Антикоагулянты

Гепарин является непрямым ингибитором тромбина. Гепарин даже в небольших дозах при подкожном введении оказывает выраженный антитромботический эффект: уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тробоэмболии легочной артерии, предупреждение инфаркта у больных с нестабильной стенокардией, при инфаркте миокарда — уменьшение частоты образования тромбов в левом желудочке и артериальных тромбоэмболий и даже восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии. Введение гепарина подкожно: ♦ малые дозы — по 5 тыс. ЕД 2-3 раза в день; ♦ средние дозы — по 10 тыс. ЕД 2 раза в день; ♦ полные дозы — по 12,5 тыс. ЕД 2 раза в день. Внутривенно: постоянная внутривенная инфузия гепарина показана при тромбоэмболии легочной артерии и остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей, нестабильной стенокардии, ишемическом инсульте. Постоянная инфузия гепарина проводится под контролем показателей свертываемости (удлинение в 1,5-2 раза времени свертывания или активированного частичного тромбопластинового времени). При инфузионном введении средняя скорость обычно составляет 800-1200 ЕД/ч.

 

Низкомолекулярные гепарины не влияют на инактивацию тромбина антитромбином III, но катализируют инактивацию фактора Ха. Низкомолекулярные гепарины надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клек- сан) и другие обладают рядом преимуществ перед обычным гепарином: при подкожном введении не уступают по эффекту внутривенному введению обычного гепарина, не требуют регулярного лабораторного контроля, намного меньше риск кровотечений.

 

Непрямые антикоагулянты нарушают образование в печени активной формы витамина К. Среди непрямых антикоагулянтов различают 2 группы: производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и производные индандиона (фениндион). Несомненными преимуществами обладают кумарины. Они лучше переносятся и оказывают более стабильный антикоагулянтный эффект. Наиболее популярным является варфарин. Обязательное назначение — больным с искусственными механическими клапанами сердца и больным с повышенным риском тромбоэмболий или с тромбоэмболиями в анамнезе. Кроме этого непрямые антикоагулянты применяют для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами применяют определение МНО. В большинстве случаев достаточно поддержание МНО в пределах 2,0-3,0. У больных с механическими клапанами сердца обычно поддерживают МНО в диапазоне от 3,0 до 4,0, особенно при наличии механического клапана в трикуспидальной позиции. При невозможности определения МНО для контроля антикоагулянтной терапии можно использовать определение протромбинового времени -— увеличение в 1,3-2,5 раза или протромбинового индекса — снижение до 50-60 %.

Варфарин (кумадин) — по 10-15 мг/сут в первые 2-3 дня, далее обычно от 2 до 10 мг/сут.  Аценокумарол (синкумар) — по 12-20 мг/сут в первые 2-3 дня, далее от 2 до 8 мг/сут.  Фениндион (фенилин) — по 0,12-0,18 г/сут в первые 2-3 дня, далее по 0,03-0,06 г/сут.