Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

       

       Рентгенологические методы. К рентгенологическим методам относят обзорную рентгенографию органов грудной клетки, томографию, вазографию, доплерографию и др.

       Неинвазивные инструментальные методы исследования. Среди них наибольшее распространение получили тепловидение (термография) и эхолокация (ультразвуковое исследование).

Электрокардиография — метод регистрации электродвижу­щей силы сердца, возникающей "в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одноканальные или многоканальные аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ в не­скольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.). Наи­более часто в практической деятельности пользуются I, II, III стандартными отведениями, тремя усиленными однополюсны­ми отведениями от конечностей, шестью однополюсными груд­ными отведениями. Отведения ЭКГ образуются при определен­ном положении электродов. Реже используют дополнительные отведения ЭКГ. На верхних и нижних конечностях (предплечья и голени) электроды располагаются на внутренней поверхности их, на границе нижней и средней трети предплечья и голени.

Грудные электроды ставятся на передней поверхности груд­ной клетки последовательно в 6 позиций:

	VI — четвертое межреберье справа у края грудины;

	V2 — четвертое межреберье слева у края грудины;

	V3 — средняя точка между V2 и V4;

	V4 — пятое межреберье по среднеключичной линии;

	V5 — по передней аксилярной линии на уровне V4;

	V6 — по средней аксилярной линии на уровне V4.

Для регистрации ЭКГ на нижнюю треть обоих предплечий и левую голень накладывают влажные матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластинки электродов. Элек­троды соединяются с аппаратом специальными разноцветными проводами. К электроду на правой руке присоединяется крас­ный провод с одним рельефным кольцом, к электроду на левой руке — желтый провод с двумя рельефными кольцами, к левой ноге — зеленый провод с тремя рельефными кольцами.

Особенности ЭКГ–исследования детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведении и теоретические основы метода являются общими для всех возрастных групп. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей. Зубец P отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая – левого. Продолжительность зубца P у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р–Q или Р–R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам.

У новорожденных величина интервала 0,08–0,14 с, у грудных детей – 0,08–0,16 с, у старших – от 0,10 до 0,18 с. Зубец Q – самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей отличается глубокий зубец Q в III отведении. Зубец R всегда направлен вверх. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения – электрическая альтернация. Зубец S – непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении. Желудочковый комплекс QRS и зубец Т, отражающие распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеют у детей общую длительность, не превосходящую 0,35–0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений. Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М.К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения – интервал от начала зубца Q до начала зубца T и фазу прекращения возбуждения – от начала зубца T до его окончания.

Анализ желудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической активности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, величине систолического показателя (отношение времени электрической систолы и общей длительности цикла R–R), по соотношению времени возбуждения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности электрической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях – I и III и отложением этих величин на соответствующих координатах треугольника Эйнтховена. У новорожденных отмечается резкое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла альфа в среднем от +135° до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90°–75°, а у старших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при возникновении блокад или гипертрофии одного из желудочков сердца.

Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца (QRS) смежный угол, который бывает максимальным у новорожденных. Здесь его величина доходит до 75°–85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведении. В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом. Они, так же как и изменения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическим и, соответственно, электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобладание по соотношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным грудных отведении перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5–6 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки. Зона одинаковой амплитуды зубцов К и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведении V₃–V₄. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V₂–V₃. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5–6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V₂ и во всех грудных отведениях, за исключением V₁, доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка.

Основные особенности ЭКГ у детей:

1) чем ребенок младше, тем в большей степени преобладает правый желудочек;

2) чем младше ребенок, тем короче интервалы ЭКГ;

3) из-за больших размеров предсердий наблюдается высокий зубец Р;

4) чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т;

5) миграция источника ритма в пределах предсердий;

6) альтернация зубцов желудочкового комплекса;

7) неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

8) синусовая и дыхательная аритмии;

9) глубокий зубец Q в III стандартном отведении, грудных отведениях.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т.е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении aVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщеплением – о гипертрофии левого предсердия. Удлинение интервала P–Q говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т.е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения нарушений ритма у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах, желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков.

Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса.

Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловленным дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда.

Утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при условии, что они наблюдаются не в одном, а в двух–трех отведениях и расположены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по миокарду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях, часто в сочетании с высоким зубцом R, указывает на гипертрофию правого желудочка.

Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зубцом R и последовательными изменениями интервала S–T и зубца T является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S–T сначала поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается, и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка – отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V_1–2. Передняя стенка – отведения V_3–4. Перегородка сердца – отведения V_1–2. Переднеперегородочная область – отведения V_1–4. Боковая стенка – отведения I, aVL, V_5–6. Переднебоковая стенка – отведения I, aVL, V_3–6. Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным образом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V₅ больше, чем в отведении V₆, то можно предполагать наличие позиционных изменений сердца. Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у некоторых здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Аналогичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения. Изменения положения сегмента S–T (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации.

Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности, нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются состояния гипо– и гиперкалиемии, гипо– и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахикардии.

Изменения электрокардиограммы, выявляемые при массовых обследованиях детей и подростков. Электрокардиографические исследования, используемые в комплексе массовых профилактических осмотров, позволяют с высокой частотой выявлять различные особенности и «ЭКГ–синдромы», не имеющие явной привязки к болезням сердечно-сосудистой системы, т.е. у безусловно или относительно (практически) здоровых детей и подростков. Это, с одной стороны, характеризует электрокардиографию как метод очень высокой чувствительности, улавливающий широкий круг функциональных и метаболических сдвигов в состоянии детского организма. С другой стороны, возникает уверенность в том, что среди выявляемых при таких обследованиях электрофизиологических «находках» могут быть феномены разного клинического значения. Учитывая сложность процессов сугубо возрастного развития и дифференцировки структур сердца, участие в этих процессах параллельно как сугубо ростовых и накопительных процессов, так и резорбтивно-деструктивных, можно считать, что некоторые ЭКГ–изменения у практически здоровых детей могут отражать именно противоречия и перестройки нормального роста и развития сердца. Также нельзя исключить, что некоторые из выявляемых признаков или симптомов являются отражением ранних и субклинически текущих патологических процессов миокарда – дистрофических, диспластических, воспалительных или иммунных. Также может быть выявлена и «остаточная» патология сердца после перенесенных заболеваний оболочек сердца и сосудов. Отношение врача к таким минимальным признакам или признакам–предвестникам патологии должно быть очень внимательным.

Накопленный опыт позволяет разделить относительно частые и минимальные изменения ЭКГ на три группы.

1. ЭКГ–синдромы, которые можно относить к вариантам возрастной нормы или транзиторным феноменам возрастно-эволютивного плана. К ним относят:

–	умеренно выраженные синусовые тахикардии и брадикардии;
–	средний правопредсердный ритм;

–	миграцию водителя ритма по предсердиям между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма (у детей 14–15 лет);
–	дыхательную альтернацию зубцов ЭКГ;

–	«провал» R в V3;
–	«гребешковый синдром» – замедленное возбуждение правого наджелудочкового гребешка – расширение зубца S в отведениях V1 и (или) V2.

2. ЭКГ–синдромы, занимающие промежуточное положение между нормой и патологией, или «пограничные синдромы», требующие обязательного дополнительного углубленного обследования ребенка, его наблюдения и прослеживания эволюции ЭКГ–изменений:

–	синусовая тахикардия при ЧСС более 100;
–	синусовая брадикардия при ЧСС менее 55;

–	средний правопредсердный ритм и миграция водителя ритма между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма у детей 16–18 лет;
–	нижнепредсердный ритм;

–	суправентрикулярная экстрасистолия;
–	синоаурикулярная блокада II степени, атриовентрикулярная блокада I степени, неполные блокады передневерхних или задненижних разветвлений левой ножки предсердно-желудочкового (пучка Гиса);

–	феномен укороченного Р–Q;
–	синдром преждевременной реполяризации желудочков.

Изменения ритма сердца

Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительности интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.

Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длительности интервалов Т–Р, иногда увеличением продолжительности интервала Р–Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.

Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нарушении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния проводимости в анте– и ретроградном направлении формируются различные варианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса. При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала Р–Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS, и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.

Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в отведениях II, III, aVR и положителен в отведении aVL. Интервал Р–Q, как правило, укорочен.

Миграция источника ритма – его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно говорит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здоровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.

Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с формированием нормальных ЭКГ–циклов. Это происходит один раз на 5–10 циклов.

Синоаурикулярная блокада – нарушение проведения возбуждения от синусового узла к миокарду предсердии. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться одиночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.

