С.Ж.Асфендияров атындағы мемлекеттік медицина университеті
Кафедра: №1 Ішкі аурулар
Кураторлық парақ
Науқастың аты-жөні: Ақшалова Айсұлу Молдажамалқызы
Оқытушы: №1 ішкі аурулар кафедрасының
ассистенті:
Искакова З.А.
Курация жүргізген: Сатенова З.Қ.
Нұрболат А.
Факультеті: жалпы медицина
Курс: 4 Тобы: 31-1к
Алматы 2014 жыл.
I. Төл құжат бөлімі.
Аты – жөні: : Ақшалова Айсұлу Молдажамалқызы
Жасы: 09.05.1947 . жасы:67-де
Жынысы: әйел
Ұлты: қазақ
Жанұялық жағдайы: тұрмыс құрған
Мекен – жайы: Алматы қаласы,Жамбыл ауданы ,Ынтымақ ауылы,Сұлыбеков көшесі 15а
Жұмыс орны мен кәсібі: зейнеткер
Ауруханаға түскен күні: 15.12.14 сағ 12.00
Жолданған ұйымның диагнозы: ЖИА, стенокардия
Алғашқы диагноз: ЖИА күштемелі стенокардия ФК III. СЖЖ.Артериальды гипертензия II дәрежелі, 3 ҚТ .Қантамырлық генезді дисциркуляторлы энцефалопатия.
Клиникалық диагнозы: : ЖИА күштемелі стенокардия ФК III. СЖЖ.Артериальды гипертензия II дәрежелі, 3 ҚТ .Қантамырлық генезді дисциркуляторлы энцефалопатия.
II.Шағымдары.
Негізгі: Науқас жүрек тұсындағы ұстама түріндегі ауру сезіміне,оның сол қолға,арқаға,эпигастральді аймаққа иррадияцияланатынына шағымданды.Ауру сезімі психоэмоцианальдік стресстен кейін, аздаған физикалық куш түскенде, 500 м жаяу жүргенде,2-ші этажға көтерілгенде пайда болады.Науқас басының ауруына,басының айналуына, әлсіздікке, тершеңдікке, ентігуге, жүрегінің жиі соғуына шағымданды.
III.Ауру анамнезі /Anamnesis morbi/.
Науқас өзін 2005 жылдан бері аурумын деп санайды,алғаш жүрек тұсындағы ұстама түрінде ауру сезімі пайда болған. 2013 жылы шағымдарға байланысты дәрігерге қаралып, ҚКО-да станционарлық ем алған, коронарография жасалған.Тұрақты түрде базистік ем қабылдайды: кардиомагн, ко. ҚКА №1 жоспарлы госпитализацияланған.
IV.Өмір анамнезі /Anamnesis vitae/.
Науқас 20.03.1954 жылы Алматы қаласы, Алатау ауданында туылған. Отбасында бес бала болған. Отбасында бірінші бала. Жастық шағынан жасына сай өсіп дамыған. Зиянды әдеттері жоқ. Тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық. Тұқымқуалаушылық анамнез: ата-анасы, туған туыстары тыныс-алу, жүрек-қантамыр ауруларымен ауырған жоқ. Гепатитпен ауырмаған. Бала кезінде қызылша, тері аурулары, жұқпалы аурулармен ауырмаған.Көп жылдан бері АҚҚ max.саны 160/110 мм.с.б.б.үйреншікті АҚҚ 120/80 мм.сын.бағ. Дисциркулярлы энцефалопатия.10 жылдан бері қант диабеті 2 типімен ауырады. Аллергоанамнез: теріс. Қанқұйылулар болған 2013ж.
V.Қарап тексеру /Status praesens/.
Жалпы жағдайы: орташа ауырлықты
Есі: анық
Төсектегі қалпы: белсенді
Ұйқысы: тыныш
Тәбеті: жоғары
Дене бітімі: гиперстеникалық
Салмағы: 90 кг
Бойы: 175 см
Дене температурасы: 36.7ºС
Терісі: қалыпты түстес,ксантома,ксантелазма,көз мүйісінде қараюлар жоқ, ернінде орташа цианоз.
