3.Перкуссия:

-	границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
-	границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

-	ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);
-	поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).

 

4.Аускультация.

А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине.При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста – на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).

При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:

	частота сердечных сокращений;
	ритмичность тонов;

	количество тонов;
	сила (громкость) I и II тона в каждой точке;

	наличие расщипления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);
	при наличии патологических шумов дать им характеристику:

•	систолический или (и) диастолический;
•	сила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);

•	распространенность и места наилучшего выслушивания;
•	иррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;

•	зависимость от положения тела;
•	динамика после физической нагрузки;

	шум трения перикарда (наличие,локализация, распространенность).

Б.Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):

-	артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);
-	яремные вены.

В.Измерение артериального давления (систолического и диастолического):

- на руках (слева и справа);

- на ногах (слева и справа).

 

5.Проведение функциональных проб:

-	клино-ортостатическая (Мартине);
-	ортостатическая (Шеллонга);

-	дифференцированные пробы по Шалкову;
-	пробы с задержкой дыхания на вдохе ( Штанге ) и на выдохе (Генча).

Анамнез. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке (при ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице и т.д.). Обычно ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее.

Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста – наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца.

При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялым и бледным.

Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько секунд самостоятельно или когда их берут на руки они снова приходят в сознание. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным потом. Внезапно приступ прекращается.

Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли чаще обусловлены изменением сосудистого тонуса (гипотензией или гипертензией) и обычно не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием конфликтной ситуации в семье или детском коллективе. Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов.

Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоминаться бледность или цианотическая окраска кожи, но чаще в качестве дополнительных, а не основных причин обращения. Необходимо:

– установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей;

– оценить уровень физического развития ребенка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни;

– важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка при спортивных тренировках и соревнованиях). Если ребенок когда-то проходил обследование по поводу заболевания сердца и сосудов, то, кроме выписок из историй болезни и справок, необходимо проанализировать всю имеющуюся на руках у родителей документацию: результаты анализов, электрокардиограммы и т.д. Часто только констатация прогрессирования ранее имевшихся изменений является основой для уточнения диагноза и необходимого лечения. Выясняется наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников и других детей в семье, причины смерти родственников.

Осмотр. Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, позы ребенка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слаборазвитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация). У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если «сердечный горб» расположен парастернально, то это больше указывает на увеличение правых отделов сердца. При более латеральном расположении это свидетельствует об увеличении левых отделов сердца. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.

Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый – при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов, но особенно характерна бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым «румянцем» на щеках (facies mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи.

При общем осмотре выявляются и отеки. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных – отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела – брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).

Осмотр дает возможность обнаружить пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен. Первые могут быть видны кнутри от грудиноключичнососцевидной мышцы, вторые – кнаружи от нее. У здоровых детей можно наблюдать только слабую пульсацию сонных артерий. Она значительно усиливается при недостаточности аортальных клапанов. Набухание и пульсация шейных вен у детей наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Констатируя наличие пульса на шее, необходимо уточнить его характер при помощи пальпации. Он может быть отрицательным в норме и положительным, т.е. совпадающим с систолой сердца, при наличии клапанной недостаточности.

Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Однако у большинства здоровых детей даже грудного возраста верхушечный толчок можно видеть в виде слабой пульсации в четвертом (у более старших детей – пятом) межреберье, несколько кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь толчка не превышает 1 см . Очень ярко выраженная пульсация при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию.

Смещение толчка вниз – в пятом, шестом и даже седьмом межреберье – наблюдается при увеличении левого желудочка. Обычно при этом наблюдается и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной клетки при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево. Сердечный толчок в норме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация). Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа – аортой. Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих переполнение и расширение сосудов.

При осмотре обращается внимание, в частности, на пульсацию сосудов шеи. При этом нужно определить пульсирует артерия или вена. Сонная артерия расположена кнаружи (впереди) от грудиноключичнососцевидной мышцы, а яремная вена – сзади. При прижатии пульсирующего сосуда пульсация может сохраняться выше места прижатия (сонная артерия) или снизу места прижатия (яремная вена). У здоровых худых детей дошкольного возраста может быть видна незначительная пульсация сонных артерий, особенно в горизонтальном положении.

