Клініко-лабораторна характеристика активності ревматичного процесу (в.А. Насонова,1989).

Ступені активності	Клінічні ознаки	ЕКГ, ФКГ- та рентгенологічні дані	Лабораторні показники
III (макси мальна)	загальні і місцеві прояви з наявністю лихоманки, перевантаження ексудативного компоненту, ураження внутрішніх органів (панкардит, дифузний міокардит, пневмонія, плеврит, гепатит, поліартрит)	порушнення првідності і реполяризації на ЕКГ, реєстрація шумів на ФКГ, зміни ЕКГ,ФКГ, рентгенологічні дані про збільшення серця, пневмонії, плевриту	високі показники запальної і імунологічної активності. У крові: нейтрофільний лейкоцитоз 10-12·109/л, ШОЕ більше 40 мм/год; С-РБ(+++), α2 глобуліни 13-14%; серомукоїд – 0,2-0,6; ДФА – 0,25-0,5 ОД; високі титри АСГ, АСК, АСЛ-О; γ-глобуліни-25%. Суттєве підвищення проникливості стінки капілярів 2-3 ст.
II (помірна)	помірні клінічні прояви ревматичної атаки, без вираженої лихоманки і ексудативного процесу, з менш вираженими змінами з боку внутрішніх органів: підгострий ревмокардит, плеврит, поліартрит, хорея, можлива кільцевидна еритема	ознаки кардиту помірно виражені	Лабораторні показники активності процесу виражені помірно. В крові: нейтрофільний лейкоцитоз до 10·109/л, ШОЕ – 20-30 мм/год; С-РБ(++), α2 глобуліни 11-13%; γ-глобуліни - 22-25%. серомукоїд – 0,2-0,6ОД; ДФА – 0,25-0,3 ОД. Помірне підвищення титрів серологічних показників. Збільшення проникливості капілярів.
I (мініма льна)	Клінічна симптоматика ревматичного процесу виражена слабо, майже відсутні явища ексудативного запалення, переважно моносиндромний характер запалення. З вісцеральних проявів:безперервно-рецидивуючий ревмокардит, що важко піддається лікуванню,можлива хорея, васкуліт, артралгія, підшкірні ревматичні вузлики.	зміни ЕКГ, ФКГ, рентгенологічні – адекватні змінам в серці, зазвичай виражені слабо.	Мало відрізняються від норми чи мінімально підвищені.

Тести вихідного рівня знань

Тест 1.

Назвіть ураження суглобів, яке є найбільш характерним для активного ревматизму:

А. Симетричний артрит дрібних суглобів кистей з розвитком стійкої деформації

В. Мігруючий артрит, що повністю зникає, з частим ураженням великих суглобів

С. Симетричний артрит з ураженням крижово-здухвинних з’єднань

D. Гнійний олігоартрит стрептококової етіології з ураженням великих суглобів

Е. Периартрит дрібних суглобів кистей та стоп

Тест 2.

Які з наведених препаратів відносяться до похідних амінохіноліну?

А. Левамізол (декарис)

В. Хлорохін (делагіл)

С. Аллопуринол

D. Диклофенак

E. Плаквеніл

Тест 3.

Показаннями до вторинної біцилінопрофілактики ревматизму є:

А. Ревматизм, що був перенесений у віці до 18 років

В. Перенесений ревматизм з кардитом чи малою хореєю

С. Сформована ревматична вада серця

D. Усі випадки перенесеного ревматизму

Тест 4.

Вкажіть морфологічні зміни в міокарді, патогномонічні для ревматизму:

А. Фібриноїдний некроз

В. Мукоїдне набухання

С. Фібриноїд з фібрином

D. Гранульома Ашофф-Талалаєва

Е. Всі наведені зміни

Тест 5.

Які з наведених уражень найбільш характерні для активного ревматизму?

А. Підшкірні вузлики в ділянці кісткових виступів

В. Вузлики Ослера

С. Вузловата еритема

D. Геберденівські вузлики

Е. Усе наведене

Тест 6.

Що з наведеного вказує на ревматичну етіологію ендокардиту?

А. Наявність поліартриту

В. Наявність вузловатої еритеми

С. Підвищення титру антистрептолізину-О в крові

D. Підвищення рівня сіалових кислот та серомукоїду в крові

Е. Усе наведене

Тест 7.

Первинна профілактика ревматизму включає:

А. Профілактику будь-яких бактеріальних та вірусних інфекцій

В. Аспірин на протязі 1-2 тижнів після стрептококового фарингіту

С. Адекватне лікування стрептококового фарингіту препаратами пеніцилінового ряду

D. Бензилпеніцилін до і протягом 1-2 тижнів після стоматологічних, урологічних та інших маніпуляцій

Тест 8.

