Тақырып: Көз ұясының аурулары. Дифферинциальды диагноз.

Оқу мақсаты: көз ұясының ауруларының барлық дәрігерлер үшін маңыздылығы. Ең тән симтомдарын және олардың ажыранды белгілерін көрсету, аталған ауруларда жедел жәрдем көрсету және ауруладың алдын алу туралы түсінік беру.

Көз ұясының ауруларыны,әсіресе қабыну аурурларының шешімі адам өміріне қатер туғызатындықтан олардың клиникалық белгілерін анықтап,дұрыс ем тағайындау өте өзекті мәселе.

Көз ұясының патологиясында кебір жиі кездесетін симптомдар

1. Көз алмасының алатын орнының өзгеруі

2. Көз алмасының қозғалысының шектелуі

3. Көз саңылауының мөлшерінің өзгеруі

Көз алмасының алатын орнының өзгеуіне жататындар ­көз алмасының алдыға шығыңқы орналасуы (экзофтальм), көз ұясында терең орналасуы (эндофтальм) және жанына қарай ығысуы.

Көз алмасының қозғалысы көзі ығысқан жаққа кері бағытта шектеледі. Өте жиі экзофтальм кездесетіндіктен клиникалық тұрғысы жағынан маңызды.

Экзофтальм – бір жақты немесе екі жақты,тез немесе баяю дамиды.

Екі жақты экзофтальм – көбінесе жалпы себептерден болады. Қан және тамыр аурулары салдарынан болатын гематомаларда(гемофилия, лейкемия, анемия) бастың негізінің тамырларының аневризмасында, тамырлардың мерезбен зақымдануында ,көз ұясының гематомасында ,кавернозды синусының тромбозында,көз ұясының созылмалы және бәсең флебитінде,авитаминоздарда,эндокрин ауруларында (базедов ауруында ,семіруде), артқы ми шұңқырының ісік ауруларында(жиі балаларда).Жеке тоқталатын жәй – бұл ісікті экзофтальм .Ол қалқанша безді алғаннан кейін өздігінен гипофиздің алдыңғы бөлігінің тиреотропты гармонды қалыптан жоғары шығаруының салдары. Көз ұясында ауырсыну, КІҚ көтеріледі. Егер экзофтальм редуктабельді болмаса (көз алмасын басқанда ығыспаса),ал қабақтарда қатты ісік,конъюктивада ­ хемоз (ісігі), көз қозғалтқыш бұлшық еттердің салдылығы, диплопия, кератит, жарыққа қарығу мен көру өткірлігі төмендесе ,көру нервісі зақымдалса­ қатерлі экзофтальм туралы айтады. Ол негізгі ауруды емдеуді және симптоматикалық емді қажет етеді.

Бір жақты экзофтальм тез немесе баяу дамиды.Оның дамуы көз ұясы мен оған көршілес аймақтардың жарақаттары мен қабынуларына байланысты.Жарақаттарда көз ұясының эмфиземасы(ауаның танаудың қосалқы қуысынан өтуіне байланысты)немесе оған қан құйылумен байланысты.

Қабыну ауруларында экзофтальм көз ұясының зақымдалуымен ғана емес ,оның қабырғаларының көз ұясының флегмонасындағы ,веналарының тромбофлебитінінде ,тенонитте, қабырғаларының іріңді периоститінде зақымдалуымен түсіндіріледі..

Көз ұясының эмфиземасының белгілері­экзофтальм,пальпация кезінде қабақта крепитация, қабақтардың қабынусыз ісігі.Аталған белгілер тұшкіргенде,сіңбіргенде,қатты күшенгенде ұлғаяды.

Көз ұясының гематомасы ­(ретробульбарлы) қабақтардың , оған жақын аймақтардың терісінің көкшіл түсімен,көз алмасының қозғалысының шектелуімен,көруінің төмендеуімен сипатталады.

2.Көз алмасының қозғалысының (шектелуі немесе толық жойылады) аурулары көз қимылдатқыш бұлшық еттердің немесе нерв талшықтарының зақымдалуы,немесе көз ұясының ішкі құрамының ұлғаюымен түсіндіріледі.

Этиологиясына байланысты көз ұясының ауруларының жіктелуі:қабыну аурулары-көз ұясының флегмонасы,көз ұясының қабырғаларының қабыну аурулары-іріңді периостит;қай айналымының бұзылуына байланысты аурулар;қан ауруларында;эндокрин ауруларында көз ұясының зақымдалуы;көз ұясының ісіктері.

