VI. Список рекомендуемой литературы.

1. Детские болезни: учебник / под ред. А.А.Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008 с.

2. Справочник педиатра (руководство для врачей п/ред. Т.В.Парийская, Н.В.Орлова, СПб.: Эксмо, 2004.

3. Педиатрия: Учебник для медицинских вузов. Под ред. Н.П. Шабалова. – СПб: СпецЛит, 2006. – 895 с.

4. Лекции по педиатрии.

5. Педиатрия (руководство для врачей и студентов п/ред. проф. Н.Н.Володина, М.: ГЭОТАР, 2000.

6. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. – СПб.: Специальная литература, 1999.

7. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М., 1990.

8. Сорписон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. - СПб.: Гиппократ, 1993.

9. Васильев В.С., Комар В.И. Практика инфекциониста. – М., 1993.

VII. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Общие закономерности эпидемиологии инфекционных болезней.

2. Основные клинико-патогенетические механизмы инфекционных болезней.

3. Клинические формы инфекционных болезней. Осложнения. Иммунитет.

4. Специфическая диагностика инфекционных заболеваний.

5. Принципы терапии инфекционных болезней (специфическая и неспецифическая).

6. Клиника и лечение инфекционного токсикоза.

VIII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Этиология, патогенез инфекционного мононуклеоза.

2. Перечислите основные клинические диагностические критерии инфекционного мононуклеоза?

3. Какое обследование необходимо провести больному? Какие результаты ожидаете получить?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать инфекционный мононуклеоз?

5. Назовите принципы патогенетической терапии инфекционного мононуклеоза.

6. Осложнения и прогноз инфекционного мононуклеоза, их лечение.

7. Этиология, патогенез дифтерии.

8. Назовите основные клинические формы дифтерии.

9. Перечислите основные клинические диагностические критерии при дифтерии?

10. Какое обследование необходимо провести больному?

11. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дифтерию?

12. Осложнения при дифтерии, их лечение.

13. Назовите принципы патогенетической терапии дифтерии.

14. Какие особенности имеет дифтерия у взрослых?

15. Перечислите профилактические мероприятия в очаге дифтерии.

16. Опишите к при эпидемическом паротите.

17. Какие осложнения, характерны для эпидемического паротита?

18. Какие симптомы характерны для менингита паротитной этиологии?

19. Какие клинико-лабораторные признаки характерны для панкреатита паротитной этиологии?

20. Опишите изменения со стороны половых органов при осложненном течении паротитной инфекции у мальчиков.

21. Дайте характеристику специфической профилактике эпидемического паротита.

Блок информации.

Инфекционный мононуклеоз

– острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Этиология. Эпидемиология.

Возбудитель – вирус Эпштайна-Барр, относится к семейству герпесвирусов, характеризуется выраженным тропизмом к В-лимфоцитам. Вирус мало устойчив в окружающей среде.

Источником инфекции может быть как больной инфекционным мононуклеозом (особенно стертыми и абортивными формами), так и здоровый человек – вирусоноситель.

Пути передачи инфекционного мононуклеоза: предполагается воздушно-капельный и контактный путь, а также парентеральный и половой.

Чаще болеют дети и лица молодого возраста. Заболеваемость среди детей грудного возраста невелика. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом наблюдается круглый год, однако наибольшее число заболеваний приходится на весенние и осенние месяцы.

Клиническая картина.

Длительность инкубационного периода может варьировать от 5 до 50 суток.

Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развивается к концу 1-й недели. Наиболее ранние симптомы – повышение температуры тела, увеличение шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу 1-й недели от начала заболевания почти у всех больных уже пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение 2-5 дней отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, могут быть небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В разгар заболевания температура обычно повышается до 38-40°С и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре.

Лимфатические узлы. Наиболее характерно увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов. Они становятся видными на глаз, при пальпации плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны. Кожа над ними не изменена. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее имеется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов не бывает.

Полиадения – важный симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса.

Поражение зева и глотки – постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. При этом всегда наблюдаются увеличение и отечность небных миндалин, язычка; иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Нередко у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различные по величине и характеру наложения в виде островков и полосок; иногда они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимающиеся, ткань миндалины после снятия налета не кровоточит. Наложения на миндалинах появляются с первых дней болезни, иногда спустя 3-4 дня.

