Аортальна недостатність:
Стадії:
І стадія - повної компенсації. Характеризується початковими симптомами вади за відсутності скарг. При ЕхоКГ - незначна (в межах 1+) регургітація на аортальному клапані. Хірургічне лікування не показане.
ІІ стадія - прихованої серцевої недостатності. Проявляється помірним зниженням працездатності; скаргами на відчуття посиленої пульсації судин шиї, серцебиття, запаморочення, біль в серці по типу стенокардитичного, задишку при фізичному навантаженні; характерними фізикальними даними (блідість шкірних покривів; пульсація судин шиї; капілярний пульс, зниження діастолічного та підвищення систолічного артеріального тиску; швидкий, високий пульс; посилення верхівкового поштовху та зміщення його вліво та вниз; зміщення лівої межі серця назовні; діастолічний шум в 2-му міжребер’ї справа від грудини, а також в точці Боткіна в сполученні з ослабленим 2 тоном, 1 тон також послаблений); рентгенологічно - помірним збільшенням та посиленням пульсації лівого шлуночка. На ЕКГ - ознаки помірної гіпертрофії лівого шлуночка. На ЕхоКГ - регургітація на аортальному клапані в межах 2+. Хірургічне лікування не показане.
ІІІ стадія - субкомпенсації. Характеризується значним зниженням фізичної активності, ангінозними болями. Посилена пульсація сонних артерій («танок каротид»), мінімальний артеріальний тиск звичайно становить менше половини максимального. Рентгенологічно - дилатація та посилена пульсація лівого шлуночка і аорти. Діастолічний шум. На ЕКГ- виражені ознаки гіпоксії міокарда, гіпертрофії лівого шлуночка, при ЕхоКГ - значна (3+ та більше) регургітація на аортальному клапані. Хірургічне лікування показане.
IV стадія - декомпенсації. Проявляється вираженою задишкою та нападами ангінозного болю при незначному навантаженні, вираженою дилатацією серця, яка часто спричиняє відносну мітральну недостатність («мітралізація» вади), подальшим погіршенням функції міокарда та коронарною недостатністю. Спостерігаються виражені розлади кровообігу, що проявляються серцевою астмою, збільшенням печінки та ін. Медикаментозне лікування та ліжковий режим призводять лише до тимчасового покращення. Хірургічне лікування показане.
V стадія - термінальна. Характеризується прогресуючою недостатністю лівого та правого шлуночків, глибокими дегенеративними змінами в життєво важливих органах (периферичні набряки, асцит, трофічні розлади). Медикаментозна терапія практично безуспішна.
Хірургічне лікування не показане.
Комбінована аортальна вада:
- з перевагою стенозу: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким для аортального стенозу;
- з перевагою недостатності: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким для аортальної недостатності;
- без явної переваги: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким для аортального стенозу.
Приклади формулювання діагнозу:
Ревматизм, акт. І ступеня, комбінована мітральна вада з перевагою стенозу IV стадії, кальциноз клапана 2+, постійна форма фібриляції передсердь, СН II Б, ФК-IV.
Атеросклеротичний аортальний стеноз III стадії, кальциноз клапана 1+, СН А, ФК III.
Ревматизм, акт. І ступеня, поєднана мітрально-аортально-трикуспідальна вада V стадії (комбінована мітральна вада без явної переваги, аортальний стеноз, трикуспідальна недостатність), постійна форма фібриляції передсердь, часта шлуночкова екстрасистолія, СН III, гідроторакс, асцит, кардіальний цироз печінки, ФК IV.
