8.Цели и показания к проведению люмбальной пункции

Выделяют абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции.

• Абсолютные показания: подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит), онкологическое поражение оболочек головного и спинного мозга, нормотензивную гидроцефалию; диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ; диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.

• Относительные показания: лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет, септическая эмболия сосудов, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка и др.

• Противопоказания к проведению люмбальной пункции

• При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидроцефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции, его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большого количества ликвора.

• Как делать:

• Цереброспинальную жидкость в неврологической клинике исследуют с диагностической целью. Жидкость извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций. Пункции производят в операционной или процедурном кабинете. Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Детям, которых необходимо фиксировать во время прокола, люмбальную пункцию производят в положении лежа. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной жидкости). Выбор длины иглы зависит от возраста ребенка, толщины подкожного жирового слоя. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II — III или III — IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник. При определении места пункции следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне III поясничного позвонка 

10.Дослідження нюхового нерва проводять за допомогою набору склянок з ароматичними речовинами

У неврології досліджують зоровий нерв, оцінюючи гостроту зору, цветоощущение, поля зору, очне дно. Гостроту зору досліджують за допомогою спеціальних таблиць з нанесеними на них 10 рядами букв або різних картинок Окоруховий, блоковий і відвідний нерви досліджують одночасно, так як вони виконують спільну функцію - здійснюють руху очних яблук. Оцінюючи функції цих нервів, звертають увагу на рухливість очних яблук при погляді в сторони, вгору, вниз і рухливість верхньої повіки. Досліджують форму і розміри зіниці, його реакції на світло і акомодацію. Визначають положення очного яблука в очниці: чи немає випинання (витрішкуватість, або екзофтальм) або, навпаки, западання всередину очниці (енофтальм). З'ясовують, чи не спостерігається у хворого двоїння в очах. Звертають увагу і на положення очних яблук: серединне, що відхиляється досередини (сходяться косоокість) або назовні (розходиться косоокість).

При дослідженні функції лицьового нерва оцінюють симетричність вираженості лобових і носогубних складок і симетричність очних щілин. З'ясовують, чи може хворий витягати губи хоботком, свистіти і виробляти оскал зубів

Під час дослідження рухової порції нерва, що проходить у складі нижньощелепний гілки, визначають тонус і ступінь скоротливості жувальних м'язів 

При дослідженні слухового нерва перевіряють гостроту слуху і здатність до локалізації джерела звуків. Гостроту слуху визначають для кожного вуха окремо. Обстежуваного просять закрити очі і пошепки на відстані вимовляють окремі слова чи фрази

11.Для характеристики легочной функции у детей наиболее часто используются спирография, пневмотахометрия, капнография, оксигемометрия и оксигемография, определение легочных объемов методом разведения гелия, диффузионной способности легких, напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Использование перечисленных методов позволяет оценить вентиляционную функцию легких, включая основные легочные объемы, механику дыхания, легочный газообмен, газовый состав крови. Применение функциональных методов исследования легких в педиатрической практике имеет свои особенности. Только у детей старше пяти лет можно применить все методы, рекомендуемые при исследовании легочной функции, дети более младшего возраста не способны активно участвовать в обследовании, в частности выполнять функциональные пробы (форсированное дыхание, произвольная задержка дыхания, максимально глубокий вдох или выдох и др.). Функциональные методы исследования легких становятся обязательными для детей с острой и хронической патологией органов дыхания.

12.Исследование крови позволяет выявить анемию, эритроцитоз, лейкоцитоз и лейкопению, ускорение СОЭ. Анемия может наблюдаться при выраженной интоксикации и повторных массивных легочных или внутриплевральных кровотечениях, эритроцитоз и полиглобулия — при гипоксии. Лейкоцитоз обычно имеет место в случаях с выраженным интоксикационным синдромом, лейкопения может быть связана с длительным приемом противомикробных препаратов или цитостатиков, наблюдаться при туберкулезе, эмпиеме плевры, пневмонии.

