1)Наружное (пласст.Зуб)

2)Внутреннее(по Ильиной-Маркосян кубинская вкладка 2к2мм,3к3мм;)

3)По периферии кольцом ( по Ахмедову,по Ричмонду)

31. Показания к применению штифтовых конструкций.

Показания к применению штифтовых конструкций: 1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более). 2. В качестве опоры мостовидного протеза. 3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. 4. Для армирования депульпированных зубов. 5. Штифты для реплантируемых зубов.

32. Показания к применению металлокерамических мостовидных протезов.

33. Виды вкладок по расположению (Inlay, Onlay, Overlay, Pinlay).

34. Технология фарфорового покрытия.

35. Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.

        На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.         Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. Если перфорация установлена, следует попытаться, пологаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с добавлением гидроксилапатитной биокерамики, материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом.         Учитывая часто непредсказуемость поведения таких зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При неблагоприятном течении показано их удаление.         Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.         Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.         Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.         После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.         Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.         В заключении следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно лишь говорить о показаниях или противопоказаниях к применению той или иной штифтовой конструкции в конкретном клиническом случае. Для достижения оптимального результата в восстановлении разрушенной коронковой части зуба врачу необходимо знание современного подхода к решению этой проблемы, тогда как большинство учебных руководств более подробно останавливаются на несколько устаревших методиках. Мы приводим современные методы лечения с применением штифтовых конструкций. Несмотря на успехи в реставрации коронково-корневой части зуба, никто не застрахован от неудач, однако, наверное будет справедливо признать, что усилия затраченные врачом на восстановление даже самого малоперспективного корня зуба, могут отказаться плодотворнее достижений современной имплантологии.

36. Клинические и лабораторные этапы изготовления телескопических коронок.

37. Технология изготовления мостовидных протезов из пластмассы. Применяемые материалы и оборудование.

38. Виды несъемных протезов. Классификация и краткая характеристика. Основные материалы, применяемые для изготовления несъемных протезов.

39. Технология изготовления цельнолитого мостовидного протеза.

Этапы изготовления

Изготовление мостовидного протеза состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных процессов: 1.   Препарируют опорные зубы, добиваясь строгой их параллельности. 2.   Растягивают круговую связку зубодесневого кар­мана у всех опорных зубов и получают слепки — вначале общий, затем уточненный. 3.   По уточненному слепку заготавливают рабочую мо­дель, в которую предварительно во все ложа опорных зу­бов устанавливают мечевидные штифты-фиксаторы. 4. Заливают область альвеолярного отростка в слепке высокопрочным гипсом, в который устанавливают фикса­торы; после затвердевания высокопрочного гипса поверх­ность его покрывают изоляционным лаком и заготавли­вают из гипса базу рабочей модели, формируя основание ее на высоте острия мечевидных штифтов. После этого отделяют модель от слепка и лобзиком по апроксимальным сторонам опорных зубов распиливают альвеолярную часть слепка до линии соединения его с базой модели. Это обеспечивает возможность выделения из модели всех опорных зубов, что достигается нажимом на острия ме­чевидных штифтов-фиксаторов и выталкиванием культи зуба из модели. Подготовив рабочую модель и заготовив по слепку модель зубного ряда — антагониста, приступа­ют к моделированию из воска цельнолитого зубного протеза. 5.  До моделирования гипсовую культю опорного зуба покрывают лаком с учетом усадки металла; пришеечную часть культи лаком не покрывают, обеспечивая этим точное прилегание литой металлической коронки к пришеечной части культи зуба. Подготовив опорные зубы, под контролем зубного ряда-антагониста из воска моделируют мостовидный протез. 6.  Устанавливают восковую заготовку штифтов для образования литьевых каналов, заготовку со штифтами ставят на конус, покрывают все отливочной кюветой, кювету помещают на вибростол и постепенно заполняют огнеупорной массой. 7.  После затвердевания огнеупорной массы удаляют штифты, затем кювету устанавливают в печь для просушки, вначале при температуре 200°С_: а затем выплавляют и выжигают моделировочный воск при 600°С. Окон­чательную термическую подготовку кюветы для заливки в нее металла проводят при температуре 800°С в течение часа. 8.  После того как кювета будет готова к отливке, ее устанавливают в отливочный   аппарат   и   расплавляют  сплав металла. Лучше это произвести при помощи ваку­ума, что зависит от конструкции для литья. 9.  После заливки сплава в кювету ее охлаждают, извлекают отлитый протез, освобождают его от огнеупорной массы, обрабатывают поверхность в пескоструйном аппа­рате, обрезают литниковую систему и припасовывают отлитый металлический цельнолитой протез на рабочую модель. В начале припасовки протеза на рабочей модели из нее извлекают опорные зубы и проверяют точность отливки литой коронки для каждого из них. Затем опор­ные зубы вновь устанавливают в рабочую модель и про­веряют точность отливки всего цельнолитого металличе­ского протеза. Если необходимо, уточняют литье с поверхности после припасовки протеза на рабочей модели, проверяют точность протеза по окклюзии с зубным рядом — антаго­нистом. Подогнанный протез устанавливают в ванну для электрополировки. Готовый протез обрабатывается, шлифуется, полируется и передается в клинику для наложения в полости рта. Оценивая готовый протез, врач сначала производит его внешний осмотр. При этом необходимо обратить внимание на тщательность полировки металлического каркаса и точность воспроизведения гипсовой культи опорных зубов в комбинированных коронках. Внутренний рельеф ее должен точно соответствовать культе препарированного зуба. С помощью копировальной бумаги выявляют участки, препятствующей наложению мостовидного протеза. Повторные коррекции позволяют добиться полного наложения протеза. После этого приступают к окончательной оценки протеза в полости рта. В первую очередь строгие требования предъявляются к опорным коронкам. Они должны минимально заходить в десневую бороздку по всему периметру опорных зубов. Необходимо обратить внимание на положение опорных коронок по отношению к рядом стоящим естественным зубам. Особое внимание следует уделить восстановлению окклюзионных взаимоотношений. В положении центральной окклюзии в окклюзионный контакт должен вступить одновременно с протезом и другие антагонирующие зубы. Совершенно недопустимо появление преждевременных контактов. Они особенно опасны при боковых окклюзиях и на балансирующих сторонах. Множественный или клыковый контакт зубов на рабочей стороне должен сопровождаться разобщением зубов на балансирующей. Только при этих условиях протезирование будет носить лечебный характер, служить средством профилактики развития функциональной перегрузки пародонта, дискоординации функции жевательных мышц и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Наконец, оценка качества готового мостовидного протеза завершается проверкой состояния промывного пространства или касательной формы промежуточной части. Если протез полностью соответствует указанным требованиям и после коррекции восстановлена полированная поверхность металлического каркаса, он может быть фиксирован на опорных зубах. Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях – при патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением межальвеолярной высоты. Такие протезы вызывают неприятные ощущения металлического прикуса, сухости во рту, жжение языка и т.д. Это объясняется прежде всего отсутствием в конструкции цельнолитых протезов припоя. Таким образом, исключается появление гальванических токов и вредное влияние продуктов окисление припоя на организм человека.

