью микроволн. Применение криохирургического метода позволяет разрушать крупные опухоли. Принцип введения активного вещества (жидкого азота) такой же, как и в случае радиоволновой абляции.

Виды химиотерапии

Химиоэмболизация – введение в сосуд, питающий опухоль, химиопрепарата в масляном растворе, или в микрокапсулах.

Химиоинфузия – введение водного раствора химиопрепарата с помощью катетера.

Химическая абляция – введение химиопрепарата непосредственно в опухоль. Метод применяется при первичном раке печени.

Систематическое применение химиопрепаратов. Применяют одну из указанных ниже схем.

I. Гемцитабин: 1000 мг/м² внутривенно через систему.

Фторурацил: 600 мг/м² внутривенно, через систему.

Фолинат кальция: 20 мг/м² внутривенно.

Введение указанных химиопрепаратов один раз в неделю: в первый, восьмой, пятнадцатый день терапии. Через две недели после третьего введения курс возобновляется.

II. Фторурацил: 400 мг/м² внутривенно.

Стрептозоцин: 500 мг/м² внутривенно.

Препараты вводятся пять дней подряд, после чего делают перерыв на полтора месяца.

III. Фторурацил: 500 мг/м² внутривенно струйно. Введение препарата в течение пяти дней каждые 4 недели или по 500 мг/м² еженедельно до излечения.

Билет№ 37

1. Клиническая классификация лимфогранулематоза по стадиям. Морфологические варианты и прогноз при них.

2. Формирование группы риска по раку печени. Патологическая анатомия и метастазирование.

3. Пальпация щитовидной железы.

1 Вопрос

Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:

• I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа; 

• II стадия (регионарные формы) - поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа; 

• III стадия (генерализованные (распространенные) формы) - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного из внелимфатических органов, селезенки; 

• IV стадия (диссеминированные формы) - вовлечение в процесс костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, костной ткани, желудочно-кишечного тракта в сочетании с поражением лимфоузлов и селезенки.

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышенной температуры тела выше 37 °С, ночных потов, кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

2 Вопрос

Фактор риска определяющим не является. Вовсе не означает развитие заболевания наличие одного или даже нескольких факторов. Так же у многих заболевших людей могут вообще отсутствовать известные факторы риска.

Ученым удалось выявить несколько факторов риска, которые увеличивают возможность развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Пол

У мужчин ГЦК развивается намного чаще, чем у женщин. Возможно, что это связано с некоторыми поведенческими особенностями и образом жизни. Одинаково часто поражает представителей обоих полов фиброламеллярный тип ГЦК.

Национальность/этническая принадлежность

В США рак печени чаще всего встречается у азиатов и жителей тихоокеанских островов. Далее следуют индейцы-инуиты, латиноамериканцы, афроамериканцы и белокожие люди.

Хронические вирусные гепатиты

Самым важным фактором риска развития рака печени во всем мире является инфицирование организма вирусами гепатита В или гепатита С. Эти инфекции приводят к циррозу печени, и обуславливают развитие рака печени во многих регионах мира.

Гепатит С является самой частой причиной развития ГЦК в США. В Азии и развивающихся странах за появление опухоли чаще всего отвечает гепатит В. Очень высок риск развития хронического гепатита, цирроза и рака печени у людей, которые инфицированы обоими типами вируса.

Вирусы гепатита В и С передаются от человека к человеку при внутривенных инъекциях наркотиков несколькими людьми одним шприцом, при незащищенных половых актах или от матери к ребенку во время родов. Вирусы могут попасть в организм также при переливании препаратов крови. В последнее время подобные ситуации встречаются очень редко. Вся кровь, используемая для медицинских нужд, исследуется на вирусы гепатита.

Какие-либо симптомы чаще вызывает вирус гепатита В: у зараженного человека появляются гриппоподобные симптомы и желтуха. Через несколько месяцев, как правило, человек полностью излечивается от гепатита В. Лишь небольшой процент взрослых людей становятся хроническими носителями вируса. Это увеличивает риск развития рака печени.

Вирусный гепатит С вызывает симптомы реже. У большинства пациентов инфекция приобретает хроническое течение. Это приводит к повреждению печени или даже раку.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем является ведущей причиной развития цирроза. Это связано с риском развития рака печени.

Цирроз печени

Цирроз печени - это хроническое заболевание, при этом повреждаются клетки печени и замещаются рубцовой тканью. Риск развития рака печени высок у пациентов с циррозом. У большинства, но не у всех людей с раком печени, отмечаются некоторые признаки цирроза.Причина развития цирроза в большинстве случаев - это злоупотребление алкоголем или хронические вирусные гепатиты В или С. Часто встречается неалкогольный жировой гепатоз - заболевание, сопровождающееся жировым перерождением печени у людей, не употребляющих алкоголь. Это заболевание, которое известно также как неалкогольный стеатогепатит, может переходить в цирроз печени.

Врожденные метаболические нарушения

К циррозу могут приводить некоторые наследственные нарушения метаболизма.

У людей с гемохроматозом в крови находится избыточное количество железа. Это железо откладывается в различных тканях по всему организму, в том числе и в печени. Если слишком много железа оказывается в гепатоцитах, что это может привести к циррозу и раку печени.

К другим, более редким заболеваниям, которые увеличивают риск рака печени, относится:

• Дефицит альфа-1-антитрипсина

• Поздняя кожная порфирия

• Болезнь Коновалова-Вильсона

• Болезни накопления гликогена

• Тирозинемия

Сахарный диабет

Риск развития рака печени увеличивается при сахарном диабете, особенно при наличии других факторов риска, таких как злоупотребление алкоголем или хронический вирусный гепатит.

Ожирение

Ожирение увеличивает риск развития рака печени. Это способствует жировому перерождению печени и циррозу.

Афлатоксины

Афлатоксины - это вещества с канцерогенным действием, которые вырабатываются грибком, поражающим орехи, пшеницу, соевые бобы, кукурузу и рис. При хранении продуктов во влажной теплой среде усиливается рост данного грибка. Аспергиллы встречаются по всему миру, но особенно они распространены в теплом и тропическом климате. Содержание афлатоксинов в продуктах питания в развитых странах регулируется с помощью специальных тестов. Длительное воздействие данных веществ на организм существенно увеличивает риск рака печени.

Винилхлорид и диоксид тория

Риск развития ангиосаркомы печени увеличивает воздействие данных веществ на организм. В гораздо меньшей степени возрастает вероятность возникновения холангиосаркомы и ГЦК. Винилхлорид используется при изготовлении некоторых видов пластика. Диоксид тория - это вещество, которое ранее использовалось при проведении рентгенологических исследований. Сейчас диоксид тория больше не используется, а воздействия винилхлорида на рабочих строго контролируется.

Анаболические стероиды

Анаболические стероиды - это мужские половые гормоны, которые используются для наращивания мышечной массы некоторыми атлетами. Несколько увеличивает риск развития ГЦК длительное использование анаболических стероидов. В этом плане безопасны кортизоноподобные стероиды, такие как гидрокортизон, преднизолон и дексаметазон.

Различают следующие макроскопические формы рака печени:

• узловатый (массивный) рак (уницентрический рост, образование одного узла); 

• множественно-узловатый рак (мультицентрический рост, образование нескольких отвраниченных или сливающихся узлов); 

• диффузный рак, развивающийся обычно на фоне цирроза печени («цирроз — рак»).

Печень при раке быстро и резко увеличивается, иногда в 10 раз и более, масса ее составляет несколько килограммов.  При узловатом и множественно-узловатом раке она бугристая, умеренно плотная, при диффузном раке — каменистой плотности, с гладкой поверхностью.  Рак печени может возникать из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак, гепатокарцинома) или эпителия желчных протоков (холангоцеллюлярный рак, холангокарцинома). Редко он может быть смешанным (гепатохолангокарцинома).  Метастазирует рак печени как лимфогенно (парапортальные лимфатические узлы, брюшина), так и гематогенно (легкие, кости). Метастазы, как и основной узел гепатоцеллюлярного рака, иногда зеленого цвета, что связано с сохранившейся способностью секреции желчи раковыми клетками.  Наиболее частыми осложнениями и причиной смерти являются гепатаргия, кровотечение в брюшную полость из распадающихся узлов, опухоли, метастазы, кахексия.

3 Вопрос

Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для ощупывания. Известно несколько приемов пальпации щитовидной железы. Рекомендуем ощупывать железу следующим образом. Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящъ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы (рис. 12a).

Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы. Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 12б).

Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их свойства: размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.

Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим приемом.

Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание (рис. 13а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 13б).

Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении.

В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять степеней зоба:

1. железа визуально не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и отчетливо пальпируются боковые доли железы;

2. умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании;

3. увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку ("толстая шея");

4. значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи;

5. резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров.

Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе (базедова болезнь, или болезнь Грайвса), тиреоидите и опухолевом поражении. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смешается и безболезненна.

При тиреоидите железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной, покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь. У больных раком щитовидной железы в толще ее прощупывается плотное узловатое или бугристое образование, спаянное с кожей, прорастающее в окружающие ткани и не смещающееся при глотании. При этом изменяется голос и появляется затрудненное с шумным вдохом дыхание. 

Билет №36

1. Клинико-морфологическая классификация злокачественных лимфом. Частота у взрослых и детей.

2. Анатомия и физиология печени. Предраковые заболевания и факторы, способствующие их возникновению.

3. Скриниг при заболеваниях толстой кишки

1 Вопрос

Клинико-морфологическая характеристика. Ведущим признаком заболевания явля­ется увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые. В некоторых слу­чаях они хорошо очерчены, увеличены, имеют серовато-розовую поверхность на разрезе. В других случаях лимфатические узлы спаиваются между собой, не очень четко очерчены и могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участка­ми фиброза на месте некрозов. Встречается анемия, как правило, вторичная, которая может сопровождаться нейтрофилией и эозинофилией в периферичес­кой крови. Недостаточность клеточно-опосредованного иммуни­тета приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулеза, грибковых заболеваний.

Клинические стадии болезни:

I стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов или в процесс вовлечена какая-либо одна внеузловая (орган­ная или тканевая) зона.

II стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфати­ческих узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже)  или же протекает с минимальным вовлечением в процесс внеузловой зоны (ткани или органа), при этом селезенка приравни­вается к лимфатическому узлу.

III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе сто­роны от диафрагмы, с возможным вовлечением селезенки. Ограниченное вовлечение в процесс внеузловой зоны (ткани или органа) или вовлечение и селезенки, и внеузловой ткани или органа.

IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов (например, костного мозга или печени) с или без поражения лимфатических узлов.

Лимфомы занимают 3 место в структуре злокачественных опухолей у детей и подразделяются на два основных типа: болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз) и неходжкинская лимфома (НХЛ).  Эти опухоли различаются существенно по течению, микроскопическому строению, распространению и ответу на терапию.  НХЛ и болезнь Ходжкина встречаются почти с одинаковой частотой у людей моложе 20 лет. При этом НХЛ - болезнь детей более молодого возраста по сравнению с болезнью Ходжкина, которая возникает чаще у более старших детей и подростков. 

2 Вопрос

ечень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г).

Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodenum.)

Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ.

Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

Печени приписывают также гормональные функции.

В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты.

Анатомия

Печень состоит из двух долей: правой и левой. В правой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. По современной сегментарной схеме, предложенной Клодом Куино (1957), печень разделяется на восемь сегментов, образующих правую и левую доли. Сегмент печени представляет собой пирамидальный участок печёночной паренхимы, обладающий достаточно обособленными кровоснабжением, иннервацией и оттоком жёлчи. Хвостатая и квадратная доли, располагающиеся сзади и спереди от ворот печени, по этой схеме соответствуют S_I и S_IV левой доли. Помимо этого, в левой доле выделяют S_II и S_III печени, правая доля делится на S_V — S_VIII, пронумерованные вокруг ворот печени по ходу часовой стрелки.

Предраковые заболевания печени, желчного пузыря Хронический гепатит в

К предраковым заболеваниям печени относится хронический гепатит. Установлена устойчивая причинная связь между длительным носительством вируса гепатита В и первичным раком печени.

3 Вопрос в чем заключается скрининг рака толстой кишки?

Скрининг рака толстой кишки заключается в периодическом проведении эндоскопического следования толстой кишки либо всего населения определенного возраста (обычно от 50 до 65-70 лет), либо у лиц с признаками следов крови в кале, что выявляется при помощи специальных анализов. Скрининг рака толстой кишки не только способен выявить опухоль в начальной стадии, но и предотвратить рак. Известно, что рак толстой кишки развивается из полипов толстой кишки (разрастание слизистой кишки в виде выроста на ножке, либо на широком основании). Выявление и удаление полипов при помощи колоноскопа препятствует развитию рака толстой кишки и обеспечивает его профилактику.

Какую пользу приносит скрининг рака толстой кишки?

Во многих исследованиях показано, что проведение скрининга рака толстой кишки при помощи тестов на скрытую кровь, сигмоскопии или тотальной колоноскопии позволяет существенно снизить риск смерти от рака толстой кишки. Поэтому большинство врачей рекомендуют своим пациентам проводить скрининг этого заболевания.

Что надо знать о скрининге рака толстой кишки?

Если у вас нет наследственной предрасположенности к раку толстой кишки и вы хотите предупредить его развитие, вам рекомендуется проходить колоноскопию в возрасте 50 и 60 лет. Другим способом скрининга может быть ежегодная проверка кала на скрытую кровь, начиная с 50 лет при выполнении колоноскопии при положительных результатах анализа.

Билет №35

1. Предоперационная подготовка больных с раком прямой кишки и послеоперационное ведение. Информация о сфинктеросохраняющих операциях при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки.

2. Принципы и методы лечения рака кожи в зависимости от стадии и локализации. Прогноз.

3. Проведение плевральной пункции.

Предоперационная подготовка

Для того, чтобы определить особенности предоперационной подготовки при комбинированном лечении рака прямой кишки, мы совместно с Л. П. Киндзельским, В. 3. Губской, С. В. Гренюком изучили некоторые показатели кроветворения и функции печени у 138 больных раком прямой кишки, оперированных после интенсивной предоперационной гамма-терапии. Контрольной группой служили 33 больных, лечившихся в проктологической клинике КРРОИ в тот же период времени чисто хирургическим методом.  Изучали показатели периферической крови до начала облучения, через 1 сутки после завершения облучения, через 2 недели после комбинированного лечения и через 1 месяц после него.  Показатели периферической крови (средние данные) у больных раком прямой кишки в процессе и после комбинированного и хирургического лечения представлены в таблице.  Таблица Показатели периферической крови у больных раком прямой кишки.  При анализе данных таблице обращает на себя внимание значительное (почти на 50%) уменьшение числа лимфоцитов уже на 2-й день после завершения курса лучевой терапии. Через 2 недели после комбинированного лечения лимфопения сохранялась, через 1 месяц число лимфоцитов возрастало, однако не достигало исходных цифр.  У большинства больных после окончания облучения отмечено уменьшение числа лейкоцитов на 1500 — 2000, причем выраженная тенденция к лейкопении отмечалась у больных, у которых до начала лечения была анемия. У части больных после облучения появилась выраженная лейкопения (2000 и менее лейкоцитов в 1 мм³ крови) и лимфопения (до 2 — 3% лимфоцитов), что наблюдалось преимущественно у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом.  Через 2 недели после комбинированного лечения не отмечалось нарастания лейкоцитов, что было характерным для больных контрольной группы. Через 1 месяц после лечения у больных обеих групп количество лейкоцитов нормализовалось.  Проводимая лучевая терапия оказывала влияние и на красную кровь. Причем снижение эритроцитов и гемоглобина наступало не сразу после окончания курса облучения, а через 3 недели. Через 1 месяц после комбинированного лечения анемия сохранялась, в то время как в контрольной группе показатели гемоглобина к этому времени уже были более высокими.  Реакция оседания эритроцитов у всех больных раком прямой кишки перед началом лечения была повышенной. Предоперационное облучение приводило к ускорению РОЭ уже через сутки после завершения облучения, а через 2 недели и 1 месяц в обеих группах больных РОЭ оставалась высокой независимо от вида лечения.  При комбинированном лечении наблюдалось снижение числа тромбоцитов сразу после окончания курса облучения. Через 2 недели число их возрастало, но было меньшим, чем в контрольной группе больных, как и через 1 месяц после лечения.  Для выявления состояния кроветворения у больных раком прямой кишки при хирургическом и комбинированном лечении кроме показателей периферической крови изучали пунктаты костного мозга. Костный мозг получали путем стернальной пункции, сознательно вне зоны облучения, чтобы по результатам исследования можно было судить о влиянии проводимой терапии на кроветворение организма в целом. Исследование провели у 58 больных. Результаты исследования представлены в таблице.  Таблица Средние данные по основным показателям миелограмм больных раком прямой кишки, подвергшихся комбинированному лечению миелограмм (в %).  Количество миелокариоцитов составило в среднем до начала лечения 111 000 в 1 мм³. Из особенностей миелограммы можно отметить токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение количества эозинофилов и плазматических клеток и снижение индекса созревания нейтрофилов и эритробластов. Эти изменения в миелограммах наблюдали преимущественно у больных с III — IV стадией опухолевого процесса.  Сразу после окончания курса предоперационного облучения наблюдалось снижение количества ядросодержащих клеток в костном мозге до 96 700 в среднем. У части больных отмечено уменьшение количества миелокариоцитов до 42 000 — 35 000 в 1 мм³.  Через 1 месяц после комбинированного лечения наблюдается восстановление количества ядросодержащих клеток и даже некоторая гиперплазия костного мозга с увеличением клеток за счет белого и красного ростков. Повышалось содержание молодых форм клеток белого ряда (промиелоцитов и миелоцитов).  Таким образом, проведенные исследования выявили изменения гемопоэза при комбинированном лечении рака прямой кишки. Особенно важным из них следует считать выраженное угнетение лимфопоэза, что является отражением снижения иммунобиологической реактивности организма, его защитных сил против инфекции и, возможно, опухоли.  Предоперационная гамма-терапия оказала некоторое влияние на белковообразовательную функцию печени. Изучение показателей общего белка и белковых фракций крови у больных, подвергшихся комбинированному лечению, позволило установить, что после завершения курса облучения содержание общего белка в сыворотке крови не изменяется, однако заметна тенденция к нарастанию глобулинов при уменьшении содержания альбуминов.  Через 2 недели после комбинированного лечения уменьшается количество общего белка в сыворотке крови, отмечается отчетливо выраженная диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гиперглобулинемии (преимущественно α- и γ-фракций). Через 1 месяц после лечения количество общего белка восстанавливается, однако диспротеинемия сохраняется и белковый коэффициент остается меньшим единицы.  При комбинированном лечении замечены изменения протромбинового индекса и свертываемости крови, что представлено в таблице.  Протромбиновый индекс и время свертывания крови у больных раком прямой кишки, подвергшихся комбинированному лечению (средние данные) 

Протромбиновый индекс сразу после завершения облучения и через 2 недели после комбинированного лечения повышается и по истечении месяца становится ниже, не достигая исходной величины.  Время свертывания крови после окончания курса облучения и через 2 недели после комбинированного лечения уменьшается и остается меньшим исходного и через 1 месяц после лечения.  Все эти данные нужно учитывать при проведении предоперационной подготовки больных, подвергающихся комбинированному лечению для коррекции выявленных изменений.  Мы предоперационную подготовку проводили в течение 14 — 16 дней и совмещали по срокам с обследованием больного и проведением предоперационного облучения. За этот период больному переливали кровь не менее 2 раз в неделю, альбумин, протеин, белковые заменители, назначали витамины в инъекциях, спленин, по показаниям (ослабленным больным) переливание 10% глюкозы.  В период облучения кроме инъекций спленина внутримышечно вводили ежедневно 10,0 25% раствора сульфата магния, на ночь назначали таблетки пипольфена, димедрола; при тошноте, иногда наблюдающейся в период облучения, назначали мятную воду, таблетку аминазина, концентрированную 40% глюкозу внутривенно, при выраженной лейко- и лимфопении больные получали нуклеиново-кислый натрий в виде порошков или инъекций.  Важно, чтобы пища в предоперационном периоде была достаточно калорийной и с высоким содержанием белка, особенно за 3 — 4 дня до операции, когда больного переводят на бесшлаковую диету.  Непосредственная подготовка к операции включает в себя назначение слабительных средств за 4 — 5 дней для послабления стула (не допускать поносов), а за 2 дня до операции — антибиотики через рот (стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки либо мономицин 500 000 ЕД 2 раза в сутки).  Сифонные клизмы ставили вечером накануне операции и утром за 4 — 5 часов до операции. На ночь перед операцией больной получал лекарственные средства (промедол, димедрол и др.), назначенные анестезиологом для премедикации.  Для тучных детренированных больных в клинике разработан комплекс физических упражнений, назначают ходьбу по лестницам и территории института по 4 — 5 км 2 раза в день.

