2. Методические указания к обследованию психически больных детей

Составление психиатрической истории болезни требует от студента не только знаний общей симптоматологии психичес­ких заболеваний, но и умения устанавливать контакт с ребенком, тактично и продуманно ставить вопросы при собирании анамнеза.

История болезни должна быть исчерпывающей, отражаю­щей динамику клинической картины, и в то же время лако­ничной.

Беседа с ребенком ведется спокойно, терпеливо, доброже­лательно. При формулировании вопросов и оценки ответа следует учитывать повышенную внушаемость ребенка, возможность эйдетизма, склонность к фантазированию и иные возрастные осо­бенности его личности. Беседа с больным и наблюдение за поведением составляют неразрывное единство.

В психическом статусе должно быть отражено психичес­кое состояние в момент обследования, описание ведущей оп­ределяющей психопатологической симптоматики и поведения больного в процессе осмотра.

Учитывая возраст и значительные трудности при собира­нии анамнеза и выявлении болезненных изменений со сторо­ны психической деятельности, придается большое значение подробно и тщательно собранному анамнезу со слов матери. Не меньшее значение имеют и другие объективные данные: школьная характеристика, дневник наблюдений детского сада.

Таким образом, при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных: анамнез со слов больного (если его удалось получить), психопатологические и соматические изменения, объективные сведения (анамнез со слов родных, школьная характеристика, наблюдения воспитателей), результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Следует подчеркнуть важность как соматического обсле­дования, так и условий жизни. Именно в детском возрасте нервно-психические изменения нередко обусловлены той или иной патологией со стороны внутренних органов и наличием конфликтной ситуации в семье и школе. Особое внимание следует уделить изучению взаимоотношений ребенка с матерью.

В истории болезни должны быть представлены вопросы социальной адаптации и реабилитации, в частности, тактика врача-педиатра при решении вопроса обучаемости после вы­писки из стационара и всех видов экспертизы.

3. Структура истории болезни

История болезни имеет следующие составные части:

1. паспортная часть

2. запись дежурного врача приемного отделения

3. обследование больного куратором:

а) жалобы

б) данные субъективного анамнеза

в) данные объективного анамнеза

д) развитие настоящего заболевания

е) соматический статус

ж) неврологический статус

з) психическое состояние.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования и лечения.

6. Экспериментально-психологическое обследование.

7. Лабораторные данные.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Окончательный диагноз (развернутый).

11.Лечение данного заболевания.

12. Дневник.

13. Эпикриз.