С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Тема № 1,2: Мочевыделительная система Строение, функции, топография почек. Возрастные особенности. Строение, функции, топография мочевыделительных путей возрастные особенности.

П ОЧКА, REN (греч. nephros, воспаление- нефрит) – парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно- красного цвета, поверхность гладкая. Длина 10-12 см, ширина 5-6 см, толщина 4 см. Масса 120-20 г. В почке различают верхний и нижний концы (полюса), переднюю и заднюю поверхности, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края. На середине медиального края есть ворота почки, через которые входят почечная артерия и нервы, а выходит вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в почечную пазуху.

Т опография почек: Почки расположены в поясничной области, на задней поверхности брюшной стенки, позади брюшины (ретроперитонеально), по бокам позвоночного столба (Th_XI - L_III). Верхние концы почек приближены друг к другу больше, чем нижние. Поэтому продольные оси почек пересекаясь, образуют острый угол открытый книзу. Левая почка располагается выше, чем правая (за счет печени) и поэтому XII ребро пересекает левую почку по середине, а правую почку на границе верхней и средней ее трети. Почки своим верхним концом соприкасаются с надпочечниками, а нижними концами с изгибами ободочной кишки. Почка лежит на мышечном ложе – большая поясничная мышца и квадратная мышца поясницы. Правая почка прилежит к печени, а левая к селезенке.

О болочки почки: 1. фиброзная оболочка – гладкая пластинка, непосредственно прилегающая к веществу почки и легко отделяется; 2. жировая капсула- развита в области ворот и сзади; 3. почечная фасция –связана волокнами с фиброзной капсулой и является частью внутрибрюшинной фасции, которая у латерального края почки расходится на два листка – передний предпочечный листок идет впереди почечных сосудов аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, а задний позадипочечный листок прикрепляется к позвоночному столбу. У верхних концов листки соединяются, охватывая надпочечники, а внизу эти листки не соединены. Таким образом, подвижность почки ограничивается вверх и латерально.

Фиксацию почки обеспечивают - внутрибрюшное давление, почечная фасция, мышечное ложе и почечные сосуды.

Строение. На продольном разрезе различают корковое вещество и мозговое вещество. Корковое вещество расположено на периферии, имеет толщину 4 мм. Мозговое вещество слагается из почечных пирамид. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками – в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в возвышения – сосочки. Каждый сосочек усеян маленькими сосочковыми отверстиями. Корковое вещество проникает между пирамидами в виде почечных столбов. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки. Мозговое вещество также проникает в корковое вещество, составляя лучистую часть, pars radiata, а промежутки между ними образуют свернутую часть, pars convolutа.

Морфофункциональной единицей почки является нефрон. Он состоит из капсулы Боумена- Шумлянского, которая в виде двустенного бокала охватывает сосудистый клубочек, образуя почечное тельце (Мальпигиево). Мальпигиевы тельца расположены в свернутой части, где их можно увидеть в виде красных точек. От капсулы отходит проксимальный извитой каналец, который находится в лучистой части. Затем каналец спускается в пирамиду (нисходящая часть), поворачивает обратно (восходящая часть), образуя петлю нефрона (Генле) и возвращается в корковое вещество. Петля Генле продолжается в дистальный извитой каналец, который через вставочный отдел впадает в собирательную трубку. В одну собирательную трубку впадает несколько вставочных отделов. Собирательные трубки идут через пирамиду и открываются отверстием на вершине сосочка. В одно отверстие открываются несколько собирательных трубок. Почечное тельце, проксимальный и дистальный извитые канальцы, петля Генле и составляют нефрон. В почке имеется около 1 миллиона нефронов. В почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется первичная моча, а в почечных канальцах происходит реабсорбция - обратное всасывание воды, глюкозы, аминокислот и солей - образуется вторичная моча.