Информация о сфинктеросохраняющих операциях при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки.

. Основными показаниями для формирования превентивных кишечных стом являются: 1. Положительная воздушная проба на герметичность анастомоза; 2. Сформированный толстокишечный J-резервуар или колопластика; 3. Расположение колоректального анастомоза ниже 5 см от анокутанной линии или сформированный колоанальный анастомоз; 4. Технические трудности при мобилизации опухоли и формировании колоректального анастомоза; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на состоятельность колоректального (колоанального) анастомоза.

Превентивные стомы при операциях на прямой кишке мы используем с 1997 года. К этому времени был накоплен достаточный опыт и пересмотрены некоторые взгляды и подходы к выбору сфинктеросохраняющих вмешательств. С одной стороны значительно возросла доля передних резекций, что было обусловлено появлением современных одноразовых сшивающих аппаратов, позволяющих формировать даже «низкие», надсфинктерные анастомозы. С другой стороны, широко распространенная ранее брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал перестала удовлетворять требованиям из-за высокого числа осложнений, а также плохих функциональных результатов. На сегодняшний день мы используем несколько типовых сфинктеросохраняющих операций, сопровождающихся формированием превентивных стом: передняя резекция прямой кишки с аппаратным или ручным анастомозом (включая низкую переднюю резекцию); передняя резекция с J-резервуаром; брюшно-анальная резекция с прямым колоанальным анастомозом по Парксу; операция Паркса в сочетании « с J-резервуаром. 3.1.Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операции

Формирование илеостомы по Торнболлу (Рисунок 14) начинаем с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки должно составлять 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, следует мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки, что позволит увеличить ее подвижность на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводим держалку (резиновый катетер). Проксимальнее держалки на 3-4 см можно сделать метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея приступаем к формированию отверстия. Кожу захватываем зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекаем до апоневроза круговым разрезом диаметром около 3 см. Крестообразно рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигаются и вскрывается брюшина. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками, за держалку выводим петлю тонкой кишки длиной 5-6 см так, чтобы проксимальное ее колено было снизу, а дистальное - сверху. Для этого перед выведением петли поворачиваем ее на 180, так чтобы приводящее колено оказывалось снизу.

К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступаем только после ушивания раны передней брюшной стенки. Шелковыми лигатурами на атравматичной игле подшиваем кишку по кругу так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 и на проксимальном конце петли - 5-7. Лигатуры не срезаем (Рисунок 15а). На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекаем на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки (Рисунок 156). Оба конца кишки дважды обрабатываются 1% раствором йодоната или спирта, и подшиваются оставленными лигатурами (Рисунок 15в). Завязываем только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошиваем и завязываем (Рисунок 15д) только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера или зажима Алиса (Рисунок 15г). Все лигатуры срезаются.

2 Вопрос

Стадия 0  Меланомы стадии 0 не характеризуются инвазией за пределы эпидермы. Поэтому стандартным методом лечения является хирургическое удаление меланомы с отступлением от края опухоли приблизительно на 1/2 см нормальной кожи. Для меланом с локализацией на лице во избежание проблем косметического характера некоторые доктора могут вместо этого использовать крем, содержащий имиквимод (Алдара). Этот крем применяется от одного раза в день до 2 раз в неделю в течение приблизительно 3 месяцев. Стадия I

Лечение меланомы стадии I заключается в хирургическом удалении меланомы и частично нормальной кожи. Количество удаленной нормальной кожи зависит от толщины меланомы. Когда толщина опухоли составляет меньше чем 1 мм, проводится хирургическое удаление меланомы с отступлением от края опухоли приблизительно на 1 см.

Для меланом стадии I с толщиной от 1 мм до 2 мм проводится хирургическое удаление с отступлением от края опухоли приблизительно на 2 см. В любом случае, при всех меланомах стадии I удаляется не более чем 2 см нормальной кожи. В прошлом отступление от края опухоли делалось больше, но и заживление ее шло дольше, а на долгосрочную выживаемость это не влияло. Поэтому современная хирургия использует «щадящее» отступление.

Профилактическая лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов возле первичного очага меланомы), как доказано сегодня, также не улучшает выживаемость у пациентов с меланомой стадии I. Некоторые доктора рекомендуют биопсию узла стража (основного лимфатического узла, в который распространяется опухоль) если меланома имеет стадию IB или т другие особенности, которые увеличивают риск ее распространения на лимфатические узлы. Стадия II

Широкое хирургическое иссечение опухоли является стандартным методом лечения меланомы стадии II. Для меланом стадии II с толщиной от 1 мм до 2 мм проводится хирургическое удаление с отступлением от края опухоли приблизительно на 1 -2 см. Для меланом стадии II с толщиной более 2 мм проводится хирургическое удаление с отступлением от края опухоли приблизительно на 2 см.

Поскольку меланома на этой стадии, возможно, распространилась на близлежащие лимфатические узлы, некоторые доктора могут рекомендовать также биопсию узла стража. Если узел (лы) страж можно определить, то биопсия будет проведена вместе с удалением меланомы. Если опухоль, по результатам биопсии, распространяется и на узел стража, то удаление этого лимфатического узла будет проводиться уже после удаления самой опухоли.

В определенных случаях (когда опухоль имеет толщину более 4 мм или распространяется и на узел стража), некоторые доктора могут рекомендовать паллиативную терапию (дополнительную терапию после операции) интерфероном. Другие лекарства или, возможно, вакцины могут также быть рекомендованы Вам для уменьшения вероятности рецидивов меланомы.

Стадия III В дополнение к радикальному хирургическому иссечению первичной опухоли, как и на стадии II , хирургическое лечение меланомы стадии III обычно требует удаления пораженного лимфатического узла. Паллиативная терапия с интерфероном может помочь некоторым пациентам уменьшить вероятность рецидивов.

Если опухолей несколько, то все они должны быть удалены. Если это невозможно, то производятся инъекции вакцины БЦЖ или интерлeйкина - 2 непосредственно в меланому. Для меланом, расположенных на руках или ногах, возможно также удаление опухоли путем изолированной гипертермической перфузии с мелфаланом.

В некоторых случаях, может помочь лучевая терапия – особенно при множественном поражении лимфатических узлов. Другие возможные методы лечения включают химиотерапию, иммунотерапию с цитокинами, или комбинацию обоих методов. В настоящее время проводятся клинические испытания новых методик лечения меланомы стадии III, и пациенты, нечувствительные к стандартным методам лечения, могут участвовать в этих исследованиях.

Стадия IV

Эти меланомы очень трудно лечить, поскольку они уже распространились к отдаленным лимфатическим узлам и метастазировали в другие органы и разные части тела. Опухоли на коже или метастазы в лимфатические узлы могут быть удалены хирургически. Хирургически иногда удаляются и метастазы во внутренние органы, в зависимости от их количества, локализации и симптомов болезни. Метастазы, которые проявляются усиленной симптоматикой, но не могут быть удалены хирургическим путем, лечат с помощью химиотерапии или лучевой терапии.

Однако, химиотерапия не очень эффективна в большинстве случаев у пациентов смеланомой стадии IV. Дакарбазин и тимазоламид являются наиболее часто используемыми препаратами. Даже когда химиотерапия имеет эффект, он часто оказывается временным, и через 3-6 месяцев меланома появляется снова. Очень редко химиотерапия для меланомы стадии IV имеет долгосрочный эффект..

Иммунотерапия с использованием интерферона или интерлeйкина – 2 может помочь небольшому количеству пациентов с меланомой стадии IV, увеличив выживаемость. Более высокие дозы этих препаратов более эффективны для лечения опухоли, но они и обладают более выраженными серьезными побочными действиями. Многие доктора рекомендуют биохимиотерапию – комбинацию химиотерапии и или интерлeйкина-2, интерферона, или обоих препаратов. Некоторые доктора комбинируют интерферон с тимазоламидом.

Совместное действие этих 2 препаратов может уменьшить размер опухоли и позволяет улучшить самочувствие у некоторых пациентов, хотя такая комбинация и не улучшает выживаемость. Другая комбинация использует низкие дозы интерферона, интерлeйкина и тимазоламида и также приносит пользу некоторым пациентам. Пациенты вместе с лечащим доктором должны тщательно рассмотреть возможные преимущества и побочные действия любой рекомендуемой схемы перед началом терапии.

Поскольку меланома стадии IV очень трудно поддается лечению, пациенты, нечувствительные к стандартным методам лечения, могут участвовать в исследованиях новых методик лечения меланомы стадии IV. Клинические испытания новых препаратов для химиотерапии, новых методов иммунотерапии или терапии вакцины, и комбинаций различных типов обработок могут принести пользу некоторым пациентам.

3 Вопрос Плевральная пункция

В медицинской практике часто применяются пункции, которые имеют целью исследование внутренних органов и взятие на анализ содержимого, которое в них находится. Благодаря этому появляется возможность провести детальное изучение полученного материала и поставить точный диагноз. Кроме того, пункция позволяет провести быстрое и эффективное лечение заболевания путем вливания медицинских препаратов непосредственно в больной орган, а также убрать из него лишнюю жидкость или воздух.

Плевральная пункция является довольно распространенной манипуляцией в торакальной хирургии. Она представляет собой прокол грудной клетки и плевры с целью диагностики, определения степени тяжести протекания болезни и проведения соответствующего лечения.

Схематическое изображение плевральной пункции: 1 – левое лёгкое, поджатое жидкостью в плевральной полости; 2 – свободная жидкость в левой плевральной полости; 3 – резервуар для сбора отсасываемой из плевральной полости жидкости.

Показания к назначению

Показаниями для проведения данной манипуляции являются заболевания, при которых в плевральной полости, расположенной рядом с легким, накапливается жидкость или воздух. В результате этого происходит сдавливание легкого и больному становится трудно дышать. К заболеваниям, при которых назначается пункция плевральной полости, относятся: экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, подозрение на опухоль плевры, туберкулез и другие.

Подготовка пациента

Как и любая другая медицинская манипуляция, прокол плевральной области, ввиду его возможных осложнений, вызывает у пациентов определенный страх. Поэтому больного нужно, в первую очередь, психологически подготовить к этой процедуре и настроить на положительный лад. Медсестра должна вести себя доброжелательно, проявлять уважение к больному, называть его по имени-отчеству. Во время проведения беседы пациент должен понять, зачем необходимо это обследование и что оно из себя представляет, в какой последовательности будет проводиться. Если больной находится в сознании, необходимо получить его письменное согласие на данную манипуляцию.

После этого проводится премедикация, то есть подготовка больного к анестезии. Она включает в себя осмотр анестезиолога, введение медикаментозных средств, например, снотворных, транквилизаторов, антигистаминных препаратов с целью снятия эмоционального напряжения и профилактики аллергических реакций на средства, применяемые при анестезии. Подготовка к плевральной пункции заключается также в измерении артериального давления и пульса у пациента.

Проведение процедуры

Перед началом процедуры медицинская сестра должна подготовить все необходимое для ее проведения: стерильный стол, стерильные инструменты, а также помочь врачу обработать руки и надеть стерильную одежду. Кроме того, обязанностью медсестры является доставка пациента в процедурный кабинет в назначенное время. Больной при проведении манипуляции по проколу плевральной области должен находиться в сидячем положении, спиной к врачу, положив руки на стол, но во время процедуры одну руку нужно будет поднять для расширения межреберного пространства. Хотя нередко при тяжелых состояниях манипуляцию можно выполнить, когда больной находится в положении лежа.

В проведении данной процедуры участвуют процедурная и палатная медсестра, которые оказывают необходимую помощь врачу. Перед ее началом место прокола обеззараживают с помощью йодного раствора и раствора хлоргексидина, а затем высушивают стерильной салфеткой. Раствором 0,5% новокаина проводят обезболивание кожи. Для проведения манипуляции используется шприц и тонкая игла для плевральной пункции, которую соединяют с шприцом при помощи резиновой трубочки. На ней находится зажим для предотвращения попадания воздуха в плевру во время процедуры.

Прокол осуществляется врачом, который выполняет его в зависимости от заболевания: во втором-третьем межреберье – при удалении из плевры воздуха или седьмом-восьмом межреберье – в том случае, когда требуется убрать из нее лишнюю жидкость, но обязательно по верхнему краю ребра, чтобы не задеть нервные окончания. Введение иглы выше второго подреберья может не достичь поставленной цели, так как она окажется над уровнем жидкости. Также низкое расположение иглы опасно повреждением органов брюшной полости.

Медленными движениями из плевры удаляют воздух и скопившуюся жидкость. Если в шприце обнаруживается кровянистая пена, а также при кашле больного, манипуляцию прекращают. После забора жидкости из плевры ее помещают в стерильную сухую посуду. В месте прокола сжимают кожу пальцами, осторожно убирают иглу и обрабатывают этот участок спиртовым раствором с наложением стерильного тампона и стерильной салфетки. В тяжелых случаях для оказания неотложной помощи иглу не убирают, чтобы периодически проводить реанимационные мероприятия.

После окончания данной процедуры в лаборатории проводится анализ содержимого плевральной области. Как и любое медицинское вмешательство у плевральной пункции, даже при профессиональном проведении могут возникнуть различные осложнения в виде появления тахикардии, смещения средостения, коллапса, прокола легкого, печени, кровотечения в плевре, потери сознания, судорог. Поэтому нужно очень внимательно следить за состоянием больного, чтобы в случае необходимости быстро перекрыть зажим и прекратить операцию. После проведения плевральной пункции пациент доставляется на каталке в больничную палату и должен еще в течение суток находиться под контролем медиков.

34 Билет

1. Типы радикальных операций в зависимости от локализации опухоли, техника их выполнения. Паллиативные операции.

2. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика рака кожи от предрака.

3. Алгоритм оказания помощи при пищеводном кровотечении.

1 Вопрос

Паллиативной операцией в онкологии называют такую операцию, при которой хирург не ставит целью полную ликвидацию опухолевого процесса. После такой операции опухолевые ткани остаются, и это должно быть подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием. Последняя оговорка необходима в связи с тем, что отсутствие морфологической верификации после паллиативной операции нередко ставит больного и врача в затруднительное положение. Органолептические методы (осмотр и ощупывание) для определения опухоли и ее метастазов не совершенны. И за опухоль можно принять воспалительный инфильтрат, рубцов измененные ткани; с метастазом можно спутать воспалительную гиперплазию лимфатического узла и т. п. Вот почему, выполняя ту или иную паллиативную операцию, хирург обязан представить подтверждение диагноза гистологическим или цитологическим исследованием. Отсутствие морфологической верификации часто не позволяет целенаправленно проводить лучевое и лекарственное лечение больному, у которого нельзя применить радикальную операцию.

Паллиативные операции в онкологии бывают двух типов. Первый тип - это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью, и не имеющие своей целью вмешательство на опухоли. Второй тип паллиативной операции - это паллиативная резекция. Паллиативная резекция отличается от первого типа паллиативной операции тем, что при ней часть опухолевой ткани (первичная опухоль или метастазы) удаляют.

Показанием к выполнению паллиативной операции первого рода служит необходимость устранить вызванное опухолью осложнение, непосредственно угрожающее жизни больного. При кровотечениях из распадающейся опухоли показана перевязка сосудов на протяжении. При непроходимости органов желудочно-кишечного тракта показано наложение обходных анастомозов. При асфиксии, вызванной опухолями органов шеи, показана трахеотомия. Эти операции, спасая больного подчас от неминуемой гибели, в общем, не влияют на развитие опухолевого процесса. Тем не менее, хирург обязан выполнить их, борясь за каждый день жизни больного. В целом ряде случаев паллиативная операция, устранившая осложнение, дает возможность больному длительное время жить.

