12. Біріншілік глаукоманың этиологиясы.

Глаукома көп этиологиялы ауру. Оның дамуында көптеген ішкі және сыртқы факторлар роль атқарады:

• эмоциональды факторлар: реншістер, психо-эмоциональды сілкіністер;

• гипотальмустың функциональды жағдайы;

• диэнцефальды бұзылулар;

• вегететивті нерв жүйесінің бұзылуы;

• Иценко-Кушинг ауруы, мойын остеохондрозы және т.б. эндокринді жүйенің бұзылулары ( қалқанша бездің қызметінің бұзылуы) зат алмасуының бұзылуы (холестериннің және т.б. алмасуының бұзылуы).

Жоғарыда аталған жалпы бұзылулар көзде жергілікті өзгерістер болған жағдайда дренажды жүйеде оның клиникалық белгілерінің дамуын тудырады.

Бұл ретенционды теория. Бүгінгі таңда бұл теориямен бірге үлкен мән нейро-гуморальды теорияға беріледі. Соңғы жылдары жаңа концепцияны жақтаушылардың пікірі бойынша көздегі функциональды және анатомиялық өзгерістер КІҚ мен (20 мм.сын.бағ) көру нервісін қоректендіретін артериядағы қысым (тор қабықтың орталық артериясында қысым 70-90 мм.сын.бағ.) арасындағы тепе-тендіктің бұзылуына байланысты. Бұл физиологиялық тепе-тендік бұзылса: КІҚ жоғарласа, артериялық қысым төмендесе, көру нервісінің көректенуі нашарлайды. Офтальмотонус қалыпты болса да глаукоматозды экскавация дамиды – ішкі қысымы төмен глаукома.

Аталғандарды қортындыласақ, глаукоманың дамуында түрлі теориялар мен этиологиялық факторлардың алуан болуы мәселенің толық анықталмағандығының дәлелдемесі.

13. Біріншілік глаукоманың алдын алу және ерте анықтау.

Емдеу мекемелерінде диспансерлік байқаулар ұйымдастырылады:

1. 35 жастан жоғары тұрғындар арасында белсенді түрде глаукоманы және оған күдіктерді анықтау.

2. Глаукомасы бар және оған күдігі барларды диспансерлік байқауға алу.

3. Жүйелі түрде глаукомасы бар науқастарды қарап, емдеу.

4. Глаукомасы бар науқастарды еңбекке баулу.

5. Тұрғындар арасында кеңінен санитарлық-ағарту жұмыстарын жүргізу.

Поликлиникада, амбулаторды қабылдауда, өндірісте глаукома 0,5-1 % жағдайларда анықталады. Глаукома анықталған жанұяларда барлық мүшелерді глаукомаға зерттеу өзекті. Бұндай тәсіл 40-50% жағдайда глаукома диагнозын қоюға мүмкіндік береді.

Бірақ науқастарда глаукома 35 жасқа дейін дамиды. Глаукоманы ерте анықтау тәсілдері:

1. көру өткірлігін анықтау, периметрия (квантативті), офтальметрия, биомикроскопия, тәуліктік тонометрия, эластотонометрия, тонография және т.б.

2. Түрлі сынақтар өткізу: қараңғылық, су ішкізу, мидриатиктерді қолдану, ортоклиникалық және позициялық (Хеймс сынағы), кортизон тесті (0,1 % дексаметазон ертіндісін тамызу) және т.б. Кортикостеридтар жергілікті қолданда көзден сұйықтың ағуын тежейді. Себебі кортикостероидттар гиалуронидазаның түзілуін тежейеді де мукополисахаридтердің алдыңғы ұңғылдың бұрышында жиналуына әкеледі және тробекулалар қалыңдайды.

3. пилокарпин сынағы.

Ең бірінші мақсат КІҚ төмендету, ол үшін кешенді гипотензивті шаралар жүргізіледі. Басты орынды миотиктер алады, яғни қарашықты тарылтатын. Оған жататындар холиномиметиктер: пилокарпин 1-6 % ертіндісі, карахолин 0,75%, ацеклидин 2-5 %; антихолинэстеразды тамшылар: эзерин 0,25 %, прозерин 0,5 %; фосфорорганикалық миотиктер; фосфакол 0,02 %, армин 0,005%-0,01%, фосфарбин 0,01-0,02 %, нибуфин – 0,33 %, тосмилен 0,25-0,5-1 % және т.б.

