ИЗ КНИГИ ПРОФЕССОРА ТГУ ЕЛЕНЫ НИКОБАДЗЕ / лекция №3 - Изменение сознания

Лекция №3.

Изменения сознания. Оглушённость, сопор, кома. Причины. Принципы первой помощи.

Сознание относиться к одной из сфер психики, соответственно, нарушения сознания развиваются при различных формах изменения психики. Различают следующие варианты патологии сознания:

1.Расстройство сознания: оглушённость, сопор, кома; делирий, онейроид и др.,

2.Помрачнение сознания: бредовое, галлюцинаторное, маниакальное, депрессионное, деменционное и др. варианты.

Тяжесть нарушения сознания зависит от длительности и глубины выраженности. Нарушение сознания может быть кратковременным – от нескольких секунд до нескольких минут (обморок, эпилептический припадок, травма головного мозга лёгкой и средней тяжести, травматический шок) или длительным – несколько часов или дней (сопорозно-коматозное состояние).

Все виды неожиданно развившегося нарушения сознания требуют немедленной помощи.

В зависимости от глубины выраженности различают следующие виды нарушения сознания:

1.Сонливость или сомноленция (Somnolentia) - самая лёгкая степень нарушения сознания. Вывести больного из состояния сомноленции возможно с помощью внешних раздражителей.

2.Заторможенность или ступор (Stupor) – состояние психической и двигательной заторможенности. Часто проявляется как начальный этап полного нарушения сознания. При заторможенности порог вербальных (словестных) и тактильных (касательных) возбуждений значительно повышен. Больной реагирует только на сильные раздражители, поэтому для получения от него вербального или двигательного ответа приходится многократно повторять вопросы и производить физическое воздействие (щепки, уколы иглой).

Причины: опухоли головного мозга, тяжёлые инфекции, интоксикации.

Симптомы: дезориентация в пространстве, сонливость. Под воздействием сильного раздражителя сознание улучшается, но после больной возвращается к предшествовавшему состоянию.

Госпитализация: зависит от тяжести и течения основного соматического заболевания.

3.Оцепенение или сопор (Sopor) – состояние оцепенения, вялости – глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранённой рефлекторной деятельностью. Вербальный контакт с больным невозможен, нарушены все виды ориентации, сохранены только мимические и двигательные реакции на сильные раздражители (крик, яркий свет). Наличие этих реакций отличает сопор от ещё большего нарушения сознания – комы.

Причины: инсульты, травмы головного мозга, тяжёлые нейроинфекции, интоксикации.

4.Кома (Coma) - (греч. «глубокий сон») – больной находится в бессознательном состоянии и в отличие от сопора не реагирует на внешние раздражители (вербальные, болевые, слуховые или световые).

Существует разделение коматозного состояния по степени нарушения функций головного мозга. Сопор отождествляется с лёгкой степенью комы; кома средней степени характеризуется потерей автоматических движений и эмоциональных реакций на внешние раздражители, гипотонией мышц; тяжелая кома характеризуется потерей зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов, невожможностью акта глотания (в ответ на введение в рот жидкости), потерей кашлевого рефлекса. Такая степень комы характерна для терминального состояния. Сохранение жизни в данном случае возможно только при искусственном замещении функций организма.

Причины: неврологические патологии (травмы головного мозга, апоплексия, геморрагические и ишемические инсульты, менингоэнцефалиты, абсцесс и опухоли головного мозга, эпилепсия), эндокринные заболевания (сахарный диабет, печёночная или уремическая кома и метаболические нарушения), патология беременных (эклампсия) и другие.

При коме любой этиологии прогностическое значение имеет глубина нарушения сознания и состояние жизненных (витальных) функций организма, а также, переход из одной стадии в другую (переход оглушённости в кому плохой прогностический показатель и наоборот).

Для оценки тяжести больного существуют разнообразные шкалы - системы (например, шкала Глазго1).

Принципы первой помощи:

1.Обеспечение проходимости дыхательных путей;

2.Обеспечение сохранения стабильной гемодинамики;

3.Дезинтоксикационная терапия (при необходимости применяется и антидотная терапия); 4.Антиконвульсивная (противосудорожная) терапия.

Остальные методы лечения зависят от причин вызвавших развитие коматозного состояния.

При лечении коматозного состояния нужно определить какая - диффузная или очаговая патология вызвала возникновение данного состояния.

На диффузную патологию указывает: сохранённая реакция зрачков, симметричность двигательных рефлексов. Возможно проявление и других симптомов: лихорадка, гипотермия, ригидность шейных мышц, быстрая смена уровня сознания.

На очаговую патологию указывает: угнетение или отсутствие реакции зрачков, асимметричность реакций при проведении неврологического обследования.

Так как причины вызвавшие развитие коматозного состояния, разнообразны, для их дифференцировки в клинических условиях должны быть проведены следующие анализы:

1.Определение уровня глюкозы в крови (для исключения гипо-, гипергликемической, гиперосмолярной или кетоацидотической комы);

2.Определение количества электролитов в крови (для исключения гипонатриемии, гиперкалиемии);

3.Определение уровня креатинина и мочевины в крови (для исключения уремии);

4.Определение осмолярности плазмы крови (для исключения алкогольной интоксикации);

5.Общий анализ крови (для исключения менингита и энцефалита);

6.Коагулограмма (определение протромбина и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - для исключения печёночной энцефалопатии);

7.Определение присутствия в крови некоторых медикаментов, наркотических средств (например, седативных, антихолинергических, опиатных средств - для исключения интоксикации этими средствами);

8.Гемокультура (должна быть взята минимум дважды) при лихорадке (для исключения эндокардита, менингита и энцефалита);

9.Электрокардиография - ЭКГ (для исключения трепетания предсердий, гипертрофии левого желудочка, инфаркта миокарда);

10.Эхокардиография (по назначению) – при подозрении на эндокардит, миксому сердца, расслаивающую аневризму аорты;

11.Общий анализ мочи (для исключения васкулитов или эндокардита);

12.Рентгенография органов грудной клетки (для исключения увеличения размеров сердца, опухолевого процесса в лёгких);

13.Компьютерная томография головного мозга (для определения локализации очагового повреждения мозга).

Разъяснение

1Оценка тяжести комы: шкала Глазго - The Glasgow Coma Scale, GCS (1974).

Шкала предназначена для оценки степени нарушения сознания для детей старше 4-х лет и взрослых. Шкала состоит из 3-х тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное — 4 баллаКак реакция на вербальный стимул — 3 балла

Как реакция на болевое раздражение — 2 баллаОтсутствует — 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 баллаСловесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3

баллаНечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

Отсутствие речи — 1 балл

Двигательная реакция (M, Motor response)Выполнение движений по команде — 6 баллов

Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 баллаПатологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 баллаПатологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2

баллаОтсутствие движений — 1 балл