2 вопрос

Рак кожи клинически проявляется возникновением безболезненного плотного одного или сразу нескольких сливающихся между собой узелков розовато-желтоватой восковидной окраоки, иногда с жемчужными просвечивающими краями, эритематозными или пигментированными. Опухоль прогрессивно увеличивается и быстро изъязвляется. Лишь некоторые формы рака кожи (базалиомы) проявляются очень медленным ростом, иногда существуя по многу лет без видимых изменений. Раковая язва имеет характерные приподнятые, валикообразные резко уплотненные края и грязно-серого цвета дно. По мере развития опухоли наступает сращение ее с подлежащими тканями и образование плотного неподвижного инфильтрата. Частый признак - сопутствующая телеангиэктазия. 

Диагностика рака кожи

Диагностика любой разновидности рака кожи состоит из нескольких этапов. Самообследование  Не реже чем раз в полгода необходимо тщательно обследовать кожу перед зеркалом. Попросите кого-нибудь из близких помочь вам осмотреть труднодоступные участки. Обязательно обратитесь к специалисту, если на коже вы заметили подозрительное шелушащееся пятно, незаживающую язву, блестящий узелок или несимметричную родинку с неравномерной окраской.

Осмотр врача

На приеме врач тщательно обследует кожу с помощью лупы или специального микроскопа, который позволяет рассмотреть внутреннее строение новообразования. Биопсия  Это взятие материала из опухоли для детального исследования. Сделать биопсию можно несколькими способами:

• специальным инструментом, похожим на полую иглу от шприца, берут ткань из узлов;

• скальпелем отрезают сектор от опухоли;

• острым тонким лезвием срезают нарост целиком;

• удаляют опухоль вместе с окружающими тканями.

Предварительно нужный участок обезболивают, и процедура проходит безболезненно. Потом полученный материал отправляют в лабораторию для цитологического и гистологического исследования.

Цитологическое исследование при раке кожи

Изучение особенностей строения клеток и их составляющих: органелл, ядра, цитоплазмы. Особое внимание обращают на форму клеток. Цель исследования – установить является ли новообразование доброкачественным или в его составе есть раковые клетки, а также узнать из каких клеток состоит опухоль и определить вид рака. Ждать результата придется около 5 дней. Разные опухоли чувствительны к разным методам лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое). Поэтому цитологическое исследование помогает подобрать наилучший способ борьбы с раком. Материалом для цитологического исследования служат:

• образцы, взятые при биопсии;

• отпечатки на предметном стекле с очищенной от корок опухоли.

Признаки злокачественной опухоли:

• Клетки не выглядят нормальными, поэтому их называют атипичными.

• Клетки имеют крупные темные ядра.

• Клетки не специализированы, не могут выполнять свойственную им функцию.

• Клетки молодые и есть признаки их активного деления.

Гистологическое исследование при раке кожи

Материал, взятый при биопсии, делают твердым с помощью парафина, нарезают специальным аппаратом и окрашивают. Полученные срезы, толщиной несколько микрон позволяют судить об изменениях, которые происходят в тканях. Результат исследования будет готов через 5-7 дней. По специфическим признакам врач может судить, насколько агрессивна и опасна опухоль, и как ее лечить. Подтверждают рак кожи такие признаки:

• Скопления округлых или веретенообразных атипичных клеток.

• Клетки имеют большие ядра, а остальные органеллы маленькие или недоразвитые.

• Скопления клеток окружены ободком цитоплазмы.

Биохимические методы исследования рака кожи

К сожалению, на сегодняшний день ученым еще не удалось выявить вещества (онкомаркеры), которые выделяются в кровь именно при раке кожи. Эти белковые соединения могли бы служить показателем, что организм склонен к появлению рака кожи и помочь поставить диагноз на ранних стадиях. При 3 и 4 стадии болезни биохимический анализ крови выявляет повышенный уровень фермента лактатдегидрогеназы, свыше 250 Ед/л. Это вещество появляется на поздних этапах развития опухоли, после образования метастазов. Но его высокие значения могут говорить и о других болезнях: сердечной недостаточности, пневмонии, миопатиях. Поэтому данный анализ не может подтвердить диагноз «рак кожи».

Радиоизотопное исследование рака кожи

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) новейший метод, основанный на выявлении радиоизотопов радиоактивного фосфора. Это вещество, как маяк указывает, где находятся раковые клетки, и дает возможность выявить мельчайшие опухоли и их метастазы. Недостаток – сложное и дорогостоящее оборудование есть не в каждом городе, а стоимость процедуры около 20 000 руб. Дополнительные исследования проводят при раке кожи 3-4 степени, когда необходимо выявить метастазы.

• Рентген органов грудной клетки;

• Магнитно-резонансная томография (МРТ);

• Компьютерная томография (КТ);

• УЗИ лимфатических узлов.

3 Вопрос

Острые кровотечения из пищевода служат показанием для срочной госпитализации больного и назначения ему строгого постельного режима и голода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода некоторые авторы рекомендуют приподнимать ножной конец кровати на 25—50 см, что способствует оттоку крови из расширенных вен пищевода и остановке кровотечения. Широко используют для остановки кровотечения двухбаллонный резиновый зонд Сангстакена — Блэкмора, дистальный баллон которого служит для фиксации положения конца зонда, а проксимальный — для сдавления слизистой пищевода и остановки кровотечения. Менее эффективна тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп с предварительным прижиганием кровоточащего участка ляписом. В ряде случаев для тампонады применяют материал с тромбином или используют внутрипищеводный баллон, покрытый тромбином. Одновременно производят кровезаместительную терапию (желательно использование свежезаготовленной крови или непосредственное переливание крови от донора к пациенту, что оказывает кровоостанавливающее действие). Внутривенно вводят кровезамещающие жидкости, растворы хлорида кальция, аминокапроновой или парааминобензойной кислоты, назначают викасол. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется также капельное внутривенное вливание питуитрина, который вызывает временное снижение портального давления. Парентерально вводят большое количество витаминов С и группы В. Для предотвращения гнилостного разложения крови, скопившейся в кишечнике, и развития симптомов интоксикации образовавшимися продуктами внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия. Если кровотечение всеми перечисленными мерами быстро устранить не удается, прибегают к хирургическому лечению, характер оперативного вмешательства и оперативный доступ определяются заболеванием, которое привело к пищеводному кровотечению (резекция пищевода при кровоточащей язве, наложение порто-кавального анастомоза и перевязка вен при варикозном расширении вен пищевода и т.д.).

Билет №33

1. Современные методы диагностики рака прямой кишки. Принципы и методы лечения в зависимости от локализации и стадии распространения.

2. Патологическая анатомия и метастазирование рака кожи.

3. Алгоритм помощи при легочном кровотечении.

1 Вопрос

Обследование при подозрении на рак прямой кишки

При подозрении на опухоль прямой кишки первым делом выполняются следующие приемы обследования:

- пальцевое исследование прямой кишки - очень важный метод; опытный доктор этим нехитрым приемом может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия. Посредством этого исследования определяют: место нахождения опухоли (по какой стенке - передней, задней, боковой), размеры опухоли и степень перекрывания ею просвета кишки, вовлечение других органов (мягких тканей малого таза, влагалища).

- ректороманоскопия (от латинского «ректус» - прямая кишка): осуществляется с помощью специального аппарата, который вводится в прямую кишку на расстояние до 50 см, с его помощью врач визуально осматривает слизистую кишки и берет на исследование кусочки с подозрительных участков.

 ирригоскопия - старый, но проверенный метод, введение в толстую кишку контрастной жидкости посредством клизмы с последующими рентгеновскими снимками сразу же и после опорожнения кишечника, при необходимости можно заполнить кишку воздухом - так называемое двойное контрастирование. 

- фиброколоноскопия - это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные - полипы);

- ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза:  используется для выявления отдаленных метастазов в других органах и близлежащих лимфатических узлах, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцита),  позволяет оценить ее количество.

Метастазы рака прямой кишки могут распространяться по трем путям оттока лимфы: 1) вверх и кзади в аноректальные узлы, затем в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и дальше в забрюшинные, преаортальные и парааортальные лимфатические узлы; 2) в стороны и вверх вдоль средних прямокишечных артерий к подчревным и подвздошным лимфатическим узлам; 3) вниз и в стороны по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам к паховым узлам. Наиболее важен первый путь, по которому может распространяться рак любой локализации. Метастазирование по средним и нижним лимфатическим сосудам может произойти при раках нижней половины ампулы или при более высоко расположенных опухолях, сопровождающихся блокадой верхних путей оттока лимфы. Наступающий ретроградный ток лимфы может привести к образованию ретроградных метастазов, расположенных дистальнее нижнего края опухоли. Они возникают сравнительно редко и только при распространенных раках. Вообще же метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются более чем у половины больных, подвергшихся радикальному хирургическому лечению.

3 Вопрос

Легочное кровотечение: первая помощь

Как нами уже отмечено, первая помощь при таком кровотечении имеет ограниченный характер, более того, обязательной является госпитализация (отделение грудной хирургии или отделение пульмонологическое). Что касается той помощи, которую может оказать человек, находящийся рядом с пострадавшим от такого вида кровотечения, то она заключается в следующих действиях:

• вызов «скорой помощи»;

• обеспечение полного физического покоя;

• снятие одежды, затрудняющей дыхание, обеспечение притока свежего воздуха;

• оказание помощи в принятии больным сидящего или полусидящего положения при наклоне в соответствующую поражению сторону – это позволит избежать попадания крови к здоровому легкому;

• важно также успокоить больного, разговоры и движения с его стороны в данном состоянии недопустимы, как недопустимо принятие пищи и употребление жидкости в любом ее виде;

• к области пораженной половины грудной клетки прикладывается пузырь со льдом либо холодный компресс, систематически снимаемый во избежание переохлаждения больного (через каждых 15 минут);

• при наличии у больного способности к проглатыванию лекарства, ему дают противокашлевые препараты, предписанные лечащим врачом, в частности это требуется при приступах кашля в комплексе с легочным кровотечением;

• помимо перечисленных мер также можно внутримышечно ввести больному инъекцию кальция глюконата (10%-ного, в объеме 5-10мл);

• одышка и общее тяжелое состояние требуют внутримышечного введения сульфокамфокаина (в объеме в2мл).

Билет№32

1. Клиническая картина в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке.

Клиническими проявлениями, характерными для рака прямой кишки, являются

следующие синдромы и симптомы:

1) синдром патологических выделений, который проявляется выделением крови,

слизи, гноя вместе со стулом;

2) синдром кишечной дисфункции, характеризирующийся нарушением ритма

опорожнения кишечника, который проявляется длительным запором, завершающий­

ся многократным жидким, зловонным стулом;

3) болевой синдром, который ощущается больными либо в нижней половине живо­

та, преимущественно над лонным сочленением, либо в области малого таза, крестцо­

вой кости и анального отверстия, носящий временный или постоянный характер;

4) тенезмы, проявляющиеся ложным позывом на акты дефекации, ощущением

неполного опорожнения кишечника;

5) изменения формы кала, которые могут выглядеть в виде тяжистой ленты или

типа овечьего кала, приобретая вид округлых шаровидных образований;

6) общие симптомы, обусловленные воздействием опухоли на организм, которые

выражаются общей слабостью, снижением трудоспособности, гипохромной анемией.

Степень выраженности и частота проявления каждого из вышеуказанных клини­

ческих проявлений определяются локализацией, анатомическим типом роста и сте­

пенью распространенности опухолевого процесса как в стенке прямой кишки, так и

при прорастании ее в близлежащие органы.

Клинические симптомы рака, локализованного в ректосигмоидном отделе пря­

мой кишки разнообразны. В этом отделе просвет кишки относительно узкий, поэтому

растущая опухоль узлового или папиллярного строения или же эндофитного роста,

инфильтрирующая стенку кишки, вызывает ранний стеноз просвета прямой кишки.

Характерными клиническими проявлениями рака этой локализации являются на­

рушение пассажа каловых масс в нижележащие отделы, вызывая постоянно нараста­

ющую кишечную непроходимость, характеризирующуюся запором сменяющимся

многократным жидким, зловонным стулом, вздутием и болями над лонным сочлене­

нием и в животе, изменением формы кала. Первую тревогу больного вызывают вы­

деления с фекалиями крови, слизи, а иногда даже с примесью гноя. Количественно

эти патологические выделения могут быть весьма различными. Кровь первоначаль­

но выделяется в виде мазков на поверхности фекалий, затем до выраженной примеси

кровяных сгустков или алой крови. Слизь в чистом виде выделяется очень редко. В

отличие от хронического колита при раке прямой кишки слизь выделяется в виде

белесоватых хлопьев с прожилками крови. Распад и изъязвление, присоединение

вторичной инфекции способствуют выделению гноя. В поздних стадиях опухоль рас­

пространяется на брюшной покров, может прорастать в мочевой пузырь, левый мо­

четочник, матку с левым придатком и петлям тонкого кишечника. При этом появляют­

ся боли над лоном и в животе, поясничной области с положительным симптомом

Пастернацкого слева, дизурические расстройства в виде частого мочеиспускания, а

при формировании пузырно-прямокишечного свища - фекалий в моче.

Раковая опухоль, локализованная в ампулярной части прямой кишки, имеет не­

сколько иное клиническое течение. Оно связано с тем, что емкость просвета этого

отдела прямой кишки значительно больше, чем в других отделах. Это позволяет в

течение довольно длительного времени свободный рост опухоли в просвет кишки до

значительных размеров без нарушения ее проходимости, причем опухоль долго оста­

ется в пределах стенок кишки. Опухоль чаще имеет либо вид ограниченных или об­

ширных язв с неравномерно возвышающимися плотными краями, либо узловато-па­

пиллярного строения, занимая одну из стенок кишки, иногда распространяясь цирку­

лярно и по длине кишки. Из-за травмы проходящими твердыми каловыми массами.

распада и изъязвления, присоединения ракового проктита появляются кровь, слизь и

гной. Для рака этой локализации наиболее характерными симптомами являются те-

незмы, чувство неполного опорожнения кишечника, постоянная потребность освобо­

дить его. Постепенно эти явления нарастают и переходят в довольно мучительные,

почти постоянные ложные позывы - до 15-20 раз в сутки. Опухоль по выходе за пре­

делы собственной фасции кишки прорастают в крестцовую кость, копчик, предста­

тельную железу, луковичную часть уретры, семенные пузырьки и заднюю стенку вла­

галища. У таких больных появляются постоянные тупые боли в области крестца и

копчика, малом тазу, частые затрудненные мочеиспускания, при образовании влага-

лищно-прямокишечного свища - выделение кала из влагалища.

При локализации рака в аноректальной части прямой кишки наиболее харак­

терными симптомами являются боль во время акта дефекации и алая кровь на по­

верхности калового столбика, появляющаяся в начале или в процессе акта дефека­

ции. Болевые ощущения приводят к рефлекторному спазму сфинктера, вторичным

запорам и вздутию кишечника. Близкое расположение опухоли к заднему проходу или

в самом заднепроходном отверстии и травмирование ее каловыми массами при по­

стоянном сокращении сфинктера приводит к довольно раннему кровотечению. Ано­

ректальный рак постепенно суживает анальный канал, поэтому внешний вид кала

бывает в виде тяжистой ленты или мелких округлых шариков.

Опухоль вскоре начинает распространяться за пределы кишки, инфильтрируя мы­

шечный жом заднепроходного отверстия, может прорастать в мошонку, терминаль­

ную часть влагалища. Выделение гноя, слизи и крови из опухолевой язвы или свищей,

образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, сильные боли в промежности

усугубляют тяжелое состояние больных.

Следует отметить, что нарушения общего состояния (похудание, слабость, сниже­

ние трудоспособности, выраженная гипохромная анемия) наблюдаются в поздних

стадиях рака прямой кишки любой локализации.

Рак прямой кишки по сравнению с другими злокачественными опухолями органов

желудочно-кишечного тракта развивается относительно медленно.

По данным С. А. Холдина (1977), среди нелеченных больных большинство погибают

от местных осложнений - кровотечения, гнойно-воспалительных осложнений (флег­

моны тазовой клетчатки), кишечной непроходимости, тромбоэмболии, без метаста­

зов в отдаленные органы, а отдельные больные живут 1,5-2 года без специфического

противоопухолевого лечения.

2.Симптомы малигнизации предрака кожи. Заболеваемость в рк.

Предраковые заболевания кожи.

Предрак - это заболевание или патологический процесс, на фоне которого возможно развитие злокачественной опухоли.

Все предраки можно разделить на предракиопухолевой природы и предраки неопухолевойприроды. К заболевания первой группы относятся старческая кератома и кожный рог.

Предраки опухолевой природы.

Старческая кератома.

Старческая кератома (старческая бородавка, себорейная кератома и др.) возникает преимущественно у пожилых людей, чаще на открытых участках тела (лицо, шея, кисти).

Заболевание характеризуется появлением единичных (чаще) или множественных (редко) бородавчатых высыпаний (бляшек), возвышающихся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, до нескольких сантиметров в диаметре, желтовато-коричневатого цвета. Бляшки покрыты корками, при снятии которых обнажается эрозивная, мокнущая поверхность

Старческая кератома является факультативным предраком и малигнизируется примерно в 5 % случаев. Ее появление требует удаления бородавки в пределах здоровых тканей.

Кожный рог.

Кожный рог относится к облигатным предракам и рано или поздно обязательно малигнизируется. Встречается в основном у людей старше 60 лет.

Кожный рог представляет собой участок ограниченной гиперплазии эпителия с выраженным гиперкератозом, который клинически имеет вид более или менее выраженного рогового выступа (отсюда название). Рог располагается на слегка инфильтрированном основании, цвет его может колебаться от розового до коричневого. Локализуется обычно на коже и красной кайме губ, чаще нижней.

Заболевание хроническое, процесс длится годами, но в любой момент может произойти озлокачествление, о котором свидетельствует появление воспаления вокруг кожного рога, уплотнение его основания, внезапное усиление интенсивности ороговения, а главное - данные гистологического исследования.

Кожный рог должен обязательно удаляться в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Пигментная ксеродерма.

Генетически детерминированное семейное заболевание, выражающееся в повышенной чувствительности кожи к солнечной радиации. Проявляется с раннего детства при первом контакте с солнечным светом. На открытых участках кожи после непродолжительной инсоляции появляются красные воспалительные пятна, на которых затем образуются пигментные пятна, напоминающие веснушки,телеангиэктазии. Со временем число пятен увеличивается, кожа становится сухой, истонченной, атрофичной. Поражается радужка, роговица, конъюнктива.

