10. Афо нервової системи. Нервово-психічний розвиток та критерії його оцінки.

Центральна і периферична нервова система у дітей має багато морфологічних та функціональних особливостей, які потрібно знати кожному лікарю для вирішення цілого ряду практичних завдань. Лікар-педіатр повинен вміти розпізнавати найбільш розповсюджені захворювання нервової системи у дітей. Знання основ неврології необхідні для виявлення захворювань головного мозку, периферичної нервової системи, уточнення їх етіології та надання невідкладної долікарської допомоги. Нервова система поділяється на центральну (головний і спинний мозок ) та периферичну.

Морфологічні особливості головного мозку новонароджених дітей:

- мозкова тканина багата водою (91,5%);

- містить мало лецитину та інших білкових речовин, відрізняється хімічною будовою нейроглобуліну і нейростроміну;

- після народження продовжується зміна форми і величини борозн і звивин, особливо енергійно вони проходять у перші 5 років життя;

- число клітин макроглії в півкулях головного мозку новонародженого таке ж, як у дорослого, але вони ще не зрілі;

- дозрівання клітин кори закінчується до 18-20 місяців, вони не мають відростків (аксонів і дендритів).

Маса головного мозку відносно велика. В середньому становить 350-380 г або 1/8-1/10 маси тіла ( у дитини 1 року – 1/11-1/12; у дорослих – 1/40-1/50 маси тіла). Подвоєння маси мозку проходить у 9 міс, потроєння – до 3-х років, до 20 років він у 4-5 разів важчий, ніж при народженні. На розрізі сіра речовина погано диференціюється від білої. Кора, пірамідні шляхи, стріарне тіло морфологічно недорозвинуті, корковий шар абсолютно і відносно товстіший, ніж мозковий. Мозочок розвинутий слабо, розміщений вище, має більш подовгасту форму, неглибокі борозни. Подовгастий мозок розміщений горизонтальніше. Нервові шляхи головного мозку недостатньо мієлінізовані (мієлінізація окремих клітин і провідних шляхів закінчується в різні терміни: від 3-4 міс для внутрішньочерепних нервів до 3-4 років – для блукаючого нерва). Нервові клітини зберігають ембріональні риси. Обмін речовин в 2 рази інтенсивніший, ніж у дорослих. Кількість спинно-мозкової рідини менша, ніж у дорослих: у новонародженого -30-40 мл, в 12 міс – 40-60 мл, в 3-4 роки – 150 мл. З 3-4 років кількість рідини дорівнює дорослим. Мозкова тканина багата білками , становить 46%, в дорослих – 27%. Кожен 1 г білка утримує 17 г води (схильність до розвитку набряку мозку). До 18 міс кількість води в мозковій тканині дорівнює кількості в дорослих.

Характерною для раннього віку є висока проникливість гемато-енцефального бар’єру, менша вираженість борозен і звивин кори, відсутність багатьох з них. До 7 років борозни стають глибокими, довшими, розгалуженими; звивини - випуклі, широкі, масивні; збільшується кількість третинних борозен.У новонароджених дітей сіра речовина кори головного мозку не відмежована від білої, тому що нервові клітини розташовані в межах білої речовини. Однак, з 3-х років чітко визначається диферен­ціація клітин кори. У 8 років кора мало відрізняється від кори мозку дорослої людини, але морфологічна побудова три­ває до 22-25 р.Щодо хімічного складу тканини головного мозку, то ранній вік характеризується желатиноподібною консистенцією, великим вмістом води, меншою кількістю білків і ліпідів. З віком кількість води зменшується, відбувається накопичення білків, ліпідів, особливо цереброзидів. Консистенція стає щільною.Клітини кори головного мозку у новонароджених зберігають ембріональний характер будови до 5 міс. життя. Їх налічується 14-16 млрд. Для них характерні віднос­но велике ядро, велика кількість нуклеїнових ки­слот, відсутність дендритів. В пірамідних клітинах і чорній субстанції немає пігменту. Відсутні клітини Пуркіньє. У дітей старшого віку відбувається поступове дозрівання клітин, кількість їх така ж, як при народженні. Після 3 міс. з’являються клітини Пуркіньє.В нервових волокнах та клітинах головного мозку у новонароджених мієлінізація відсутня і розпочинається після народження. Найбільш інтенсивно процес мієлінізації відбувається в кінці 1-го – на початку 2-го року, закінчується до 3-5 років. Швидкість проведення нерво­вих імпульсів по немієлінізованих во­локнах 0,6-2 м/с, в той час як по мієлінізованих волокнах - від 10-15 до 15-35 м/с.Особливості нейроцитів: до народження кількість становить 25 % від усіх дифузно розсіяних клітин; до 6 міс -66 %; в 12 міс – 90-95 %; у 18 міс – 100 %; гістологічно незрілі: овальні, з одним аксоном, із зернистими ядрами, без дендритів. Поступово проходить диференціювання і мієлінізація клітин 7 шару кори та їх аксонів. По мірі дозрівання кори рухи стають точними, цілеспрямованими; підкоркові вузли залишаються регуляторами тонусу м’язових груп. До моменту народження органи чуття структурно сформовані, але функціонально незрілі.Більша частина кори головного мозку новонародженого складається з 6 шарів. Розвиток нейронів у великих півкулях передує появі борозен і звивин. В перші місяці життя нейрони є не тільки в сірій, але й в білій речовині і вже до 3-х років будова більшості нейронів мало відрізняється від нейронів дорослого.Кора головного мозку забезпечує вищу регуляцію всіх життєво забезпечуючих систем організму, а також складні форми мовної і мислительської діяльності.Мозочок довгастої форми, розташований високо. Диференціація його кори відбувається в 9-11 міс., тому дитина починає краще орієнтуватися в просторі, покращується координація його рухів.. Повне формування клітинних структур мозочка закінчується до 7-8 років.Довгастий мозок найбільш розвинутий з усіх структур мозку, тому у новонароджених добре виражені вегетативні реакції, які забезпечують функції дихання, кровообігу, травлення та ін.Будова спинного мозку більш завершена і функціонально зріла, порівняно з іншими відділами ЦНС. Спинномозкові рефлекси формуються раніше, ніж рефлекси головного мозку. Маса його у новонароджених становить 2- 6 г, до 5 років вона подвоюється, до 20 років збільшується у 8-9 разів. Спинний мозок складає 1 % маси головного мозку у новонароджених і 2 % у дітей старшого віку. Довжина спинного мозку різниться у дітей різного віку – у новонароджених він закінчується на рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців, в старшому віці на рівні І-ІІ поперекових хребців. Довжина спинного мозку у дітей відносно більша, ніж у дорослих. Шийне і поперекове потовщення спинного мозку відсутні. Вони починають визначатись з 3-річного віку. Мієлінізація пірамідного шляху починається в періоді новонародженості і закінчується до 4-річного віку.

