Основні фактори ризику розвитку атеросклерозу і пов’язаних з ним захворювань серцево-судинної системи згідно з даними Європейського товариства кардіологів (єтк, 2003):

І. Немодифіковані (незворотні)

1. Зрілий і літній вік;

2. Чоловіча стать;

3. Сімейний анамнез з наявністю у родичів захворювань, пов’язаних з АС (у віці до 55 років у чоловіків і 65 років у жінок).

ІІ . Модифіковані (зворотні)

1. Ожиріння (окружність талії: у чоловіків > 102 см, у жінок > 88 см);

2. Тютюнопаління;

3. Артеріальна гіпертензія;

4. Гіподинамія;

5. Цукровий діабет;

6. Гіпер(дис)ліпідемія: Заг. ХС > 5,0 ммоль/л;

ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л;

ТГ > 2,0 ммоль/л;

ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л.

Щоб розібратися в такому дуже непростому питанні як патогенез АС, спочатку розглянемо ліпіди плазми крові та їх основні функції. Це:

холестерин (ХС); тригліцериди (ТГ); фосфоліпіди (ФЛ); вільні жирні кислоти (ВЖК).

“ Немає атеросклерозу без холестерину”.

ХС: 1) Входить до складу мембран клітин;

2) З ХС синтезуються жовчні кислоти;

3) З ХС синтезуються стероїдні, статеві гормони.

В організм людини ХС потрапляє екзогенно (20-40%) та утворюється ендогенно в печінці (60-80%). Швидкість синтезу ендогенного ХС залежить від ферменту 3-гідрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктази (ГМГ-КоА-редуктази). Блокування цього ферменту приводить до зменшення синтезу ХС (на цьому основана дія статинів).

ХС, як і інші ліпіди водонерозчинний. В організмі людини ліпіди зв’язуються з білками, утворюючи ліпопротеїди (ЛП) – водорозчинні сполуки. Існує дві класифікації ЛП:

А) Класифікація основана на особливостях електрофоретичної рухливості ЛП:

Хіломікрони (ХМ) залишаються на старті;

Пре-β-ліпопротеїди;

β-ліпопротеїди;

α-ліпопротеїди – найбільш рухлива фракція.

Б) Класифікація основана на розділенні ЛП при ультрацентрифугуванні.

В залежності від питомої ваги виділяють:

Хіломікрони – найлегші частинки;

ЛПДНЩ;

ЛПНЩ;

ЛПВЩ.

Між цими двома класифікаціями існує аналогія:

Пре-β-ліпопротеїди – ЛПДНЩ;

β-ліпопротеїди – ЛПНЩ;

α-ліпопротеїди – ЛПВЩ.

ЛПВЩ (α-ліпопротеїди) – містять 20-30% загального ХС+ФЛ (виражена антиатерогенна властивість);

ЛПНГ (β-ліпопротеїди) – утримують 60-70% загального ХС(основний атерогенний клас);

ЛПДНЩ (пре-β-ліпопротеїди) – містять 10-15% загального ХС+ТГ (вагове співвідношення ТГ:ХС=5:1).

Головним компонентом білка ліпопротеїдів є білки апопротеїди (апо), яких налічують 5 класів (А, В, С, Д, Е). Вони забезпечують зв’язування ЛП із специфічними рецепторами на мембранах клітин печінки та інших органів.

Апо-В - головний компонент білків ЛПНЩ є маркером атерогенності ЛП сироватки, апо-А – головний компонент білків ЛПВЩ. Атерогенність сироватки крові визначається співвідношенням апо-В/апо-А (<1 – невелика атерогенність, >1 – атерогенність значна).

У 1976 р. М. Браун і Д. Гольдштейн виявили на мембранах клітин рецептори. Ці рецептори в основній масі розташовані в печінці і зв’язують апо-В, тим самим вилучаючи з крові до 75% ЛПНЩ. Зменшення кількості рецепторів приводить до збільшення ЛПНЩ у плазмі і раннього АС та ІХС. Дефіцит рецепторів може бути генетично обумовленим і набутим. Автори встановили , що при генетично спадковій або “сімейній” гіперхолестеринемії відбувається мутація структурного гена, який кодує синтез рецепторів. Носійство цього гена може бути гомозиготним, тоді прояви АС виникають у дитинстві (у 1 на 1 млн.), чи гетерозиготним – АС розвивається в 30-40-річному віці (у 1 на 500 чоловік). За це відкриття вони отримали Нобелівську премію.