Примерно в 6-10 лет на фоне хронического радиационного дерматита развиваются злокачественные опухоли (базалиомы,плоскоклеточный рак) с быстрым метастазированием, что ведет к гибели больных (дети редко доживают до 15 лет).

Лечение паллиативное (удаление образующихся опухолей, применение синтетических ретиноидов и др.).

Солнечный кератоз.

Возникает у пожилых людей и людей зрелого возраста, чаще у мужчин со светлой кожей, волосами и глазами, преимущественно на открытых участках тела, часто на красной кайме губ.

Процесс начинается с образования красновато-желтого пятна. Вскоре на покрасневшем основании образуются плотно прилегающие и с трудом снимающиеся кератотические наслоения (чешуйки). По преобладанию эритемы или кератотических наслоений выделяют эритематозную, кератотическую форму и тип кожного рога (образование кожного рога).

Лечение заключается в удалении патологических элементов (криодеструкция, лазерная хирургия), применении мазей с цитостатиками (фторурациловая и др.)

Поздние радиационные (рентгеновские) дерматозы - возникают, как правило, при длительном воздействии рентгеновского излучения и выражаются в возникновении хронического дерматита. Кожа становится сухой, истонченной, приобретает неравномерную окраску (дисхромия), появляются телеангиэктазии и др. В ряде случаев возможно стойкое изъязвление.

Предраки, обусловленные действием химических и физических факторов.

Лейкоплакия представляет собой патологическое ороговение слизистой оболочки рта, красной каймы губ или гениталий, возникающее в ответ на хроническое экзогенное раздражение (механическое, термическое, химическое).

В слизистой полости рта основное значение имеет действие табачного дыма, хроническая травматизация вследствие нарушения зубного ряда, гальванический ток, возникающий в полости рта при наличии протезов из разнородных металлов.

Участки ороговения на слизистой во влажной среде быстро подвергаются мацерации, приобретая белесоватый цвет. Выделяют три клинические формы лейкоплакии:

1) Плоская лейкоплакия - типа лихенификации, но на слизистой. Очаги имеют вид тонкой, серовато-белой пленки

2) Веррукозная лейкоплакия - процесс ороговения значительно выражен, пораженный участок выступает над слизистой оболочкой в виде бляшки (бляшечная форма) или бородавки (бородавчатая форма).

3) Эрозивная форма лейкоплакии - проявляется одиночными или множественными эрозиями на слизистой, сопровождающимися субъективными ощущениями, усиливающимися при приеме пищи. Наиболее часто малигнизируется.

Основой лечения является устранение действия причинного фактора. Используется также хирургическое удаление патологических очагов в пределах здоровых тканей, криодеструкция и т.д. Назначают длительные курсы витамина А.

Болезнь Боуэна

Болезнь Боуэна обладает потенциальной злокачественностью и может переходить вплоскоклеточный рак (по некоторым данным до 80% случаев). Возникает чаще у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет и может локализоваться на любом месте кожного покрова, а также на слизистых (мягкое небо, язычок, язык).

На начальном этапе проявляется в виде пятна с неровными контурами, которое постепенно преобразуется в бляшку. Бляшка имеет медно-красный цвет, нечеткие очертания, покрыта чешуйками и корками, склонна к периферическому росту. Характерна пестрота бляшки: на ней имеются места гипо- и гиперпигментации.

Болезнь Боуэна может быть похожа на псориатическую бляшку, однако отсутствуют характерные для псориазапризнаки:

1. Симметричность высыпаний

2. Поражение излюбленных для псориаза мест

3. Наличие псориатической триады

4. Сезонность

Отсутствие этих признаков говорит в пользу болезни Боуэна. Решающим в диагностике является гистологическое исследование.

Лечение предполагает хирургическое иссечение бляшки, диатермокоагуляцию, криодеструкцию и т.д. При расположении процесса на слизистой и невозможности удаления пораженного участка прибегают к близкофокусной рентгенотерапии.

Эритроплазия Кейра.

Является внутриэнителиальным раком слизистой оболочки преимущественно половых органов у мужчин. Наиболее частая локализация - внутренний листок крайней плоти. Крайне редко встречается на гениталиях у женщин.

Проявляется образованием одной, реже двух-трех ограниченных бляшек малиново-красного цвета, с влажной блестящей бархатистой поверхностью. Течение процесса длительное, годами или десятилетиями, с медленным периферическим ростом и возможным перерождением в плоскоклеточный рак(30% случаев).

Диагноз подтверждается гистологическим исследованием.

Производят хирургическое иссечение, диатермокоагуляцию, криодеструкцию бляшки и др.

Билет № 26

1. Виды радикальных и паллиативных операций при раке желудка и техника их выполнения. Принципы регионарной лимфодиссекции.

Выбор метода лечения рака желудка определяется стадией заболевания и сово­

купностью отягощающих моментов. При отсутствии отдаленных метастазов и абсо­

лютных противопоказаний, ввиду наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (тя­

желая стенокардия с недавно перенесенным инфарктом миокарда, сердечно-сосуди­

стая недостаточность III степени, тяжелый диабет и др.), применяются хирургичес­

кое, комбинированное и комплексное лечение в радикальном плане.

Хирургический метод является ведущим в лечении больных раком желудка. Он

может быть применен как в радикальном, так и в паллиативном плане лечения.

Если в результате полного клинического обследования больного и во время лапо-

ротомии данных о наличии метастазов в отдаленных органах не получено, то выпол­

няется радикальная операция. Объем и вид ее зависит от места локализации опухоли,

анатомического типа роста и степени местно-регионарного распространения. Основ­

ным требованием при выполнении радикального хирургического вмешательства при

раке желудка является соблюдение принципов онкологического радикализма - доста­

точное расстояние от линии резекции до края опухоли и обязательное удаление всех

регионарных лимфатических узлов.

Рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регио­

нарные лимфатичесике узлы уже при прорастании опухоли в подслизистый слой, по­

явлением прыгущих метастазов в лимфатичесике коллекторы 2-го и даже 3-го этапа

метастазирования.

Под стандартным объемом лимфодиссекции (Д2) следует понимать такую опера­

цию, при которой на ряду с лимфатическими узлами связочного аппарата по большой

и малой кривизне производится удаление жировой клетчатки с расположенными в ней

лимфатическими сосудами и узлами области ворот селезенки и по ходу селезочной

артерии, в области чревного ствола, общей печеночной и левой желудочной артерий

(группы лимфоузлов №№ 7-11).

Расширение объема лимфодиссекции до ДЗ предусматривает удаление лимфоуз­

лов и лимфоколлекторов в области корня брыжейки тонкой кишки (№№ 12-14). При

выполнении Д4 лимфодиссекции к указанным группам присоединяются лимфоузлы

области средней толстокишечной артерии (№ 15) и парааортальные (№ 16).

Факторами, определяющими объем операции на лимфатической системе желудка,

являются следующие: лакализация опухоли, ее гистологическая структура, макро­

скопический тип роста по Вогшапп, протяженность опухолевого процесса, а также

степень инвазии слоев желудочной стенки II и III этапов метастазирования.

Показания для выполнения ДЗ (расширенной) лимфодиссекции следующие: низко­

дифференцированные гистологические формы, П и III макроскапический тип роста,

имфильтративный рак при прорастании всех слоев стенки органа и наличия визуально

измененных лимфоузлов II этапа (Е.Б.Ижанов, 2002).

При раке желудка принципиально важен выбор уровня резекции органа. Решаю­

щее значение при этом имеет определение границы распространения опухоли по стен­

ке желудка. Пальпаторно визуально определить истинное распространение опухоле­

вых клеток в стенке желудка крайне сложно. Рекомендации отдельных авторов от­

ступать на определенное расстояние от макроскопического края опухоли довольно

разноречиво. Так, Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов (1989) рекомендуют при экзофитных

формах достаточно отступить на 5 см проксимальнее ощутимой при пальпации гра­

ницы опухоли; при эндофитных (инфильтративных) формах необходимо резецировать

орган не менее чем на 8 см проксимальнее края опухоли. Однако в практической

работе хирургу пальпаторно, визуально определить истинную границу распростране­

ния опухолевых элементов в стенке желудка, особенно при смешанном варианте рос­

та, крайне сложно. В связи с этим по данным литературы частота нахождения опухо­

левых элементов по линии резекции в среднем наблюдается у 14,5% больных (чаще

при проксимальной резекции и гастрэктомии, реже при дистальной резекции). Для

предотвращения ошибок в определении уровня резекции А. А.Клименков с соавт. (1988)

при всех радикальных операциях по поводу рака желудка использует интраоперацион-

ное цитологическое экспресс-исследование соскобов, взятых скальпелем по линии

операционного разреза по дистальному и проксимальному краю. На наш взгляд, это

позволяет определить отсутствие опухолевых клеток в оставшейся части желудка, а

не судить косвенно об этом на данных осмотра и пальпации.

При локализации рака в пределах стенки желудка производят радикальные вмеша­

тельства четырех типов: 1) парциальная дистальная резекция 2/3 желудка, 2) дистальная

субтотальная резекция, 3) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая

в редких случаях чрезбрюшинно и в основном комбинированным доступом, 4) гастрэкто-

мия абдоминальным или комбинированным доступом. В тех случаях, когда рак желудка

прорастает в близлежащие органы, осуществляются комбинированные операции. При

выполнении любого из перечисленных выше типов операций обязательными моментами

являются широкая мобилизация желудка с удалением большого и малого сальника. По­

скольку большая часть метастазов обнаруживается в лимфатических узлах бассейна, а

также в желудочно-поджелудочной связке, то при любом объеме операции, за исключе­

нием парциальной дистальной резекции 2/3 желудка, необходима перевязка левой желу­

дочной артерии у ее основания, удалив желудочно-поджелудочную связку.

Следует особо отметить, что операция меньшего объема, чем субтотальная, пар­

циальная дистальная резекция 2/3 желудка - производится только по строгим показа­

ниям. Такая операция может быть выполнена при экзофитном раке 1 стадии или при

малигнизированной язве, локализованной в нижней трети желудка. В целом выбор

объема операции зависит от стадии местного распространения опухоли и анатоми­

ческого типа роста опухоли. Дистальную субтотальную резекцию желудка производят при экзофитных опухо­

лях нижней трети желудка и, в виде исключения, при небольших по протяженности

эндофитных опухолях пилоро-антрального отдела, если граница резекции будет распо­

лагаться не ближе 6-8 см от макроскопически определяемого края опухоли. При этом

должны быть удалены регионарные лимфатические узлы первых 3-х коллекторов,

для чего одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальник с заключен­

ными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в

желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной

артерии. Операцию заканчивают формированием желудочно-кишечного анастомоза

по методу Бильрот 1 или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен, но для

выполнения его, не нарушая принципов онкологической абластики и радикализма не­

обходимо сохранить значительную часть желудка по большой кривизне, чтобы без

натяжения наложить анастомоз между оставшейся частью желудка с 12-перстной

кишкой. В связи с этим методом выбора по мнению большинства хирургов, является

наложение желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот II на короткой петле.

Проксимальную субтотальную резекцию выполняют при экзофитных опухолях

верхней трети желудка. При этой операции удаляется вся малая кривизна, дно и часть

тела желудка. Она выполняется при достаточной величине желудка, когда есть воз­

можность отступить не менее чем на 4-5 см дистальнее от макроскопически опреде­

ляемого края опухоли и сформировать из большой кривизны желудка трубку доста­

точной длины и ширины на питающей ножке за счет непрерывности правой желудоч­

но-сальниковой артерии, позволяющей без натяжения наложить пищеводно-желудоч­

ный анастомоз. При распространении экзофитного рака желудка на абдоминальный

или нижнегрудной отделы пищевода проксимальная субтотальная резекция выполняет­

ся комбинированным торако-абдоминальным доступом с диафрагмотомией и пере­

сечением пищевода на 6-7 см выше края опухоли, и пищеводно-желудочный анасто­

моз располагается внутриплеврально. Обязательным является удаление всех групп

регионарных лимфоузлов желудка относящих Ш-1V коллекторам, включая область

ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, общей

печеночной и левой желудочной артерий, гепатодуоденальной связки, ретропанкреа-

тических и области корня брыжейки тонкой кишки, парааортальных (Д2-ДЗ).

Гастрэктомия (экстирпация желудка) абдоминальным доступом показана при

локализации экзофитной опухоли в средней трети, тотальном поражении без перехода

в розетку кардии, а также при инфильтративной или смешанной форме роста опухоли

средней либо двух дистальных третей желудка. Гастрэктомию с резекцией пищевода

комбинированным (торакоабдоминальным) доступом следует выполнять при локали­

зации инфильтративной или смешанной опухоли в верхней и средней трети желудка и

при экзофитных опухолях той же локализации, но с поражением розетки кардии или

пищевода. При этом моноблочно производится расширенная лимфодиссекция всех

зон лимфогенного метастазирования желудка в верхнем этаже брюшной полости (Д2-

ДЗ). При гастрэктомии операция завершается наложением пищеводно-тонкокишеч­

ного анастомоза, где выбор метода определяется оперирующим хирургом в зависи­

мости от его личных установок. На сегодняшний день наилучшим методом является

методика формирования пищеводно-кишечных анастомозов по М. И.Давыдову или по

Г. В.Бондарь. При обширном местном распространении опухоли желудка, когда име­

ется врастание в окружающие ткани или органы, но отсутствуют отдаленные метастазы, показано выполнение комбинированных оперативных вмешательств, т.е. радикаль­

ная резекция или гастрэктомия с удалением одним блоком тех частей окружающих

органов (печени, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки и т.д), в кото­

рые врастает опухоль. Здесь следует отметить, что послеоперационная летальность

при этих вмешательствах составляет от 18 до 28%, в то время как этот показатель

после обычных радикальных оперативных вмешательств колеблется в пределах от 5

до 10%(А.Ф.Черноусовссоавт., 1991, И.В.Щепетинссоавт. 1998, А.А.Клименковс

соавт., 1991, Н ака]атае1. а1., 1993,5огек1е I. е1. а1., 1996).

По материалам Российского онкологического научного центра, среди больных, пе­

ренесших комбинированные оперативные вмешательства, 5-летняя выживаемость

оказалась статистически достоверно ниже, чем после простых (15,612,7% и 37,9 *

1,4% соответственно), что указывает на более плохой прогноз комбинированных опе­

раций (А.А.Клименков с соавт., 1991, М.И.Давыдов с соавт., 1996, \УапеЬо е1. а1.,

1993, Огак1 е1. а1., 1996).

Следует отметить, что результаты одного хирургического лечения не могут счи­

таться удовлетворительными. К сожалению, более чем 50% больных раком желудка

II “б” и III “а”, “б” стадиях, подвергавшихся радикальному хирургическому лечению,

погибают в первые 2 года после операции от рецидива и метастазов. Так, по данным

В.П.Летягина (1980) ранние рецидивы и метастазы, после проксимальной субтоталь-

ной резекции возникают у 20%, после дистальной субтотальной - у 10,8% больных,

причем наибольшее число рецидивов наблюдается после радикальных операций по

поводу инфильтративного рака желудка. Поданным В.И.Чисеовассоавт. (1983), при

переходе рака проксимального отдела желудка на пищевод количество рецидивов

увеличивается пропорционально повышению уровня поражения пищевода.

В связи с неудовлетворительными результатами стандартных методов лечения

рака желудка, хотелось бы отметить, что, начиная с 1990 года, произошли коренные

изменения в отношении самой тактики хирургического вмешательства при раке же­

лудка. Стандартные резекции и гастрэктомии перестали быть адекватной операцией.

Благодаря усилиям японских, российских и казахстанских онкохирургов, стали при­

меняться расширенные лимфодиссекции (А.Ф.Черноусов с соавт., 1996, М.И.Давы­

дов с соавт., 1995, И.И.Симонов соавт., 1998, Ж.А.Доскалиевссоавт., 2002,5а1оТ.

1992,81еуеи .1 е1. а1., 1993), по данным которых заметно улучшилось выживаемость

больных. Однако существует и противоположная точка зрения не в пользу расширен­

ной лимфодиссекции, обоснованная представительным рандомменированным клини­

ческим материалом, где указывается на увеличение частоты осложнений и леталь­

ности при расширенных лимфодиссекциях и отсутствия заметного улучшения отда­

ленных результатов лечения (Вопепкатр ^ е1. а!., 1995).

Тем не менее, результаты сравнительной оценки стандартных и расширенных гаст­

рэктомии, проведенных в последнее время Е.Б. Ижановым (2000), Ж.АДоскалиевым

с соавт. (2002), на реапрезинтативном клиническом материале показывают, что лим­

фодиссекции в объеме ДЗ-Д4 при гастроэктомиях у больных раком желудка с прора­

станием в серозную оболочку с метастазами N, и N.. увеличивают 5-летнюю выжи­

ваемость с 25,4% (при стандартной) до 45,3% (при расширенной лимфодиссекции).

Стало быть, при освоении техники выполнения расширенной лимфодиссекции, на

наш взгляд, она должна применяться при раке желудка, особенно III стадии опухоле­

вого процесса.

Паллиативной операцией следует считать резекцию желудка при наличии не-

удалимых метастазов в печени, за брюшинном пространстве, в области малого таза.

К ней можно отнести и резекцию желудка с удалением одиночных отдаленных мета­

стазов в печени и в яичниках (Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов, 1989).

Мы присоединяемся к мнениям Б.Е.Петерсона (1979), Р.И.Мельникова (1989) о

том, что в повседневной практике должна применяться паллиативная дистальная ре­

зекция желудка, а паллиативная гастрэктомия или проксимальная резекция, как опе­

рации с повышенным риском, применяться не должны. В случае невозможности вы­

полнения паллиативной резекции при стенозирующем раке выходного и кардиального

отдела желудка выполняются симптоматические операции типа гастроэнтероанасто­

моз, гастро- или оностомию по Майдлю. Эти операции, существенно не продлевая

жизнь больных, явно улучшают ее качество, избавляя от тягостных ощущений.

В последние годы показания к паллиативным резекциям расширяются, поскольку,

применяя дополнительную химиотерапию, некоторые авторы получили неплохие от­

даленные результаты. Так, В.П.Летягин (1980), применяя химиотерапию 5-фторура-

цилом (из расчета 15 мг на один кг массы тела внутривенно через день в суммарной

дозе 4-5 грамм) после паллиативной резекции желудка, удлинил среднюю продолжи­

тельность жизни в 2 раза по сравнению с одной операцией.

