5.Новонароджена дитина. Фізіологічні, рубіжні та патологічні стани в періоді новонародженості.

Новонародженою вважається дитина від моменту народження до 28 днів життя. В залежності від гестаційного віку новонароджений може бути доношеним (при терміні вагітності 37-42 тижні), недоношений (менше 37 тижнів) і переношений (більше 42 тижнів).За ступенем зрілості та функціональним станом органів і систем, здатних забезпечити внутрішньоутробне існування, новонароджених поділяють на зрілих і незрілих.

Граничн і стани новонароджених – реакція або стан, що відображає процеси пристосування організму новонародженої дитини до позаутробного існування. Стани розглядаються як межа між нормою і патологією, тобто вони є фізіологічними для новонароджених, але за певних умов (дефекти вигодовування та догляду, певні захворювання ) можуть ставати патологічними і призводити до захворювання.

Першопочаткове зниження маси тіла пов’язане із перевагою катаболічних процесів в організмі, втратою рідини (переважно шляхом перспірації через легені і шкіру).Спостерігається у всіх новонароджених в перші 3 -4 дні життя і становить 46%маси тіла–у доношених та 10-12% - у недоношених. Доведена залежність величини зменшення маси тіла від об’єму отриманої дитиною рідини, часу першого прикладання до грудей, температури і вологості навколишнього середовища. Зменшення маси тіла більш , ніж на 10% у доношеної дитини і на 14% - у недоношеної свідчить про захворювання або дефекти у догляді за нею. Відновлення мас и тіла найчастіше відбувається на 6-8 день життя.

Транзиторний кровообіг.Можливо шунтування крові справа наліво і навпаки, обумовлене станом легенів і особливостями гемодинаміки у великому колі кровообігу. Анатомічне закриття артеріальної (боталової) протоки відмічається у 35% доношених новонароджених до 2тижня і у 80до 8тижня. Овальне вікно закривається майже зразу після народження, але анатомічно облітерується лише через декілька місяців і навіть років.

Транзиторна гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця).Проявляється жовтяничним забарвленням шкіри на 2-3 день життя, що пов’язано і з накопиченням непрямого білірубіну в тканинах і крові, який утворюється при розпаді фетальних еритроцитів. Гіпербілірубінемія виникає внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів, незрілості ферментних систем печінки, яківідповідають за кон’югацію білірубіну, значною реабсорбцією білірубіну з кишечнику. Відно влення рівня білірубіну відбуваєтьсяна 8-12 день життя.

Фізіологічна еритема–реактивна гіперемія шкіри. Виникає у доношених новонароджених наприкінці 1 тижня;у недоношених і дітей, матері яких страждають на цукровий діабет–більш виражена і тримається 2-3 тижні. Залишковими елементами мож уть бути висівкоподібне або пластинчасте злущення шкіри впродовж4-6 днів.

Токсична еритема спостерігається на 2-5 день життя у 20-30% новонароджених і проявляється у вигляді окремих або множинних щільних еритематозних плям, папул або везикул, розміщених на тулубі, кінцівках, обличчі; стан дітей не порушений.Токсична еритема вважається нафілактоїдною реакцією, тому що при ній спостерігаються патофізіологічна і патологічна стадії алергічної реакції, але немає імунологічної стадії. Через декілька днів еритема зникає самостійно.

Статевий(гормональний) криз обумовлений реакцією організму новонародженого на надходження естрогенів матері. Зустрічається у 60-75% новонароджених. Проявляється нагрубанням грудних залоз (65-70%), десквамативним вульвовагінітом, метрорагіями (5-10%) у дівчаток. У недоношених та незрілих новонароджених прояви гормонального кризу спостерігаються рідше.

Фізіологічна диспепсія –розлад випорожнень до 4-6 і більше разів на добу (частіше водянисті). У ґенезі мають значення фази первинного заселення кишечнику бактеріями: асептична, наростаючого інфікування (на 3-5 день), стадія трансформації, витіснення біфідофлорою інших бактерій. Крім того, фізіологічна диспепсія зумовлена також подразненням кишечника білками і жирами, які ран і ше не потрапляли до нього.

Сечокислий інфаркт обумовлений переважанням процесів катаболізму, що призводить до порушення пуринового обміну з утворенням сечової кислоти, яка у вигляді кристалів відкладається у ниркових канальцях . Характерна затримка сечовипускання, зміна кольору сечі (жовто-коричнева). Час прояви-1-й тиждень.

6. Класифікація періоду новонародженості (за показниками фізичного розвитку, за строком гестації). Фази адаптації новонародженого. Оцінка функціонального стану і ступеня зрілості новонародженого.

Маленький і маловесный до терміну гестації немовля: провідні клінічні синдроми в ранньому неонатальному періоді.