Көз ұясының қабынуы процессінің ішіндегі ең қатерлісі _- көз ұясының флегмонасы. Ол көз ұясының клетчаткасының диффузды іріңді қабынуы;келесіде некроз дамиды.Флегмонанаң себептері:

1.қосалқы қуыстадың эмпиемасы

2.қабақтағы іріңді ошақтар

3.жас қалтасының флегмонасы

4.жарақаттар

5.жалпы инфекциялар

Іріңді эмбол гематогенді жолмен жалпы инфекцияларда (скарлатина,тиф, тілме қабыну сепсис,грипп,), ангулярлы вена аймағынан немесе ауыз қуысынан және субпериостальды абсцесстерден ретобульбарлы клетчаткаға( одонтогенді жол) өтеді.

Анықтау тәсілдері рентгенологиялық зерттеулерге негізделген.Көз ұясы мен танаудың қосалқы қуыстарының рентгенологиялық зерттеулерінде оларда мөлдірлігінің төмендеуі;көз ұясының компъютерлі томографиясы (көз ұясының диффузды қарауытуы,шекрасының анық болмауы,қөздің сыртқы тура бұлшық еттерінің және артқы бөлімінің).

Клиникалық белгілері жедел,кенеттен,аяқ асты басталып,айқын жалпы және жергілікті белгілермен білінеді :

1. Бастың, көз ұясының, қабақтың, маңдайының көзді қозғалтқанда ,басқанда ауырсынуы

2. Дене температурасының көтерілуі, жалпы әлсіздік

3. Қабақтың ісінуі, қызаруы ,оның терісінің керілуі

4.көз саңылауының тарылуы ,тіпті толық жабылуы

5. Хемоз , тіпті кейде екі қабақ арасында конъюнктива қысылып қалады

5.Түрлі дәрежелі экзофтальм

6. Офтальмоплегия (көз алмасының қозғалу қабілетінен толық айырылуы).

Бұл белгілер ауыр асқынуларға әкеледі:көру нервісінің невритіне,көру нервісінің дискісінің сұйелденуіне,келесіде нервтің семуіне, тор қабықтың веналарының тромбозына, іріңді кератитке,увеитке,панофтальмитке,көздің семуіне.Аталғандардың бәрі көздің соқырлығына,процесстің мидың қабаттарына,венозды синусқа өтуіне әкеледі.

Қабыну процессі басылғаннан соң көз ұясында тыртықтану,кальцификация,васкуляризация,тамырлардың кеңеюі және т.б. байқалады.

Флегмонасы бар наукас жедел ,көп салалы емханада ,реанимация жағдайында емделуі қажет,ал кез келген мамандықтың дәрігері емханаға бағыттар алдында жедел-жәрдем көрсете білуі қажет.

Кең спекторлы антибиотиктер тамырға, бұлшық етке ең жоғарғы мөлшерде,сульфаниламидтер ішке,

осмотерапия (гипертаниялық ерітінділер) – тамырға.,несеп айдағыш дәрілер,уротропин 40% ерітіндісі;

көзге 30% сульфацил ерітіндісін тамызу.

Емханада флюктуация пайда болса,теріні тіліп,көз ұясына терең турунда қойылады,оның үстіне 10% NaCI ерітіндісімен таңба тағылады.

Міндетті түрде этиологиясын анықтап ,негізгі себебін емдеу мақсатында басқа мамандардың(ЛОР-дың,невропатологтың,нейрохирургтың,терапевтің,педиатрдың, ЛОР-дың ,невропатологтың,нейрохирургтың,терапевтің,педиатрдыңжәне т.б.) кеңесі қажет.

Көз ұясының веналарының тромбофлебиті .Клиникалық флегмонаның симптомдарымен сипатталады, бірақ айырмашылығы­ біраз бәсең білінеді. Одан басқа симптомдар болуы мүмкін: қабақтың,беттің веналарының кеңеюі, терінің сүйелденген қызаруы. Көбінесе тромбофлебит орбитаның флегмонасына әкеп соғады.

Жедел жәрдем және емі көз ұясының флегмонасының емі,оған қосымша +антикоагулянттар.