Д ля понимания строения почки и ее нефрона необходимо знание кровеносной системы почки. Почечная артерия у ворот почки, делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь отдает 4 артерии: верхняя, верхняя передняя, нижняя передняя, нижняя сегментарные артерии, а задняя ветвь отдает заднюю сегментарную артерию. Соответственно делению артерий почка разделяется на пять сегментов- верхний сегмент, верхний передний сегмент, нижний передний сегмент, нижний сегмент и задний сегмент. Сегментарные артерии продолжаются в междолевые артерии, которые идут между пирамидами; на границе коркового и мозгового вещества они переходят в дугообразные артерии, от которых идут междольковые артерии в толщу коркового вещества. От каждой междольковой артерии отходит приносящий сосуд, который идет в капсулу нефрона и распадается на капиллярный клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящий сосуд, диаметр которого меньше диаметра приносящего сосуда, тем самым создается осмотическое давление, способствующее фильтрации первичной мочи. Таким образом, артериальный сосуд зашел в капсулу, распался на капилляры и образовался опять артериальный сосуд, что называется чудесной артериальной сетью, rete arteriosum mirabile, в связи с мочеобразующей функцией почки. Выносящий артериальный сосуд оплетает почечные канальцы распадается вторично на капилляры, а затем образуются вены- вначале звездчатые вены, а затем вены сопровождают одноименные артерии и из ворот почки выходит почечная вена.

Экскреторное дерево почки представлено малыми чашками, большими чашками и лоханкой. Малые чашки, - числом 8-9 одним концом охватывают один- два почечных сосочка, другим впадают в большую чашку. Больших чашек, - обычно 2-3, они впадают в почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, воспаление- пиелит), которая выходя через ворота почки переходит в мочеточник. Различают три формы экскреторного дерева почки: 1. эмбриональная форма- имеются малые чашки и лоханка, большие чашки отсутствуют; 2. фетальная форма- имеются малые и большие чашки, отсутствует лоханка; 3. зрелая форма- когда имеются малые чашки, большие чашки и лоханка.

Ф орникальный аппарат почечных чашек. Почечная чашечка охватывает сосочек в виде свода. В стенке свода чашки есть мышцы, способствующие выведению мочи. Мышца, поднимающая свод и продольная мышца чашечки расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), а мышца, сжиматель свода и круговая мышца чашки суживают чашку, опорожняя ее (систола). Форникальный аппарат регулирует количество мочи, выводимой из почечных канальцев в чашки, препятствует обратному току мочи и поддерживает внутрилоханочное давление.

В ОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧКИ – У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что связано с недостаточным развитием коркового вещества. Дольчатое строение почки сохраняется до 2-3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, а масса – 12 г. В грудном возрасте размер почки увеличивается в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. У новорожденного толщина коркового вещества почки равно 2 мм, а мозгового- 8 мм. Толщина коркового вещества у взрослого увеличивается в 4 раза, а мозгового в 2 раза. Рост почки происходит в основном на 1 году жизни. В период с 5-9 лет и особенно в 16-19 лет размеры почки увеличиваются в основном за счет развития коркового вещества почки. Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Масса коркового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли нефрона. Почечные лоханки у новорожденного широкие, ампуловидные. Фиброзная капсула почки становится заметной к 5 годам, а к 10-14 годам как у взрослого. Топография почек с возрастом изменяется в связи с их опусканием. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) – уже на уровне середины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ребенка – на ½ позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5-7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека. В возрасте 50 лет, особенно у старых и истощенных людей, почки могут располагаться ниже, чем в молодом возрасте. Продольная ось каждой почки у детей до 3-4 лет проходит параллельно позвоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5-6 годам продольные оси принимают наклонное (сходящееся кверху) направление. У новорожденного «почечная ножка» (почечные артерия и вена) длинная, сосуды расположены косо и выше почечных ворот. Затем «почечная ножка» располагается горизонтально, а после 50 лет в связи со смещением почек вниз, длина ее увеличивается и направлена вниз.