При осмотре эпигастральной области также может определяться незначительная пульсация, которая может быть за счет правого желудочка или за счет брюшной аорты. С целью дифференцирования просим ребенка сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Если пульсация усиливается – это правожелужочковая пульсация (сердце смещается вниз), если пульсация ослабевает – это пульсация брюшной аорты.

Верхушечный толчок следует отличать от сердечного. Верхушечный толчок – это колебание грудной стенки в месте непосредственного прилежания миокарда. Сердечный толчок – это более обширное колебание сердечной области. У здоровых детей раннего возраста верхушечный толчок определяется в 4 межреберье кнутри от среднеключичной линии, у детей более старшего возраста – в 5 межреберье. Площадь верхушечного толчка в норме до 1 см² и верхушечный толчок должен определяться только в одном межреберье.

Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двустворчатым клапаном. Затем ладонь накладывают параллельно грудине слева. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у грудины помогает уточнить наличие аортального толчка, толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух–трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших детей его резистентность. Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка – лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе. При аортальном генезе пульсации толчка максимальная ее выраженность находится ниже, вдох приводит к ее ослаблению, а направление пульсации – от позвоночника на брюшную стенку. В этом месте может определяться и пульсация печени. Она может быть передаточной, отражая просто небольшие механические перемещения сердца при сокращении. Ее выявляют только у детей старше 3 лет, а в правых отделах печени она может не отмечаться. Более важна пульсация печени, характеризующая наличие венного пульса, т.е. ритмические изменения кровенаполнения печени при недостаточности трикуспидального клапана. Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венным пульсом, определяемым на венах шеи. Надавливание на печень в этих случаях приводит к заметному увеличению набухания шейных вен ребенка. Диагностическое значение имеет определение симптома «кошачьего мурлыканья», определяемого ладонной или пальцевой пальпацией. Оно может быть систолическим или диастолическим. Систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями. Сердечное дрожание над областью второго межреберья, справа от грудины, характерно для стеноза аорты, слева от грудины – для открытого артериального протока, и реже – клапанного стеноза легочной артерии, диастолическое дрожание у верхушки сердца – для митрального стеноза.

Исследование пульса. Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации, и в некоторой степени – о состоянии стенок сосудов. Пальпаторно исследуют пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы. Основные характеристики пульса определяются, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальпация лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльной внутренней поверхности предплечья, над лучезапястным суставом, в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руку ребенка берут так: большой палец врача охватывает тыл предплечья ребенка, а II и III пальцы накладывают на его внутреннюю поверхность. После этого II и III пальцы слегка сгибают, и подушечками нащупывают точку максимально выраженной пульсации сосуда. Пульс исследуют при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка. Исследование пульса начинают со сравнения его характеристик на правой и левой руке ребенка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне.

Пальпаторно определяются следующие 7  основных  характеристик пульса.

1.	Симметричность. Оцениваются характеристики пульса слева и справа.

2.	Частота. Подсчитывается частота пульса за 1 минуту. В норме у новорожденных детей ЧСС составляет 140-160 в минуту, в 1 год – 130-135, в 5 лет – 100, в 10 лет – 80-85, старше 12 лет – 70-75 в минуту.

Для правильной оценки частоты пулься используют показатели так называемого базального пульса – подсчитывается частота сердечных сокращений утром сразу после пробуждения ребенка до того, как он встал с кровати.

3.	Ритмичность (пульс ритмичный – p. regularis и неритмичный – р. irregularis). Оценивается время между пульсовыми ударами. В норме Пульс ритмичный. У здоровых детей раннего возраста возможна дыхательная аритмия.

4.	Наполнение. Оценивается двумя пальцами. Проводится прижатие артерии, затем давление проксимального пальца прекращается, а дистальный палец получает ощущение наполнения сосуда кровью. В норме пульс удовлетворительного наполнения. Возможен пульс полный (p. plenus) и пустой (p. vocuus).

5.	Напряжение. Оценивается сила (врача), с которой нужно прижать артерию до прекращения пульсации. В норме пульс удовлетворительного напряжения. Возможен пульс твердый (p. durus) или мягкий (p. mollis).

6.	Форма пульса. Оценивается скорость подъема и спуска пульсовой волны. В норме пульс обычной формы. Возможен пульс ускоренный (р. celer) или замедленный (р. tardus).

7.	Величина пульса. Оценивается амплитуда колебания стенки сосуда. В норме пульс средней величины. Возможен пульс большой, или высокий (р. altus); малый (р. parvus); нитевидный – едва ощутимый (р. filiformis).