Тести вихідного рівня знань:
Тест 1
Найчастіше вроджені вади серця вперше проявляються протягом:
А. Першого року життя
В. Третього року життя
C. Десятого року життя
D. В підлітковому віці
E. В дорослому віці
Тест 2
Найбільш частим етіологічним чинником набутих вад серця є:
А. Сифіліс
В. Колагенози
C. Герпетична інфекція
D. Ревматизм
E. Травми
Тест 3
При набутому мітральному стенозі виділяють:
А. 2 основні стадії розвитку і прогресуванні вади
В. 3
C. 4
D. 6
E. 5
Тест 4
При аортальному стенозі у хворих вислуховується:
А. систолічний шум
В. діастолічний шум
C. шум Траубе
D. шум Віноградова-Дюрозьє
E. шуми не вислуховуються
Тест 5
При мітральному стенозі у хворих на 1-2 стадії вислуховується:
А. ритм «перепілки»
В. ритм «галопу»
C. ослаблені перший та другий тони, третій тон не вислуховується
D. посилені перший та другий тони, третій тон не вислуховується
E. нормальний двохчленний ритм
Тест 6
При дефекті міжшлуночкової перетинки у хворого вислуховується:
А. Слабкий діастолічний шум на верхівці
В. Шуми не вислуховуються
C. Інтенсивний систолічний шум в 3-4 міжребер’ї по лівому краю грудини
D. шум Траубе
E. ритм «перепілки»
Тест 7
При тетраді Фалло до складу основних компонентів вади не входить:
А. Вентрикулосептальний дефект
В. Гіпертрофія правого шлуночка серця
C. Обструкція вивідного тракту правого шлуночка
D. Дефект міжпередсердної перетинки
E. Декстрапозиція аорти
Тест 1
При тетраді Фалло рентгенологічно виявляють:
А. серце, що має форму «черевика»
В. посилений легеневий судинний малюнок
C. ізольване збільшення лівого передсердя
D. нормальну рентгенологічну картину органів грудної клітини
E. серце, що має форму «трикутника»
Тест 2
Закриття боталової протоки в нормі відбувається:
А. Не пізніше шостого місяця життя дитини
В. На протязі перших двох років життя дитини
C. В підлітковому віці
D. В дорослому віці
E. Не відбувається
Тест 3
При пентаді Фалло до складу основних компонентів вади не входить:
А. Вентрикулосептальний дефект
В. Гіпертрофія правого шлуночка серця
C. Обструкція вивідного тракту правого шлуночка
D. Дефект міжпередсердної перетинки
E. Стеноз мітрального клапану
Тест 4
За даними ЕКГ у хворих з дефектом міжпередседної перетинки виявляють:
А. Неповну блокада правої ніжки пучка Гіса, гіпертрофію правого шлуночка
В. Неповну блокада правої ніжки пучка Гіса, гіпертрофію лівого шлуночка
C. Блокаду лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофію лівого шлуночка
D. Гіпертрофію лівого та правого шлуночків
E. Гіпертрофію лівого передсердя
Тест 5
При мітральному стенозі у хворих вислуховується:
А. Систолічний шум
В. діастолічний шум
C. Шум Траубе
D. Шум Віноградова-Дюрозьє
E. Шуми не вислуховуються
Тест 6
При аортальній недостатності у хворих не визначається:
А. Ритм «перепілки»
В. Діастолічний шум
C. Шум Траубе
D. Шум Віноградова-Дюрозьє
E. Капілярний пульс
Тест 7
При набутому аортальному стенозі виділяють:
А. 2 основні стадії розвитку і прогресуванні вади
В. 3
C. 4
D. 6
E. 5
Тест 1
При набутій мітральній недостатності виділяють:
А. 2 основні стадії розвитку і прогресуванні вади
В. 3
C. 4
D. 6
E. 5
Тест 2
При набутій аортальній недостатності виділяють:
А. 2 основні стадії розвитку і прогресуванні вади
В. 3
C. 4
D. 6
E. 5
Тест 3
Характерними скаргами для хворих з коартацією аорти є все окрім:
А. Головний біль
В. Шум у вухах
C. Відчуття пульсації в голові і шиї
D. Головокружіння
E. Біль в ділянці правого підребер’я
Тест 4
Ізольоване звуження легеневого стовбура спостерігається серед всіх вроджених вад серця в
А. 65-70% випадків
В. 95-98% випадків
C. 2-5% випадків
D. 50-55% випадків
E. 0,004% випадків
Тест 5
Ізольоване звуження легеневого стовбура характеризується всіма фізикальними даними окрім:
А. Зміщення правої межі серця назовні
В. В другому і третьому міжребір’ях зліва біля груднини вислуховується грубий систолічний шум
C. ІІ тон над легеневим стовбуром послаблений.
D. В точці Боткіна вислуховується грубий діастолічний шум
E. Грубий систолічний шум проводиться в міжлопатковий простір зліва
Тест 6
Ізольоване звуження легеневого стовбура характеризується всіма ЕКГ даними окрім:
А. Вертикальна позиція серця
В. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка
C. Ознаки перенавантаження правої половини серця
D. Ознаки гіпертрофії лівого передсердя
E. Ознаки гіпертрофії правого передсердя
Тест 7
Класифікація набутих вад серця Українського наукового товариства кардіологів за 2000 р. включає всі пункти окрім:
А. Етіологія
В. Порушення серцевого ритму
C. Характер ураження клапану
D. Стадії вади серця
E. Локалізація (клапан)
Еталонні відповіді на тести:
Варіант 1: 1 A, 2 D, 3 E, 4 A, 5 A, 6 C, 7 D.
