Патофизиологическую стадия Характер патологических явлений, наблюдающихся при рассматриваемом типе аллергий, во многом определяется особенностями мише­ней, поражаемых цитолитическим процессом.

Если аллерген локализован на мембранах взвешенных в крови, свободно плавающих клеток, то под влиянием мембраноатакующего компонента комплемента происходит повреждение этих клеток, при­водящих к их гибели.

Таков патогенез:

-анемий (обусловленных резус-конфликтом или лекарственных);

-тромбоцитопений (чаще всего лекарственных);

-агранулоцитарных лейкопений (тоже чаще всего лекарственных).

Если поражаются мембраны, входящие в состав органов и тканей, то развиваются хронические воспалительные процессы, обостряющиеся или дающие ремиссии в зависимости от состояния иммунной системы больного. Таковы:

-гломерулонефриты (по цитотоксическому типу развиваются приблизительно 20% этих заболеваний). Как правило, цитотоксические гломерулонефриты протекают более жестко и быстротечно, чем иммуно-комплексные;

-пульмониты (болезнь Гудпасчера);

-тиреоидит Хашимото;

-некоторые энцефалиты и невриты;

-симпатическая офтальмия.

При вирусных заболеваниях могут накапливаться AT против по­раженных вирусом клеток, т.к. вирусные АГ обязательно появляются на клеточных мембранах. Например, при вирусном гепатите присоеди­нение аутоиммунного механизма может резко обострить течение процесса, вплоть до развития острой печеночной недостаточности, т.к. в отличие от вирусов, которые постепенно перемещаются с одного гепатоцита на другой, АГ атакуют практически одновременно все клетки, имеющие соответствующую АГ структуру.

Точно также аутоаллергические проявления часто осложняют вирусные заболевания ЦНС.

Шоковые реакции, напоминающие анафилаксию, могут иметь ме­сто при массивном цитолизе форменных элементов крови, сопровож­дающимся освобождением больших количеств гидрологических фермен­тов и других БАВ.

Аллергические реакции III типа (реакции иммунных комплексов)

Повреждение при этом типе аллергичес­кой реакции вызывается иммунными ком­плексами АГ-АТ. Вследствие постоянного контакта человека с какими-либо антиге­нами происходят иммунные реакции с образо­ванием комплексов АГ-АТ, так как в его организме постоянно происходят реакции с образованием комплекса АГ-АТ. Эти реак­ции являются выражением защитной функ­ции иммунитета и не сопровождаются повреждением. Однако при определенных ус­ловиях комплекс АГ-АТ может вызывать повреждение и развитие заболевания. Кон­цепция о том, что иммунные комплексы (ИК) могут играть роль в патологии, была высказана еще в 1905 г. Пирке и Шиком. С тех пор группа заболеваний, в развитии кото­рых основная роль принадлежит ИК, полу­чила название болезни иммунных комплек­сов.

Причиной иммунокомплексных заболева­ний являются экзо- и эндоантигены и аллер­гены. Среди них: лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды и др.),антитоксические сыворотки, гомологичные гамма-глобулины, пищевые продукты (молоко, яичные белки и др.), ингаляционные аллергены (до­машняя пыль, грибы и др.),бактериальные и вирусные антигены, ДНК, антигены кле­точных мембран и др. Важно, что антиген имеет растворимую форму.

Иммунологическая стадия

В основе патогенеза этих реакций, как и при первом типе, лежит накопление AT к аллергену.

Но, в отличие от анафилаксии и атопии, они представлены Ig М и Ig G, циркулирующими в крови больного.

Если в кровь попадает аллерген, то образуются ИК, которые свободно циркулируют в сосудистой системе. Подобные явления постоянно наблюдаются и в здоровом организме.

Патологические процессы возникают, если количество ИК в крови велико и циркуляция их продолжается достаточно длительное время.

Длительная циркуляпия больших количеств ИК приводит к их накоплению в капиллярах некоторых сосудистых областей,например, в почечных клубочках (около 80% всех гломерулонефритов имеют иммунокомплексный патогенез), суставов (при ревматоидном артрите),коже и других органах при СКВ и т.д.

