IX. Схема обследования больного.

При сборе анамнеза обратите внимание на:

• особенности вскармливания ребенка;

• срок гестации при рождении;

• бытовые условия;

• особенности ухода за ребенком, пребывание его на свежем воздухе;

• заболеваемость ребенка;

• качество антенатальной и постнатальной профилактики рахита.

При объективном исследовании обратить внимание на:

• наличие у ребенка потливости, повышенной возбудимости, нарушение сна, вздрагивания при засыпании;

• цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• размер и форму головки ребенка;

• размер и состояние краев большого родничка;

• состояние при пальпации затылочной кости;

• количество и качество зубов, сроки и последовательность их прорезывания;

• наличие деформаций грудной клетки, позвоночника и конечностей;

• снижение мышечного тонуса;

• величину и форму живота, расхождение прямых мышц.

При интерпретации лабораторных данных:

• в клиническом анализе крови обратить внимание на содержание эритроцитов, гемоглобина;

• оценить содержание фосфора, кальция и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

• дать оценку пробы Сулковича.

При чтении рентгенограмм обратить внимание на:

• состояние кортикального слоя кости;

• состояние зоны роста;

• структуру костной ткани.

Ситуационные задачи

Задача №1

Девочка 10 мес. поступила в клинику с жалобами на бледность, снижение аппетита, вялость. Родилась доношенной (масса тела 3300 гр., длина 49 см.), от I беременности, протекавшей с токсикозом, и срочных родов. С 3,5 мес. находилась на искусственном вскармливании, фруктовые и ягодные соки практически не получала, с 5 мес. вскармливается преимущественно кашами. Профилактика рахита не проводилась. Держать голову начала с 4 мес., сидеть с 9 мес., первые зубы прорезались в 8 мес., всего 4 зуба.

При осмотре: бледность, плаксивость, мышечная гипотония, живот увеличен в объеме, пупочное кольцо расширено, выступают лобные и затылочные бугры, при пальпации грудной клетки определяется реберные четки. Пульс 142 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхняя граница сердечной тупости на уровне II ребра, правая – правая грудинная линия, левая – левая сосковая линия. Тоны сердца умеренно приглушены, на верхушке нежный систолический шум. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см., край ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: Эр – 2,8·10¹²/л, Hb – 76 г/л, Ley – 13,2·10⁹/л, Цв. п. – 0,6, ретикулоциты – 2,8%, э/ф – 1%, п/я – 2%, с/я – 29%, л/ц – 57%, м/ц – 8%.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Каковы возможности причины заболевания и факторы риска?

3. Предложите план дополнительного обследования, рациональное питание и медикаментозную терапию.

Задача №2

Мать с мальчиком 6 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру.

Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I первом триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3500 гр., длиной – 53 см., закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 мес., затем коровье молоко пополам с кипяченой водой, манная каша, кефир. Детскую поликлинику мать посещает нерегулярно, прививки с нарушением графика.

В течение последних 2-х месяцев мать ребенка обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивать во сне, от памперсов резкий запах аммиака.

При осмотре: масса тела 8000 гр., длина 66 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, большой родничок 3 х 3 см, края податливы. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные "четки". Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-120 уд/мин. Живот большой, распластанный. Печень на 2,5 см. ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Какие результаты ожидаете получить?

4. Назначьте лечение.