Варіант 2: 1 A, 2 A, 3 E, 4 B, 5 B, 6 A, 7 E.
Варіант 3: 1 E, 2 E, 3 E, 4 C, 5 D, 6 D, 7 B.
Клінічні задачі для самопідготовки
Задача 1. Жінка 37 років скаржиться на стискаючий біль за грудниною, що виникає під час фізичного навантаження. Об'єктивно: межі серця розширені вліво, систолічний шум на аорті, ЧСС=Ps- 72 уд/хв., АТ- 130/80 мм рт.ст. На ЕКГ– ознаки гіпертрофії лівого шлуночку. Який метод обстеження є найбільш інформативним у даному випадку?
A. Рентгенографія
B. Сфігмографія
C. Фонокардіографія
D. Коронарографія
E. Ехокардіографія
Задача 2. У хворої на ревматизм визначається діастолічне тремтіння грудної стінки ("котяче муркотіння"), посилений І тон на верхівці, діастолічний шум з пресистолічним посиленням, тон відкриття стулок мітрального клапану, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Яка вада серця у хворої?
A. Недостатність клапанів аорти
B. Відкрита артеріальна протока
C. Стеноз лівого атріовентикулярного отвору
D. Стеноз легеневої артерії
E. Недостатність мітрального клапану
Задача 3. У хворої 65 рокiв при пальпацii живота у ділянці пупка та вище пальпується пухлина розмiром 13х8 см, помiрно болісна під час пальпацii, не змiщується, пульсує. Аускультативно: систолічний шум. Який найбільш вірогідний дiагноз?
A. Артеріо-венозна аневризма
B. Аневризма черевної аорти
C. Недостатність мітрального клапану
D. Недостатність тристулкового клапану
E. Пухлина шлунку
Задача 4. При якій з перерахованих супутніх патологій вагітність має бути перервана?
A. Дефект міжшлуночкової перетинки
B. Дефект міжпередсердної перетинки
C. Синдром Ейзенменгера
D. Аритмія Вольф-Паркінсон-Уайт (WPW-синдром)
E. Відкрита артеріальна протока
Задача 5. Жінка 43 років протягом 3 тижнів скаржиться на колючий біль у ділянці серця, задишку, перебої в діяльності серця, підвищену стомлюваність. Місяць тому перенесла ГРЗ. Об'єктивно: межі серця +1,5 см вліво, тони приглушені, м'який систолічний шум на верхівці та в т.Боткіна, ЧСС- 98/хв, поодинокі екстрасистоли. АТ- 120/80 мм рт.ст. Печінка не пальпується, набряків немає. У крові: лейк.- 6,7*10^9/л., ШЗЕ- 21 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз?
A. Ревматизм, мітральна недостатність
B. Гострий міокардит
C. Клімактерична міокардіодистрофія
D. ІХС, стенокардія
E. Гіпертрофічна кардіоміопатія
Задача 6. У дитини, яка народилася на 8-му місяці вагітності, виявлено мікроцефалію, катаракту, ваду серця. Мати дитини на 2-му місяці вагітності хворіла: був нетривалий підйом температури до 37,5 гр.°С, збільшення лімфатичних вузлів та дрібноплямистий висип на обличчі, тулубі та кінцівках, який пройшов без залишкових явищ. Яке захворювання перенесла мати під час вагітності?
A. Цитомегаловірусна інфекція
B. Токсоплазмоз
C. Краснуха
D. Герпетична інфекція
E. Хламідійна інфекція
Задача 7. Пацієнт К., 16 р. направлений комісією військкомату. Скарг не пред’являє. При огляді: шкірні покриви звичайні, плечовий пояс добре розвинений. Ps - 62 за хв., дещо напружений. Ліва межа серця на 1,5 см зовні від лівої середньоключичної лінії, тони серця звучні, акцент ІІ тону і грубий систолічний шум на аорті, який проводиться в міжлопаткову ділянку зліва. АТ 210/120 мм рт. ст. Який найбільш ймовірний діагноз?