Внутрипредсердные блокады. Наблюдаются только при выраженном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникновению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зубца Р в I отведении – более 0,09 с, его двугорбостью – в отведениях I, II, V₅.

Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и неполные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда. При полной блокаде предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий. Различаются два типа неполных блокад. Первый тип имеет две степени. При I степени неполной блокады первого типа выявляют только удлинение интервала PQ относительно нормальных величин для данного ритма сердца. При II степени наблюдается постоянное нарастание длины этого интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова–Венкебаха). Затем следует повторение всего подобного периода. Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала Р–Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т.д. циклов.

Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). В этом случае происходит запаздывание возбуждения внутри одного из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность интервала Р–Q также не изменена. Отмечается только деформация самого желудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-желудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V₁ это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V₅ – 0,02–0,03 с у детей первых 3 лет жизни и 0,04 с – у детей других возрастных групп.

Время внутреннего отклонения рассчитывают от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак – зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наибольшего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак – дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях. Кроме того, отмечается и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части – Т и S–Т. Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса. При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж комплекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен.

Экстрасистола – внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолию у детей обнаруживают довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопического импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма – зубец Р – предшествует комплексу QRS преждевременного сокращения. Желудочковый комплекс не изменен, интервал Р–Q. нормальный или несколько увеличен. Т–Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т.д. Соответственно говорят об аллоритмиях типа бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т.д. Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в структуре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового ритма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, изменением формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо примыкает к главному комплексу, интервал S–Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зубца QRS в III отведении и отрицательным – в I отведении, а правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ – выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Пароксизмальная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала Р–Q. Комплекс QRS не изменен.

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный, раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Сложность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, основной признак которой неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковую форму распознают по деформации и уширению комплекса QRS. Право– и левожелудочковую топику – по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия – сокращения мышечных волокон предсердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом могут вообще исчезать, их заменяют малые колебания – волны f. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации – «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в минуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Гипертрофия правого предсердия – увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V_1,2 высокий, иногда двухфазный.

Гипертрофия левого предсердия – увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR. и V_5–6.

Гипертрофия правого желудочка – в отведении V₁ преобладание R, В отведениях V_5-6 – глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V₁ более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.

Гипертрофия левого желудочка – высокий вольтаж QRS в стандартных и левых грудных отведениях. Время внутреннего отклонения в V_5–6 более 0,045 с. Смещение переходной зоны вправо.

Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую интенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Различают систолическую и диастолическую перегрузку.

Систолическая перегрузка – запаздывание реполяризации, смещение интервала S–Т и отрицательный зубец Т.

Диастолическая перегрузка – удлинение времени возникновения внутреннего отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определяются в V_5–6, I, aVL или aVR отведениях, к правому – при отведениях V_1,2 , III, aVR.

Фонокардиография оказывает существенную помощь в опре­делении характерных сердечных шумов. По ФКГ судят о вре­мени появления шума, месте его максимальной интенсивно­сти, продолжительности и частотной характеристике, которая определяется по преимущественной интенсивности шума, за­регистрированного на высоко- или низкочастотном канале. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ис­следуется с использованием комплекса инструментальных мето­дов, позволяющих объективно оценить биофизические процес­сы в системе кровообращения (электрическую и механическую активность сердца, внутрисердечную и общую гемодинамику). При необходимости наряду с ФКГ и ЭКГ, УЗИ используют дру­гие методы — такие, как баллистокардиография, векторкардио-графия, эхокардиография. С помощью них удается достаточно точно диагносцировать поражения сердца.

Функциональные пробы.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосуди­стой системы, определения резервных возможностей организма ис­пользуются многочисленные пробы, которые являются ориентиро­вочными, поскольку их результаты зависят от ряда факторов (состо­яние вегетативной нервной системы, степень тренированности, переутомление и другие), снижающих информативность получен­ных данных. Наиболее доступными, простыми и физиологичными являются проба на клиноортостаз, клиноортостатическая проба (КОП) и проба с дозированной физической нагрузкой. Первые две пробы, в основном, дают информацию о характере вегетативной ре­гуляции сердечно-сосудистой деятельности. Проба с дозированной физической нагрузкой информативна в выявлении скрытой сер­дечной недостаточности.