Тері асты шел қабаты: біркелкі, ісінулер жоқ. ИМТ 28. Артық салмақ бар.
Бұлшықет тонусы: қалыпты
Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауру сезімінсіз.
Тыныс алу жүйесі:
Кеудесі дұрыс формалы.Екі бөлігі де тыныс алуға қатысады. Тыныс алуы еркін, мұрнымен тыныс алады, тыныс алу жиілігі – 17 рет минутына.
Пальпацияда: кеуде клеткасының эластикасы қалыпты, дауыс дірілі екі жақта бірдей өзгермеген.
Перкуссияда: өкпенің салыстырмалы перкуссиясында ашық өкпелік дыбыс естіледі.
Топографиялық перкуссия:
өкпенің жоғарғы шекарасы |
Оң жақ |
Сол жақ |
Алдыңғы жағы |
4 см |
4 см |
Артқы жағы |
4 мойын омыртқасы |
|
Кренинг кеңістігінің ені |
6 см |
6 см |
Өкпенің төменгі шекаралары:
Топографиялық сызықтар |
Оң жақ |
Сол жақ |
1. linea parasternalis |
VI қабырға аралық |
- |
2.linea medioclavicularis |
VI қабырға тұсы |
- |
3. linea axillaris anterior |
VII қабырға тұсы |
VII қабырға тұсы |
4. linea axillaris media |
VIII қабырға тұсы |
VIII ғабырға тұсы |
5.linea axillaris posterior |
IX қабырға тұсы |
IX қабырға тұсы |
6.linea scapuiaris |
X қабырға тұсы |
X қабырға тұсы |
7.linea paravertebralis |
XI қабырға кеуде омыртқа тұсы |
|
Өкпенің төменгі жиегінің терең дем алу процесінде жылжымалы:
Топографиялық сызықтар |
Оңжақ |
Сол жақ |
1. linea medioclavicularis |
4 см |
- |
2. linea axillaris media |
6 см |
6 см |
3. linea scapuiaris |
4 см |
4 см |
Интерпретация: Өкпе ұшы, Кренинг аймағы, төменгі шекарасы, өкпенің төменгі жиегі активті экскурсиясы қалыпты жағдайда.
Аускультация: көкірек клеткасы симметриялы аймақтарында қалыпты визикулярлы тыныс естіледі, сырылдар мен сықырлар жоқ
Жүрек қан тамыр жүйесі
Жүрек аймағы өзгеріссіз. Тамырлардың соғуы және ісінулер байқалмайды.
Пальпация: жүрек ұшы Қарап тексергенде: кеуде қуысы жүрек тұсында деформацияланбаған. Жүрек ұшы түрткісі орта бұғана сызығы бойынша 5 ші қабырға аралықта 1,5 см сыртқа ығысқан. Жүрек аймағында патологиялық өзгерістер жоқ түрткісі ортанғы бұғана сызығынан 1,5 см солға қарай V қабырға аралықта анықталады. ЖСЖ ырғағы жиілеген 93 соқ/мин, ырғақты.Пульс 93соқ/мин.
Перкуссия:
Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары:
Жүректің салыстырмалы оң жақ шекарасы төстің оң жақ шетінде орналасқан.
Жоғарғы шекарасы 3-қабырға аралық деңгейінде.
Сол жақ шекарасы 5-қабырға аралықта linea medioclavicularis sinistra сызығынан 2 см сыртқа қарай орналасқан.
Абсолюттік тұйықтық шекаралары.
Оң шекарасы 4-қабырға аралықта 1 см төс қырынан сыртқа қарай. Жоғарғы шекарасы 3-қабырға аралықта. Сол жақ шекарасы жүректің салыстырмалы тұйықтығының сол жақ шекарасынан 0,5 см ішке қарай.
Тамырлар шоғыры 1 және 2-қабырға аралықта орналасқан.
Жүрек аускультациясы.
Ритм дұрыс, тондары бәсеңдеген, шулар, шоқырақ ырғағы жоқ. Қолқада 2 тон акценті.
АҚ – 120/80 мм.с.б.
Ps. – 93.
ЖСЖ –90.