Жінка 32 років прийшла на профілактичний огляд. В анамнезі – в 14 років ревматична лихоманка з ураженням суглобів і ендокардитом. Скарги на слабкість, швидку втомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, під вечір поява набряків гомілок. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви чисті, бліді, тони серця приглушені, вислуховується грубий пан систолічний шум. Гомілки пастозні.Ваша тактика:

А Спостереження в динаміці B Направити на консультацію до ревматолога C Направити на консультацію до кардіохірурга D Призначити антибіотики і фуросемід E Направити на УЗД серця з доплерографією

Тест 9.

Що з наведеного відноситься до основних діагностичних критеріїв активної фази ревматизму?

А. Кардит

В. Мала хорея

С. Підшкірні вузлики

D. Подовження інтервалу PQ на ЕКГ

Е. Кільцевидна еритема

Тест 10.

Які препарати Ви застосуєте при лікуванні ревматизму ІІІ ступеня активності?

А. Пеніцилін

В. Тетрациклін

С. Сульфаніламіди

D. Індометацин

Е. Преднізолон

F. Азатіоприн

Клінічні задачі для самопідготовки

1. Дитина 8 років поступила в кардіологічне відділення зі скаргами на болі в колінних суглобах летучого характеру, болі в серці. Із анамнезу відомо, що 2 роки тому вперше встановлено діагноз: гостра ревматична лихоманка. При об’єктивному обстеженні: розширення меж серця вліво, тахікардія, приглушеність першого тону на верхівці, дуючий пансистолічний шум на верхівці, що проводиться в аксилярну ділянку та на спину. На ЕКГ – гіпертрофія лівого шлуночка. Встановіть попередній діагноз.

A. Недостатність мі трального клапану

B. Міокардит

C. Недостатність аортального клапану D. Перикардит E. Мітральний стеноз

2. У хлопчика 13 років при профогляді виявлені зміни з боку серця. В анамнезі часті ангіни. Астенічної будови. ЧСС – 74 за хв., АТ – 120/50 мм рт.ст. ІІ тон на аорті послаблений. Вздовж лівого краю грудини вислуховується протодіастолічний шум з максимумом в III – IV міжребір’ї зліва. Який з перелічених діагнозів найбільш імовірний?

A. Недостатність аортального клапану

B. Дефект міжшлуночкової перетинки

C. Коарктація аорти

D. Аортальний стеноз

E. Відкрита артеріальна протока

3. Хворий А. 39 р. страждає ревматизмом з дитинства. Скаржиться на задишку під час фізичного навантаження, кашель з харкотинням, серцебиття. Аускультативно: І тон підсилений, діастолічний шум, тон відкриття мітрального клапану вислухову-ється на верхівці серця. Відмічається акцент ІІ тону над легеневою артерію. Ціаноз. На р-грамі – розширення корня легенів, збільшення правого шлуночка та лівого передсердя. Ваш діагноз?

A. Мітральний стеноз

B. Станоз гирла аорти

C. Стеноз легеневої артерії

D. Коарктація аорти

E. Відкрита артеріальна протока

4. У хлопчика 12 років скарги на задишку, іноді напади ядухи. Стан середньої важкості. Блідий, рум’янець з цианотичним відтінком, зниженого харчування. Над легенями дихання жорстке, розсіяні сухі хрипи. Межі серця не змінені, тони дещо підсилені (І – на верхівці, ІІ – над легеневою артерією), інтенсивний діастоличний шум на верхівці та в V точці. Найбільш вірогідний механізм виникнення такої вади серця: ?

A. Ревмокардит

B. Септичний ендокардит

C. Сифіліс

D. Неревматичний кардит

E. дія внутрішньоутробних чинників

5. Хлопчик 14 років переніс 2 ревматичні атаки.Протягом 6 останніх місяців з’явилась задишка при фізичному навантаженні, серцебиття. Верхівковий поштовх розлитий, високий. Межі серця зміщені вліво та доверху. І тон на верхівці ослаблений, вислуховується дуючий систолічний шум з зоною проведення в ліву пахвинну ділянку та на спину, підсилюється в положенні на лівому боці. Яка вада серця є у дитини?