Если у больного раком желудка отдаленные метастазы выявляются в процессе

обследования, то встанет вопрос о целесообразности проведения паллиативной либо

химиотерапии, либо химиолучевого лечения. При этом следует отметить, что прове­

дение полихимиотерапии больным раком желудка в IV стадии позволяет получить

эффект лишь в виде различных по продолжительности частичных объективных ре­

миссий, но добиться существенного увеличения продолжительности жизни не удает­

ся. Единых эффективных схем моно- или полихимиотерапии пока нет. Паллиативная

химиотерапия у больных раком желудка при генерализации опухолевого процесса про­

водить нецелесообразно. В настоящее время предпочтение отдается следующей схеме

ПХТ, предлагаемой И.В.Поддубной (1996): 5-фторурацил 600 мг/кг внутривенно в 1,

8, 29, 36 дни, адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1 и 29 дни, митомицин - С 10 мг/

м2 капельно в первый день. Курс лечения следует повторить с 56 дня.

2.Клиническая картина в зависимости от локализации опухоли в кишке.

Рак ободочной кишки, по сравнению со злокачественными новообразованиями других

органов пищеварительного тракта, характеризуется более благоприятным течением,

медленным ростом, относительно поздним появлением метастазов. В ранних стади­

ях развития опухоли клинические симптомы выражены нерезко, неспецифичны, непа-

тогномичны, поэтому сами больные мало обращают внимание на “малые симпто­

мы”. По мере развития опухоли нарастает выраженность симптомов заболевания.

Существует определенная закономерность в развитии клинической картины рака в

зависимости от локализации опухоли и длительности заболевания.

Клинические симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки проявляются

по разному, что связано с анатомо-физиологическими особенностями этих отделов кишки.

434 Симптомы рака правой половины ободочной кишки

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки на первый план

выступают симптомы - боль в правой подвздошной области и пальпируемая

опухоль, а также токсико-анемический синдром, так как просвет правой поло­

вины кишки, в среднем, в два раза больше, чем в левой. Этим и объясняется то,

что опухоли значительных размеров этого отдела не так скоро приводят к нару­

шению проходимости, растут преимущественно экзофитно, располагаясь обычно

на одной из боковых стенок кишки, достигая довольно больших размеров, доступ­

ные пальпации, поэтому у большинства больных опухоль обнаруживают случайно

при пальпации живота. Поскольку пищевой химус поступает из подвздошной киш­

ки в жидком состоянии, поэтому физиологическая функция правой половины обо­

дочной кишки (до середины поперечно-ободочной кишки) заключается во всасы­

вании, то здесь симптоматология в основном будет проявляться в виде наруше­

ния этой функции.

Известно, что в экзофитно растущей опухоли имеются три зоны по уровню обеспе­

ченности питательными веществами и оксигенированности (наружная - оксигениро­

ванная, средняя - гипоксическая, внутренняя - аноксическая). Чем больше диаметр

опухолевого узла, тем больше удельный вес анаксической зоны. Из-за недостаточной

доставки кислорода и питательных веществ в анаксическую зону опухоли, сначала

появляется дегенеративный процесс, затем некроз. Некротическая масса всасыва­

ется в кровь, вызывая пирогенную реакцию, что проявляется повышением темпера­

туры тела. В последующем наступает изъязвление и распад опухоли, присоединяется

воспаление, появляются патологические выделения из опухоли в виде крови и слизи.

Из-за постоянного подкравливания опухоли развивается гипохромная анемия со все­

ми клиническими проявлениями. По общепринятому мнению, токсико-анемический

синдром (немотивированная общая слабость, постоянное лихорадочное состояние,

гипохромная анемия) вызывается всасыванием продуктов распада изъязвленной опу­

холи и физико-химическими нарушениями, отражающимися на кроветворном аппара­

те (С.И. Шерман, 1938).

Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли, нередко кото­

рую сами больные обнаруживают. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотно­

эластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугриста. При отсутствии вос­

палительных осложнений опухоль безболезненна, контуры ее четкие. Смещаемость

её зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания в окружаю­

щие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая под­

вижность отмечается при опухолях слепой кишки, а рак восходящей и печеночного

изгиба малоподвижен.

Таким образом, основные симптомы рака правой половины ободочной кишки, по­

степенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения. Нарастающая интоксика­

ция и кровопотеря приводят к анемии, общей слабости, потери веса; сопутствующий

воспалительный процесс с лихорадкой - к образованию абсцессов около опухоли, фор­

мированию свищей с подлежащими органами.

Симптомы рака левой половины ободочной кишки существенно отличают­

ся от описанных выше. Из-за анатомо-физиологической особенности левой поло­

вины ободочной кишки при этой локализации рака на первый план выступают сим­

птомы затруднения пассажа каловых масс по кишечнику, чем дистальней локали­

435 зуется рак, тем они выражены ярче. Наиболее характерными являются синдро­

мы кишечной дисфункции, патологические примеси в кале и болевой синдром.

Синдром кишечной дисфункции характеризуется чередованием запоров с по­

носами, умеренным вздутием живота, порой сопровождающимся слышимым на

расстоянии урчанием. Из-за узости диаметра просвета левой половины кишки,

особенно в области сигмовидной кишки, растущая опухоль относительно быстро

суживает просвет кишки, поэтому пассаж оформленной каловой массы затрудня­

ется, что проявляется постепенно развивающимся запором. При длительной за­

держке стула в ободочной кишке происходит интенсивный процесс брожения, ко­

торый сопровождается выделением жидкости в просвет кишки и разжижением

каловых масс, скапливающихся выше места сужения опухолью. После продол­

жительной задержки стула появляется обильный стул с отхождением газа, а в

дальнейшем вновь возникает запор. При значительном сужении просвета кишки у

больных возникают явления кишечной непроходимости, сначала компенсирован­

ной, затем суб- и декомпенсировнной формы. Явления декомпенсированной ки­

шечной непроходимости возникают остро, в виде приступа резкой схваткообраз­

ной мигрирующей боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула

и газов, усиленной, видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота,

болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжени­

ем мышц и нерезко выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга. Непроходи­

мость кишечника может возникнуть при опухоли, расположенной в любой части

ободочной кишки, но у большинства больных рак расположен в селезеночном из­

гибе и сигмовидной кишке.

Другим синдромом рака левой половины кишки являются патологические при­

меси к каловым массам - слизи, гноя и крови. Выделение увеличенного количе­

ства слизи - наиболее ранний симптом заболевания. Период, на протяжении кото­

рого больной мог бы отметить только этот симптом, непродолжителен, и во мно­

гих случаях просматривается самим больным. При изъязвлении опухоли и присо­

единении воспаления, выделения приобретают гнойный или слизисто-гнойный ха­

рактер. В последующем появляется примесь крови в результате травмы, возни­

кающей при прохождении твердых каловых масс через суженный опухолью учас­

ток кишки.

Видимая на глаз кровь, смешанная с каловыми массами, наблюдается примерно у

1/3 больных, а чаще всего удается обнаружить скрытую кровь при капрологическом

исследовании.

При экзофитных опухолях, быстро растущих в просвет кишки, с выраженными

очагами деструктивных изменений, патологические выделения появляются рано. И,

наоборот, при эндофитных опухолях, когда опухоль основной своей массой располага­

ется внутристеночно, патологические примеси могут иметь скудный характер и не

привлекать к себе внимание.

Такие симптомы, как мигрирующая боль и вздутие живота, появляются при явле­

ниях суб- и декомпенсированной кишечной непроходимости, причиной которых явля­

ются растяжение просвета вышележащих отделов толстого и тонкого кишечника га­

зами. Симптом пальпируемой опухоли при раке левой половины ободочной кишки встре­

чается в 2-3 раза реже, чем правой, но наличие его существенно облегчает установ­

ление диагноза.

Билет № 27

1. Предоперационная подготовка больных с раком желудка и послеоперационное ведение. Паллиативные операции

Паллиативной операцией следует считать резекцию желудка при наличии не-

удалимых метастазов в печени, за брюшинном пространстве, в области малого таза.

К ней можно отнести и резекцию желудка с удалением одиночных отдаленных мета­

стазов в печени и в яичниках (Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов, 1989).

Мы присоединяемся к мнениям Б.Е.Петерсона (1979), Р.И.Мельникова (1989) о

том, что в повседневной практике должна применяться паллиативная дистальная ре­

зекция желудка, а паллиативная гастрэктомия или проксимальная резекция, как опе­

рации с повышенным риском, применяться не должны. В случае невозможности вы­

полнения паллиативной резекции при стенозирующем раке выходного и кардиального

отдела желудка выполняются симптоматические операции типа гастроэнтероанасто­

моз, гастро- или оностомию по Майдлю. Эти операции, существенно не продлевая

жизнь больных, явно улучшают ее качество, избавляя от тягостных ощущений.

В последние годы показания к паллиативным резекциям расширяются, поскольку,

применяя дополнительную химиотерапию, некоторые авторы получили неплохие от­

даленные результаты. Так, В.П.Летягин (1980), применяя химиотерапию 5-фторура-

цилом (из расчета 15 мг на один кг массы тела внутривенно через день в суммарной

дозе 4-5 грамм) после паллиативной резекции желудка, удлинил среднюю продолжи­

тельность жизни в 2 раза по сравнению с одной операцией.

Если у больного раком желудка отдаленные метастазы выявляются в процессе

обследования, то встанет вопрос о целесообразности проведения паллиативной либо

химиотерапии, либо химиолучевого лечения. При этом следует отметить, что прове­

дение полихимиотерапии больным раком желудка в IV стадии позволяет получить

эффект лишь в виде различных по продолжительности частичных объективных ре­

миссий, но добиться существенного увеличения продолжительности жизни не удает­

ся. Единых эффективных схем моно- или полихимиотерапии пока нет. Паллиативная

химиотерапия у больных раком желудка при генерализации опухолевого процесса про­

водить нецелесообразно. В настоящее время предпочтение отдается следующей схеме

ПХТ, предлагаемой И.В.Поддубной (1996): 5-фторурацил 600 мг/кг внутривенно в 1,

8, 29, 36 дни, адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1 и 29 дни, митомицин - С 10 мг/

м2 капельно в первый день. Курс лечения следует повторить с 56 дня.

2.Современные методы диагностики рака ободочной кишки.

В диагностике рака ободочной кишки важное значение имеет подробно собранный

анамнез, уточнение начальных клинических симптомов, последовательности и выра­

женности нарастания клинической картины заболевания.

При опросе больных необходимо выяснить длительность заболевания и наличие

первоначальных симптомов рака ободочной кишки, укладывающихся в составлен­

ную нами схему из 5 групп симптомов. Подробно расспросить о начальных симпто­

мах, обратив особое внимание на наличие болей в животе, характер этих болей, их

постоянство или приступообразность, локализацию и иррадиацию. Выяснить присут­

ствие симптомов кишечного дискомфорта - потери аппетита, тошноты, рвоты, от­

рыжки, вздутия и урчание в животе. Были ли симптомы кишечных расстройс+в -

запоры, поносы, чередование запоров с поносами, частота и продолжительность их.

Большое значение имеет характер каловых масс. Нет ли примесей крови, слизи, гноя?

Изменилось ли общее состояние больного с момента заболевания - недомогание,

общая слабость, утомляемость, потеря трудоспособности, похудание, повышение тем­

пературы. Должны быть приняты во внимание перенесенные кишечные инфекцион­

ные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, салманеллез, аскаридоз, колиэнтерит,

хронический колит, полипы). Необходимо выяснить семейный анамнез, не было ли

среди родственников и родных полипов и полипоза кишечника. Умело собранный анам­

нез позволяет заподозрить даже начальные проявления рака и содействовать пра­

вильному ходу дальнейшего обследования.

Объективное исследование

При осмотре больного обратить внимание на цвет кожных покровов. Бледность

кожи и слизистой может навести врача на мысль о наличии анемии на почве рака

правой половины ободочной кишки. При осмотре живота обратить внимание на кон­

фигурацию его, на наличие асимметрии, видимой перистальтики кишечника, участие

передней брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация живота в целях выявления опухоли или болезненного участка снача­

ла проводится поверхностно скользящим методом по В.П.Образцову, затем для уточ­

нения характера патологического очага - глубже. Ее следует осуществить в положе­

нии больного лёжа на спине, на правом и левом боку. Пальпаторное обнаружение

опухоли зависит прежде всего от стадии заболевания, анатомической формы роста,

напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым. Легче об­

наружить экзофитную опухоль в слепой, восходящей и нисходящей кишке. Опухоли

поперечно-ободочной и сигмовидной кишки могут ускользнуть из-под пальцев из-за

подвижности этих отделов. Трудно обнаружить опухоль, локализованную в печеноч­

ном и селезеночном изгибе ободочной кишки. Успех пальпаторного исследования за­

висит от степени опорожнения кишечника и расслабления мышц брюшной стенки.

Перкуссией удается выявить отклонения границ тупости органов брюшной полос­

ти, выяснить наличие асцита или вздутия газом различных отделов тонкого и толсто­

го кишечника. Её следует производить, начиная с правой подвздошной области и по

ходу расположения ободочной кишки в брюшной полости. При этом иногда удается

определить притупление над опухолью или выявить “шум плеска” или тимпанит по

ходу ободочной кишки выше расположения опухоли.

Аускультацией определяется перистальтика кишечника, которая у места локали­

зации опухоли и выше может быть усиленной с урчащими шумами, весьма характер­

ными при нарушении кишечной непроходимости. Легко определяется “шум плеска” в

переполненных петлях кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным при любых на­

рушениях функции кишечника, которое проводится в трех положениях: лежа на спине,

в коленно-локтевом и на корточках. В положении на корточках при натуживании боль­

ного нередко удается прощупать высоко расположенные опухоли прямой кишки и ниж­

него отрезка сигмовидной кишки, а в положении на спине можно выявить наличие

метастатических опухолей в дугласовом пространстве, определить переход опухоли

сигмовидной и слепой кишок на женские половые органы и мочевой пузырь.

Специальные методы исследования

Колоноскопия является наиболее информативным и достоверным методом диаг­

ностики предраковых заболеваний и рака ободочной кишки, при которой возможен

осмотр всей слизистой оболочки кишки, что и позволяет произвести биопсию из всех

подозрительных участков (полипы, изъязвления, инфильтраты). Хорошая подготовка

кишечника создает благоприятные условия для осмотра всех отделов ободочной киш­

ки, и полученные данные будут более точными и убедительными, а само исследова­

ние - безопасным. Однако следует помнить, что для получения достаточной инфор­

мации при проведении колоноскопии приходится раздувать кишечник воздухом, при

сильном нагнетании последнего может произойти перфорация кишки в области изъяз­

вленной опухоли. С целью предотвращения этого грозного осложнения следует с из­

вестной осторожностью раздувать кишечник воздухом и не прибегать к насилию при

продвижении колоноскопа в места сужения просвета кишки опухолью. Для лучшей

подготовки кишечника у больных с не осложненным течением за 2-3 часа до обсле­

дования больной должен рег оз принять 3-4 литра раствора фортранса. Однако при

наличии кишечной дисфункции с упорным запором и вздутием, подготовка кишечни­

ка фортрансом опасна. В таких случаях подготовку кишечника надо проводить на

протяжении 4-6 дней. С этой целью больным назначается пища с малым количеством

белков и отсутствием грубой клетчатки, слабительные лекарственные средства. При

колоноскопии выясняется характер патологических изменений слизистой и кишечной

стенки, определяется внешний вид опухоли, ее протяженность, консистенция и состо­

яние слизистой оболочки в окружности опухоли.

Типичной колоноскопической картиной при экзофитных формах рака является об­

наружение самой опухоли, выступающей в просвет кишки, которая имеет вид легко

кровоточащего бугристого образования багрового или белесоватого цвета или блюд­

цеобразной язвы с плотными валикообразными краями. При эндофитных и смешан­

ных формах опухоль представляет собой плоскую язву или плотный инфильтрат, вы­

тянутый по периметру кишки, преимущественно циркулярно суживающий просвет

кишки. Сосудистый рисунок слизистой на участке расположения опухоли значительно

изменяется. Слизистая становится отечной и легко кровоточит при малейшем при­

косновении. При обнаружении опухоли, как правило, производят биопсию, а при силь­

но кровоточащих опухолях берутся мазки-отпечатки или промывные воды на цитоло­

гическое исследование.

Рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом

в диагностике патологии ободочной кишки, которая позволяет определить характер

функциональных и органических изменений в органе и в окружающих тканях. В зави­

симости от цели исследования применяют различные способы, которые в известной

мере дополняют друг друга:

1) прием через рот водной взвеси чистого сернокислого бария, при котором, на­

блюдая за продвижением бариевой взвеси из тонкой кишки в ободочную, удается

изучить функцию илеоцекального отдела и выяснить характер заполнения правой половины ободочной кишки, однако только этой методикой не всегда удается выяснить

изменения левой половины;

2) введение бариевой взвеси и воздуха в толстую кишку посредством клизмы (ирри-

госкопия), при которой используют следующую методику: а) классическую контраст­

ную клизму; б) последовательное заполнение кишки бариевой взвесью и воздухом

или кислородом - метод двойного контрастирования; в) заполнение толстой кишки

воздухом или кислородом - пневмоколонография; г) изучение рельефа слизистой пос­

ле частичного опорожнения кишечника от бариевой взвеси естественным путем или

при отсасывании шприцом. Состояние кишки оценивают при тугом заполнении бари­

евой взвесью и после опорожнения, раздувая просвет её воздухом. При тугом запол­

нении исследуют контуры и расположение кишки, выявляют наличие дефектов напол­

нения и сужений. После опорожнения изучают рельеф слизистой оболочки;

3) введение кислорода в брюшную полость и забрюшинное пространство помога­

ет выявить переход рака на соседние органы, брюшную стенку и забрюшинное про­

странство;

4) внутривенная урография определяет наличие или отсутствие признаков вовле­

чения мочеточника, мочевого пузыря в опухолевый процесс, локализованный в дис­

тальных отделах ободочной кишки;

5) артио-венография, лимфография являются вспомогательными методами рент­

генологического исследования, позволяющие выявить изменения структуры сосудов

и наличия метастазов в лимфоузлах параортальных групп.

Все вышеперечисленные способы рентгенологического исследования в различ­

ном сочетании дают возможность определить локализацию и местную распростра­

ненность рака ободочной кишки.