Тенонит – көздің тенондық қабатының қабынуы.Клиникалық белгілері: көзді қозғалтқанда ауырсыну, экзофтальм, қабақтың ісінуі әлсіз, бірақ айқын хемоз. Жалпы жағдайы қанағаттандырарлықтай. Себебі – таза аллергиялық жәй.

Көз ұясының қабырғасының остеопериостит – көз ұясының қабырғалары бойымен тығыз, жайылған немесе шектелген қызару.Ісік бар аймақта пальпация кезінде ауырсыну бар Хемоз, көз алмасының конъюнктивальді инъекциясы. Аталған белгілері қабыну ошағы көз ұясының алдыңғы бөлігінде орналасса байқалады және патологиялық процесстің сыртай белгілері негізгі қабыну ошағының орналасуына сәйкес келеді ( танаудың қосалқы қуысының қабынуына, веналардың қабынуына және т.б.).

Периостит көз ұясында терең орналасса: экзофтальм, көз алмасы ығысады, оның қозғалысы шектеледі, хемоз және көру қабілеті төмендейді.

Ауру кокка флорасымен шақырылады,жиі балаларда тұмау, қызылша, қызамық ауруларында,немесе гематогенді - метастатикалық жолмен дамиды ( мерез,туберкулез).Екі процессте «суық» түрде өтеді,бірақ мерезді периоститке тән жәй -түнгі ауысынудың болуы;ал туберкулезді процесс–ешбір аурусынусыз, субпериостальді ошақтар мен фистулалардың болуымен сипатталады. Емі: көз ұясының флегмонасы сияқты.

Бір жақты экзофтальмның жиі себептерінің бірі: қабынусыз тамырлы аурулар:

1. артерио-венозды аневризма,

2. көз ұясының веналарының варикозды кеңеюі,

3. каротидті-кавернозды өзектің (соустье.) венозды кеңеюі

Веналардың варикоздық кеңеюінде наукас басын,денесін еңкейткенде,дененің жоғарғы жағына күш түскенде,немесе мойындырықтық( яремная вена) венаны басқанда интермиттенген экзофтальм мен көз алмасының пульсациясы байқалады. Ауыр субъективті өзгерістер байқалмайды.Басын қалыпты ұстағанда экзофтальм басылады.

Бастың жарақаттарында каротидті-кавернозды өзек( sinus cavernosus арқылы өткенде ұйқы артериясы жарылғандықтан).Соның салдарынан артериальды қан жоғарғы көз венасына өтеді.Вена кеңейіп,қысым көз алмасына беріледі,яғни пульсациялық экзофтальм пайда болады.Венаның қабырғасының тербелісі пульстың толқынында көз алмасының пульспен бірге тербелісіне әкеледі.Субъективті құлағында шу,басында қатты ауырсыну пайда болады.Көздің пальпациясында,фонендоскоппен тыңдағанда көзде систалиялық шу естіледі.Ұйқы артериясын басқанда шу жойылады.Маңдай,самай, ұрт,конъюктива,склера тамырлары кеңейеді,көру нервісінің дискісінің сұйелденуі,келесіде процесс көру нервісінің семуімен аяқталады.Көз қимылдатқыш бұлшық еттердің салдылығы да болуы мүмкін

Экзофтальмның бір түрі – симпатикалық.Ол симпатикалық мойын нервісі тітіркендіргенде пайда болады. Оның белгісі: зақымданған жағында көз саңылауы кеңейеді, және мидриаз. Себебі: қалқанша бездің ісігі, мойын лимфа түйіндерінің қабынуы, 7-мойын омыртқасының және оның маңының түрлі бастапқы зақымданулары. Егер олар симпатикалық нервтің салдылығын тудырса Клод-Бернар-Горнер синдромы дамиды (көз саңылауының тарылуы, миоз, экзофтальм).

Экзофтальмның дифференциальді диагнозын жоғары дәрежелі миопиямен,балаларда буфтальммен;энофтальмді көз ұясының даму аномалиясымен жұргізу керек.Оны анықтауда қолданылатын зерттеу тәсілі-эхоофтальмографиялық зерттеулер.

Келесі көз ұясының ауруларының белгісі-энофтальм.Оның себептері-көз ұясының қабырғаларының жарақаттары,Клод-Бернар-Горнер синдромы,көз ұясының ретробульбарлы клетчаткасының қабыну процесстерінің салдарында семуі,ауыр жұдеу аурулар.