Глаукомада миотиктерден басқа қарашықты кеңейтетін дәрілер – адреналин қолданылады. Гипотенезивті мақсатпен осматикалық дәрілер (диакарб, мочевина, глицерин) қолданылады; сонымен бірге склераға қарсы, қан тамырларын кеңейтетін, жігерлендіру терапиясы қолданыылады.

Глаукоманың жедел және жедел асты ұстамасының емі:

• 1-2 % пилокарпин. Алғашқы бір сағатта әрбір 15 мин. сайын, келесі 1 сағатта жарты сағат сайын (3-4 рет) және әрбір сағат сайын (2-3 рет), келесіде тәулігіне 6 рет.

• Холинэстеразаның ингибиторы ретінде диакарб (0,25-0,5 г)

• Глицерин 60 мг/кг дене салмағына

• Самайға сүлік салу

• Аяғын ыстық суға салу

• Тазарту клизмасы, ішті өткізетін тұзды дәрілер.

• Ем тиімсіз болса,литикалық қоспа (промедол 1% -1,0, димедрол 1%-1,0, аминозин 2,5% -1,0)

• 24 сағаттан кейін, жүргізілген шаралардан кейін, КІҚ төмендемесе оперативті ем қолданылады: иридэктомия, фистулизациялық операциялар.

Глаукомасы бар науқастың күн тәртібі:

1. тыныш өмір сүру;

2. шамадан тыс зорықпау;

3. диета сақтау;

4. еңбек ету және демалу тәртібін сақтау;

5. қараңғы бөлмеде ұзақ отырмау;

6. жасыл фильтірі бар көз әйнегін қию және т.б.

Іштен туа пайда болған глаукома.

Себептері:

• Алдыңғы ұңғылдың бұрышында мезодермальды тінінің сақталуы (ол трабекула мен шлеммов каналы арқылы сұйықтың көзден ағуына кедергі);

• Көздің дренажды жүйесінің дұрыс дамымауы немесе даму аномалиясы.

Мезодермальды тін 9 айға қарай тарауы кажет, кейбір жағдайларда сақталып қалады. Жеке жағдайларда кірпікті бұлшық еттің, трабекуланың, шлеммов каналының даму аномалиялары байқалады. Бұл аномалиялардың себебі жүктілік кезінде анасының түрлі патологиялық жағдайлары, әсіресе жүктіліктің 7 айында тұқы тілмесі(краснуха), полимиелит, паротит, мерез, және т.б. аурулармен ауырса, авитаминоз А, радиацианың әсері, тиреотоксикозда, механикалық жарақаттарда, улануда, алкоголизмде және т.б.

Нәрестеде глаукома баяу басталады. Ерте белгілері: қасаң қабықтың қарауытуы, алдыңғы камераның тереңдеуі, қарашықтың кеңейуі, қарашықтың жарыққа реакциясы әлсіз. Алғашқы 2-3 айда балада жарықтан қорқу және көзден жас ағу, мазасыздану, ұйқысы, тәбеті төмен.

Негізгі және кеш белгілері, бала дүниеге келгеннен кейін білінеді: балада КІҚ өте жоғары, қасаң қабықтар ұлғайады, тіпті екі көз алмасының мөлшері де ұлғаяды. Склераның сырт бөлімі созылады және көкшіл түсті, лимб кеңейген, қасаң қабықтың мөлшері ұлғайады. Қасаң қабықтың диаметрі (қалыпты жағдайда жаңа туған нәрестеде d=9 мм, ересектерде d=11 мм .). Қасаң қабықтың сезімталдылығы жоқ, беті тегіс емес. Ісік салдарынан қасаң қабық сұр түсті. Алдыңғы камера кішірейген, келесіде тереңдейді. Шатыраш қабықтың суреті жойылады, ол семеді. Көздің қоректенуі бұзылғандықтан екіншілік катаракта, шыны тәрізді денеде дистрофиялық өзгерістер, көз түбінде глаукоматозды экскавация және көру нервісінің семуі дамиды. Көзде қайтымсыз өзгерістер дамығандықтан көз көру қаблетінен айырылады.

Аталған белгілер анықталса Маклаков тонометрімен КІҚ өлшенеді(табиғи ұйқы кезінде немесе жеңіл ұйықтататын дәрілер көмегімен).

Қажет болса гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия жүргізу қажет.

Іштен туа пайда болған глаукоманы мегалокорнеадан (қасаң қабықтың диаметрі ұлғайған) коньюктивиттен, кератиттен, қасаң қабық синдромыман, КІҚ-ың жоғарлауы бойынша ретинобластомадан ажырату керек.