Рак ободочной кишки в рентгенологическом изображении проявляется следующи­

ми симптомами: 1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кишеч­

ной стенки; 2) сужение просвета кишки; 3) дефект наполнения или плоская ниша в

пределах контуров кишечной стенки; 4) изменение рельефа слизистой оболочки с об­

рывом складок.

Кроме вышеуказанных прямых симптомов на наличие рака могут указать косвен­

ные признаки, зависящие от функциональных нарушений. Косвенные симптомы рент­

генологически проявляются в виде: 1) отсутствия или расстройства перистальтики на

ограниченном участке кишки; 2) регидность кишечной стенки на определенном уча­

стке; 3) нарушение эвакуаторной функции ободочной кишки.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза на фоне

введенного в просвет кишки воздуха или кислорода позволяет определить локализа­

цию рака ободочной кишки, оценить местную распространенность опухоли, наличия

метастазов в парааортальных лимфоузлах, а также в других органах, преимущественно

в печени. Несомненным преимуществом данного метода является его неинвазив-

ность, отсутствие вредных воздействий на больного и возможность многократного

использования и относительная простота, доступность.

Лапароскопическое исследование позволяет выявить метастазы рака обо­

дочной кишки по париетальной и висцеральной брюшине, наличие небольшого спе­

цифического эксудата, околобрыжеечного гнойника, спаянности опухоли кишки с

соседними органами. Метод позволяет не только визуально определить вышеука­

занные изменения, но и верифицировать их морфологически. Применение при ла­

пароскопии внутриполостных ультразвуковых датчиков еще более повышает ин­

формативность этого метода.

Лабораторные методы исследования

В диагностике рака ободочной кишки вспомогательную роль играют осмотр и ци­

тологические исследования каловых масс и кишечных выделений, выявление скры­

тых кровотечений химическим путем (гемокульт-тест, фека-тест), общие анализы

крови и анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

Простой осмотр кала может дать ценные диагностические данные: изменение внеш­

него вида каловых масс, наличие кровянистых, слизистых и гнойных выделений долж­

ны заставить врача заподозрить злокачественное новообразование. При тщательной

микроскопии каловых масс во многих случаях можно обнаружить опухолевые клетки.

По данным А.М. Ганичкина (1970), на 87 случаев рака дистального отдела толстой

кишки цитологическое исследование кала дали у 56 (63,2%) больных положительные

результаты на наличие опухолевых клеток. Исследование кала химическим путем (ге­

мокульт-тест, фека-тест) может помочь выявить скрытое кровотечение. К сожалению,

скрытые кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях ротовой полости и дру­

гих органов пищеварительного тракта. В связи с этим гемакульт-тест более целесооб­

разно использовать при массовых профилактических осмотрах.

Общий анализ крови позволяет выявить гипохромную анемию, при осложненном

течении - лейкоцитоз, повышенное СОЭ, свидетельствующие о сопутствующем вос­

палительном процессе.

В последние годы в целях диагностики рака толстого кишечника стали использо­

вать определение уровня опухолевых маркеров. Наиболее известным маркером для

рака этой локализации является раково-эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965

году Оо1с1 Р., Ргееётап 5.0. РЭА- глюкопротеин, располагающийся в периферических

слоях клеточной мембраны. Он содержится в плазме, кишечнике и печени эмбрионов и

новорожденных. Он - неспецифический маркер для рака толстой кишки, поскольку об­

наруживается и при других злокачественных опухолях (раке печени, поджелудочной

железы, яичников). Его не обнаруживают у 40% больных раком толстой кишки. Концен­

трация его коррелируется стадией распространения и степенью дифференцировки рака

толстого кишечника. Его концентрация выше у больных дифференцированной формой

рака толстого кишечника с метастазами в печень, а также у больных после неради­

кально проведенной операции. Систематическое определение концентрации РЭА после

хирургических операций позволяет выявить в 47% случаев рецидивы (АисИзю К.А. е1.

а1., 1996). Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после

операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми, у которых РЭА отсутствовал

или был в более низком уровне (01ег М., Сегс1ап ЕЛ. е1. а1., 1994). В целом, для диагно­

стики рака определение РЭА широкого применения не получило. Этот маркер оказался

более полезным для суждения об отсутствии рецидива у лиц, перенесших радикальное

хирургическое лечение по поводу рака ободочной кишки.

Окончательным этапом диагностики рака ободочной кишки является интраопе­

рационная ревизия органов брюшной полости, которая позволяет установить наличие

и истинную распространенность опухолевого процесса. Обязательным компонентом

ревизии является интраоперационная морфологическая верификация обнаруженных

изменений, в зависимости от которых определяют объем оперативного вмешатель­

ства.

Билет № 28

1. Типы радикальных операций при раке ободочной кишки, паллиативные операции и техника их выполнения.

Одномоментные радикальные операции при

неосложненных формах рака ободочной кишки

1. Правосторонняя гемиколэктомия - производится при локализации рака в

слепой, восходящей, печеночного изгиба и 1/3 поперечной ободочной кишок, при кото­

рой удаляется вся правая половина ободочной кишки, включая правую половину попе­

речно ободочной и дистальный отрезок подвздошной кишки длиной 20-25 см. Вместе

с кишечником удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфа­

тическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком. При этом пере­

вязываются и пересекаются подвздошно-толстокишечная, правая и правые ветви

средней толстокишечной артерии и вены у места отхождения от верхней брыжеечной

артерии. При этой операции накладывается илеотрансверзоанастомоз конец в бок или

бок в бок либо вручную, либо с помощью аппарата АКА-2.

2. Резекция поперечно-ободочной кишки производится при небольшом раке

в случаях отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах, локализованном в сред­

ней трети поперечно-ободочной кишки. Резекция кишки производится, отступив на 5-

6 см в обе стороны от видимой границы опухоли, перевязывая и пересекая среднюю

ободочную артерию и вены у основания, с клиновидным иссечением брыжейки попе-

речно-ободочной кишки, накладывая трансверзо-трансверзоанастомоз конец в конец.

В случаях наличия натянутости соединенных краев кишки, сомнении в прочности ана­

стомоза, накладывается разгрузочная цекостома.

3. Левосторонняя гемиколэктомия производится при локализации рака в ле­

вой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночном изгибе и нисходящей кишке,

при которой резецируют отрезок от средней или левой трети поперечно-ободочной кишки до верхней части сигмовидной кишки с перевязкой и пересечением у основа­

ния левой толстокишечной артерии и вены, удалением всей брыжейки и заднего

листка брюшины, наложением трансверзо-сигмоанастомоза. Эта операция выпол­

няется также при раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной

кишок, при которой перевязывается и пересекается нижняя брыжеечная артерия и

вена, но с сохранением их верхнепрямокишечной ветви, накладывается трансвер-

зо-ректоанастомоз. Для лучшего низведения поперечно-ободочной кишки рассека­

ется желудочно-толстокишечная связка на всем протяжении и мобилизуется пече­

ночный изгиб ободочной кишки.

4. Резекция сигмовидной кишки выполняется при раке средней и нижней тре­

ти сигмовидной кишки с перевязкой и пересечением сигмовидной артерии и вены, но

с сохранением верхней прямокишечной и восходящей ветви нижней брыжеечной ар­

терии и вен. Непрерывность кишечника восстанавливается концевым анастомозом

между нисходящей и прямой кишкой, наложенного вручную или аппаратом АКА-2.

При натянутости соединенных краев кишки накладывают трансверзостому.

5. Брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением проксималь­

ной части сигмовидной кишки через анальный сфинктр производится при поражении

раком нижней трети сигмовидной кишки на значительном протяжении с переходом на

верхний отдел прямой кишки.

6. Субтотальная колэктомия выполняется при мультицентрическом раке, а так­

же при раке поперечно-ободочной кишки значительных размеров с метастазами в

регионарных лимфатических узлах. При этом следует оставить слепую и часть или

целиком восходящую кишку с питающими сосудами с формированием илеосигмоана-

стомоза.

7. Комбинированные операции выполняются при прорастании опухоли в близ­

лежащие органы (тонкая кишка, брюшная стенка, яичники, матка, печень). Непре­

менным условием для применения комбинированных резекций ободочной кишки вме­

сте с соседними органами является отсутствие отдаленных метастазов и общая удов­

летворительная функция жизненно важных органов.

Двухмоментные радикальные операции при

осложненном течении рака ободочной кишки

Многие больные раком ободочной кишки поступают на лечение в экстренном по­

рядке с явлениями кишечной непроходимости, перфорацией, кровотечением. Нали­

чие этих осложнений ухудшает прогноз и оказывает влияние на выбор метода опера­

тивного лечения. У таких больных производятся операции Хартмана или Микулича.

Операция Хартмана выполняется при осложненном течении рака левой полови­

ны ободочной кишки с наличием обтурационной кишечной непроходимости, у пожи­

лых ослабленных больных, а также у больных с плохой подготовкой кишечника (нали­

чие каловой массы в вышележащих от опухоли отделах ободочной кишки). Операция

относится к числу радикальных операций и выполняется в два этапа. На первом эта­

пе осуществляется резекция пораженного опухолью отдела кишки с брыжейкой, пе­

ревязкой питающих сосудов, ушивание и погружение дистального конца кишки наглу­

хо и выведение проксимального отрезка на кожу передней брюшной стенки в виде

противоестественного заднего прохода. После ликвидации патологического процес­

са, осложнившего основное заболевание и коррекции метаболических нарушений, про­

изводится второй этап - восстановление непрерывности кишечной трубки.

Операция Микулича в модификации Лахея производится при перфорации

слепой и восходящей кишки, целью которой является ликвидация и предохранение

брюшной полости от инфицирования. Сущность этого способа операции заключается

в том, что пораженный опухолью участок кишечника вместе с дистальной частью

подвздошной и правой половины поперечно-ободочной кишок мобилизуется с клино­

видным рассечением брыжейки. Весь отрезок, подлежащий удалению, выводится за

пределы брюшной полости. Приводящая и отводящая петли кишок сшиваются меж­

ду собой двумя рядами геткутовых швов на протяжении 10-12 см так, чтобы между

ними не попала брыжейка. Место соединения окутывается сальником и вшивается в

рану брюшной стенки. Выведенная петля вместе с опухолью тут же отсекается тер­

мокаутером между зажимами. В подвздошную кишку вводится стеклянная трубка

для опорожнения кишечника. Ликвидация свища производится через 2-3 месяца. На

втором этапе вшитые в брюшную стенку концы кишок тщательно выделяются из

окружающих тканей до брюшины, края кишок иссекаются и сшиваются двумя ряда­

ми швов Лямбера-Альберта и погружаются в брюшную полость с оставлением рези­

новых дренажей в углы раны.

Паллиативные операции производят при запущенных неоперабельных формах

рака ободочной кишки, а также при осложненном раке, если по общему состоянию

больного радикальное вмешательство не выполнимо.

При невозможности выполнить резекцию из-за прорастания рака в соседние орга­

ны, при наличии суб- и декомпенсированной кишечной непроходимости накладывают

обходной анастомоз или колосгому. Так, при локализации опухоли в правой половине

ободочной кишки накладывается илеотранверзоанастомоз, в селезеночном изгибе или

в нисходящей кишке-трансверзостома, в сигмовидной кишке - одно- или двустволь­

ная колостома, в печеночном изгибе и поперечно-ободочной - цекостома.

2.Анатомия и функция прямой кишки. Классификация по нозологической форме.

Прямая кишка - терминальный отдел желудочно-кишечного тракта. Она начинает­

ся от верхнего края III крестцового позвонка, протяженность которой колеблется в

пределах 15-17 см. Название “прямая” не соответствует действительности, так как

кишка имеет изгибы в сагиттальном и фронтальном направлениях. Верхний сагит­

тальный изгиб находится на уровне крестца, он обращен выпуклостью назад; нижний

располагается на уровне копчика и обращен выпуклостью вперед. Наличие этих изги­

бов должно учитываться при проведении ректороманоскопии.

В клинике различают три отдела:

1) ректосигмоидный (крестцовый изгиб) длиной 4-5 см, шириной 3 см, который

покрыт со всех сторон брюшиной, имеет небольшую, быстро исчезающую треуголь­

ной формы брыжейку - тезогесшт;

2) ампулярный отдел длиной 10-13 см, шириной 8-10 см, который располагается в

основном внебрюшинно;

3) аноректальный или промежностный отдел длиной 2,5-3 см, где имеется аналь­

ный канал, окруженный сфинктерами прямой кишки.

Клиницисты различают в ампуле три части - верхнеампулярную, длиной 2-3 см,

средне- и нижнеампулярную, по 4-5 см. От расположения опухоли в том или другом

участке ампулы зависит выбор метода оперативного вмешательства. Стенка прямой

кишки состоит из трех слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Внутренняя

стенка просвета ее выстлана слизистой оболочкой, покрытой до гребешковой линии

(Нпеа ресйпеа) многослойным цилиндрическим эпителием ректального типа, который

на уровне ниже этой линии постепенно переходит в многослойный плоский эпителий

кожи. За слизистой оболочкой находится подслизистый, мышечный (внутренний - цир­

кулярный, наружный - продольный) слои. Внутренний циркулярный мышечный слой в

нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью аналь­

ного канала образует кольцо из гладких мышечных волокон - внутренний сфинктер

прямой кишки. Снаружи от него, сливаясь с волокнами продольного слоя, располагает­

ся наружный сфинктер. В отличие от внутреннего сфинктера, он состоит из волокон

произвольной поперечно-полосатой мускулатуры. Между волокнами внутреннего и

наружного сфинктеров, пронизывая их, проходят продольные, гладкомышечные во­

локна продольного мышечного слоя кишки, поднимающие задний проход-т. 1еуа1от

ат. У здоровых людей анальный канал в результате тонического сокращения сфинк­

теров прямой кишки герметически замкнут и препятствует выхождению наружу ки­

шечного содержимого.

Слизистая оболочка в нижней части ампулярного отдела перед переходом в аналь­

ный канал собрана в несколько (8-14) продольных складок - валиков и углублений -

кармашков в виде столбиков, их называют коломны и синусы Морганьи или полулунны­

ми морганиевыми заслонками. Все полулунные заслонки по окружности прямой кишки

создают зубчатую или гребешковую линию. Ниже зубчатой линии располагается мальпи­

гиевы сосочки, потовые и сальные железы. Скапливающаяся слизь в синусах Мограньи

способствует легкому прохождению плотного кала через узкий анальный канал.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями:

1) непарная верхняя прямокишечная артерия, отходящая от нижней брыжеечной арте­

рии, кровоснабжает ректосигмоидный и частично верхнеампулярный отделы прямой кишки

2) парная среднепрямокишечная артерия, отходящая от внутренней подвздошной

кишки, обеспечивает кровью средне- и частично верхне- и нижнеампулярные отделы;

3) парная нижнепрямокишечная артерия, отходящая от срамной артерии, которая

является конечным отделом внутренней подвздошной артерии, образованной после про­

хождения последней через запирательное отверстие седалищной кости в промежность.

Вены прямой кишки сопутствуют артериям; причем кровь из верхней прямокишечной

вены поступает в воротную вену, а из средних и нижних - в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды прямой кишки располагаются преимущественно по ходу

кровеносных сосудов. Лимфоотток от нижнеампулярного и аноректального отдела

идет в лимфатические узлы паховой области и в регионарные лимфатические узлы,

расположенные в малом тазу под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота).

Из вышележащих отделов лимфа поднимается вверх, проходя через тазовые, пара-

аортальные и забрюшинные лимфоузлы.

Прямая кишка иннервируется вегетативными нервами, его симпатические и пара­

симпатические волокна в стенках прямой кишки образуют обширную сеть с отдельны­

ми скоплениями нервных клеток - узлами. Это нервное сплетение обеспечивает широ­

кую нервно-рефлекторную связь прямой кишки со всеми органами и тканями организ­

ма. Произвольные мышцы - наружный сфинктер и подниматели заднего прохода, ин­

нервируются ветвями крестцового сплетения через нижний геморроидальный нерв.

Функция прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки заключается в скоплении и эва­

куации кишечного содержимого. Пища, съеденная человеком, после смешивания с

желудочным соком начинает эвакуироваться из желудка через привратник. В сред­

нем через 2 часа после приема пищи головной конец пищевых масс в виде жидкого

химуса подходит к баугиниевой заслонке. Всего за сутки через баугиниевую заслонку

проходит около 4 л. жидкого пищевого химуса, а выбрасывается в виде каловых масс

250-300 г. Следовательно, около 3,7 л ежесуточно всасывается в толстой кишке. Та­

ким образом, пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых

масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 12-18 часов. По

мере заполнения прямой кишки каловой массой давление в ней повышается. Когда

давление на стенку кишки будет равно 30-40 мм рт. столба, то появляется позыв на

дефекацию (А.М.Аминев, 1969).

Следует отметить, что прямая кишка кроме резервуарной, моторно-эвакуаторной

функцией обладает и всасывательной, выделительной функцией.

В прямой кишке каловая масса почти полностью освобождается от жидкой части

пищевого химуса, а также в ней может всасываться любая жидкость, включая пита­

тельные и лекарственные вещества. Железы, заключенные в слизистой оболочке,

выделяют слизь.

Врожденные аномалии прямой кишки

В процессе внутриутробного развития прямой кишки возможны многочисленные

нарушения эмбриогенеза, в результате чего бывают разнообразные врожденные ано­

малии. Согласно классификации А.М. Аминева (1969) бывает пять групп аномалий:

1) атрезия прямой кишки и заднего прохода, при которой на месте анального отвер­

стия имеется пупковидное выпячивание за счет заполнения ампулы меконием;

2) свищи, при наличии нормально функционирующего отверстия заднего прохода

(ректовагинальные, ректовазикальные, ректоуретральные, ректопромежуточные);

466 3) врожденные сужения прямой кишки с наличием кожных перемычек в области

заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на

слизистой оболочке;

4) атрезии и свищи, при которых заднепроходное отверстие в естественном месте

отсутствует, имеется свищ, сообщающий прямую кишку с одним из полых органов

мочевого тракта;

5) удвоение прямой кишки, часто сопровождающееся расщеплением тазовых органов.

Диагноз аномалии развития прямой кишки поставить сравнительно легко. Лечение

хирургическое. Чем раньше будет оперирован такой ребенок, тем лучше.