Кроме того, можно оценить следующие характеристики пульса:

–	число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца (пульс монокротический – р. monocroticus и пульс дикротический – р. dicroticus);
–	уменьшение пульса на выдохе (пульс парадоксальный –р. paradoxus).

Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием; она максимально выражена в возрасте от 2 до 10–11 лет, позднее может исчезнуть. Учащение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса. Дикротический пульс пальпаторно может определяться при снижении тонуса сосудов, например, при инфекционных заболеваниях. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы. В более поздних возрастных периодах альтернирующий пульс является признаком выраженного поражения мышцы левого желудочка сердца. Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2–3 пульсовых удара, и фиксируя число таких «двоек» или «троек» в интервале времени. Подсчет пульса проводят в течение 1 мин.

Оценка частоты пульса. Пульс у детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром, до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак. Такой пульс можно условно назвать базальным пульсом. На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка по поводу явных признаков его нездоровья. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится, и он в течение 10–15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10–15% могут быть вариантами нормы; учащение пульса при острых заболеваниях с повышением температуры тела также является вариантом нормальной реакции сердечно-сосудистой системы. На каждый градус повышения температуры тела пульс ребенка должен учащаться на 10–15 уд/мин. Большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия).

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках, сонных артерий – очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудиноключичнососцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани, бедренных артерий – на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи. Подколенную артерию пальпируют в глубине подколенной ямки, заднеберцовую – в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерию тыла стопы – на границе дистальной и средней трети стопы. Пальпацию венного пульса проводят только на яремных венах – снаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы. Нормальный пульс яремных вен не должен совпадать по фазе с пульсом сонной артерии и верхушечным толчком сердца.

Перкуссия. Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от таковой у взрослых. У детей более раннего возраста желательно использовать ее модификации. Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность пальца-плессиметра. Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать не 2–3, а только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу надо накладывать палец-плессиметр только I фалангой и перкутировать по тыльной поверхности I фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиметра.

Перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Для определения правой границы сначала по правой среднеключичной линии определяется нижняя граница легкого, затем палец-плессиметр перемещается на 2 межреберья выше, устанавливается параллельно искомой границе (перпендикулярно ребрам) и далее проводится перкуссия от среднеключичной линии по направлению к грудине.

Верхнюю границу определяют по парастернальной линии. Перкуссия проводится по ребрам и межреберьям  до притупления звука – относительного и абсолютного.

Для определения левой границы необходимо сначала определить локализацию верхушечного толчка, – в каком межреберье он локализован. Затем палец-плессиметр устанавливается по данному межреберью (4 или 5 в зависимости от возраста) на уровне передней подмышечной линии. Перкуссия проводится от передней подмышечной линии по межреберью по направлению к грудине. Определяется граница относительной и абсолютной тупости. Граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку.

Для перкуссии левой границы, сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способа так называемая ортоперкуссия, т.е. перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении. У детей раннего возраста левая граница сердца может быть определена с помощью непосредственной перкуссии. Большое значение имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости перкуссии. Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, используя разную громкость. Наконец, при подозрении на поражение сердца у детей обязательно должна быть проведена проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования. После определения относительной сердечной тупости следует определить и абсолютную. Техника ее определения не отличается от таковой у взрослых.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца зависят от возраста.

Границы относительной тупости сердца у здоровых детей.

Возраст	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Ориентир	Правый край грудины	Ребро или межреберье	Левая среднеключичная линия
До 2 лет	На 2 см кнаружи	2 ребро	На 2 см кнаружи
2-6 лет	На 1 см кнаружи	2 межреберье	На 1 см кнаружи
7-12 лет	На 0,5 см кнаружи	Верхний край 3 ребра	На 0,5 см кнаружи
Старше 12 лет	На уровне правого края грудины	3 ребро или 3 межреберье	На линии или на 0,5 см внуть от линии

Границы абсолютной тупости сердца у здоровых детей.