Гепато- и спленомегалия наблюдается в 97-98% случаев. Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4-10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым. При пальпации отмечается легкая болезненность.

Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце 1-го – начале 2-го месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение 3 мес. от начала заболевания.

Увеличение селезенки – один из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза.

Изменения крови. Инфекционный мононуклеоз сопровождается обычно умеренным лейкоцитозом (до 15-20х10⁹/л) иногда значительным. В ряде случаев заболевание может протекать с нормальным и даже уменьшенным числом лейкоцитов. Характерны увеличение одноядерных элементов крови и умеренно повышенная СОЭ (до 20-30 мм/ч). В начале болезни у большинства больных увеличено число палочкоядерных клеток крови.

Самый характерный признак инфекционного мононуклеоза – наличие атипичных мононуклеаров. При исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары выявляются в 86,5 % случаев. Применяя метод концентрации лейкоцитов, атипичные мононуклеары удается обнаружить у всех больных.

Атипичные мононуклеары чаще обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются через 1-1,5 нед. У большинства больных атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед. от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й – началу 2-й недели. В 40% случаев они продолжают обнаруживаться в крови в течение месяца и больше.

Выявляется отчетливая связь числа атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни. Выраженных изменений "красной крови" при инфекционном мононуклеозе не отмечается.

Изменения других органов и систем. При инфекционном мононуклеозе нередко появляется одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, развивающимся при поражении носоглотки и лимфатических узлов.

В разгар заболевания иногда наблюдаются различные высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь на коже может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Энантема и петехии могут быть и на слизистой оболочке полости рта.

Изменения сердца в виде тахикардии, небольшого приглушения тонов, систолического шума обычно нормализуются по мере выздоровления больного. Каких-либо серьезных изменений на ЭКГ также не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно сосудистой деятельности можно трактовать как "инфекционное сердце".

Изменения легких (пневмония) возникают только как осложнение, связанное с наслоением ОРВИ и активацией микробной флоры.

Классификация клинических форм инфекционного мононуклеоза.

Наиболее удобной является классификация, построенная по патогенетическому принципу с учетом типа, тяжести и течения болезни. Исходя из этого, следует различать типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза.

К атипичным (стертым и бессимптомным) формам болезни относят случаи, при которых очень слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу. Висцеральные (редко встречающиеся) формы также относят к атипичным. Атипичные формы диагностируются на основании гематологических и серологических данных.

Типичные формы инфекционного мононуклеоза разделяются по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются: выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения носового дыхания, выраженность гепатолиенального синдрома и изменений в периферической крови.

Течение.

Инфекционный мононуклеоз обычно заканчивается выздоровлением через 2-4 нед.

В ряде случаев нормализация размеров печени, селезенки и лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 мес. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови.

Однако катамнестические наблюдения показали, что рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.

Осложнения обычно связаны с активацией микробной флоры и, особенно с наслоением острых респираторных заболеваний (бронхит, пневмония, отит).

Прогноз.

Летальные исходы очень редки. В мировой литературе описаны отдельные случаи смертельных исходов, наступивших от разрыва селезенки и от поражения ЦНС.

Диагноз.

Основывается на ведущих клинических симптомах болезни в гематологических изменениях.

Серологическая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на обнаружении гетерофильных антител к эритроцитам различных животных (барана, быка, лошади и др.). А также определением специфических антител к вирусному капсидному и ранним антигенам методом ИФА. Идентификация вируса возможна с помощью ПЦР.

Лечение.

Этиотропная терапия при среднетяжелых и тяжелых формах инфекционного мононуклеоза состоит в назначении препаратов рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторов (амиксин, полиоксидоний, циклоферон, анаферон детский). Назначают симптоматическую терапию. Учитывая возможность активации микробной флоры, особенно у ослабленных, с плохой сопротивляемостью детей раннего возраста, при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза, сопровождающихся ангиной, рекомендуется назначать антибиотики коротким курсом.

Профилактика.

Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается, больных госпитализируют в боксированные отделения.