Змістовий модуль 2. „Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб кістково-м”язової системи та сполученої тканини” (90 годин, 3 кредити)

Практичне завдання №10: «Основні симптоми ревматологічної патології та методи дослідження в ревматології. Гостра ревматична лихоманка (хвороба Сокольського-Буйо)»

Актуальність

Системні захворювання сполучної тканини посідають 8 місце серед причин передчасної смерті у всіх вікових групах. Досить високою залишається інвалідізація таких хворих: так через 10 років перебігу ревматоїдного артриту половина хворих стійко втрачає працездатність. Невпинний ріст ревматичної патології, складнощі діагностики та лікування ставить цю патологію в ряд актуальних проблем сучасної медицини.

Гостра ревматична лихоманка – Серед усієї групи ревматичних хвороб за захворюваністю з тимчасовою втратою працездатності на долю ГРЛ припадає 11,6%, а за первинною інвалідністю - 25,5%. Пік поширеності ГРЛ припадає на вік 10-29 років, потім до 50 років крива поширеності поволі знижується.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при ревматологічні патології

• ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовуються в ревматології показаннями для їх призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• ознайомити студентів з тактикою лікування хворих на ГРЛ

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• анатомо-фізіологічні особливості серця та судин

• патологічна анатомія при ревматизмі

• фармакодинаміка, побічна дія ліків, які використовують для лікування ревматизму

Що студент повинен знати

• симптоми ревматологічних захворювань

• методи обстеження в ревматології

• класифікація ГРЛ

• етіологічні чинники ГРЛ

• патогенез, шляхи поширення інфекційного збудника при ГРЛ

• клінічні прояви (найбільш поширені синдроми при ГРЛ)

• ускладнення ГРЛ (синдром поліорганічних уражень, тромб емболії)

• методи діагностики ГРЛ

• підходи до лікування ГРЛ

Що студент повинен вміти

• виявляти клінічні симптоми ГРЛ

• призначати лабораторні та інструментальні методи дослідження ревматологічним хворим та при ГРЛ

• інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень: рентгенографію суглобів, ехокардіографію

• оцінювати дані лабораторних методів дослідження (загальний аналіз крові, біохімічні показники)

• проводити диференціальний діагноз ГРЛ

• призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику ГРЛ

• вирішувати питання експертизи працездатності хворих ГРЛ

Перелік практичних навичок, які повинен освоїти студент

• вміти визначати шуми серця, звучність серцевих тонів

• вміти проводити топографічну перкусію серця

• володіти методом аускультації серця

Зміст теми

Захворювання сполучної тканини – є досить складною в діагностичному аспекті за рахунок системного ураження організму, а також малої інформативності багатьох методів, які застосовують у терапії. Діагноз ревматологічної патології складається з комплексу даних, які на сучасному етапі оформлені у діагностичні критерії тієї чи іншої ревматичної хвороби. При будь якому захворюванні сполучної тканини є певні загальні синдроми.

Першим з цих синдромів є Суглобовий (вранішня скутість, артрит, артралгія). Суглобний синдром - практично універсальний прояв ревматичних захворювань; його диференційний діагноз лежить в основі визначення нозологічній форми, У розгорнутих стадіях захворювання, коли є органічні зміни органів і тканин, діагностична проблема значно спрощується. Серйозний аналіз потрібен у дебюті, часто представленому виключно артралгіями

Існують певні характерні варіанти деб’ютів:

Гострий моноартріт – септичні ураження та мікрокристалічні синовіїти при подагрі.

Мігруючих артрит – досить рідко зустрічається (ревматизм, гонококовий артрит – хвороба Рейтера)

Інтермітірующій артрит – може бути при подагрі, спондиліті, псоріазі, при кишкових захворюваннях

Артрит, що поширюється – найбільш неспецифічний, він характерний для більшості захворювань сполучної тканини. Скронево-нижньощелепного суглоб, наприклад, часто залучаються до процесу при ревматоїдному артриті, але ніколи не уражається при подагрі. Шийний відділ хребта часто буває вражений при РА, спонділлоартриті та остеоартрозі, але ніколи при гонококковом артриті або подагрі. Суглоби гортані уражуються в третини хворих на ревматоїдний артрит і вкрай рідко при інших типах запальних уражень суглобів. Характерні симптоми запалення суглобів гортані - біль в горлі, локалізований в області гортані та зміна голосу. Обидві ознаки можуть бути виражені тільки протягом кількох годин вранці.

