Тести вихідного рівня знань

1.Якi коронарнi артерiї частiше всього уражуються атеросклерозом:

А Субепiкардiальнi.

В Iнтрамуральнi.

С Артерiоли.

Д Артерiї всiх калiбрiв однаково часто.

2.Які гіполіпідемічні препарати застосовують для запобігання ускладненням ІХС:

А Статини.

В Фібрати.

С Нікотинова кислота.

Д Секвестранти жовчних кислот.

Е Нітрати.

3.Фактором ризику розвитку IХС вважають гiперлiпопротеїнемiю:

А I типу.

В II типу.

С IІІ типу.

Д V типу.

4.Ураження якої судини системи коронарного кровообiгу за прогнозом найменш благочинно:

А Лiвої коронарної артерiї.

В Передньої мiжшлуночкової гiлки ЛКА.

С Правої коронарної артерiї.

Д Огинаючої гiлки ЛКА.

Е Стовбуру ЛКА.

5.Яке анатомічне ураження коронарного русла є ознакою високого ризику раптової смерті чи розвитку ІМ:

А Загального стовбуру лівої коронарної артерії.

В Ураження трьох коронарних артерій.

С Ураження двох коронарних артерій.

Д Ураження однієї коронарної артерії.

6.Яка найбiльш розповсюджена причина розвитку ураження артерій:

А Запальний процес .

В Атеросклероз артерiй.

С Внутрiшньосудинне згортання формених елементiв кровi.

Д Гiпербілірубінемія.

7.Назвiть основну причину прогресування IХС:

АДiлятацiя порожнин серця.

В Збiльшення розмiрiв атеросклеротичної бляшки i поява нових уражень.

С Iнфаркт мiокарда.

Д Збiльшення в"язкостi кровi.

Е Зниження дiастолiчного розслаблення мiокарда

8.Яке з перерахованих нижче визначень вiдповiдає поняттю iшемiчна хвороба серця:

А Скороминучi порушення коронарного кровообiгу, викликанi тромбоцитарними агрегатами.

В Невiдповiднiсть мiж потребою мiокарда в киснi i його доставкою з кров"ю, пов"язанi з розладами коронарного кровообiгу.

С Порушення лiпiдного обмiну, що супроводжується розладами коронарного кровообiгу.

9.Яка дієта по Певзнеру показана хворому на атеросклероз, ІХС?

А. №3

В. №7

С. №9

D. №10

Е. №15

10.Які гіполіпідемічні засоби мають доказовий ефект при застосовуванні?

А Фібрати

В.Нікотінова кислота

С.Омега-3

Д Статини

Еталони відповідей на тести: 1-А ,2- А.В.С.Д ,3-В.С ,4-Е ,5- А В ,6-В ,7-В ,8- В,9- Д, 10-Д

Хронічна ішемічна хвороба серця

Клінічна маніфестація ІХС:це спeктр проявів, група патологічних станів,як

- Стенокардія : транзиторна ішемія

- Інфаркт міокарда : найбільш виражена ішемія

- Атеросклеротичний кардіосклероз

- Раптова кардіальна смерть

Основною причиною ішемії міокарду є невідповідність (дисбаланс) між потребою міокарду в кисні і його наявністю, забезпечуваним коронарним кровотоком.

Причиною міокардіальної ішемії в 90%випадків є АТЕРОСКЛЕРОЗ

Епідеміологія ІХС

Широко розповсюджена в світі, зокрема в США,Европі на стенокардію страждають 20-40 тис. осіб на мільйон населення. За статистичними даними поширеність: жінки з 0,1-1% у 45-54 р. до 10-15% віком 65-74 роки; у чоловіків з 2-5% віком 45-54 роки до 10-20% віком 65-74 роки

Чоловіки > Жінки (до менопаузи)

Фактори ризику:

Гіпертензія

Гіперхолестерінемія

Діабет

Паління

Неправильний спосіб життя

Ожиріння

Спадковість

Первинна профілактика ІХС: Модифікація стилю життя:

• “середземноморська”дієта

• достатне фізичне навантаження

• уникання стресів

• Зменшений вміст жирів, вуглеводів,низькохолестеринова дієта

• Відмова від паління

• Контроль артеріального тиску , глюкози крові, стану щитоподібної залози

Стенокардія -клінічний синдром : Приступи загрудинного/прекардіального болю чи дискомфорту внаслідок міокардіальної ішемії, швидкоминучої або такої, що веде до інфаркта міокарда.Обструкція бляшкою на 75% і більше викликає ішемію при навантаженні, 90% обструкція викликає симптоми в спокої

Основні принципи коронарного кровотоку:

1. Коронарні артерії функціонально є кінцевими і мають дуже мало колатералей. Кров до міокарду лівого шлуночку поступає переривчасто, лише в діастолу(перфузія).

2. На коронарний кровотік впливають, в основному, два чинники :

• - тиск в аорті;

• - резистентність ( опір) коронарних судин.

