VI. Список рекомендуемой литературы.

1. Детские болезни: учебник / под ред. А.А.Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008 с.

2. Справочник педиатра (руководство для врачей п/ред. Т.В.Парийская, Н.В.Орлова, СПб.: Эксмо, 2004.

3. Педиатрия: Учебник для медицинских вузов. Под ред. Н.П. Шабалова. – СПб: СпецЛит, 2006. – 895 с.

4. Лекции по педиатрии.

5. Педиатрия (руководство для врачей и студентов п/ред. проф. Н.Н.Володина, М.: ГЭОТАР, 2000.

6. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. – СПб.: Специальная литература, 1999.

7. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М., 1990.

8. Сорписон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. - СПб.: Гиппократ, 1993.

VII. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Дайте характеристику респираторных вирусов.

2. Перечислите основные патогенные воздействия респираторных вирусов.

3. Перечислите наиболее распространенные штаммы вируса гриппа.

4. Назовите путь передачи и восприимчивости к вирусу гриппа.

5. Назовите основные симптомы поражения при ОРВИ.

6. Перечислите методы лабораторной диагностики при ОРВИ.

7. Дайте характеристику возбудителя коклюша.

8. Укажите основные эпидемиологические особенности коклюша (инкубационный период, восприимчивость, путь инфицирования, источник заражения).

VIII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Перечислите основные клинические варианты гриппа.

2. Назовите наиболее характерные клинические симптомы гриппа.

3. Перечислите осложнения гриппа.

4. Перечислите методы специфической и неспецифической терапии гриппа.

5. Перечислите противоэпидемические мероприятия при гриппе.

6. Каковы эпидемические особенности парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной и энтеровирусной инфекции.

7. Перечислите основные клинические симптомы:

а) парагриппа;

б) респираторно-синцитиальной инфекции;

в) аденовирусной инфекции;

г) энтеровирусной инфекции;

8. Перечислите клинические варианты вышеперечисленных респираторных инфекций.

9. Назовите осложнения различных форм респираторных вирусных инфекций.

10. Перечислите основные терапевтические мероприятия.

11. Назовите принципы неотложной терапии при:

а) нейротоксикозе;

б) гипертермии;

в) судорожном синдроме;

г) сердечно-сосудистой недостаточности;

д) острой дыхательной недостаточности;

е) ларинготрахеите;

12. Перечислите профилактические мероприятия при ОРВИ.

13. Назовите клинические периоды при коклюше.

14. Каковы клинические проявления коклюша в зависимости от периода заболевания?

15. Назовите особенности течения коклюша у детей раннего возраста.

16. Какие осложнения могут возникнуть у больных коклюшем?

17. Назовите основные лечебные мероприятия при коклюше.

18. Меры профилактики коклюша.

Блок информации.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это группа болезней различной этиологии, имеющих однородные клинические проявления.

В настоящее время установлено, что подавляющее большинство острых респираторных заболеваний имеет вирусную природу. К ним относятся грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синцитиальные, риновирусные, энтеровирусные, коронавирусные заболевания, а также инфекции, вызываемые mycoplasma pneumonia.

Общими для всех возбудителей ОРВИ являются малая стойкость во внешней среде, высокая чувствительность к действию дезинфицирующих средств, ультрафиолетовому облучению и высушиванию. Источником болезни при всех ОРВИ является больной или реконвалесцент-вирусоноситель.

Высокая заболеваемость ОРВИ в детских учреждениях в значительной степени связана с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Наряду с общими клиническими проявлениями и эпидемиологическими закономерностями каждая ОРВИ имеет свои особенности.

ГРИПП.

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, поражением верхних дыхательных путей и наклонностью к осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой.

Этиология.

Возбудителем гриппа является вирус из семейства миксовирусов. Содержит РНК. Различают три типа вируса гриппа: А, В и С. Они схожи между собой морфологически, но отличаются по антигенному составу. Из трех типов вируса тип А наиболее изменчив, он непрерывно меняет свой антигенный состав, иногда очень резко. Изменчивость вируса гриппа проявляется сменой поверхностных антигенов – гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Гемагглютинин и нейраминидаза меняются независимо друг от друга, наиболее часто подвержен изменениям гемагглютинин.