Сіновіти зазвичай розвиваються в суглобах верхніх кінцівок, які не навантажуються, тоді як остеопороз не спостерігається в ліктьових, метакарпальних або лучезапястних суглобах. Спондиліт, як правило, прогресує з сакроілеального суглоба вгору по хребту, локалізація ураження якого може бути різною. Ревматоїдний артрит, у свою чергу, вражає тільки шийний відділ і не викликає болю в попереку. Деякі суглоби ніколи не уражаються в дебюті ревматоїдного артриту. Це так звані суглобові винятку - дистальних межфаланговие, пястнофаланговий суглоб великого пальця, проксимальному межфаланговий п'ятого пальця кисті.

Другий синдром – ураження шкіри та підшкірної основи. Також як і суглобовий синдром, шкірні прояви іноді допомагають у діагностиці того чи іншого захворювання сполучної тканини. Так для ревматизму характерні ревматичні вузлики та кільцеподібна еритема, для системного червоного вовчака досить характерним є плямистий дерматит обличчя з гіперкератозом по типу «метелика» (центральна еритема Бієтта), для системної склеродермії - синдром Рейно на початкових етапах, потім індурація шкіри та її атрофія з локалізацією на обличчі та кистях, для дерматоміозиту – едематозна лілово-пурпурова еритема на верхніх повіках чи навколо очей (симптом окулярів), вилицях, крилах носа, носо-губній складці, у зоні декольте і т.д. Для васкулітів характерні папуло-петехіальні висипки на шкірі.

При ревматоідному артриті з’являються ревматоїдні вузлики, які розташовуються в області клубової кістки, на вухах, вздовж хребта і при фізикальному обстеженні можуть бути схожі на подагричні тофуси. Однак ревматоїдні вузлики можуть визначатися вже на ранніх етапах захворювання, дуже характерні для первісноого спалаху і мають звичку зменшуватися в розмірах з плином часу. Тофуси ж нерідко виникають не раніше ніж через декілька років після того, як пацієнту поставлений клінічно явний діагноз.

Третій синдром – ураження внутрішніх органів – також облігатний для захворювань сполучної тканини. Це насамперед нирки (для системного червоно вовчаку – це є прояв захворювання) з розвитком гломерулонефриту або нефросклерозу та ниркової недостатності (ССД, вузликовий пері артеріїт, РА). Також уражаються серце (міокардит – ССД, СЧВ, ДМ, РА рідше ендокардит з формуванням вади серця – ревматизм, РА, псоріаз), легені (пневмоніт - СЧВ, гранулематоз Вагнера, РА, пневмофіброз), нервова система (СЧВ, ВП), органи шлунково-кишкового тракту (ССД, ВП, РА).

Четвертий синдром – ураження серозних оболонок – плеври (ВП, РА), перикарду (СЧВ), очеревини (РА)

Слід зазначити, що існує пряма залежність між ступенем активності захворювання та поширеністю ураженням інших органів.

До діагностичних методів, які застосовують в ревматології відносять:

Загальний аналіз крові – лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ, ознаки анемії є не специфічними, можливе виявлення LE (вовчакові) клітин при СЧВ

Загальний аналіз сечі – спрямований на виявлення ураження нирок

Біохімічні дослідження крові – білкові фракції, С-реативний пептид, сіалові кислоти, серомукоїд також є не специфічними маркерами запального процесу, рівні сечової кислоти (для встановлення подагри). Інші біохімічні маркери, які відображають стан серця, печінки, нирок

Імунологічні дослідження – визначення ревматоїдного фактору, латекс-тест при РА; антитіл до нДНК хворого та антитіл до антигену Сміта (anti-Sm) при СЧВ, антицентромерних та антитопоізомеразних протитіл при ССД; антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла при гранулема тозі Вагнера.

Рентгенографія суглобів – певні зміни можуть свідчити про наявність тієї чи іншої ревматичної патології. Так для РА характерні біля суглобовий остеопороз, ерозії суглобових поверхонь та остеоліз, для остеоартрозу – звуження суглобової щілини, субхондральний остеосклероз та крайові остеофіти, для подагри – «пробійники», ерозії суглобових поверхонь та звуження суглобової щілини.

МРТ суглобів – дозволяє детально проаналізувати стан суглобів та біля суглобових тканин, виявивши ознаки захворювання в той час, коли рентгенологічне дослідження ще не інформативне.

Дослідження синовіальної рідин – дозволяє встановити характер випоту у суглобі і провести диференціальну діагностику між септичними та ревматичними артритами.

Артроскопія – дозволяє візуально оцінити стан суглобового хряща та суглобових поверхонь, внутрішньо суглобових зв'язок.

Інші рутинні інструментальні дослідження для виявлення ураження внутрішніх оганів: ЕКГ, ехокардіографія, рентгенографія органів грудної порожнини, УЗД дослідження органів черевної порожнини та заочеревенного простору та інші.