Энофтальмға дифференциальды диагнозды микрофтальммен,жеңіл птозбен,беттің іштен туа пайда болған ассиметриясымен (эхографиялық ) жүргізіледі..

Келесі патология-көз алмасының шетіне (бүйірге) ығысуы -қылилықтың дамуымен өтеді.Ол көз алмасының қозғалысының шектелуімен,диплопиямен сипатталады.Соңғы екі симптом көз ұясында ( +) тінмен немесе жарақаттармен ,инфекциялардың,уланудың,оның ішінде одонтогенді инфекциялардың,полиневриттердің, қыртысының,ми бағанасының ядросының зақымдалуы,энцефалиттер,менингиттер,арахноидтер және т.б.салдарымен қамтамасыз етіледі.Аурудың себептері ретінде келесі жайлар да болуы мүмкін: тамырлардың аурулары-периартерииттер,аневризмалар,тромбофлебиттер,шашыранды склероз ( оның көздегі белгісі - көз қимылдатқыш нервтер мен бұлшық еттердің салдылығы,оның ішінде жиі-әкетуші нерв);қан ауралары ( анемия,лейкемия) көз қимылдатқыш бұлшық еттердің салдылығының себебі ретінде және авитаминоздар (әсіресе,В тобындағы).

Көз ұясының ісіктері

Біртіндеп дамитын біржақты экзофтальм жиі орбитаның ісіктерінде байқалады. Оған ісіктердің барлық түрлері жатады. Ол ересектерде осы аурудың белгісі ретінде 45% жағдайда, ал балаларда 60 % жағдайда кездеседі. Ісіктер іштен туа пайда болған және жүре пайда болған болып бөлінеді.Ісікті прцесс көз ұясының өзінен (біріншілік) немесе көрші аймақтардан(екіншілік) басталады Бірінші топқа гистогенезі бойынша ажыратылатын ісіктер жатады.Олар қатерсіз және қатерлі болып бөлінеді. Қатерсіз ісіктің белгілері: клетка құрамының жоғары, тұрақты дифференцациясы, ісіктің баяу өсуі, алып тастағаннан кейін қайта өспеуі. Оған жататындар: аденомалар, фибромалар, липомалар, остеомалар, хондромалар, миомалар, лимфомалар, глиомалар, кисталар.Кисталар іштен туа пайда болған(дермоидты,эпидермальды,холестеатома-сүйектітіннен,тератома-эмбриональды тіннен)және жүре пайда болған-қанды және паразитарлы( эхинококк,цистицерк) болып бөлінеді.

Қатерлі ісіктер: рактың барлық түрлері, саркома (фибросаркома, липосаркома, остеосаркома және т.б.) карцинома және бластома. Аталған ісіктердің бәрі біріншілік ісіктер.

Диагноз қойғанда міндетті түрде ісіктің таралуын халықаралық жұйеге сай көрсету керек-TNM:бұнда Т -ісіктің мөлшері немесебіріншілік ісіктің таралуы, N -аймақтық лимфа тұйіндеріне беретін метастаздар, М- метастаздардың алысқа таралуы.

Негізгі көрсеткіштер дәрежесіне сай бөлінеді:

Т1 – ісік диаметрі 1 см дейін және ағзаның 1 анатомиялық бөлімін зақымдайды,

Т2 – ісік диаметрі 2 см дейін және ағзаның 2 анатомиялық бөліміннен артық еместі зақымдайды,

Т3 – ісік диаметрі 3 см үлкен және ағзаның 2 анатомиялық бөлімн зақымдайдые

Т4 –ісік ағзаның көп бөлігін алады және басқа ағзалармен жұйелерге тарайды

N0 –аймақтық лимфа тұйіндерінде метастаздар жоқ

N1 -, аймақты лимфа тұйіндерінде біржақты,аралас метастаздар анықталады.

N2 – аймақты лимфа тұйіндерінде екі жақты немесе шектелген ,аралас метастаздар анықталады.

N3-, аймақты лимфа тұйіндерінде біржақты,аралас емес метастаздар анықталады.

N4 аймақты лимфа тұйіндерінде екіжақты ,аралас емес метастаздар анықталады.