Іштен туа пайда болған глаукоманың сатылары(Е.И.Ковалевский бойынша).

Бастапқы сатысы: көздің сагитальды және горизонтальды мөлшері жасына сәйкес қалыпты мөлшерден 2 мм-ге артық, КНД өзгермеген, көруі қалыпты.

Айқын сатысы: қасаң қабықтың сагитальды және горизонтальды диаметрі – 3 мм-ге артық, КНД экскавациясы, көруі 50 % төмендеген.

Алысқа барған сатысы: көздің мөлшері және қасаң қабықтың диаметрі 4 мм-ге үлкен, КНД экскавациясы, көру өткірлігі жарықсезгіштікке дейін төмендеген.

Абсалютке жуық сатысы: көздің мөлшері 4 мм-ден артық, КНД экскавациясы, жарықсезгіштіктік анық емес.

Абсолютті сатысы: буфтальм, толық соқырлық.

Жасөспірім глаукомасы, 6 жастан 35 жасқа дейінгі аралықта кездеседі. Ковальский Е.И. (1970 ж) пікірі бойынша бұл кеш білінген іштен туа пайда болған глаукома. Алдыңғы ұңғылдың бұрышындағы өзгерістер іштен туа пайда болған глаукомаға ұқсас, бірақ айқын емес. М.Л Клячко (1961) жіктелуіне сай жасөспірімдік глаукома 2 топқа бөлінеді:

1. біріншілік, ағымы бойынша карттардың глаукомасына ұқсас, және токсикалық глаукома (Үндістанда кездеседі);

2. глаукома көздің алдыңғы бөлімінің ақауларымен кездеседі.Көп жағдайларда жүйелі аурулардың симптомдары; мысалы, Рекклингаузен нейрофиброматозы немесе Гиппел-Линдау ауруы; бұлардың жалпы аты факоматоздар, оларда жалпы глияның ұлғайюы.

Іштен пайда болған глаукоманың емі:

• хирургиялық.

Операция алдында 1 айға дейін дайындық жүргізіледі:

1. холиномиметикті миотикатер; пилокарпин 1%, 0,75 % карбохолин, 2-5 % ацекледин: 3-10% фурамон (жергілікті);

2. Анихолинэстерозды миотиктер: 0,25 % рэзерин; 0,02 % фосфакол, 0,02 % фосарбин, 0,005 % армин (жергілікті);

3. Зәр шығаратын дәрігерлер: фонурит (диакарб), мочевина (ішке)

4. Анальгетиктер: амидопирин, анальгин, аспирин (ішке)

5. Алдамшы ем: аяғын ыстық суға салу, самайға сүлік салыныды, кыза кағаз

6. Антигистаминдер: димедрол, пипольфен (ішке)

7. Нейротрофикалық дәрілер: новакаин блокадасы, дибазол, бромид;

8. Осмотерапия: глюкоза, глицерин (ішке);

9. Витаминдер: В топтағы, А,С;

10. Диета: сүт, өсімдік тағамдары, суды және тұзды, бұрышты шектеу.

Алғашқы бір жылда балалардың бәрі оперативті жолмен емделу керек. Гонипунктурада мезодермальды тінді бұзу және қосымша коньюктива астына сұйықтың ағуына жол салу. Гонипунктура іштен туа пайда болған глаукомада алысқа барған сатысында қолданылады. Глаукоманың кеш сатысында фистулизациялық операциялар көрсетілген (иридоклейзис).

Ангиоматозда глаукома хирургиялық жолымен нашар емделеді. Бұл жағдайда иридоклейзис немесе ангиодиатермокоагулация жасалады.

Реклингаузен нейрофиброматозында кеңінен сыртқы иридоэктомия көрсетілген.

Оперативті ем 25 % жағдайда тиімді. Операция тиімсіз болса, қайта операция көрсетілген.