На основі показників рівня загального ХС, ХС ЛПНЩ і ТГ у 1970 р. рекомендована ВООЗ класифікація дисліпопротеїдемій, яких виділяють 5 типів:

Тип	Ліпопротеїди	Заг. ХС	ТГ	Атерогенність	Частота поширення, %
І	Хіломікрони	Норма або ↑	↑↑↑↑	Не доведена	< 1
ІIa	ЛПНЩ	↑↑	Норма	+++	10
ІІb	ЛПНЩ і ЛПДНЩ	↑↑	↑↑	+++	40
III	ЛПНЩ	↑↑	↑↑↑	+++	< 1
IV	ЛПДНЩ	Норма або ↑	↑↑	+	45
V	ЛПДНШ і хіломікрони	Норма або ↑	↑↑↑↑	+	5

Гіперліпопротеїдемії можуть бути:

а) первинні (обумовлені генетично);

б) вторинні (при цукровому діабеті, захворюваннях печінки, що супроводжуються холестазом – холестатичному гепатиті, біліарному цирозі печінки, гіпотиреозі, хронічній нирковій недостатністі, нефротичному синдромі, зловживанні алкоголем (↑ТГ), лікуванні β-адреноблокаторами, тіазидними діуретиками, стероїдними гормонами, прийомі контрацептивів).

Патогенез. Існує кілька гіпотез початкового етапу атерогенезу. В наш час загальноприйнятні і взаємопов’язані між собою дві гіпотези: ліпідно-інфільтративна і гіпотеза ”відповіді на пошкодження”. Можна виділити такі послідовні етапи:

1. Відправною точкою розвитку АС є пошкодження ендотелію (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, тютюнопаління).

2. В місцях пошкодження ендотелію відбувається проникнення моноцитів в інтиму і їх трансформація в макрофаги, які виконують роль скевенджерів – ”сміттярів”, що захвачують ЛПНЩ і перетворюються в ”пінисті” клітини. ЛПНЩ, яких захвачують макрофаги не нативні, а змінені, модифіковані, вони змінюються під дією перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і грають основну роль у патогенезі АС. На судинній стінці утворюється ліпідна смужка (стадія ліпоідозу).

3. Крім того, в місцях пошкодження ендотелію оголюються колагенові волокна, створюються умови для адгезії і агрегації тромбоцитів і мікротромбоутворення.

4. Далі відбувається міграція і проліферація непосмугованих клітин із середньої м’язової оболонки в інтиму (під дією хемотаксичного фактора, що виділяють моноцити).

5. В місцях відкладення ліпідів відбувається розростання сполучної тканини, відкладення кристалів ХС, кальцію – фіброзна бляшка утворилася.

Перші ліпідні смужки з’являються в аорті протягом перших 10 років життя і до 25 років можуть займати до 30-50% її поверхні. Перші атеросклеротичні бляшки з’являються після 20 років у черевному відділі аорти.

Патанатомія. Морфологічним субстратом АС є:

1. ліпідна смужка;

2. фіброзна бляшка;

3. ускладнена атеросклеротична бляшка.

Фіброзна бляшка складається з внутрішнього ядра і фіброзної оболонки. Ядро є вогнищем некрозу і має вигляд кашкоподібної маси, яка містить кристали вільного ХС, кристали кальцію, клітинний детрит. Фіброзна оболонка складається з колагенових волокон, ”пінистих” клітин і навантажених ліпідами непосмугованих м’язових клітин. Унаслідок проліферації непосмугованих м’язових клітин бляшка виступає в просвіт судини, зумовлюючи її звуження(помірний ступінь – стеноз менше ніж 50%, виражений – 50-75%, значно виражений – понад 75% і оклюзія).