Показники Новонароджені Діти віком 1-3 міс. Діти віком 4-6 міс. Діти віком понад 6 міс.

Колір і прозорість Ксантохромна, прозора Безбарвна, прозора Безбарвна, прозора Безбарвна, прозора

Тиск, мм Н2О 50-60 50-100 50-100 80-150

Кількість ліквору,мм 5 40 60 100-200

Цитоз в 1 мкл До 15-20 До 8-10 До 8-10 До 3-5

Вид клітин Лімфоцити, поодинокі нейтрофіли Лімфоцити Лімфоцити Лімфоцити

Білок, г/л 0,35-0,5 0,2-0,45 0,18-0,35 0,16-0,25

Реакція Панді + або +++ + − або + −

Цукор, ммоль/л 1,7-3,9 2,2-3,9 2,2-4,4 2,2-4,4

Хлориди, г/л 7-7,5 7-7,5 7-7,5 7-7,5

У дітей раннього віку характерною є функціональна слабість нервової системи. Імпульси, що поступають з рецепторів викликають пасивне, довготривале, іноді замежне гальмування. Основні життєві функції новонародженого регулюються проміжним мозком (надкорковими центрами таламопалідарної системи).По мірі дозрівання кори рухи стають більш точними, цілеспрямованими; підкоркові вузли залишаються регуляторами тонусу м’язових груп.До моменту народження органи чуття структурно сформовані, але функціонально незрілі.Органи зору і слуху закладаються і розвиваються паралельно з розвитком ЦНС. У новонароджених спостерігаються фізіологічна світлобоязнь (перші 2 тижні), косоокість (на 1-2-му міс.) ністагм; відсутність розширення зіниць при сильних больових подразниках (на 1-му році життя), низька гострота зору (0,02 – в першому півріччі; 0,1 – до 1-го року; 1,0 – до 5 років). Орган смаку функціонує уже при народженні, до 4-5 міс. диференціюється повністю. Різкі запахи дитина розрізняє з перших місяців життя, до 7-8 міс. Добре розрізняє і слабкі запахи. Орган дотику, відчуття достатньо диференційований, оскільки подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію у вигляді неспокою. В 7-8 міс. дитина може точно торкнутися до місця подразнення. На больові подразнення немовля реагує місцевою та загальною реакцією. Рефлекс Пейпера – у відповідь на світловий подразник дитина стуляє повіки і закидає голову назад.В корі головного мозку у дітей раннього віку переважають процеси гальмування. Аналізаторної і умовно-рефлекторної діяльності відсутні.Дифузні процеси головного мозку переважають над локальними.

Нервово-психічний розвиток дитини відображає стан її центральної нервової системи (ЦНС).

Оцінка нервово-психічного розвитку дитини – це зіставлення її вміння і навичок з контрольними показниками.

Основними критеріями оцінки психомоторного розвитку дитини 1-го року життя є:

зорово-орієнтувальні реакції;

слухові орієнтувальні реакції;

агальні рухи ;

рухи рук та дії з предметами;

емоції;

підготовчі етапи розуміння мови;

підготовчі етапи розвитку активної мови;

навички та вміння в процесах.

Основні критерії оцінки психоемоційного розвитку дітей 2-го року життя:

розвиток розуміння мови та активність мовлення ;

сенсорний розвиток;

гра та дії з предметами;

подальше становлення рухової активності, вмінь та навичок.

Основні критерії оцінки психоемоційного розвитку дітей віком від 3 до 6 років:

розвиток та активність мовлення (правильна вимова слів, читання віршів);

сенсорний розвиток;

активність в грі;

конструктивна та образотворча діяльність;

зорова координація (рівновага при ходьбі, статична рівновага);

пізнавальна діяльність;

соціально-культурний розвиток(санітарно-гігієнічні навички, працелюбство, самостійність, тощо).

На психоемоційний розвиток дитини впливають ряд чинників. Патологія вагітності і пологів, хронічні захворювання дитини, природжена та спадкова патологія, ендокринні захворювання, соціальне оточення, догляд, виховання, хронічна інтоксикація алкоголем, нікотином, наркотиками.