Глаукома – бұл ауыр,жиі созылмалы,үдемелі,көздің ішкі қысымының жоғарлауымен өтетін,көру нервісінің семуіне әкелетін көз ауруы,яғни қайтпас соқырлыққа .КІҚ анықтайтын факторлар: 1. склераның регидтілігі 2. Көзде қанның мөлшерінің өзгеруі;3.Көздің ішкі құрылымының жағдайы:көз бұршағының мөлшері,шыны тәрізді дененің көлемі;4.Камераның ылғалы мен көздің қан тамырларыгның осмотикалық қысымы;5Негізгі фактор – көөде сүйықтың түзелуі мен көзден оның ағып кетуі, яғни көздің ішкі сұйығының(КІС) айналымы.Көздің дренажды жүйесі алдыңғы камераның бұрышында орналасады және трабекулалардан,шлеммов каналынан немесе склералды синустан және коллекторлардан (шығаратындардан ,олардың саны 20-40), олар сулы веналарға құйады.Артқы (увеосклералды ) сүйықтың ағу жолы – кірпікті дененің стормасы арқылы, склера арқылы увеалды және склералды веналарға.Көздің ішкі қысымын анықтау тәсілдері – болжама тәсіл (пальпаторлы зерттеу) және тонометриялық(Маклаков тонометрімен). Қалыпты жағдайда КІҚ ересектерде 26-27 мм. Сын.бағ. Көздің ішкі қысымының тәуліктік ауытқуы– қалыпты жағдайда 2-З мм сын.бағ.Глаукоманың негізгі белгілері - КІҚ жоғарлауы,көру нервісінің семуі,көру аймағының тарылуы. Глаукоманың келесі түрлерін ажыратады – біріншілік,екіншілік,іштен туа пайда болған.Біріншілік глаукома өмір барысында дренажды жұйенің жергілікті(склерозды) өзгерістерінде болады. Бұл полиэтиологиялық ауру,түрлі факторлармен шақырылады –эмоционалды,психиялық,гипотала­мусс жағдайымен,мойын остеохондрозымен,эндокринді жұйенің ,зат алмасудың өзгеруімен. Біріншілік глаукоманың формалары:ашық бұрышты,жабық бұрышты,аралас ; сатылары - бастапқы,дамыған,алысқа барған,терминалды (сатысы периметрия мен офтальмоскопия негізінде қойылады) және қысым дәрежесі КІҚ сай – қалыпты 16 дан 27 мм.сын.бағ.,біраз жоғарлаған - қымыс 28 ден 33 мм сын.бағ. және жоғары - 33 және одан жоғары.

Ашық бұрышты глаукома (АБГ) - симптомсыз өтеді және науқасқа білінбей соқырлыққа әкеледі.Көз сырттай өзгермейді.Белгілері КІҚ жоғарлауы,офтальмоскопиялық өзгерістер.Ажыранды диагноз:АБГ катарактадан ажыратылады.ЖБГ тән ерте субъективті белгілері(созылмалы ағымында): көзде емес,иррадияциялық ауырсынулар– басында,қасы маңында, тісте,жүректе және т.б.,әсіресе жалпы шаршағанда,психо-эмоционалды зорығу,ыстық ваннаға түскенде,ұзақ қараңғы бөлмеде отырғанда,басын ұзақ төмен ұстаса,гипертониялық криз түсында және т.б.Оған тән белгілері –жарыққа қарағанда көз алдында кемпірқосақ көрінеді,айналасын «терлеген терезеден»қарағандай.Объективті:алдыңғы кірпікті веналардың кеңеюі,иректелуі(кобра симптомы) ,қасаң қабықтың ісінуі,алдыңғы камера таязданады,көру өткірлігі төмендейдікөру аймағы тарылады,көру нервісінің экскавациясыЖБГ дамуына көз алмасының құрлысының ерекшелігі әкеледі: көз алмасының мөлшері кіші ,көз бұршағы қалыпты,көз бұршағының мөлшері үлкен,кірпікті дене алдыға қарай орналасқан,немесе шлеммов каналының артқы орналасуы.Глаукоманың жедел ұстамасы дамуы мүмкін:басталуы кенеттен,кешкі немесе түнгі уақыттарда,түрткі факторлардан соң.Пртоцесс бір жақты,қатты ауырсыну көзде,ауырсыну көзде ғана емес,жүрек айнып,құсу,қалтырау. Объективті-сүйелденген инъекция,қасаң қабық ісінген,алдыңғы камера таяз,қарашық кеңейген,жарыққа реакциясы жоқ,Көз түбі көрінбейді.КІҚ 60-80 мм.сын.бағ.