При одновременной смене обоих антигенов формируется новый подтип вируса А, вызывающий пандемию. У штаммов вируса гриппа типов В и С также происходят некоторые изменения антигенных составов, но не настолько выраженные, чтобы выделять подтипы.

В эпидемиологическом отношении важен факт выделения вируса гриппа А не только от человека, но и от лошадей, свиней, многих видов диких и домашних птиц. Вирусы гриппа В и С выделяются только от человека.

Эпидемиология.

Крупные эпидемии гриппа А возникают с интервалом в 2-3 года, а пандемии – с промежутком примерно 10-15 лет. Эпидемии гриппа В возникают с интервалом в 3-4 года. Грипп, вызываемый вирусами типа С, отмечается спорадически или в виде небольших вспышек в закрытых коллективах.

Источник инфекции при гриппе – больной, особенно при легких, стертых и бессимптомных формах, так как заболевший не изолируется из коллектива. Больной особенно заразен в разгар болезни, длительность заразного периода 4-7 дней. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Восприимчивость к гриппу высокая. Болеют люди в любом возрасте. Дети первых месяцев жизни болеют гриппом несколько реже в связи с тем, что часть из них имеет иммунитет, полученный трансплацентарным путем от матери. Начиная с 6 мес. этот пассивно полученный иммунитет практически у всех исчезает, и дети с этого возраста становятся особенно восприимчивыми к гриппу.

Таким образом, всеобщая восприимчивость к гриппу, нестойкий типоспецифический иммунитет, короткий инкубационный период (1-2 дня), воздушно-капельный путь передачи болезни создают благоприятные условия для массового распространения этой острой инфекции.

Клиника.

Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 сут. По сравнению с другими ОРВИ грипп характеризуется выраженной интоксикацией; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей незначительные и появляются не сразу.

Клинические проявления гриппа могут варьировать от стертых до тяжелых гипертоксических форм. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39°C и выше. Возможны озноб, рвота. Степень выраженности интоксикации, так же как и высота температуры, зависит от тяжести болезни.

Дети старшего возраста жалуются на головную боль, боли в глазных яблоках, в животе, нарушение сна, у них нередко отмечаются катаральный конъюнктивит и инъекция сосудов склер. У детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) может быть выраженный менингоэнцефалический синдром (повторная рвота, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы и др.).

Токсическое воздействие вируса гриппа на вегетативную нервную и сосудистую системы клинически проявляется резкой бледностью ребенка, мраморностью кожных покровов. Наблюдаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, геморрагический синдром (кровотечение из носа, точечные геморрагии на коже и слизистых оболочках). В крайне тяжелых случаях может быть коллапс.

Катаральные явления характеризуются вначале заложенностью носа, затем необильными слизистыми выделениями. В ротоглотке отмечаются разлитая гиперемия, небольшая отечность миндалин, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. У детей раннего возраста при гриппе может развиться синдром крупа (осиплость голоса, грубый лающий кашель, затрудненное дыхание). При неосложненном гриппе остро возникший синдром крупа быстро ликвидируется. В случае присоединения вторичной микробной флоры течение синдрома крупа более длительное, иногда волнообразное. При этом на слизистой оболочке гортани и трахеи могут быть, помимо отека и геморрагий, гнойные и некротические проявления.

В 1-й день болезни отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево. В последующие дни (2-3-й день) обнаруживают лейкопению, иногда эозинофилию, СОЭ не повышена.

Грипп характеризуется быстрым появлением симптомов (к концу 1-х суток имеется развернутая картина болезни) и такой же быстрой обратной динамикой их. При неосложненном течении болезни температура держится обычно 2-4 дня, параллельно со снижением температуры исчезают и симптомы интоксикации.

По тяжести грипп подразделяют на легкую форму, средней тяжести, тяжелую (токсическая), гипертоксическую и стертую.