Клиническая классификация стадий распространения

рака прямой кишки

I стадия - опухоль занимает менее половины окружности кишки, локализована в сли­

зистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют (Т1N0М0);

II “а” стадия - опухоль занимает более половины окружности кишки, врастает в

мышечный слой без полного поражения его. Регионарные метастазы отсутствуют(Т2N0М0); II “б” стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения,

что и при II “а” стадии, но с наличием одиночного регионарного метастаза (Т1-2N1М0);

III “а” стадия - опухоль любой протяженности, полностью прорастающая все

слои стенки кишки, спаяна с прилежащими к кишке тканями, органами. Регионарные

метастазы отсутствуют (Т3N0М0);

III “б” стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения,

что и при III “а” стадии, но со множественными регионарными метастазами (Т2-3N2М0);

IV “а” стадия - опухоль любой протяженности, прорастающая органы малого

таза (мочеточник, мочевой пузырь, уретру, предстательную железу, матку с придат­

ками, влагалище), сохраняющая относительную смещаемость. Регионарные мета­

стазы отсутствуют (Т4N0М0);

IV “б” стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми

вариантами регионарного метастазирования (Т4N1-2М0);или опухоль меньшей степе­

ни местного распространения с регионарными метастазами и клинически определяе­

мыми метастазами в отдаленных органах (Т2-4N1-2М1);

В странах дальнего зарубежья применяется классификация С.Е.Оикез (1932), в

основу которой положен принцип глубины инвазии и степени распространения опухо­

левого процесса.

Стадия А - опухоль поражает все слои стенки кишки. Нет прорастания в пара-

ректальную клетчатку и метастазов в лимфатические узлы.

Стадия В - опухоль выходит за пределы стенки кишки и прорастает в окружаю­

щие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

Стадия С - независимо от прорастания опухоли стенки кишки имеются метаста­

зы в лимфатических узлах.

Стадия Д - опухоль любой степени распространенности, но имеются множествен­

ные метастазы в отдаленных органах.

Степень инвазии рака стенки прямой кишки

Р1 - опухоль, прорастающая не глубже подслизистого слоя;

Р2- опухоль, врастающая в мышечный слой;

Р3 - опухоль, прорастающая все слои стенки кишки и жировую клетчатку

параректальной области;

Р4 - опухоль, прорастающая в соседние прилежащие органы.

Гистологические градации степени морфологической зрелости рака

G1- высокодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный,

ороговевающий и железисто-плоскоклеточный рак;

G2 - умеренно дифференцированная и слизистая аденокарциномы,

плоскоклеточный рак без ороговения;

G3 - низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак.

Билет № 29

1. Предоперационная подготовка больных с раком ободочной кишки и послеоперационное ведение.

2.Факторы, способствующие возникновению рака прямой кишки. Формирование группы риска по раку прямой кишки.

Среди заболеваний, создающих благоприятную почву для возникновения рака, сле­

дует отнести полипы и полипоз, хронические специфические и неспецифические рек-

титы, папиллиты, криптиты, анальные трещины, осложненные формы геморроя.

Не повторяя раннее изложенный материал в главе “Рак ободочной кишки”, о роли

полипа, полипоза, химиобиологических, наследственных факторов в возникновении

рака толстого кишечника, что и в полной мере относятся к раку прямой кишки, в

данной главе излагаются некоторые заболевания, имеющие прямое отношение в воз­

никновении рака прямой кишки.

1. Хронические папиллиты - это хроническое воспаление внутренних и наруж­

ных анальных сосочков, которые возникают в результате травмы твердыми каловы­

ми массами и расчесами, которые приводят к инфицированию травмированных участ­

ков микробами либо из кишечника, либо гнездящимися в прианальной области (часто

острицы). При этом в области анальной воронки появляются гиперемия, трещины,

расчесы кожи, что вызывают спазм сфинктера и затрудняет акт дефекации. Одним

из неприятных осложнений является изъявление. Регулярное раздражение проходя­

щими каловыми массами препятствует заживлению язвы, поэтому грануляции в язве

разрастаются, принимают грибовидную форму, тем самым создаются благоприят­

ные условия для малигнизации. Малигнизации папиллитов также способствуют: перио­

дическое выпадение и ущемление внутренних анальных сосочков, упорная экзема и

зуд заднего прохода, сочетание хронического папиллита с другими заболеваниями

прямой кишки (геморрой, хронический парапроктит, трещины заднего прохода).

2. Хронические криптиты - это воспалительные изменения крипт, в развитии

которых определенное значение может иметь анатомическое строение крипт - их

форма в виде слепых карманов, обращенных кверху, плохо опорожняющихся и за­

держивающих каловые массы, вместе с ним и микробов. Чем глубже крипты, тем

в них проникают и там задерживаются каловые массы. В стенах крипт нет мышеч­

ных волокон, которые, сокращаясь, выбрасывали бы их содержимое. Постоянное

травмирование крипт проходящими каловыми массами, особенно при хронических

запорах, способствует возникновению в них воспалительного процесса. При этом

вначале обычно инфицируется анальная железа, потом весь анальный канал, в ре­

зультате чего развиваются анит, сфинктерит, нижний или сфинктерный проктит. В

последующем воспалительные изменения в криптах из-за плохого дренажа крипты,

реинфекции приобретают хроническое течение. При хроническом криптите наряду

с тупыми болями появляется мучительный симптом - зуд в результате гиперсекре­

ции слизи, а иногда и гноя в воспаленных криптах. Выражен спазм сфинктера, кото­

рый часто сопровождается спазмами леваторов, прокталгией, постоянным истече­

нием слизи из заднего прохода, раздражением предстательной железы с частыми

позывами на мочеиспускание. К осложнениям криптита относятся следующие заболевания: хронические проктиты, парапроктиты, трещины заднего прохода, папил­

литы, развитие рака.

4. Анальные трещины - это повреждение слизистой оболочки анального канала,

возникновению которого способствуют запоры, анопроктит, геморрой, инфекция аналь­

ных желез, открывающихся в крипты. Трещина располагается на переходной складке,

заходя своими заостренными концами, с одной стороны на кожу, с другой стороны - на

слизистую оболочку. Она характеризуется тремя симптомами: боль во время и после

дефекации, наличие сфинктероспазма, алая кровь в стуле. При длительном существо­

вании анальная трещина может осложниться пектинозом (сужение анального отверстия,

фиброз мышечных волокон), в редких случаях малигнизацией (А.М. Аминев, 1969).

5. Неспецифические и специфические язвенные ректиты, причинами разви­

тия которых являются кишечные инфекции (дизентерия), неспецифические кишечные

микрофлоры, осложнения внутреннего геморроя, токсическое содержимое толстой киш­

ки, лучевые повреждения у женщин, подвергавшихся радикальной сочетанной лучевой

терапии по поводу рака шейки матки, туберкулеза и сифилиса. Определенную провоци­

рующую роль играет хронический застой кишечного содержимого в надампулярной

части прямой кишки. При хронических язвенных ректитах имеется дефект в слизистой

оболочке, проникающий до мышечного слоя. По краям язвы и в отдалении от них по­

являются реактивные разрастания слизистой оболочки типа ложных полипов. Очаги

деструкции превращаются в трофические язвы, не склонные к заживлению. Вся стенка

кишки становится регидной, инфильтрированной. Возможные осложнения: псевдополи-

поз, параректальные свищи, кишечные кровотечения. Когда всякое консервативное ле­

чение оказывается недостаточным, то язвы могут трансформироваться в рак. Злока­

чественные перерождения наблюдаются у 8-10% больных.

6. Геморрой является одним из модифицирующих факторов для развития рака

прямой кишки. Геморрой - это варикозное расширение и заболевание вен в области

анального канала, марганьи колонны, крипт и нижнеампулярной части прямой кишки.

Расширение вен в слизистой оболочке и в подслизистой ткани приводит к появлению

ясно выраженных узлов, выступающих над уровнем окружающей нормальной слизис­

той оболочки. Благоприятными условиями для возникновения узлов являются: стоящая

или сидящая, малоподвижная работа, хронические запоры, алкоголизм, острая, раздра­

жающая кишечник, пища, частая беременность и роды. Постоянно выпадающие ге­

морроидальные узлы травмируются при ходьбе, сидении. Они инфицируются, воспа­

ляются, осложняются выпадением, ущемлением, изъязвлением, кровотечением и раз­

витием парапроктита и параректальных свищей, которые в совокупности с другими

факторами способствуют возникновению рака прямой кишки.

Формирование групп повышенного риска по раку

прямой кишки и тактика их ведения

К группе повышенного риска по раку прямой кишки относятся:

• Больные, страдающие предраковыми заболеваниями (полип, полипоз, хроничес­

кий язвенный проктит);

• Больные, страдающие папиллитом, криптитом, парапроктитами, свищами, гемор­

роем, трещинами и зудом заднего прохода, выпадением прямой кишки, хроническими

запорами;

• Особенно люди, имеющие следующие “сигналы тревоги

A) примесь крови в каловых массах, даже при однократном ее появлении;

Б) стойкие запоры или запоры, сменяющиеся поносом с отхождением

дурно пахнущих каловых масс;

B) чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации;

Г) изменение формы и объема калового столбика или его деформация;

Д) постоянные или периодические болевые ощущения любого характера

в области малого таза и промежности.

Для выявления больных, относящихся к группе повышенного риска, следует про

водить плановый скрининг с использованием гемакульт-тест или фекатест. Обследо

ванию подлежат люди обоего пола старше 40 лет. Участковым врачам в группе риск.

следует проводить следующие исследования: пальцевое исследование прямой киш­

ки, ректороманоскопия, ирригоскопия, капрологическое исследование кала. В резуль­

тате проведенного исследования врач устанавливает облигатные и факультативные

формы предраковых заболеваний. Эти больные берутся на диспансерный учет по I

“б” клинической группе и им проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия

проктологами общей лечебной сети.

Первичная профилактика рака прямой кишки заключается в сбалансирован­

ном питании с ограничением трудно эмульгированных жиров животного происхожде­

ния и достаточным количеством клетчатки, а вторичная - нормализацией функции

кишечника, ранним выявлением и своевременным удалении полипов, излечением хро­

нических воспалительных заболеваний прямой кишки.

Билет № 30

1. Клиника, диагностика и хирургическая тактика при осложнённых формах рака толстой кишки.

Рак ободочной кишки часто осложняется непроходимостью кишечника, прораста­

нием в соседние органы и ткани, перифокальным воспалением, перфорацией и крово­

течением. Наличие осложнений изменяет клиническую картину заболевания и требу­

ет специальных приемов при оказании лечебной помощи.

Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечной непроходимостью, ха­

рактеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической

тактикой (М.А. Ганичкин, 1970). При раке ободочной кишки часто развивается обту-

рация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимости - спаечная, инваги­

нация и заворот. Обтурационной непроходимостью чаще всего осложняется рак ле­

вой половины и значительно реже правой половины. Быстрота нарастания клиничес­

кой картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выра­

женности сужения кишечного просвета. Так, при локализации рака в илеоцекальном

отделе ближе баугиниевой заслонки непроходимость может развиться очень быстро

в начальных стадиях развития опухолевого процесса. Предвестниками возникнове­

ния непроходимости при этой локализации опухоли являются приступы болей в правой

подвздошной области или в правом подреберье, которые носят характер кишечных

колик и нередко сопровождаются напряжением мышц правой половины живота. В

последующем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных рас­

стройств в виде вздутий кишечника, урчание в животе, задержки газов и стула.

При локализации рака в левой половине кишечника, обтурационной кишечной не­

проходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде

упорных запоров, которые сменяются обильным жидким стулом, патологические

выделения из кишечника, а в последующем присоединяются боли в животе без

определенной локализации, нередко такие приступы удается купировать примене­

нием клизм и теплых ванн, грелок. При локализации опухоли в ректосигмоидном

отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефе­

кации. Выделение небольшого количества жидкого кала и слизи не приносит обыч­

но облегчения больным.

Из других видов кишечной непроходимости, осложняющей рак ободочной кишки,

на первом месте стоит инвагинация, которая чаще всего локализуется в илеоце­

кальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишке. Как правило, инвагинация

наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака, сви­

сающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увеличение опухоли по ходу продви­

жения каловой массы на фоне усиленной перистальтики кишечника приводят к инва­

гинации. Она начинается обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рво­

той, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями. При осмотре

живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно оп­

ределяются колбасоподобной формы образования различных размеров плотноэлас­

тической консистенции. К редким формам непроходимости при раке ободочной киш­

ки относятся две другие разновидности - заворот и спаечная непроходимость.

Заворот кишечника наблюдается при раке подвижных отделов кишки - слепой,

поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. Раку ободочной кишки обычно сопут­

ствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что не­

редко приводит к образованию спаек и тяжей с сальником, тонкими кишками и др.

органами. Спайки могут привести к развитию спаечной непроходимости. Она разви­

вается при выраженных формах рака, поэтому большое значение придается предше­

ствующей клинической картине и длительности заболевания.

Рак ободочной кишки, осложнившийся воспалительным процессом.

В механизме развития воспалительных осложнений (абсцессы, флегмоны) в опухо­

левом очаге, окружающих тканях, лимфатической и венозной системах большую роль

играет, с одной стороны, распространенность опухолевого процесса в глубину кишечной

стенки и нарушение проницаемости патологически измененных тканей, с другой - ви­ рулентности микрофлоры ободочной кишки. Клиническая картина при этой форме

осложнения протекает под видом острого воспалительного процесса неспецифичес­

кого характера. Так, рак слепой и восходящей кишки может протекать под видом

острого аппендицита, а рак печеночного угла - острого холецистита, панкреатита.

Обострение воспалительного процесса в опухолевом очаге и кишечной стенке,

развитие тромбофлебита и гнойного лимфаденита клинически могут проявляться ост­

рым приступом болей в животе, напряжением мышц брюшной стенки, повышением

температуры и лейкоцитоза, расстройством перистальтики и вздутием живота, что

крайне затрудняет дифференциальную диагностику осложненного рака ободочной

кишки от аппендицита, холецистита и других острых хирургических заболеваний.

Рак ободочной кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки.

Перфорация кишечной стенки в зоне опухоли может произойти в направлении

забрюшинного пространства или в свободную брюшную полость. В механизме пер­

форации, по мнению А. М. Ганичкина (1970) лежат следующие факторы: глубина про­

никновения опухоли в кишечную стенку, степень распада и изъязвления ее, степень

сужения просвета кишки в зоне опухоли, характер сосудисто-нервных расстройств.

Развитие кишечной непроходимости при раке ободочной кишки сопровождается

значительным застоем кишечного содержимого. Длительная задержка каловых масс

и газов в просвете кишки выше опухоли приводит к растяжению и переполнению ки­

шечника, повышению внутрикишечного давления, значительному нарушению сосуди­

сто-нервного аппарата кишечника, что приводит к так называемой “диастатической

перфорации” (перфорация от переполнения) с опорожнением содержимого кишечника

либо в свободную брюшную полость, либо в забрюшинное пространство, либо в по­

лость соседних органов, куда прорастала опухоль. Клиническая картина диастати­

ческой перфорации отличается особой тяжестью течения. Если произойдет перфора­

ция в забрюшинное пространство, то образуется абсцесс, если в свободную брюш­

ную полость - то разлитой калово-гнойный перитонит, если в мочевой пузырь - то

образуется толстокишечно-мочевой свищ с отхождением с мочой газов и кала, со­

провождающийся дизурическими расстройствами. Диагностика перфорации ободоч­

ной кишки при раке крайне затруднена. Отправными пунктами к распознаванию явля­

ются анамнестические данные о присутствующих синдромах кишечной дисфункции,

патологических выделений с калом, болей в животе, общих расстройств типа анемии.

Рак ободочной кишки, осложнившийся кровотечением.

Рак ободочной кишки обычно не осложняется угрожающими для жизни кровоте­

чениями. Потеря крови может быть персистирующей (подкравливающей) или в виде

кровянистых выделений с каловыми массами.

Персистирующее кровотечение чаще возникает при раке правой половины кишки,

при котором кровь в кале темная, скрытая, а кал с кровянистыми выделениями на­

блюдается при раке дистальных отделов ободочной кишки, кровь в кале алая. Хрони­

ческая кровопотеря ведет к анемизации больных.

2.Клиника, диагностика и тактика лечения предраковых заболеваний прямой кишки. Заболеваемость в рк.

Предраковыми заболеваниями прямой кишки являются полипы и полипоз, хрони­

ческий неспецифический язвенный проктит, а другие заболевания прямой кишки та­

кие как, геморрой, папилломы, крептиты, анальные трещины, парапроктиты, пара­

ректальные свищи, которые являются фоновыми для развития предрака и рака. Кли­

ническая и морфологическая картины полипа и язвенного ректита по существу не

отличаются от этих заболеваний, поражающих ободочную кишку. В этой главе лишь вкратце остановимся на этапах морфогенеза предраковых изменений и развития

рака на их фоне.

В работах известного морфолога З.В.Гольберт (1978) изложены этапы малигниза­

ции предраковых заболеваний в морфологическом понимании. Ею установлено, что

злокачественная трансформация полипа протекает по схеме: аденоматозный полип -

виллезный полип - аденома - аденопапиллома (ворсинчатый полип) - рак. На первых

этапах развития на поверхности полипа происходит неравномерная диффузная гипер­

плазия, а затем появляются очаговые множественные пролифераты (дисплазия), в

которых со временем наступает как структурная (изменение соотношения клеточ­

ных слоев, формы, величины и расположения желез и сосочков), так и клеточная ати­

пия, секреторная активность желез почти утрачивается. Описанные изменения рас­

цениваются как дисплазия III степени. При нарастании признаков атипии и анаплазии

эпителия клетки утрачивают бокаловидный характер, ядра их становятся гиперхром-

ными, занимают почти всю клетку, нарушается их полярность. На фоне выраженной

пролиферации эпителия ворсинок появляются очажки рака, склонные к инфильтратив-

ному росту. Вначале инфильтрация ограничивается слизистой оболочкой, а в дальней­

шем распространяется в подлежащие слои кишки.

Таким образом, аденоматозные и ворсинчатые полипы (особенно диффузный по­

липоз) рассматриваются как облигатный предрак, поскольку они рано или поздно при­

водят к развитию рака у всех больных. Ворсинчатые полипы малигнизируются чаще,

чем аденоматозные. Риск озлокачествления увеличивается пропорционально диаметру

полипов у основания.

Длительно существующий и рецидивирующий язвенный проктит также способствует

малигнизации, поэтому его относят к предраковому заболеванию. Чем более выра­

жены пролиферативные процессы в изъязвленных участках слизистой оболочки, тем

больше вероятность злокачественной трансформации.