Жедел иридоциклитттен ажырату керек.Біріншілік глакоманың алдын алу шаралары- 1 40 жастан асқандар арасында глаукоманы белсенді анықтау,яғни тонометрия өткізу( жаппай);2)глаукомасы бар ,оған күдігі бар науқастарды диспансерлік есепке алу;3)глаукомасы бар науқастарды үнемі емдеу және жүйелі түрде байқау;4)глаукомасы бар науқасты сауықтандыру және еңбекке бағыттау;5)қалың халық арасында санитарлық-ағарту жұмыстары.Глаукоманы анықтау тәсілдері-тәуләктік тонометрия, периметрия, кампиметрия, офтальмоскопия, гониоскопия, эластотонометрия, тонография,түрлі сынамалар. Біріншілік глакоманың емі – кешенді ем (жергілікті гипотензивті ем жәнежалпы трофикалық). Гипотензивті дәрілер–КІС ағуын жақсарту: холиномиметиктер, антихолинестеразды; простагландиндер (артқы жолмен сұйықтың ағуын жақсарту);КІС шығаруын төмендету: b–блокаторлар,жергілікті карбоангидразаның ингибиторы.Жалпы трофикалық ем,витаминдер,антисклерозды,қан тамырларын қеңейтетін,антиоксиданттар және т.б.Глаукоманың жедел және жедел асты ұстамаларының емі-1% пилокарпин – алғашқы бір сағатта 2 там. әрбір 15 мин.сайын,келесідеәрбір жарты сағатта (3-4 рет) және келесіде - әрбір сағат сайын тәулік аяғына дейін ( + b–блокаторлар, азопт қолдануға болады);ішке диакарб - 0,5 г х 3 рет 1-ші күні,келесіде 0,25 х 1-2 рет күніне немесе глицерин (1-2 г./кг дене салмағына 1-2 рет күніне); аяғын шымшым суға салу,клизма немесе тұзды ішті айдайтын дәрілер,самайға сүлік салу.Бір сағаттан соң КІҚ төмендемесе,литикалық қоспа б\е жатқан жағдайда, 3 сағаттан соңнауқас емханаға бағытталады ( 24 сағаттан кем емес)оперативті емге - иридэктомия немесе фистулизациялық микрооперация (ал АБГ- синустрабекулэктомия). Іштен туа пайда болған глаукома – көздің дренажды жүйесінің дұрыс дамымауы салдарынана дамиды жіне 5 жасқа дейінгі балаларда кездеседі.Алдыңғф камераның бұрышында мезодермалды тін бар немесе оның толық сіңбеуі(глаукоманың жәй формасы).Сол себепті көзден ағып кететін сұйық жолында кедергі пайда болады,немесе кірпікті бұлшық еттің ,дренажды жұйенің даму ақауы(тұқым қуалау факторы).Ерте белгілері - қасаң қабықтың қарауытуы,алдыңғы камера терең,қарашық кеңейген,оның жарыққа реакіиясы баяужарыққа қарай алмау,жарықтан қорқу,тамаққа тәбеті төмендеген,бала мазасызданады.Кеш белгілері-КІҚ жоғары,екі жақты макрокорнеа, макрофтальм (сатысына байланысты),алдыңғы камера терең, көру нервісінің глаукоматозды экскавациясы (семуі).Жас өспірімдік глаукома- балаларда 6 жастан 35 аралығында болады.Ол іштен туа пайда болған глаукоманың кеш көрінісі.Глаукоманың жіктелуі:біріншілік,екіншілік,құрастырмалы,көздің алдыңғы бөлігінің неме се бүкіл организмнің дамуының ақауы(Реклингаузен нейрофиброматозы; Гиппель-Линдау ауруы және Стюрж-Вебер).Емі іштен туа пайда болған глаукоманының - хирургиялық -гониотомия мен гони опунктура,кеш сатыларында- фистулизациялық операциялар.. Екіншілік глаукомалар– көз аурулары салдарынан дамиды.(қабыну,тамырлы,ісікті,жарақаттық және т.б.).Ондай глаукомалдың бірі факогенді глаукомалар(көз бұршағының жағдайымен түсіндіріледі)– факоморфиялық,факолитикалық, факотопикалық. ГЖҰ және факогенді катарактаның ажыранды белгісі-қарашықтың сұр түсі. Жедел жәрдем– ГЖҰ дай(пилокарпин ғана тамызылмайды),келесіде-жедел катарактаның экстракциясы.

4.Көрнекті құралдар: 1) бейнеатериалдар; 2) кестелер–КІҚ тәуліктік сызығы,кзру аймағы глаукоманың түрлі сатыларында;глаукоманың жедел ұстамасы суреті;қалыпты жағдайда көз түбінің сипаттамасы жіне көру нервісінің семуі;алдыңғы камераның бұрышының құрлысы; 2.глаукомадан слайдтар, 3. Бейнефильм.

6. Бақылау сұрақтары (кері байланыс):

1.Глаукоманың негізгі клиникалық белгілері.

2. Глаукоманың негізгі түрлері

3. Факогенді глакоманың түрлері.

Дәріс