I. Паспортные данные

На титульном листе отметить фамилию, имя, отчество больного, год рождения, адрес больного или близких родст­венников, род занятий, место работы или учебы. Для инва­лидов группа инвалидности по психическому или сомати­ческому заболеванию.

II. Запись дежурного врача

Дата данного поступления в больницу. Кем достав­лен больной (родственниками, медработниками, мили­цией и т. д.). Какие из симптомов заболевания по­служили основанием для направления в психиатрическое учреждение. Описать ведущий психопатологический синдром. Отмечается также сознание, особенности поведения. При описании соматического состояния отмечается только имею­щаяся патология, но обязательно описывается состояние пи­тания, кожные покровы. При наличии ушибов, ссадин и других следов побоев или повреждений их описание производится тщательно и при необходимости составляется акт с подпи­сью дежурного врача, персонала приемного покоя и сопровождаю­щих лиц.

Если больной поступает повторно в данную больницу, то обязательно собирается катамнез (состояние и поведение больного с момента последней выписки до настоящего поступ­ления) — работоспособность после последней выписки, поддер­живающая терапия, причина настоящего обострения

III. Обследование больного куратором

1. Семейный анамнез

Нервно-психические и соматические заболевания у роди­телей и ближайших родственников больного. Вредные при­вычки у них: алкоголизм, наркомания. Случаи суицидов у родственников. Описываются также характерологические осо­бенности у родственников по первой линии. Семейная обста­новка: взаимоотношения членов семьи, жизненно-бытовые факторы в семье.

2. Анамнез жизни (субъективный)

Которым по счету родился в семье, особенности течения беременности и родов матери, наличие у нее в этом периоде заболеваний, физических и психических травм. Физическое и психическое развитие больного в раннем детстве, перенесен­ные в этом периоде физические и психические травмы, их те­чение и влияние на последующее развитие больного.

Дошкольный период: условия воспитания в семье, в дет­ском коллективе, болезненные проявления: ночное недержа­ние мочи, снохождение, ночной страх, заикание. Особенности эмоциональных реакций: раздражительность, гневливость, жестокость, повышенная чувствительность, решимость, плак­сивость и т. д.

Школьный период: в каком возрасте начал учиться в школе, успеваемость, какими предметами интересовался и какие лучшие усваивал. Особенности поведения в школе и дома, дисциплинированность. Привычки и привязанности. Особенности полового формирования. Развитие в после­дующие годы, выбор профессии, трудовая деятельность. Пе­ремена профессии и причина этой перемены. Условия труда, в частности, профессиональные вредности. Характерологические особенно­сти больного до заболевания: общительность, замкнутость, легкость или затруднение в выборе решений, настойчивость в достижении поставленной цели, упрямство, мягкость, уступ­чивость, вспыльчивость, отходчивость, злопамятство, жесто­кость, неуверенность, мнительность, приспособляемость к из­менению жизненной ситуации, особенности поведения в трудных условиях. Наличие до заболевания патологических ха­рактерологических черт. В поведении — чудачества, манерно­сти, театральности, позерство, суетливости, склонности к немо­тивированной перемене работы, местожительства; в мышле­нии — бесплодного мудрствования, резонерства, подозритель­ности, навязчивых мыслей; в эмоциональной сфере-лабиль­ности, взрывчатости, конфликтных тенденций, колебаний на­строения и т. д.

Не было ли до настоящего заболевания проявлений осо­бой нервности, каких-либо припадков, обмороков, сонливости, расстройства сна. Сексуальная жизнь больного: наличие ее, время вступле­ния в брак, особенности брачной жизни, взаимоотношения с супругом, отношение к детям.

Для женщин: гинекологический анамнез, начало и осо­бенности течения менструаций (изменение цикла, менопаузы, нервно-психические проявления в период менструации).

Перенесенные до настоящего заболевания физические и психические травмы, инфекции, интоксикации, болезни, осо­бенности их течения. Не болел ли до настоящего заболевания душевным или нервным расстройством, лечился ли по поводу перечисленных заболеваний. Какие может отметить в течение жизни перемены в характере и поведении и чем они обуслов­лены.

Употребление алкоголя. С какого возраста и в каком ко­личестве. Действия алкоголя. Влечение к алкоголю, связан­ные с ним болезни. Курение. Употребление каких-либо дру­гих наркотиков. При необходимости объективного анамнеза жизни можно сведения получить от лечащего врача.