Проба на клиноортостаз заключается в определении «условно базальных» показателей артериального давления и пульса (в положе­нии лежа, после не менее чем пятнадцатиминутного покоя). Затем ребенок встает, показатели определяют повторно. При этом пульс целесообразно подсчитывать за 10 с чтобы избежать нивелирова­ния динамики частоты сердечных сокращений за 1 мин. Обычно при переходе в вертикальное положение частота пульса возрастает не менее чем на 10 % и не более чем на 20 %, систолическое артери­альное давление повышается на 5-15 мм рт ст, а диастолическое артериальное давление практически не изменяется. Отсутствие ди­намики показателей говорит о дисбалансе вегетативной регуляции (повышение вагусной или снижение симпатической активности). Чрезмерное изменение показателей, как правило, свидетельствует о повышении симпатической активности. Данная проба характе­ризует вегетативную реактивность организма.

Клиноортостатическая проба, основанная на гемодина-мической пробе Шеллонга (Schellong), определяет не только вегегетативную реактивность, но и обеспеченность вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности.

После пятнадцатиминутного отдыха в положении лежа опреде­ляют «условно базальные» показатели частоты пульса и артериаль­ного давления. После этого ребенок встает и находится в вертикаль­ном положении 10 мин. Сразу после перехода в вертикальное поло­жение и ежеминутно проводится подсчет частоты пульса и измерение артериального давления. Затем ребенок ложится, про­должается ежеминутный подсчет показателей до возвращения к ис­ходным величинам (не менее 5 мин). По полученным данным стро­ят график: на оси абсцисс откладывают время проведения пробы, на оси ординат — частоту пульса, показатели систолического и ди-астолического артериального давления (лучше разными цветами). Стрелками отмечают изменение положения.

Нормальной реакцией считается отсутствие жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в приведенные в табл. 26 значения. Возвращение показателей к исходным величи­нам обычно происходит до четвертой минуты в положении лежа.

Основные варианты патологической реакции гемодинамики оп­ределяются избыточным (недостаточным) включением симпатико-адреналовой системы, или смешанными нарушениями вегетатив­ной регуляции.

Пробы с физической нагрузкой позволяют судить об адаптив­ности сердечно-сосудистой системы, «работоспособности» сердца, а также выявить доклинические признаки недостаточности сердеч­ной деятельности у детей с поражением сердечно-сосудистой сис­темы. Более точными и информативными являются пробы с дози­рованными физическими нагрузками, однако для их проведения необходимы определенные условия, наличие велоэргометра или тредмила. Расчет мощности нагрузки должен учитывать антропометри­ческие показатели и степень тренированности ребенка.

В повседневной практике чаще всего используют простую, не требующую дополнительной аппаратуры, пробу с переменой положения тела или приседаниями, предложенную Н. А. Шалковым.

При проведении пробы определяют «условно базальные» пока­затели частоты пульса, дыхания, артериального давления. К выбору нагрузки подходят дифференцированно в зависимости от состоя­ния ребенка.

Виды физических нагрузок при пробах (по Н.А. Шалкову)

№ пробы	Характер нагрузки
1	Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза
2	Переход из горизонтального положения в положение сидя 5 раз
3	То же 10 раз
4	5 глубоких приседании на полу в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы
5	10 глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы
6	20 глубоких приседаний на полу в течение 30 с или подъем на 30 ступенек лестницы
7	Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи и т.д.)
8	Нагрузки спортивного характера

В практической работе при отсутствии явных признаков пора­жения сердечно-сосудистой системы проводят пробу № 6. Пробы № 7 и 8 используют в спортивной медицине.

Исследование частоты пульса, дыхания, артериального давления повторяют в положении лежа, сразу, а также через 3, 5, 8 и 10 мин после нагрузки.

Адекватной реакцией на нагрузку считается такая, при которой отсутствуют одышка, утомляемость и слабость, учащение пульса не превышает 20-25 %, максимальное артериальное давление повы­шается на 5-10 мм, минимальное не изменяется или снижается на 5 мм рт. ст. Величина минутного объема увеличивается на 30-50 %, возвращение всех показателей к исходным наблюдается в те­чение 3-5 мин.

При неадекватной реакции на нагрузку отмечается учащение пуль­са (более 30-50 % от исходного), дыхания. Систолическое давле­ние может снижаться, а диастолическое — не изменяться или даже повышаться. В результате этого ударный объем снижается. Минут­ный объем кровообращения увеличивается незначительно, причем не за счет пульсового давления, а за счет нарастания частоты пульса. Восстановительный период для анализируемых признаков может превышать 10 мин.