Возраст	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Ориентир	Левый край грудины	Ребро или межреберье	Левая среднеключичная линия
До 2 лет	На уровне левого края грудины	2 межреберье	На 1 см кнаружи
2-6 лет		3 ребро	На линии
7-12 лет		3 межреберье	На 1 см кнутри
Старше 12 лет		4 ребро	На 1,5-2 см внуть от линии

       Данные перкуссии относительной сердечной тупости можно использовать для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряют по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца – у детей 1,5 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. Второе слагаемое – расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца – у маленьких детей – по четвертому межреберью, после 1,5 лет – по пятому межреберью. Границы сердца смещаются при изменении положения ребенка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа. Повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов.

Аускультация. Выслушивание сердца проводят у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Аускультацию желательно проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть таким же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводят специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба – не более 20 мм. При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и, соответственно, уха врача, доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушивается III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма «функциональных» или «акцидентальных», шумов сердца. Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т.д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражают изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающих при других заболеваниях дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.

Аускультация сердца у детей раннего возраста проводится только в горизонтальном положении, у детей после 1,5-2 лет – в вертикальном и горизонтальном положениях, при наличии аускультативных изменений у детей школьного возраста – дополнительно на левом боку, на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки.

Точки аускультации: 5 стандартных точек, вся область сердца, левая подмышечная, межлопаточная и подлопаточная области.

1 точка аускультации – область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.

2 точка аускультации – у мечевидного отростка или несколько правее – место выслушивания трехстворчатого клапана.

3 точка аускультации – 2-е межреберье справа у грудины – место выслушивания клапанов аорты.

4 точка аускультации – 2-е межреберье слева у грудины – место выслушивания клапанов легочной артерии.

5 дополнительная точка аускультации (Боткина-Эрба) – по 3-4 межреберью (в зависимости от возраста) у левого края грудины – место дополнительного выслушивания клапанов аорты и место наиболее частого выслушивания функциональных шумов.

Компоненты образования первого тона:

1)	мышечный – сокращение желудочков;
2)	клапанный – закрытие митрального и трехстворчатого клапанов;

3)	сосудистый – колебание стенок аорты и легочной артерии.

Компоненты образования второго тона:

1)	клапанный – закрытие полулунных клапанов аорты и легочной атрерии;

При аускультации сердца оцениваются следующие особенности сердечных тонов:

1)	соотношение громкости I и II тонов на верхушке (1 точка аускультации);
2)	соотношение громкости I и II тонов основании сердца (2 и 3 точки аускультации);

3)	соотношение громкости II тона на аорте и на легочной артерии (2 и 3 точки аускультации).

У детей разного возраста тоны сердца имеют свои особенности.

У детей первого года жизни тоны сердца ослаблены в связи с недостаточной структурной дифференциацией миокарда.

На верхушке в первые 2-3 дня жизни II тон громче I. Затем они выравниваются по звучности (громкости) и со 2-3 месяца на верхушке громче I тон.

1.	На основании сердца на первом месяце жизни (период новорожденности) громче II тон. Затем громкость I и II тонов выравнивается и с 1 – 1½ лет снова преобладает громкость II тона.
2.	Второй тон на основании с 2-3 до 11-12 лет громче на легочной артерии. Нередко он расщеплен. К 12 годам громкость II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. После 12 лет II тон громче на аорте.

Для того, чтобы определить какой тон I, а какой II необходимо соотнести тоны сердца с верхушечным толчком или пульсацией сосудов. Совпадает с пульсом и верхушечным толчком I тон.

III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий. Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые 2 мес жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии выслушивают ритм, напоминающий удары метронома, т.е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I–II и II–I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбриокардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии.

Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард – тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического). Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе – при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создаст своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастолический, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца, у детей встречается крайне редко.

Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости).

Кроме того, весьма существенны различия по тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения. На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе. Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы «органические» – с достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца, при воспалении эндокарда и звуковые феномены типа щелчков, экстратонов и шумов пролабирования клапанных створок.

Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулиты, врожденные пороки), у детей с высокой частотой и закономерностью (до 100%) выслушиваются различные шумы, которые относят к «неорганическим», или «атипическим», или «функциональным» в силу отсутствия простой анатомической причины их возникновения (вторая группа). Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разнообразна, однако большинству из них свойственны малая интенсивность, систолический характер и его изменения при перемене положения ребенка, физической нагрузке, а иногда и просто лабильность во времени – исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени. По характеристикам этой большой группы шумов и трактовки их, в свою очередь, можно разделить на 3 подгруппы:

1. К шумам, наиболее распространенным и, безусловно, «функциональным» или, по терминологии зарубежных коллег, «невинным», относят три типа шумов сердца:

а) венозное «жужжание», или «журчание», звучит как продолжительный, несколько дующий шум на основании сердца, нередко сразу под ключицами. Очень не постоянен по тембру и длительности. Меняется в связи с положением головы, с фазами дыхания. При положении лежа полностью исчезает. Шум связан с движением крови в магистральных венах, подходящих к сердцу. Неопытный врач может принять шум за симптом открытого артериального протока;

б) шум транспульмонального ускорения кровотока возникает в области клапана легочной артерии как мягкий систолический шум изгнания или шлюза во второе межреберье слева от грудины. Шум усиливается при любых ситуациях, приводящих к ускорению кровотока, – тахикардия после физической нагрузки, при лихорадочном состоянии, анемии, нарушении ритма сердца;

в) шум вибрации сердца: короткий низкотембровый систолический шум – «гудение» вдоль левого края грудины или непосредственно у верхушки сердца. Шум непостоянен и меняется в тембре и продолжительности в зависимости от положения тела.

2. Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем–четвергом межреберье, около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофические изменения миокарда, нередко при нарушениях обмена сердечной мышцы. Другой группой причин изменений тонуса мышц являются нейровегетативные дисфункции. Нарушения вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов сердца вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Вместе с тем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тонуса. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результате чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов – «гипертонические функциональные шумы» по А.Л. Мясникову. Часто такие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

3. Шумы формирования сердца. Эти шумы возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока крови и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных их свойств (вибрации).

4. Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов можно относить к «пограничным» шумам, примыкающим к органическим. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающих турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

Отношение к атипическим, или функциональным шумам, должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. Во многих случаях бывает необходимо проведение первичного кардиологического обследования ребенка, с включением в это обследование эхокардиографии, электро– и фонокардиографии. Условно дети с атипическими шумами могут быть разделены на три категории:

1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом;

2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного исследования;

3) дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца. При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится в левую аксиллярную область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине, под углом левой лопатки.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тон на верхушке и различной громкости диастолический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку.

Недостаточность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Его можно очень приближенно представить себе, если в полной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровождается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине.

При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины. Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой степени регургитации крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоиррадиирующий.

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается хлопающим I тоном над нижней третью грудины и негрубым коротким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребенка лежа на правом боку и усиливается при вдохе.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством. При митральном и аортальном вальвулите – шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналогичен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования порока сердца.

Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы). Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущего характера, но иногда бывают нежными и непостоянными.

Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования митрального клапана. Это либо единичный «щелчок», определяемый после I тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду со щелчками на верхушке выслушивается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музыкального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с I тоном.

Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности. Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), характерны систолические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса (ОАП) или распространяющиеся по области сердца (ДМЖП). Пороки, определяющие наличие «шлюза», т.е. препятствия току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности. Дилатация камер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов, и реже – относительный стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, имитирующие поражение клапанов.

Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани, подключичную – под ключицей в дельтовидногрудном треугольнике (ямка Моренгейма); бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной шум Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артериейАртериальное давление измеряется при помощи стандартной манжеты шириной 13 см или специальных манжет для детей разного возраста. Если АД измеряется стандартной манжетой у детей с окружностью плеча от 15 до 26 см, необходимо проводить коррекцию полученных данных: к систолическому АД прибавляется определенная цифра, от диастолического – вычитается.  

У детей на первом году жизни систолическое АД можно рассчитать по формуле 76+2n, где n – количество месяцев. Диастолическое давление составляет от ½ до 2/3 от систолического.

Для мальчиков старше 1 года средние показатели АД можно расчитать по формуле:        

	систолическое 90 + 2 n;
	диастолическое 60 +  n, где n – количество лет

Для определения верхнего пограничного АД прибавляем 15, для определения нижнего пограничного АД – вычтитаем 15.

В 5 лет средние показатели АД составляют 100/65 мм. рт. ст., в 10 лет – 110/70 мм. рт. ст., в 15 лет – 120/75 мм. рт. ст.  

У девочек от полученных величин систолического давления нужно вычесть 5.

Во всех возрастных периодах сумма частоты пульса и величины систолического АД равна около 200.

В норме АД на правой руке выше, чем на левой на 5-10 мм. рт. ст. На ногах АД выше, чем на руках на 10-20 мм. рт. ст.