М- алыстаған метастаздар жоқ

Клиникалық мағынасы жағынан орбитаның екіншілік ісіктері өзіне назар аударады. Себебі, олар орбитаға көз алмасынан, оның қосақыларынан, танаудың қосалқы қуысынан, мидан дамитын метастикалық ісіктер. Олар: бас миы іші ісіктері, мысалы: негізгі сүйектің кіші қанатының менингиомасы, самай аймағының ісіктері, бас ми сүйегінің негізінің ісіктері: мукацеле, менинго және энцефалоцеле; жоғарғы жақ аймағының ісіктері және танаудың қосалқы қуысының ісіктері. Мысалы: остеомалар (жиі орбитаның жоғарғы қабырғасында); саркома (жиі төменгі қабырғасында орналасады),ешбір аурусыз өтеді.

Көз ұясының ісіктерінің емі

Қатерсіз ісіктер – негізінде хирургиялық жолмен емделеді(жәй немесе сүйекті орбитотомия)

- егер ісік алдыңғы бөлікте орналасса-орбитотомия;ретобульбарлы орналасса-уақытша көз ұясының сыртқы қабырғасының резекциясы, орбитотомия және сүйекпен пластика

Қатерлі ісіктерде құрастырмалы ем: (оперативті , сәулелі, химиотерапия, -гормондар ).

Хирургиялық ем - орбитаның экзентерациясы (орбитаның ішіндегілерін сүйек қабығымен алып тастау), ал егер ісік танаудың қосалқы қуысына жетсе,синустардың экзентерациясы. Капсулаланған ісіктерде-орбитотомия мүмкін.Профессор Бровкина А.Ф.жаңа емдеу тәсәлін, экзентерациясының жаңа түрі - лазерлі экзентерацияны ұсынды. Ол операциядан кейінгі асқынуларды төмендетеді ( максимальды . гемостаз береді, асептика, операциядан кейінгі емдеу уақытын қысқартады).

Сәуле терапиясы жеке ем түрінде қолданылады ( әсіресе саркоманың жеке түрлерін емдеу жоғары нәтижелер береді).

Біріншілік қатерлі ісіктерде сәулелі ем мен хирургиялық ем қолданылады.

Екіншілік ісіктерде,әсіресе Ш-1У сатыларында химио ем және гармондар ,иммунодепрессанттар (циклофосфан, сарколизин, лейкеран, имуран, кортикостероидтар және т.б.) қолданылады.

Көз ұясының ауруларын анықтау тәсілдері:

• экзоофтальмометрия (көз алмасының көз ұясынан шығыңқы орналасуын анықтау .Қалыпты жағдайда 17-19 мм.Екі көз арасындағы айырмашылық 1,5 мм)

• орбитотонометрия (көздің ішкі тканьдерінің қысымын өлшеу)

• экзофтальмның редуктабельділігін зерттеу (саусақпен көз алмасын басқанда, оның көз ұясына қарай енуі,қалыпты жағдайда ол 6 мм)

• стетоскоппен көз ұясы маңында шуды тыңдау

• көз алмасың пульсациясын анықтау

• рентгенді зерттеулер

а) көз ұясы мен бас сүйегінің 2 проекциядағы рентгенографиясы.

б) орбитаның қабырғаларының жеке рентгенографиясы

в) орбитаның пневмоконтрастты және бояғыш заттпен рентгенографиясы.

компьютерлі томография

стереорентенографияс

ксерография

термография

• контрастты орбита, вена, ангиография

• термография, орбита

• радионуклеидті зерттеулер ,сканерлеу мен сцинтифотографиямен

• көз ұясын ультрадыбыспен зонт енгізу арқылы зерттеу

• биопсия,пункция

• қажет болса-контрастты каротидті ангиография

Бақылау сұрақтары:

1.Көз ұясының негізгі белгілері қандай?

2.Экзофтальм – этиологиясы,түрлері,клиникасы,дифф.диагноз,емі.

3.Эндокринді экзофтальмның ерекшеліктері-түрлері,белгілері,емі.

4.Энофтальм-этиологиясы,клиникасы,анықтау тәсілдері,жедел жәрдем

5.Көз ұясының флегмонасы-этиологиясы.клиникасы,анықтау тәсілдері,жедел жәрдем.

6.Көз ұясының веналарының тромбофлебиты-этиологиясы,

Клиникасы,анықтау,жедел жәрдем

7.Тенонит – этиологиясы,клиникасы

анықтау,емі.

8.Остеопериостит-этилогиясы,клиникасы,анықтау,емі

9.Көз ұясының ісіктері –жіктелуі,анықтау,емдеу тәсілдер