Несмотря на слабо выраженную клинику начальных проявлений гриппа, болезнь у детей первого года жизни протекает более тяжело, чем у детей старшего возраста, в связи с частыми осложнениями (отит, пневмония). Летальность, особенно у детей первых 6 мес. жизни, более высокая, чем у детей старшего возраста.

Осложнения при гриппе возникают в разные сроки от начала болезни. Они имеют вирусную и бактериальную природу.

Сегментарный отек – специфическое гриппозное поражение легких. Он возникает в первые дни болезни и быстро исчезает. Эти изменения локализуются в пределах одного или нескольких сегментов легкого. В крайне тяжелых случаях возможен геморрагический отек легкого.

Специфическим вирусным поражением легких при гриппе является так называемая интерстициальная пневмония. Воспалительные изменения со стороны органов дыхания – гнойно-некротический или фибринозный ларинготрахеит, бронхит, пневмония (сегментарная или очаговая), плеврит, ангина – связаны с активацией микробной флоры и имеют вирусно-бактериальную этиологию. Это наиболее частые осложнения при гриппе, особенно у детей раннего возраста.

Нередко болезнь осложняется отитом, синуситом. Реже возникают менингит, энцефалит. Невралгия, неврит и радикулит у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых.

Со стороны сердца в остром периоде на высоте токсикоза могут быть функциональные нарушения, которые быстро исчезают по мере дезинтоксикации. Однако наблюдаются и более тяжелые поражения сердца, например миокардит, который возникает в периоде реконвалесценции – на 2-3-й неделе от начала болезни. В генезе этих миокардитов лежит инфекционно-аллергический компонент.

Лабораторные методы диагностики.

Вирус гриппа можно выделить из слизи зева и носа, а также из крови в первые дни болезни. Однако процент выделения невысок.

Серологические реакции – реакция нейтрализации, РТГА и РСК, так же как и выделение вируса, являются методами ретроспективной диагностики.

Кровь для серологических реакций берут дважды – в начале заболевания и в периоде реконвалесценции (конец 2-й недели). Нарастание титра антител в 4 раза и более является диагностическим. Необходимо учитывать, что у детей первого года жизни титры анти тел ниже и нарастают они в более поздние сроки.

Экспресс-методом диагностики гриппа и других ОРВИ является метод иммунофлюоресценции.

Лечение.

Назначают постельный режим, полноценное питание, теплое питье. При легких и средней тяжести формах проводят симптоматическую терапию (при гипертермии – жаропонижающие, гипосенсибилизирующие (супрастин, димедрол, тавегил и др.), назначают лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в каждый носовой ход не менее 4 раз в день или рекомбинантный интерферон (гриппферон – активность 1 флакона равна активности 100 ампул человеческого интерферона, виферон), обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием.

Этиотропная терапия при среднетяжелых формах состоит в назначении ремантадина по 50 мг 2 -3 раза или арбидола по 100 мг 2-3 раза в день.

При токсических формах вводят специфический противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно (0,15-0,2 мл/кг), по показаниям проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию. При выраженном нейротоксикозе показаны кортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг) в течение 1-2 дней, дегидратационная терапия (внутримышечно 25 % раствор сульфата магния, диуретики, внутривенно 20 % раствор глюкозы).

При тяжелой форме гриппа детям первых 2 лет жизни, особенно ослабленным сопутствующими заболеваниями, у которых более вероятны бактериальные осложнения, назначают антибактериальную терапию (сульфаниламиды или антибиотики).

Осложнения лечат по общим правилам.

Профилактика.

Осуществляют общие санитарно-профилактические мероприятия (санитарно-гигиеническое содержание детских учреждений, правильный режим, облучение помещений ртутно-кварцевой лампой и т.д.). Большое значение придается мерам закаливания детей.

В эпидемиологическом очаге рекомендуется всем детям применять интерферон по 2 капле в каждый носовой ход 4 раза в день в течение всей вспышки.

В борьбе с гриппом решающее значение имеет вакцинопрофилактика.