Патохимическая стадия

Поскольку скапливающиеся в капиллярах ИК при III типе име­ют в своем составе Ig G и Ig М, в месте их скопления, т.е. на внутренней поверхности капилляров и между эндотелием и базальной мембраной, начинается активация системы комплемента и фагоцитов.

Происходит накопление активированных компонентов компле­мента и мощных лизосомальных гидролаз, освобождающихся из фаго­цитов в результате экзоцитоза.

Протеазы включают системы ограниченного протеолиза, напри­мер калликреин-кининовую систему, систему гемокоагуляции и др., что приводит к накоплению кининов, тромбообравованию и т.д.

Фосфолипазы активируют систему эйкозаноидов с последующим накоплением простагландинов, тромбоксанов и др.

Перечисленные вещества, так же как компоненты комплемента - это классические медиаторы воспаления.

Если концентрация ИК очень велика, как, например, при феноме­не Артюса, на первый план выходит активация тромбоцитов и систе­ма гемокоагуляции и накопление факторов свертывания крови, что приводит к тромбозу микрососудов и последующему некрозу тканей.

Патофизиологическая фаза

К патологическим процессам, которые формируются под дейст­вием ИК можно причислить:

-хроническое рецидивирующее воспаление;

-тромбоз;

-ишемию;

-некроз.

К болезням иммунных комплексов относят:

-системную красную волчанку;

-васкулиты (узелковый периартериит и др.);

-сывороточную болезнь;

-иммунокомплексные синдромы при инфекционных заболеваниях (например, разнообразные поражения при лепроматозной форме леп­ры, некрозы кишечника при брюшном тифе);

-некоторые формы геморрагических диатезов (например, болезнь Шенлейна-Геноха);

-некоторые формы инфекционной токсической бронхиальной астмы;

-некоторые варианты анафилактического шока.

Аллергические реакции IV типа (опосредованные Т-клетками)

Эта форма реактивности сформирова­лась на поздних этапах эволюции на ос­нове иммунологических реакций и воспа­ления. Она направлена на распознавание и ограничение действия аллергена. Гиперчувствительность IV типа лежит в основе мно­гих аллергических и инфекционных заболе­ваний, аутоиммунных болезней, отторжения трансплантата (трансплантационный им­мунитет), контактного дерматита (контактная аллергия), противоопухолевого иммунитета. Самым ярким ее проявлением является туберкулиновая реакция, которая в клини­ческой практике используется в виде реак­ции Манту. Относительно позднее проявле­ние этой реакции (не ранее чем через 6- 8 ч в месте введения возникает покрас­нение, в дальнейшем эритема увеличивает­ся и достигает расцвета через 24—48 ч после введения антигена) позволило также назвать ее гиперчувствительностью замед­ленного типа (ГЗТ).

Этиология и особенности антигенной стимуляции при ГЗТ

Антигены, индуцирую­щие ГЗТ, могут иметь различное происхож­дение: микробы (например, возбудители туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза, дифтерии, стрептококки, стафилококки),вирусы коровьей оспы, герпеса, кори, грибы, тканевые белки (например, коллаген),антигенные полимеры аминокислот, низкомоле­кулярные органические соединения.

По хими­ческой природе антигены, которые способны вызвать ГЗТ, относятся чаще к белковым соединениям.Белки, вызывающие ГЗТ, отличаются низ­кой молекулярной массой и “слабыми” иммуногенными свойствами. Поэтому они не способны в достаточной мере стимулировать антителообразование. При этом иммунологическая реакция при ГЗТ обладает рядом отличительных особенностей. Иммунный от­вет направлен не только по отношению к гаптену, как это имеет место при реакциях немедленного типа, но и к белку-носителю, причем специфичность в отношении антиге­на при ГЗТ выражена гораздо сильнее, чем при реакциях немедленного типа. Разрешаю­щий антиген при ГЗТ должен быть обя­зательно представлен комплексом антигена и белка-носителя, а при реакциях немедленного типа в этой роли может выступать один гаптен.

На формирование ГЗТ может оказать влияние не только качество, но и количе­ство поступающего в организм антигена. Как правило, для воспроизведения ГЗТ требуется небольшое количество антигена (микро­граммы).