Для оцінки показників ФР доношених, недоношених та переношенных використовуються перцентильні таблиці та середні статистичні показники (таблиці Р. М. Дементьєвої). 4 групи:

1) з норм для свого гестаційного віку фізичним розвитком від Р10 до Р90 з коливаннями в межах ± 2σ;

2) з низькою m і L по відношенню до гестационному віку: маловесные до терміну гестації - маса менше Р10, довжина тіла > Р10, малі до строку гестації - маса і довжина Р10, ±2σ, + трофічні розлади);

4) з великою масою, >90Р, ±2σ.

Причини ЗРУР: 1. Соціально-економічні (умови життя, харчування матері). 2. Соціально-біологічні ( шкідливі звички, вік 35, проф шкідливості). 3. Клінічні (екстрагенітальна патологія, гестози, аномалії у матері, спадкові захворювання, інфекції, вади розвитку плода). Маса не може бути точним критерієм оцінки гестаційного віку, т. к. 1/3 дітей з масою <2500г є доношеними, мають ЗВУР. Найбільш распространенн морфологічний метод: пропорції тіла, щільність кісток черепа, розмір тім'ячка, первородне мастило, розвиток грудних залоз, форма вушних раковин, шкірні покриви. Оцінка за Петрусса: 1 вушна раковина, 2 діаметр ареол сосків, 3 смугастість стоп, 4 нар статеві органи, 5 колір шкіри. Від 0 до 2 балів, сума + 30.

Процес адаптації прийнято розділяти на три основні фази:

1)перша фаза триває протягом трьох годин після народження. У цей період в крові дитини відмічається дуже висока концентрація материнських гормонів, що проникають у плід в кінці вагітності і під час пологів;

2)друга фаза захоплює наступні три дні життя новонародженого. В цей час утримання материнських гормонів в крові дитини знижується, але зате збільшується концентрація його власних гормонів;

3)третя фаза припадає на 4-6-й день після народження. До цього моменту кількість гормонів в крові малюка - і його власних і материнських - починає знижуватися.

Оцінка стану новонародженого оцінюється за шкалою Апгпр.

це система швидкої оцінки стану новонародженого для з'ясування необхідності екстреної медичної допомоги. Шкала була запропонована американським лікарем-анестезіологом Вірджинією Апгар в 1952 р.Для більш зручного запам'ятовування показників Вірджинія Апгар розробила систему, де кожна літера прізвища APGAR визначала:

* A (appearance) - колір шкіри;

* Р (puls) - пульс;

* G (grimace) - гримаси;

* A (activity) - активність руху, тонус м'язів;

* R (respiration) - дихальні рухи, рефлекторна збудливість.

Шкала Апгар передбачає сумарний аналіз п'яти критеріїв: забарвлення шкірного покриву, частоти серцебиття, рефлекторна збудливість (гримаса, кашель), м'язовий тонус (рухові руху), характер дихання, - кожен з яких оцінюється цілими числами в балах від 0 до 2 включно. Таким чином, загальний результат оцінки може перебувати в діапазоні від 0 до 10. Бали за шкалою Апгар дають кількісну оцінку та узагальнюють реакцію новонародженого немовляти на позаматкове середовище і реанімацію (відновлення різко порушених або втрачених життєво важливих функцій організму - заходи, спрямовані на відновлення серцевих скорочень і дихання). Кожному з п'яти ознак присвоюється значення 0, або 1, або 2. Потім п'ять значень підсумовуються, і результат є оцінкою за шкалою Апгар.Бали за шкалою Апгар повинні визначатися на 1-й та 5-й хвилині після народження. Якщо сума на 5-й хвилині менше 7, додаткові виміри повинні проводитися кожні 5 хвилин протягом наступних 20 хвилин. У більшості новонароджених стан через 1 хвилину після народження за шкалою Апгар оцінюється в 7-8 балів, а через 5 хвилин оцінка здорового малюка досягає 8-10 балів. Тільки у 15% новонароджених загальний стан в першу хвилину життя оцінюється в 10 балів. Стан дітей, які набирають від 7 до 10 балів, вважається гарним або чудовим, їм потрібне лише звичайний догляд. Оцінка за шкалою Апгар при народженні у 0-3 бали (пульс менше 100 уд. / хв., що сповільнюється, відсутність дихання або його зміни, шкіра бліда, м'язова атонія) відповідає важкій асфіксії (відсутності кисню). Оцінка через 1 хвилину після народження в 4-6 балів (несталі дихання, частота серцебиття 100 уд. / хв. І більше, знижений м'язовий тонус, слабка відповідь на подразнення) відповідає середнього ступеня асфіксії. Такій дитині можуть знадобитися лише деякі реанімаційні процедури. Оцінка через 5 хвилин після народження 6 балів і нижче є показанням для інтенсивної терапії або продовження реанімаційних заходів.