40. Технология изготовления полукоронки и трехчетвертной коронки.

Показание к протезированию:

Показанием к применению полукоронок являются дефекты зубных рядов, которые могут быть замещены мостовидными протезами. В таком случае полукоронки используются как опорные элементы;

Полукоронки могут использоваться для изготовления шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта. В этом случае несколько коронок, отливаемых вместе или спаиваемых после отливки, дают наилучший эстетический эффект.

Определив показания к применению полукоронок, приступают к подготовке опорных зубов. Стачиванию подлежат все поверхности опорного зуба, за исключением вестибулярной.

Подготовленная поверхность зуба покрывается колпачком, на контактных поверхностях которого фрезеруются пазы и уступы, обеспечивающие надежную ретенцию наружного колпачка. Если внутренний колпачок в основном повторяет контуры препарированного зуба, за исключением участков паза и уступа, то наружный, во-первых, точно прилегает к поверхности внутреннего при соблюдении определенного пути введения протеза, во-вторых, восстанавливает анатомическую форму.

На разборной модели после нанесения двух слоев компенсационного лака моделируется полукоронка из воска. При этом необходимо восстановить нарушенную препарированием анатомическую форму и объем коронки зуба. Заполнение пазов воском должно быть аккуратным во избежание образования пор или пустот. Для этого хорошо расплавленный воск наносят небольшими порциями, постепенно заполняя пазы от шейки зуба до режущего края. Моделировку окклюзионной поверхности проводят под контролем смыкания антаганирующих зубов как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях в артикуляторе.

Восковую композицию снимают с модели, проверяют точность воспроизведения препарированной поверхности зуба, отсутствие деформаций и вновь устанавливают на рабочую модель. В наиболее толстом участке воска, как правило, в месте перехода режущей или жевательной поверхности в язычную или небную, приклеивают литникообразующий восковой штифт. Охлаждают восковую композицию холодной водой, осторожно, без раскачивания, снимают ее с рабочей модели и отправляют в литейную лабораторию для отливки из металла.

Отлитый каркас полукоронки обрабатывают и припасовывают к модели опорного зуба так, как это делают при изготовлении литой коронки.

Готовую коронку проверяют в полости рта, а затем подвергают окончательной отделке, шлифовке и полировке. В тех случаях, когда полукоронка является опорой мостовидного протеза, ее моделируют одновременно с промежуточной частью. После изготовления облицовки протез проверяют в полости рта и фиксируют цементом.

41. Этапы изготовления штифтового зуба из пластмассы.

(Наружное прилегание)      

  Пластмассовый штифтовый зуб (простой штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала), с выступающей внекорневой частью различной конфигурации, обычно в виде петли. После этого получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом. Зуб моделируется из воска и по общепринятым правилам воск заменяется на пластмассу, обрабатывается, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.

 Применение быстротвердеющих пластмасс упрощает и ускоряет изготовление штифтового зуба. Протез изготавливается в один сеанс. Установив штифт в канал корня, заготавливают быстродействующую пластмассу и наносят ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства можно воспользоваться заранее приготовленным целлулоидным колпачком. По затвердении пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне полости рта шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне цементом.

  Преимуществами пластмассового штифтового зуба являются простота, дешевизна изготовления, эстетичность, однако возможны рассасывание цемента между коронкой и штифтом или штифтом и корнем, поломка штифта или наддесневой пластмассовой части, изменение цвета пластмассы. 42. Виды несъемных протезов. Показания к применению различных конструкций.

43. Протезирование металлокерамическим мостовидным протезом.

44. Наложение литниковой системы при изготовлении цельнолитого мостовидного протеза с пластмассовой облицовкой.