Ускладнена АС бляшка:

1. звиразкування оболонки з прилипанням тромбоцитів, тромбозом;

2. крововилив унаслідок розриву стоншеної оболонки або в основі бляшки;

3. стоншення стінки судини під бляшкою через прогресування некрозу її клітин з утворенням аневризм.

Класифікація АС (за М’ясниковим А.Л., 1960)

За локалізацією процесу: 1. Аорта. 2. Коронарні артерії. 3. Мозкові артерії.

4. Артерії нижніх кінцівок. 5. Ниркові артерії. 6. Мезентеріальні артерії.

7. Легеневі артерії.

За клінічними проявами:

І період – доклінічний, коли змін в органах немає, відзначаються порушення ліпідного обміну.

ІІ період – клінічних проявів.

Клініка.

Для життя людини має значення не розповсюдженість АС, а саме головне – ступінь гемодинамічних порушень, обумовлених утворенням АС бляшки і вторинних ускладнень, а особливо утворення тромбу. Клінічні прояви АС визначаються локалізацією патологічного процесу і вираженістю зменшення кровотоку в ураженій судині та швидкістю його розвитку.

Атеросклероз грудної аорти клінічно може проявлятися тривалими (до кількох діб) аорталгіями, систолічною гіпертензією з помірною гіпертрофією лівого шлуночка. При розширенні аорти можуть з’являтися утруднення при ковтанні і захриплість голосу внаслідок здавлення стравоходу і поворотного гортанного нерва.

Атеросклероз черевної аорти

Можуть спостерігатися болі в животі різної інтенсивності та локалізації, здуття живота. При ураженні біфуркації аорти розвивається синдром Лериша (переміжна кульгавість, похолодання і оніміння ніг, атрофія мязів гомілок, ослаблення пульсації на стегнових і підколінних артеріях. Над черевною аортою – по середній лінії вище і на рівні пупка, а також над стегновою артерією – у паховому згині може вислуховуватися систолічний шум).

Атеросклероз коронарних і мозкових артерій

Атеросклероз коронарних артерій проявляється ІХС, а атеросклероз мозкових судин - ішемічною хворобою мозку (дисциркуляторною енцефалопатією або інсультом мозку).

Атеросклероз мезентеріальних артерій може клінічно проявлятися приступоподібним болем у верхній половині живота (“черевна жаба”), зазвичай після їди, який може зніматися нітрогліцерином і нерідко супроводжуватися блюванням, здуттям живота. В тяжких випадках може виникнути тромбоз мезентеріальних судин, що закінчується гангреною кишечника і перитонітом.

Атеросклероз ниркових артерій проявляється вазоренальною артеріальною гіпертензією, наявністю систолічного шуму в проекції ниркових артерій.

Атеросклероз судин нижніх кінцівок проявляється болями в ногах, особливо при ходьбі, слабкістю і підвищеною стомлюваністю м’язів гомілок, мерзлякуватістю та онімінням ніг, блідістю, трофічними розладами, різким ослабленням або відсутністю пульсу в ділянці крупних артерій стопи.

Найбільш частим і серйозним ускладненням АС є тромбоз судини, що веде до ішемічного некрозу. При розриві внутрішньої і серединної оболонки аорти може виникнути розшарувальна аневризма аорти, яка проявляється інтенсивним больовим синдромом і шоковим станом.

Діагностика

Діагностика ґрунтується на виявленні патоморфологічного субстрату АС – атеросклеротичної бляшки і гіпер(дис)ліпідемії:

1. Рентгенологічне дослідження аорти.

2. Комп’ютерна томографія грудного і черевного відділу аорти.

3. Доплерівське ультразвукове дослідження судин.

4. Рентгенконтрастна або радіонуклідна ангіографія.

5. Самими інформативними сучасними методами діагностики Ас є:

МРТ, спіральна комп’ютерна томографія і сонографія.

6. Визначення ліпідних показників:

Заг. ХС < 5ммоль/л;

ХС ЛПНГЩ< 3ммоль/л;

ТГ < 2ммоль/л;

ХС ЛПВЩ >1ммоль/л.

Лікування

Лікування АС включає:

1) усунення факторів ризику і нормалізація способу життя;

2) лікування клінічних проявів і ускладнень АС.

Нормалізація способу життя включає:

1. Раціональне лікувальне харчування.