Асқорыту жүйесі
Тістері: 30дана. Емделген тістері бар. Жуған кезде анда-санда қызыл иектің қанауы болады.
Ауыз қуысы: Ауыздың шырышты қабаты қалыпты, аңқасы қызармаған, бадамша бездері үлкеймеген, жаралар, эрозиялар жоқ. Жұтыну актісі еркін, ауырсынусыз.
Тілі: ылғалды,таза,ақ жабындымен жабылған, тістерінің іздері жоқ.
Іші: Қарау: Іші қалыпты пішінді, үлкеймеген, симметриялы, тыныс актісіне бірдей қатысады.Көрінетін перистальтикалық бұзылыстар жоқ. «Медуза басы» типті теріасты веналық анастомоздар жоқ. Асцит жоқ.
Пальпация: Беткей пальпациялауда іші жұмсақ, ауырсынусыз, симметриялы аймақтарда температурасы бірдей, терісі құрғақ, құрсақ бұлшықеттері босаңсыған. Іште қатаю, томпаю, іштің тік бұлшықетінің ажырауы, ақ сызықтың жарығы байқалмайды. Іштің тітіркену симптомы: теріс.
Бауыры: Перкуссия: ауру Бауырдың Курлов бойынша перкуссиясындағы өлшемдері: 1-ші тік өлшем-9см, 2-ші өлшем-8см, 3-ші қиғаш өлшемі-7см. Бауыр ауырмайды, жиегі жұмыр, беті тегіс.
Көк бауыр: ұлғаймаған. Перкуссия: Ұзындығы: 6 см, ені: 4 см. Пальпацияланбайды.
Өтқуық: Пальпацияланбайды. Висцеральды-кутандық рефлекторлық симптомдар, кутандық-висцеральды симптомдар , ирративті симптомдар, Курвуазье симптомы теріс.
Үлкен дәреті жақсы, тәулігіне 1-2 рет шырышпен.
Интерпретация: Асқорту жүйесіде өзгерістер жоқ.
Зәр шығару жүйесі
Қарап тексергенде: Бел аймағында көзге көрінетін өзгерістер жоқ. Қасаға сүйек үсті аймағында ісінулер жоқ. Терісі қалыпты.
Зәр шығару кезінде ауру сезімінсіз, еркін, тәулігіне 2 л зәр шығарады, дизуриялық өзгеріс жоқ. Зәр ашық сары түсті, мөлдір, иісі қалыпты.Мочевина, креатинин нормада. Зәрде патологиялық өзгерістер жоқ.
Қуық перкуссиясында тимпаникалық дыбыс естіледі.
Пальпация: бүйректер пальпацияланбайды, ауырсынбайды, ұрғылау симптомы екі жақта да теріс.
Бүйрек артерияларынан тамырлық шуылдар естілмейді.
Тірек қимыл жүйесі:
Сүйек буын жүйесі: сүйектердің деформациясы анықталмайды, ауру сезімсіз.
Бұлшықет жүйесі: күші, тонусы, даму деңгейі қалыпты, ауру сезімдері жоқ.
Қимылы: белсенді. Варикозды кеңейулер жоқ.
Жүйке және эндокринді жүйесі:
Науқастың ақыл-есі анық, есте сақтау қабілеті аздап нашарлаған.Сөздері дұрыс, түсінікті. Көз қарашығының жарық түскендегі реакциясы қалыпты. Төсектегі қалыпы, сіңір рефлекстері қалыпты. Саусақ дірілі анықталмайды.Бұлшықет парезі, параличі анықталмайды. Дәм сезу, иіс сезу, есту, көру қабілеті қанағаттанарлық. Ұйқысы бұзылмайды. Артериялық қысымы әсерінен бас ауыруы. Бас айналу, әлсіздік, шаршағыштық, есте сақтауы аздап төмендеген.
Қарау: қалқанша безі көзге көрінбейді , жұмсақ консистенциялы, қозғалмалы, ауырсынусыз. Акромегалия байқалмайды.
ЭКГ: Ритм синусты брадикардия, ЖСЖ- 65 минутына. ЭОС горизонтальды жағдайда . Сол жақ қарыншаның гипертрофиясы. Алдыңғы қабырғалық ишемия.