Патогенез аллергической реакции IV типа

Условно в развитии ГЗТ, как и в аллер­гических реакциях I, II, III типов, можно выделить три периода.

I. Иммунологическая стадия. Поступающий в организм антиген чаще всего встречается с макрофагом, обрабатывается им, а затем в переработанном виде передается Т-лимфоцитам-индукторам, имеющим на своей поверхности рецепторы для антигена. Клетки-индукторы распознают антиген, а затем с помощью интерлейкинов (веществ-посредников, выделяемых макрофагами и лимфоцитами) запускают пролиферацию антигенраспознающих клеток — Т-эффекторов (Т-киллеров), а также клеток памяти. Последнее немаловажно. Клетки памяти позволяют сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.

Осуществляющие ГЗТ иммунные лимфо­циты захватывают антиген, по-видимому, в непосредственной близости от места его введения. Необходимым условием активации лимфоцитов является одновременное связыва­ние Т-клетки как с антигеном, так и с мо­лекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ). В результате одновременного “двойного распознавания” антигена и продук­тов ГКГ начинается пролиферация клеток (трансформация лимфоцитов) и превращение их из зрелых в бласты.

II. Патохимическая стадия. Ан­тигенная стимуляция лимфоцитов сопровож­дается их трансформацией, образованием и дальнейшим выделением медиаторов ГЗТ-лимфокинов. Для каждого медиатора на клет­ках-мишенях обнаружены рецепторы. Дей­ствие медиаторов неспецифично (для их действия не нужен антиген). Биологический эффект лимфокинов разнообразен .Они изменяют клеточную подвижность, ак­тивируют клетки, участвующие в воспале­нии, способствуют пролиферации и созрева­нию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток. Клетками-мишенями для них служат: макрофаги и нейтрофилы, лимфоциты, фибробласты, стволовые клетки костного мозга, опухолевые клетки, остеокласты и др. Все лимфокины - белки, большинство из них - гликопротеиды.

В зависимости от оказываемого эффекта лимфокины делят на две большие группы:

1) факторы, подавляющие функциональную активность клеток (фактор, угнетающий миграцию макрофагов или лимфоцитов;

фактор, агглютинирующий макрофаги; хемотаксические факторы; лимфотоксины);

2) факторы, усиливающие функциональную ак­тивность клеток (фактор переноса; факторы, активирующие макрофаги или лимфоциты; митогенный фактор и др.).

III. Патофизиологическая ста­дия. Зависит от природы этиологичес­кого фактора и той ткани, где “разыгры­вается” патологический процесс. Это могут быть процессы, протекающие в коже, суста­вах, внутренних органах. В воспалительном инфильтрате преобладают мононуклеарные клетки (лимфоциты, моноциты и макрофа­ги). Нарушение микроциркуляции в очаге повреждения объясняется повышением про­ницаемости сосудов под влиянием медиаторов белковой природы (кинины, гидролити­ческие ферменты, фактор проницаемости), а также активацией свертывающей системы крови и усилением образования фибрина. Отсутствие значительного отека, так ха­рактерного для аллергических поражений при реакциях немедленного типа, связано с весьма ограниченной ролью гистамина в ГЗТ.

При ГЗТ повреждение может развивать­ся в результате:

1) прямого цитотоксического действия сенсибилизированных Т-лимфоцитов на клетки-мишени, которые при­обрели аутоаллергенные свойства (раство­римый лимфотоксин и комплемент не при­нимают участие в этом процессе);

2) цитотоксического действия лимфотоксинов (так как действие лимфотоксина неспецифично, то повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования);

3) выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тка­невые структуры (эти ферменты выделяют в первую очередь макрофаги).

Составной частью ГЗТ является воспа­ление, которое подключается к иммунной реакции действием медиаторов патохимической стадии. Как и при иммунокомплексном типе аллергических реакций,оно подключается в качестве защитного ме­ханизма, способствующего фиксации, разру­шению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нарушения функции тех органов, где оно развивается, и ему принад­лежит важнейшая патогенетическая роль в развитии инфекционно-аллергических, аутоиммунных и некоторых других заболеваниях.