Критерії для оцінки за шкалою Апгар

1. Забарвлення шкірного покриву Блідість або ціаноз (синюшність забарвлення)-0

Рожева забарвлення тіла і синюшна забарвлення кінцівок (акроціаноз)-1

Рожева забарвлення всього тіла і кінцівок-2

2. Частота серцебиття за 1 хвилину

Відсутній-0

<100-1

> 100-2

3. Рефлекторна збудливість(реакція малюка на введенняносового катетера)

Не реагує-0

Реакція слабо виражена (гримаса, рух)-1

Реакція у вигляді руху, кашлю, чхання, гучного крику-2

4. М'язовий тонус

Відсутній, кінцівки звисають-0

Знижено, деякий згинання кінцівок-1

Виражені активні рухи-2

5.Дихання

Відсутнє-0

Нерегулярне, крик слабкий-1

Нормальне, крик гучний-2.

7. Межові стани новонароджених, їх характеристика

Граничн і стани новонароджених – реакція або стан, що відображає процеси пристосування організму новонародженої дитини до позаутробного існування. Стани розглядаються як межа між нормою і патологією, тобто вони є фізіологічними для новонароджених, але за певних умов (дефекти вигодовування та догляду, певні захворювання ) можуть ставати патологічними і призводити до захворювання.

Першопочаткове зниження маси тіла пов’язане із перевагою катаболічних процесів в організмі, втратою рідини (переважно шляхом перспірації через легені і шкіру).Спостерігається у всіх новонароджених в перші 3 -4 дні життя і становить 46%маси тіла–у доношених та 10-12% - у недоношених. Доведена залежність величини зменшення маси тіла від об’єму отриманої дитиною рідини, часу першого прикладання до грудей, температури і вологості навколишнього середовища. Зменшення маси тіла більш , ніж на 10% у доношеної дитини і на 14% - у недоношеної свідчить про захворювання або дефекти у догляді за нею. Відновлення мас и тіла найчастіше відбувається на 6-8 день життя.

Транзиторний кровообіг.Можливо шунтування крові справа наліво і навпаки, обумовлене станом легенів і особливостями гемодинаміки у великому колі кровообігу. Анатомічне закриття артеріальної (боталової) протоки відмічається у 35% доношених новонароджених до 2тижня і у 80до 8тижня. Овальне вікно закривається майже зразу після народження, але анатомічно облітерується лише через декілька місяців і навіть років.

Транзиторна гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця).Проявляється жовтяничним забарвленням шкіри на 2-3 день життя, що пов’язано і з накопиченням непрямого білірубіну в тканинах і крові, який утворюється при розпаді фетальних еритроцитів. Гіпербілірубінемія виникає внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів, незрілості ферментних систем печінки, яківідповідають за кон’югацію білірубіну, значною реабсорбцією білірубіну з кишечнику. Відно влення рівня білірубіну відбуваєтьсяна 8-12 день життя.

Фізіологічна еритема–реактивна гіперемія шкіри. Виникає у доношених новонароджених наприкінці 1 тижня;у недоношених і дітей, матері яких страждають на цукровий діабет–більш виражена і тримається 2-3 тижні. Залишковими елементами мож уть бути висівкоподібне або пластинчасте злущення шкіри впродовж4-6 днів.

Токсична еритема спостерігається на 2-5 день життя у 20-30% новонароджених і проявляється у вигляді окремих або множинних щільних еритематозних плям, папул або везикул, розміщених на тулубі, кінцівках, обличчі; стан дітей не порушений.Токсична еритема вважається нафілактоїдною реакцією, тому що при ній спостерігаються патофізіологічна і патологічна стадії алергічної реакції, але немає імунологічної стадії. Через декілька днів еритема зникає самостійно.

Статевий(гормональний) криз обумовлений реакцією організму новонародженого на надходження естрогенів матері. Зустрічається у 60-75% новонароджених. Проявляється нагрубанням грудних залоз (65-70%), десквамативним вульвовагінітом, метрорагіями (5-10%) у дівчаток. У недоношених та незрілих новонароджених прояви гормонального кризу спостерігаються рідше.

Фізіологічна диспепсія –розлад випорожнень до 4-6 і більше разів на добу (частіше водянисті). У ґенезі мають значення фази первинного заселення кишечнику бактеріями: асептична, наростаючого інфікування (на 3-5 день), стадія трансформації, витіснення біфідофлорою інших бактерій. Крім того, фізіологічна диспепсія зумовлена також подразненням кишечника білками і жирами, які ран і ше не потрапляли до нього.

Сечокислий інфаркт обумовлений переважанням процесів катаболізму, що призводить до порушення пуринового обміну з утворенням сечової кислоти, яка у вигляді кристалів відкладається у ниркових канальцях . Характерна затримка сечовипускання, зміна кольору сечі (жовто-коричнева). Час прояви-1-й тиждень.