МОЧЕТОЧНИК, ureter – представляет собой трубку для выведения мочи, длиной 30 см, диаметром 4-7 мм, идущей от лоханки ко дну мочевого пузыря. Он имеет 1. брюшную часть - идет за брюшиной (ретроперитонеально) до входа в малый таз; 2. тазовую часть – идет от пограничной линии в полости малого таза и 3. внутристеночную часть (1,5-2 см) – прободающей стенку мочевого пузыря в косом направлении. Мочеточник имеет сужения: 1. у перехода из лоханки в мочеточник; 2. на границе между брюшной и тазовой части; 3. на протяжении тазовой части; 4. около стенки мочевого пузыря. При переходе в тазовую часть правый мочеточник лежит позади корня брыжейки сигмовидной кишки. У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яичника, затем мочеточник огибает латерально шейку матки и ложится между передней стенкой влагалища и мочевого пузыря.

Строение. Стенка мочеточника состоит из трех слоев: 1. наружного – соединительнотканная оболочка; 2. внутреннего- слизистой оболочки – образует продольные складки; 3. среднего- мышечного слоя- состоящего в верхней части из продольного и циркулярного слоев, которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствует обратному току мочи. У места впадения в мочевой пузырь есть третий наружный циркулярный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой мочевого пузыря и способствует выбрасыванию мочи в мочевой пузырь. Рентгенологически в брюшной части мочеточник изогнут медиально, а в тазовой части – латерально.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ мочеточника- у новорожденных мочеточники имеют извилистый ход. Длина мочеточника достигает 5-7 см. К 4 годам длина его увеличивается до 15 см. мышечная оболочка в раннем детском возрасте развита слабо.

М ОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ, vesica urinaria – представляет вместилище для скопления мочи, которая выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем- 250-500 мл. Мочевой пузырь имеет нижнюю часть- дно пузыря, суживаясь в виде шейки, он переходит в мочеиспускательный канал. Верхняя часть мочевого пузыря- верхушка, apex vesicae прилежит к передней стенке живота, лежащая между верхушкой и дном средняя часть называется телом. От верхушки к пупку идет срединная пупочная связка (заросший мочевой проток- urachus). Мочевой пузырь спереди прилежит к лобковому симфизу, отделяясь предпузырным пространством, заполненным рыхлой клетчаткой. К верхней части мочевого пузыря прилежат у мужчин петли кишки, у женщин матка. При наполнении мочой мочевой пузырь может подниматься над лобком и поднимать покрывающую его брюшину, поэтому возможно произвести прокол мочевого пузыря не затрагивая брюшину. Сзади прямой кишки у мужчин расположено прямокишечно- пузырное углубление, excavatio rectovesicalis, а у женщин - пузырно- маточное углубление, excavatio vesicouterina. Нижняя часть мочевого пузыря прилежит к промежности, а у мужчин она сращена с предстательной железой.

Строение стенки. Наружная серозная оболочка –покрывает пузырь с боков и сзади (мезоперитонеально). Мышечная оболочка – состоит из трех переплетающихся слоев – наружного и внутреннего продольного слоя и среднего циркулярного слоя. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу пузыря, уменьшающую его полость и поэтому называемой мышцей, выталкивающей мочу. Средний слой мочевого пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образует сжиматель пузыря, а также в области отверстий мочеточников имеется усиление круговых волокон. Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, которая благодаря выраженной подслизистой основы образует складки. При растяжении пузыря эти складки распрямляются. Слизистая оболочка имеет розовый цвет, легко собирается в складки кроме дна пузыря, где есть треугольник мочевого пузыря, здесь слизистая оболочка сращена с мышечной оболочкой. Вершина треугольника направлена к мочеиспускательному каналу, а в углы основания впадают мочеточники. Между отверстиями мочеточников есть межмочеточниковая складка.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ мочевого пузыря- у новорожденных веретенообразный, у детей 1-х лет жизни- грушевидный. В 8-12 лет мочевой пузырь яйцевидный, а у подростков имеет форму, характерную для взрослого человека. Емкость у новорожденного -50-80 см3. К 5 годам он вмещает180 мл мочи, а после 12 лет- 250 мл. У новорожденного дно пузыря не сформировано. Циркулярный мышечный слой в стенке пузыря развит слабо, слизистая оболочка развита хорошо, складки выражены. У новорожденного верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза, а в юношеском возрасте – на уровне нижнего края лобкового симфиза.