A. Мітральний стеноз

B. Недостатність мі трального клапану

C. Недостатність тристулкового клапану

D. Недостатність аортального клапану

E. Комбінована мі тральна вада серця

6. Хлопчик 12 років, який знаходиться на обліку у кардіолога з приводу ревматизму, звернувся із скаргами на підвищену втому, задишку та серцебиття при фізичному навантаженні. При об’єктивному обстеженні: помірна блідість шкірних покривів, пульс 80 в 1 хв.; ритмічний, дещо напружений, межі серця у віковій нормі, діяльність ритмічна, над верхівкою грубий систолічний шум, який проводиться в аксілярну ділянку, І тон помірно ослаблений, ЕхоКГ – стулки лек мітрального клапана ущільнені, нерівні, рухливість їх зменшена, помірна регуляція в ліве передсердя. Яка мінімальна тривалість ревматичного процесу у хворого?

A. 6-8 місяців

B. 4-5 місяців

C. 3-5 місяців

D. 2-3 місяців

E. 3-4 місяців

7. Хворому Т., 52 роки, 2 роки тому у зв’язку з набутою вадою серця встановлено штучний клапан серця. Два тижня тому був курс внутрішньовенних ін’єкцій, після чого стан хворого погіршився. Температура тіла підвищилась до 38,50С, з’явилась задишка, загальна слабкість, пітливість, тупий біль в ділянці серця без іррадіації постійного характеру, серцебиття. ЗАК: еритр.–3,8 х1012/л, Hb–130г/л, Le – 23х109/л, базоф.–0%, еозин.–3%, п/я–7%, с/я –65%, лімфоцити–21%, моноцити–4%, ШОЕ -17 мм/год. Загальний аналіз сечі без змін. ЕКГ – ритм синусовий, правильний, ЧСС – 90 в 1 хв, гіпертрофія лівого шлуночка, зниження вольтажу. Ехо КГ – на створках мітрального клапану наявні вегетації. Посів крові на стерильність – виявлений Staph. aureus. Клінічний діагноз:?

А. Бактеріальний ендокардит

В. Ревмокардит

С. Сепсис

D. Сифілітичний мезоаортит

Е. системний червоний вовчак

8. Хворий 14 років скаржиться на задуху. Об’єктивно: незначний ціаноз, визначаються поштовх гіпертрофірованого правого шлуночка і епігастральна пульсація. Межи серця зміщені більше вправо, вислуховується систоло-діастолічний шум у II міжребер’ї зліва від грудини, акцент II тону над легеневою артерією. Який метод діагностики найбільш доцільний?

А. ЕКГ

В. Аортографія

С. Рентгенографія

D. Ехокардіографія

Е. Катетерізація серця

9. У хворого 27 років скарги на сухий кашель, задишку, кровохаркання. В анамнезі в дитячому віці переніс скарлатину. Після того в підлітковому віці спостерігався у дільничого кардіолога з приводу шуму у серці. Після переводу в дорослу поліклініку не обстежувався. Звичайної тіло будови. При аускультації серця: І тон підсилений, вислуховується трехчленний ритм а також діастолічний шум в т. Боткіна. Який найбільш імовірний діагноз у хворого?

А. Ревматизм, неативна фаза. Станоз мітрального клапану.

В. Первинний рак легень.

С. Бронхоектатична хвороба

D. Недостатність мітрального клапану

Е. Дефект міжшлуночкової перетинки

10. Чоловік 60 років перебуває в кардіологічному відділенні з приводу пароксизму миготливої аритмії. Протягом 3 діб під впливом адекватної анти аритмічної терапії відновлення ритму не відбулось. З анамнезу відомо, що в дитячому віці був епізод артриту. Потім не часто виникали епізоди артралгій на фоні загального нездужання. Під впливом тижневого курсу НЗПЗ суглобовий синдром зникав. Яке дослідження потрібно провести хворого для з’ясування подальшої тактики лікування?

А. ЕКГ

В. Рівень антистрептолізину О

С. Білкові фракції та С-реактивний протеїн

D. Ехокардіографію

Е. Коронарографію

Еталони відповідей до задач

1 – В; 2 – B, Е; 3 – D; 4 – D; 5 – A; 6 – C; 7 – C; 8 – E; 9 – A, B, C, E; 10 – A, D, E

Еталони відповідей до тестів

1 – А; 2 – А; 3 – А; 4 – A; 5 – А; 6 – A; 7 - A; 8 – D; 9 – А; 10 - D;

Матеріали, необхідні для самопідготовки

1. Факультетська терапія. Серкова В.К. - Вінниця, “Нова книга”, 2005.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2004.

3. Ревматология. Национальное руководство. Е.Л. Насонова, В.А. Насонов – Москва, 2008.

4. Ревматичні хвороби та синдроми. Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченкова Н.І. – Київ, 2006

5. Еталони практичних навиків з терапії. Швець Н.І. – Київ, 2005.

6. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. – Москва, “Медицина”, 2005.