В Республике Казахстан заболеваемость раком прямой кишки в период с 1970 по

2005 гг. увеличилась с 2 ,7 °/^ до 7,8°/0000, т.е. более чем в 2,5 раза. В 2005 году в

республике зарегистрировано 1181 больных раком прямой кишки, что составляет 3,7%

в структуре злокачественных новообразований и занимает 8-е ранговое место. Мак­

симальная заболеваемость на 100000 населения зарегистрирована в г. Алматы (12,5),

Костанайской (13,5), Павлодарской (13,2), минимальная - в Южно-Казахстанской (2,8),

Кызылординской (2,1), Жамбылской (2,7) областях

Билет№31

1. Патологическая анатомия и метастазирование рака прямой кишки.

Локализация. Рак прямой кишки развивается в любом отделе прямой кишки, но

чаще всего он возникает в ампулярном отделе (у 80-85%), реже в ректосигмоидном

(у 10-15%), еще реже - в анальном канале (у 3-4%).

Макроскопические формы. Макроскопически различают три формы роста опу­

холи: экзофитную, эндофитную и диффузно-инфильтративную.

При экзофитной форме роста опухоль имеет грибовидную форму и напоминает

цветную капусту, растущую в просвет кишки. Разновидностью этой формы является

ворсинчато-папиллярный рак. Он отличается меньшей склонностью к прорастанию в

толщу стенки, к инфильтрации и метастазированию, но склонна к распаду. При распа­

де в центре опухоли возникает глубокая язва в виде кратера с нависающими валико­

образными краями - блюдцеобразный рак. Данная форма роста присуща раку, расту­

щему в ампулярной части прямой кишки.

При эндофитной форме опухоль растет преимущественно вглубь, по продолжению

кишки и в толщу ее стенки и за ее пределами, довольно быстро прорастая в брюшину

там, где она имеется, а где брюшина отсутствует, опухоль выходит за пределы кишеч­

ной стенки, прорастая в параректальную клетчатку, смежные органы. Периферическая

часть опухоли не имеет четких границ, и ее края как бы уходят в подслизистую оболоч­

ку кишки, нередко на расстояние до 4-5см от видимой границы. Опухоль имеет вид

плоской или кратерообразной язвы с обширной инфильтрацией в основании. Просвет

кишки часто циркулярно сужен, перистальтика на участке поражения отсутствует.

Эндофитные раки делятся на:

А) язвенный тип роста, при котором опухоль не проникает за пределы стенки киш­

ки, четко отграничена валикообразным, слегка приподнятым краем, покрытым слизис­

той оболочкой. Края и дно бывают гладкими, изрытыми, бугристыми. Приподнятость

края обусловлена разрастанием опухолевых тканей из глубины под неизмененную сли­

зистую оболочку;

Б) язвенно-инфильтративный тип роста, который характеризуется наличием плос­

кой язвы с пологими краями и значительной инфильтрацией в основании, выходящим

далеко за пределы кишки;

При диффузно-инфильтративной форме опухоль имеет вид диффузной плоской

1 язвы со слегка приподнятыми плотными краями, постепенно переходящими в длин-

ник стенки кишки, муфтообразно стенозируя просвет кишки на значительном протя­

жении по длиннику кишки.

Метастазирование рака прямой кишки преимущественно происходит по лим­

фатической системе. На первых этапах опухолевые клетки поражают близлежащие

лимфатические регионарные лимфоузлы. Так, рак, локализованный в ректосигмоид-

ном отделе и верхнеампулярной части прямой кишки, метастазирует по лимфатичес­

ким сосудам, расположенным вдоль верхней прямокишечной артерии и вен, и первым

барьером являются верхние прямокишечные лимфатические узлы. Из них клетки опухоли

поступают в забрюшинные лимфатические узлы в области корня нижней брыжеечной

артерии. При раке среднеампулярного отдела и верхней части нижнеампулярного отде­

ла прямой кишки метастазы локализуются по ходу средних прямокишечных артерий в

параректальной клетчатке, в кресцовых лимфатических узлах и около внутренней под­

вздошной артерии, а при раке нижней трети нижнеампулярной и аноректальной области

(ниже 6 см от наружного анального жома) метастазирование происходит вдоль рек­

тальных и внутренних срамных артерий в промежностные и паховые лимфатические

узлы. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражаются метастазами лимфати­

ческие узлы паховой области. В связи с такими особенностями лимфогенного метаста­

зирования рака прямой кишки еще в 1910 году В.Р Брайцев рекомендовал при локализа­

ции рака на расстоянии до 5-6 см от наружного анального жома производить брюшно­

промежностную экстирпацию, а при локализации выше 6 см - сфинктеросохраняющие

операции. Эта рекомендация до сих пор строго соблюдается.

Частота лимфогенного метастазирования зависит от характера роста, степени

морфологической дифференцировки и длительности развития опухоли. В отношении

прогноза наихудшими являются инфильтративный тип роста, низко- и недифференци­

рованные, перстневидно-клеточные гистологические формы, где у 60-80% больных

находят метастазы в лимфоузлах (В.Слизов с соавт., 1991, Кетепеу N. е1. а!., 1989).

Гематогенное метастазирование. Часто опухолевые клетки попадают в кро­

веносную систему, циркулируют в крови и оседают в том или ином органе, образуя

гематогенный метастаз. В кровеносную систему опухолевые клетки могут попадать

двумя путями: или в виде опухолевого тромба, или непосредственно прорастая крове­

носный сосуд, распространяясь в дальнейшем по типу венозной инвазии. При прорас­

тании опухоли в стенки вен опухолевые эмболы могут попадать как в систему ворот­

ной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме

того, миграция опухолевых клеток может совершаться через грудной лимфатический

проток в систему верхней полой вены. Метастазами могут поражаться почти все

органы, но наиболее часто печень, изредка легкие, кости, почки и другие органы.

Не менее важным, хотя и менее изученным, является имплантационный путь

распространения элементов опухоли, который при раке прямой кишки довольно часто

является причиной рецидивов после хирургического лечения. Имплантационные ме­

тастазы являются следствием как нарушения принципа абластного проведения опе­

рации, так и неминуемого рассеивания опухолевых клеток при выделении опухоли.

2.Анатомия и функция кожи. Классификация предраковых заболеваний кожи; методы диагностики, лечения.

Кожа представляет собой сложный по своему строению орган. Общая поверх­

ность кожного покрова составляет около 1,5-2,0 м2.

На поверхности кожи видны возвышения и бороздки, то резкие и грубые, то нежные и

едва заметные. К числу первых относятся морщины на лице, более выраженные в стар­

ческом возрасте, складки и борозды разгибательной поверхности сочленений кожи ладо­

ней . Ко вторым относят индивидуально различные и имеющие судебно-медицинское зна­

чение кожные рисунки из маленьких гребешков и бороздок наладонной поверхности пальцев.

На возвышениях кожи открываются выводные протоки потовых желез, а в углуб­

лениях - бороздки - выводные протоки сальных желез.

Кожа состоит из двух частей - эпителиальной и соединительно-тканной. Эпителий

кожи получил название-эпидермис. Соединительно-тканная часть называется дер­

мой или собственно кожей. С подлежащими частями организма кожа соединяется

слоем жировой ткани - подкожной клетчаткой. Толщина кожи в различных отделах

тела варьирует от 0,5-3-4 мм.

В построении кожи принимают участие два зародышевых листка - эктодерма, из

которой происходит покровный эпидермис и мезодерма, из которой развивается

соединительно-тканная основа кожи - дерма. В связи с этим опухоли, развивающие­

ся в коже бывают как эпителиальной, так и соединительно-тканной природы. Между

эпителием и соединительной тканью имеется отчетливая граница - базальная мем­

брана. Линия соприкосновения этих слоев, как правило, извилиста. Более активная

соединительная ткань вырастает в эпителий в виде микроскопических сосочков -

рарШае, между которыми располагаются клетки покровного эпителия.

Эпидермис по гистологическому строению представляется многослойным, плос­

ким, ороговевающим на поверхности. Он состоит из пяти слоев эпителиальных кле­

ток: рогового, блестящего, зернистого, шиповатого и базального.

Основной клеточный тип эпидермиса - кератоноциты, которые относятся к обнов­

ляющейся клеточной популяции, продолжительность их жизни составляет 2-4 недели.

Поверхностный роговой слой - ($1гаШт сотеит) наиболее мощный слой эпидер­

миса, толщина которого на разных участках кожи варьирует. Клетки этого слоя име­

ют вид тонких роговых пластинок, тесно прилежащих друг к другу. В нормальных

условиях клетки этого ряда ядер не содержат. Кератогиалин в них превращается в

кератин. Периферические слои этих клеток полностью ороговевают и постепенно от­

падают. Замещение их происходит за счет поступления и ороговения клеток подле­

жащих слоев. Роговой слой кожи полностью обновляется в течение 7-11 дней.

Блестящий слой ($1гаШт 1иск1ит) состоит из 3-4 рядов клеток, в которых просле­

живаются первые признаки ороговения. Тело клеток заполнено особым блестящим

веществом - элеидином, представляющим собой расплывающиеся зерна кератогеали-

на. Ядра клеток вытягиваются по длиннику клеток, а в верхних слоях вовсе исчезают.

Зернистый слой ($1га1ит §гапи1о8ит) состоит из 3-5 рядов уплощенных клеток,

содержащих в области ядра гранулы кератогиалина, которые способствуют орогове­

нию вышележащих слоев.

Над базальным слоем располагается шиповатый слой, состоящий из нескольких

рядов кубических и веретенообразных клеток, которые между собой соединены при

помощи межклеточных мостиков - шипиков.

Наиболее глубоким слоем эпидермиса является базальный (81гаШт Ьаза1е), в кото­

ром имеются два типа клеток: базальные клетки и меланоцигы или меланоблас-

ты. Базальные клетки имеют цилиндрическую форму, располагаются полисадообраз-

но. Они имеют резко базофильную окраску и овальное ядро, богатое хроматином. Клетки

делятся кариокинетически и этим восполняют убыль клеток эпидермиса, происходя­

щую на его поверхности. Однако эту роль восполнения убыли клеток в большей степе­

ни восполняют клетки шиповатого слоя. В связи с этой особенностью эпителий базаль­

ного и шиповатого слоев называют «ростковым». Из клеток росткового слоя берут

начало базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи (А.П.Шанин, 1969).

Вторым типом клеток базального слоя эпидермиса, содержащихся в нем в значи­

тельно меньшем числе, являются меланоциты - отростчатые клетки, синтезирую­

щие специфически темного цвета полипептидный пигмент - меланин. Зрелые пиг­

ментные клетки называют меланоцитами, незрелые - меланобластами. Меланома

развивается из меланобластов. В норме меланоцитом является одна из десятых кле­

ток базального слоя, но количество их с возрастом увеличивается. На отдельных

участках кожи нередко возникают изолированные скопления меланоцитов, которые

имеют вид пятна темного цвета. Их называют пигментными невусами. Они могут

быть врожденными или приобретенными.

Меланин образуется из аминокислоты тирозина под влиянием фермента тирозина-

зы. При недостатке тирозиназы окисление тирозина не происходит и пигмент от­

сутствует. Установлено, что скорость превращения тирозина в меланин возрастает

под влиянием ультрафиолетового и рентгеновского излучения, а также в результате

воздействия соединений мышьяка, висмута, серебра и других химических веществ.

Процесс образования меланина связан с гормональными влияниями со стороны гипо­

физа, выделяющего меланоцитостимулирующий гормон.

Меланин защищает подлежащие структуры от вредного воздействия ультрафио­

летового излучения. Приобретение загара свидетельствует об усилении выработки

меланина под влиянием солнечного воздействия. Следует отметить, что клетки раз­

ных слоев эпидермиса не являются разными типами клеток, а представляют собой

лишь разные стадии постепенной эволюции базальных клеток в роговые. По направ­

лению к поверхности эпителий постепенно утолщается.

Между эпидермисом и дермой имеется отчетливая граница - базальная мемб­

рана. Прорастание ее опухолевыми тяжами отличает инвазивный рак от рака « т 8Пи».

Дерма или собственно кожа состоит из плотной соединительной ткани, в которой

заложены придатки кожи - потовые, апокринные сальные железы, волосы. В дерме

различают два слоя, трудноотделимых один от другого: поверхностный сосочковый и

глубокий сетчатый, граничащий с подкожной жировой клетчаткой. В каждом слое

имеются три типа волокон: коллагеновые, эластические и ретикулярные. Основную

массу составляет пучки коллагеновых волокон, между которыми разбросано неболь­

шое количество клеток - фибробластов. Эластические волокна в меньшем числе

располагаются в пространствах между пучками коллагеновых волокон. Ретикуляр­

ные волокна содержатся в небольшом количестве. Наконец, в дерме содержатся спле­

тения кровеносных и лимфатических сосудов, нервы, тельца Пачини и Мейснера, во­

лосяные луковицы.

Функция кожи. Кожа выполняет различные функции. Она образует покров орга­

низма, который защищает его подлежащие части от повреждений. Кожа участвует в

общем обмене веществ организма, диффундируя кислород из окружающей среды.

Особенно велика ее роль в регуляции водо- и теплообмена. В среднем в течение

суток через кожу могут выделяться около 500 мл и больше воды, что составляет от

1 до 10% всего его количества в организме. Кроме воды, через кожу вместе с потом

выделяются различные соли, главным образом хлориды, а также молочная кислота и

продукты азотистого обмена.

Не менее важна роль кожи в процессах теплообмена. При высокой температуре

тела через кожную поверхность происходит около 82-85% всех тепловых потерь орга­

низма, а при низкой температуре внешней среды кожа уплотняется, удерживая тепло

в организме.

В коже содержатся вещества, из которых под действием ультрафиолетовых лучей

синтезируется витамин «Д», который регулирует обмен фосфора и кальция в костях. Кож­

ный покров в определенной степени связан с половыми железами организма. Вследствие

этого большая часть вторичных половых признаков проявляется именно в коже.

Наличие в коже обильной сосудистой сети и многочисленных артериовенозных

анастомозов определяет значение ее в процессах кровообращения. Наряду с такими

органами, как селезенка, печень и легкие, кожа выполняет функцию депо крови. У

взрослого человека в сосудах кожи может задерживаться до 1 л крови. Благодаря

обильной иннервации кожный покров представляет собой огромное рецепторное поле,

в котором сосредоточены осязательные, температурные и болевые нервные оконча­

ния. Нервные окончания определенных участков кожи тесно взаимосвязаны с функ­

циями внутренних органов. К облигатным предракам кожи отнесены в основном четыре заболевания -

пигментная ксеродерма, болезни Боуэна и Педжета, эритроплакия Кейра.

Пигментная ксеродерма - очень редкое заболевание врожденного характера и

может наблюдаться у нескольких членов одной семьи. Заболевание начинается в

детском возрасте и через 20-30 лет превращается в злокачественное новообразова­

ние кожи. Особенностью этого заболевания является патологическая чувствитель­

ность кожи к ультрафиолетовым лучам. Вскоре после рождения и после длительной

инсоляции у ребенка на открытых частях тела появляется гиперемия кожи, отек, шелу­

шение. Затем постепенно образуются множественные веснушкоподобные пиг­

ментные пятна разной величины, которые с течением времени сливаются в более

крупные пятна, пигментация усиливается, кожа становится сухой, атрофичной. Меж­

ду пигментными пятнами показываются расширенные сосуды и кожа принимает ха­

рактерный пестрый вид. С годами на измененной атрофической коже появляются очаги

гиперкератоза, бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии и на фоне их возникает

плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Лечение - иссечение пораженных

участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют

короткофокусную рентгенотерапию.

Болезнь Боуэна.

Боуэн в 1912 году описал заболевание “предраковый дерматоз”. В дальнейшем

это заболевание получило имя автора, т.е. болезнь Боуэна. В настоящее время это

заболевание рассматривается как своеобразная форма рака, вернее внутриэпидер-

мального рака (Сагапота т зки). Многие годы процесс локализуется в эпидермисе

(иногда десятки лет). В последующем процесс распространяется за пределами эпи­

дермиса, прорастая дерму, и тогда заболевание клинически протекает как обычный

плоскоклеточный рак, иногда как базилиома.

Болезнь Боуэна встречается относительно редко и с одинаковой частотой как у

мужчин, так и у женщин чаще в возрасте 40-50 лет. Характерной локализацией явля­

ется кожа туловища, ягодиц, половых органов, хотя, правда крайне редко, процесс

может локализовываться на слизистой полости рта. Болезнь Боуэна клинически про­

является в виде высыпаний на коже пятнисто-узелкового характера, покрытых че­

шуйками или корочками. Внешне напоминают чечевицеобразную форму папулы или

плоские бляшки от бледно-розового до желтовато-коричневого цвета. Бляшки эти

четко очерчены. Иногда эти высыпания сливаются между собой, достигая значи­

тельной величины, приподнимаются над окружающей здоровой кожей и приобретают

бородавчатый вид. При появлении ограниченной пролиферации или изъявления надо

думать о малигнизации. Болезнь Боуэна развивается медленно и может существо­

вать без озлокачествления годами.

Болезнь Педжета - это дискератоз соска. В начале болезнь сходна с очаговой

экземой области соска и околососочного кружка. Основание очага поражения резко

уплотнено, имеет отчетливые границы. Когда болезнь затягивается, то поверхность

поражения становится буро-красной, эрозируется, иногда в очаге появляются узелко­

вые образования. Противоэкзематочное лечение безрезультатно.

Лечение. В самом начале заболевания проводят рентгено- или радиотерапию, в

развитой стадии болезни - радикальное хирургическое вмешательство.

Эритроплакия Кейра или болезнь Кейра встречается также очень редко. Забо­

левание чаще наблюдается у людей пожилого возраста на головке полового члена,

реже на наружных половых органах женщин, иногда локализуется и на слизистой по­

лости рта. Болезнь Кейра проявляется в виде ограниченного узла ярко-красного цве­

та, со слегка влажной бархатистой поверхностью и болезненностью. С течением вре­

мени появляются папилломатозные разрастания или изъявления, что говорит об озло-

качествлении процесса. Заболевание течет очень медленно и во всех случаях проис­

ходит малигнизация. Лечение хирургическое с электрохирургическим иссечением

пораженного участка в пределах здоровых тканей.