3. Міокардіальні клітини виконують функцію скорочення та розслаблення, і це є аеробний, киснезалежний процесс. У спокої серцевий м'яз поглинає з крові максимальну кількість кисню (60-70%), і тому збільшення екстракції кисню міокардом є неможливим

Таким чином, якщо з якоїсь причини підвищення коронарного кровотоку нездатне задовольнити потреби в кисні, що збільшуються, то розвивається ішемія

Коронарний резерв

• Стенози у великій епікардіальній судині ® зниження перфузійного тиску ® артеріоли нисхідні розширюються для підтримання нормального остаточного кровотоку

• При прогрессуванні стенозу, артеріолярна ділятація стає хронічною,зменшуючи потенційну здатність до підвищенного току , тим самим знижує коронарний резерв

• Eндокардіальний резерв < Eпикардіального резерва

• При наближенні коронарного резерва до 1.0 подальше збільшення MVO2 неможливе ® iшемія

Міокардіальна ішемія: Виникає коли міокардіальна потреба в кисні перевищує постачання міокарда киснем MVO2 = Потреба міокарда в кисні. MVO2 залежить від:

-Частоти Серцевих Скорочень

-Скоротливости

-Напруги стінок міокарду

MVO2 (Потреба міокарда в кисні)

• зростає прямо пропорційно до ЧСС

• зростає з підвищенням скоротливості

• зростає з півищенням напруги стінок міокарду:

тобто росте із збільшенням переднавантаженням ЛШ (Систолічний тиск) чи післянавантаженням ЛШ (Кінцево-діастолічний тиск або обєм)

Напруга стінок міокарду залежить від : Тиск x Радіус

Товщина стінок

Визначається як сила, що генерує Лівий Шлуночок впродовж серцевого циклу

Для практичних розрахунків для визначення MVO2 введено «Подвійний індекс» або Подвійний добуток ЧСС х АТсист./100 як показник потреби міокарда у кисні

Постачання киснем міокарда залежить від:

Коронарного потоку потік = тиск /опір

• коронарний перфузійний тиск

• коронарний судинний опір

та O2 здатність вмісту

• насичення киснем крові

• наявність гемоглобіну в крові

Meтаболічний контроль (Кисень,Аденозин , AТФ,NO (нітріт оксиду) Лактат, H+,Гистамін, Брадікінін)

• При ішемії міокарда в мязі порушуються окисно-відновні процеси, накопичуються недоокислені продукти, зменшується вміст енергетичного матеріалу, що веде до подразнення рецепторів адренергічної системи, підкоркових центрів і кори і ці імпульси викликають характерні для стенокардії відчуття.

• Разом з цим порушення вищої нервової сфери впливає на холінергічну систему, в результаті чого звужуються вінцеві артерії і наступає приступ стенокардії. З підвищенням тонусу цієї системи повязано виникнення приступів стенокардії у стані спокою і вночі

Наслідки ішемії (“замкнене коло”)

• Загрудиний біль

• Систолічна дисфункція ( зниження скоротливості)

  • Зниження серцевого викиду

  • Зниження коронарного перфузійного тиску

• Діастолічна дисфункція ( втрата здатності до розслаблення)

  • Підвищенний тиск (PCWP)при кожному залишковому обємі

  • Задишка, зниження вмісту pO2, зменшення O2 постачання

  • Підвищена напруга міокардальних стінок(збільшений MVO2)

Всі ці фактори призводять до стимуляції симпатичної нервової системи з наступним викидом катехоламінів – підвищується ЧСС та АТ ( збільшення MVO2)

Ішемічний каскад характеризується послідовністю подій, що призводять до метаболічних і перфузійних порушень, характеризується регіональною, а потім – глобальною дисфункцією діастоли і систоли, порушенням на електрокардіограмі (ЕКГ) і стенокардією.

Види стенокардії

1. Стабільна / Типова

2. Принцметала / Варіантна

3. Нестабільна / Наростаюча

Історія питання

• Ще в 1772 р. Вільям Геберден охарактеризував клінічну картину типового нападу стенокардії як дискомфорт в грудях, щелепі, спині, лопатці або руках, що, як правило, зумовлюється фізичним навантаженням або емоційним стресом і усувається після відпочинку або прийому нітрогліцерину.

• Стенокардитичний біль виникає

- при атеросклерозі вінцевих артерій серця - 90%,

- спазм вінцевих, в основному склерозованих, артерій, закупорці їх тромбом, гострих і хронічних процесах артерій, емболії, зниження діастолічного тиску, тощо - 10%

Серед факторів, які безпосередньо викликають приступ стенокардії, найбільше значення мають психічні травми, нервове перенапруження, хвилювання тощо, що обєднуються в поняття стрес.

Характеристика больового синдрому-Більшість пацієнтів добре описує перші 2-і характеристики без скрути, на відміну від останніх 2-х.(опросник Роуза) по ВООЗ має бути описана по чотирьох категоріях:

• локалізації,

• характеру больового нападу,

• тривалості

• і виникненню під час фізичної напруги або інших провокуючих чинників.

Симптоми та ознаки коронарної/міокардіальної ішемії:

- Срединний/нижня третина загрудинний біль

- Відчуття здавлення, жженія, задухи із “страхом смерті”

- Зазвичай поступово наростає та триває 2-20 хв.

- Іррадіює в ліву руку, шію, щелепу, лопатку чи спину

- Провокується при навантаженні, холодом, їжою, стрессом

- Практично повністю зникає в спокої / при зупинці, застосуванні нитрогліцерину через 1-2 хв.

Клінічні форми стенокардії