A. Коарктація аорти
B. Недостатність клапану аорти
C. Дефект міжпередсердної перетинки
D. Незарощення боталової протоки
E. Недостатність мітрального клапану
Задача 8. Хв. Р., 57 р. впродовж 15 років страждає на ХОЗЛ. Палить більше 30 років. Останнім часом самопочуття хворого істотно погіршилось: підсилилась задишка, з’явилися набряки гомілок. На ЕКГ: ЕВС відхилена вправо, блокада правої ніжки п. Гіса, високий та гострокінцевий зубець Т в ІІ та ІІІ відведеннях. Ro: відхилення конусу легеневої артерії. Тиск в легеневій артерії - 45 мм рт. ст. Яке ускладнення виникло у пацієнта?
A. Легеневе серце
B. Емфізема легень
C. Пневмоторакс
D. Бронхоектази
E. Мітральний стеноз
Задача 9. Хвора М, 19 р, хворіє на ревматизм 6 років. При поступленні температура тіла 37,50С; ціанотичний рум’янець на обличчі. Пульс аритмічний, часті екстрасистоли. АТ - 105/70 мм рт.ст. В ділянці верхівки серця визначається діастолічне тремтіння, верхня межа серця на рівні ІІ ребра по парастернальній лінії, І тон підсилений; Зовнішньо суглоби не змінені. Ан.крові: лейк.-9,6 x109/л (п-10%, с-72%, л-15%, м-3%), ШЗЕ-28 мм/год, титр АСЛ-О 600 од, СРБ++. Яке ураження серця найбільш характерне для даної патології?
A. Мітральний стеноз
B. Бородавчатий ендокардит
C. Дилятаційна кардіоміопатія
D. Аортальна недостатність
E. Ексудативний перикардит
Задача 10. При профогляді пацієнт П., 16 років скарг не пред’являє. Об–но: зниженого живлення, астенік, АТ–110/70 мм.рт.ст., Ps – 80/хв., межі серця в нормі, при аускультації над верхівкою серця вислуховується три тони, шуми відсутні. ЕКГ – патологічних змін не виявлено, ФКГ – над верхівкою визначається третій тон через 0,15с після ІІ-го тону. Як можна трактувати вказані зміни?
A. ІІІ-й фізіологічний тон
B. Ритм „перепілки”
C. Протодіастолічний ритм „галопу”
D. Пресистолічний ритм „галопу”
E. ІV-й фізіологічний тон
Задача 11. Хворий 16 років скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, загрудинні болі, запаморочення. При обстеженні: акроцианоз, пастозність нижніх кінцівок, кардіомегалія, систолічний шум та систолічне тремтіння по лівому краю грудини. Рентгенологічно: повнокров’я легень, розширення ствола легеневої артерії. Який діагноз повинно було поставити ще в дитинстві?
A. Пролабування мітрального клапану
B. Передсердний септальний дефект
C. Дефект міжшлуночкової перегородки
D. Відкрита артеріальна протока
E. Коарктація аорти
Задача 12. Дівчинка 15 років, скаржиться на задишку, серцебиття. В дитинстві часті простудні захворювання, пневмонії. Об’єктивно: відставання у фізичному розвитку, шкіра бліда, акроцианоз. Розширення серця вправо і вліво. Систолічний шум в ІІ міжребір’ї зліва, діастоличний шум над легеневим стовпом. Рентгенологічно: значне розширення правої половини серця. Про який діагноз слід думати?
A. Хронічне легеневе серця
B. Ізольований стеноз легеневого стовпа
C. Мітральний стеноз
D. Недостатність мітрального клапану
E. Передсердний септальний дефект
Задача 13. Хвора В. 18 років скаржиться на задишку, швидку втомлюваність. Хворіє з дитячого віку. При аускультації серця: нормальні І та ІІ тони “губляться” у високочастотному систоло-діастолічному шумі. АТ-160/60 мм рт.ст. ЕКГ: ознаки перевантаження лівого шлуночка, лівого передсердя, ЕхоКГ- легенева гіпертензія. Сформулюйте попередній діагноз хворій В.?
A.Відкрита аортальна протока
B. Коарктація аорти
C. Недостатність аортального клапана
D. Хронічне легеневе серце
E. Дефект міжшлуночкової перетинки
Еталонні відповіді на задачі: 1 E, 2 C, 3 B, 4 C, 5 B, 6 C, 7 A, 8 A, 9 A, 10 A, 11 C, 12 E, 13 А.