2. Зниження маси тіла.

3. Відмова від тютюнопаління.

4. Збільшення фізичної активності.

5. Нормалізація АТ.

6. Усунення гіпер(дис)ліпідемій.

Групою експертів Європейського товариства з вивчення АС сформульовані

“7 золотих правил” дієти при дисліпопротеїдеміях:

1. Зменшити загальне вживання жирів.

2. Різко зменшити вживання насичених жирних кислот (НЖК) (тваринні жири, вершкове масло, вершки, яйця), тому що вони сприяють ГЛП.

3. Збільшити вживання продуктів багатих на поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) (рослинні олії, риба, птиця, морські продукти), тому що вони знижують рівень ліпідів у крові.

4. Збільшити вживання клітковини і складних вуглеводів (овочі, фрукти, найбільше клітковини в бобах, квасолі, горосі, вівсяних висівках).

5. Замінити при готуванні їжі вершкове масло рослинним.

6. Різко зменшити вживання продуктів багатих ХС (яєчний жовток, нирки, печінка, вершкове масло,баранячий, свинячий жир, жирне м'ясо).

7. Обмежити вживання кухонної солі до 3-5 г на добу.

Нормалізації показників ліпідного обміну сприяє вживання жиру морських риб, морської риби, багатої ПНЖК класу омега-3 - ейкозопентаєновою та докозогексаєновою ЖК. Найбільш багаті на ПНЖК такі сорти риби: ставрида, скумбрія, оселедець, сардини. Із тушок цих риб отримують олію іхтієнову 30 мл/добу 3-4 міс.; препарат ейканол 2 капс. 4 рази/день 2-3 міс.

Гіполіпідемічна терапія. Для зниження рівня заг. ХС і ХС ЛПНЩ, призначають статини і секвестранти жовчних кислот (корекція гіперліпідемій ІІ-а типу).

Для зниження рівня ЛПДНЩ і тригліцеридів призначають фібрати і нікотинову кислоту (корекція дисліпідемій ІІb, III, IV, i V типів).

Статини належать до антибіотиків-монокалінів, які пригнічують активність ферменту 3Г-3МГ-КоА-редуктази, що каталізує біосинтез ХС в печінці. До препаратів цієї групи належать: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, отримані мікробіологічними (із грибів Penicillium brevicompactum I Aspergillus terreus) або синтетичними методами. Статини призначають у дозах від 20 до 80 мг одноразово ввечері. Гіпохолестеринемічна дія проявляється через 3 доби, а максимальний ефект через 3-4 тижні. Заг. ХС повертається до початкового рівня через 1 місяць після відміни препарату. При лікуванні високими дозами статинів ймовірний розвиток медикаментозного гепатиту, підвищення активності трансаміназ і рабдоміоліз із симптомами міопатії (дифузні міальгії), збільшення креатинфосфокінази (КФК). Секвестранти жовчних кислот

холестирамін 4-8 г × 2 р/д; холестипол 5-15 г × 2 р/д

Ці препарати є іонообмінними смолами, які зв’язують жовчні кислоти в кишках і збільшують виведення їх з випорожненнями. Зниження реабсорбції жовчних кислот компенсується печінкою шляхом синтезу їх з ХС.

Побічні ефекти пов’язані з порушенням всмоктування жирних кислот, жиророзчинних вітамінів, фолієвої кислоти, деяких ліків. Можливі закрепи, нудота, метеоризм.

Фібрати: гемфіброзил 0,45 × 2 р/д, фенофібрат,бензафібрат,ципрофібрат.

Знижують ЛПДНЩ, рівень тригліцеридів знижується на 30-50%.

Побічні ефекти – можуть бути болі в животі, астенія, міальгії, збільшення активності трансаміназ, утворюватися холестеринові камні.

Нікотинова кислота – 2-3 г на добу (20 таб.). Це водорозчинний вітамін групи В.

↓ХС ЛПНЩ, ↓ХС ЛПДНЩ, ↑ЛПВЩ, активізує фібриноліз.

Побічна дія - почервоніння шкіри, відчуття жару, можливе збільшення глюкози, сечової кислоти, гепатотоксична дія.