Исследование мочи позволяет определить степень интоксикации («лихорадочна и альбуминурия»), амилоидоз (снижение удельного веса мочи, стойкая протеинурия, цилиндрурия и др.); исследование мокроты — этиологию заболевания: выявление бактерий Коха — туберкулез легких, колоний грибов — микоз, гнилостной микрофлоры — гангрену или абсцесс (табл. 10).

Исследование плеврального выпота может помочь уточнить его характер (транссудат, экссудат: серозный, гнойный, геморрагический, смешанный). Обязательными являются микроскопия выпота, определение удельного веса, содержание белка и его уровня. Осадок жидкости изучают в нативном препарате и после окраски его по Романовскому — Гимзе. Это позволяет оценить клеточный состав элементов: преобладание лимфоцитов подтверждает туберкулезную природу экссудата, эозинофильных гранулоцитов — ревматизм, аллергическое заболевание, нейтрофилов — нагноительный процесс. При бактериоскопическом исследовании можно обнаружить различные микроорганизмы. Для цитологического исследования мокроты и плеврального экссудата используют нативные препараты (малоинформативный метод), метод уплотнения мокроты и заключения ее в целлоидин или парафин с последующим изготовлением окрашенных срезов (метод трудоемкий). В препаратах, полученных из мокроты, изучают элементы крови, макрофаги, клетки эпителия, из экссудата — элементы крови и клетки мезотелия.

Биохимические исследования. С их помощью устанавливают активность воспалительного процесса, эффективность лечения, определяют состояние обмена веществ и прогноз заболевания (табл. 11). С целью изучения активности воспалительного процесса в органах дыхания исследуют показатели общего белка и протеинограммы, сиаловых кислот, гаптоглобина, мукопротеинов, бета-липопротеидов, С-реактивного белка, ДФА, продуктов распада ДНК, а также показатели гемограммы, СОЭ, рентгенологические данные.

№25Дизурічний синдром. Особливості догляду за дітьми.

 Дізуричні розладу - це порушення акту сечовипускання, які включають біль і різі при сечовипусканні, почастішання або порідшання сечовипускань, нічне і денне неутримання і нетримання сечі, tнурез - нетримання сечі уві сні

  Нетримання сечі - мимовільне виділення сечі через сечовипускальний канал або через норицю (фістулу), що сполучає сечовий тракт з поверхнею тіла. Нетримання сечі - це симптом, а не самостійний діагноз, оскільки він може бути викликаний цілим поряд порушень. Ступінь нетримання сечі коливається в широких межах, і це є не тільки медичною але і соціальною проблемою. Мимовільне сечовипускання створює пацієнту і його близьким великі незручності і неприємності. Хвороба позначається на формуванні особистості, накладає відбиток на характер і поведінку дитини, його розвиток, успішність в школі.

   Новонароджений і дитина перших місяців життя мають тільки безумовні рефлекси і мочаться щораз, як тільки в міхурі назбирується достатня кількість сечі, яка здатна викликати подразнення ітерорецепторів міхура. Рефлекторна дуга у них замикається в спинному мозку або в підкірці. До 5-7-місячного віку при правильному вихованні у дитини можна виробити рефлекс на наповнення сечового міхура і протягом другого півріччя життя навчити "проситися" вдень (неспокоєм, плачемо, кректанням і ін. - участь кори головного мозку за типом умовного рефлексу в сечовипусканні). В стані сну у дитини продовжує діяти механізм безумовного рефлексу, і як і раніше він мочиться в ліжко. Усвідомлена регуляція сечовиділення частіше починається у віці 2,5-3 років. Умовний рефлекс, що сформувався в період неспання, надалі виявляється дієвим і в період сну. Здатність до довільного початку акту сечовипускання формується до  3,5-4,5 років, і до 6-7 років дитина в змозі спорожнити за бажанням сечовий міхур, що містить будь-який об'єм сечі. Проте у 10% здорових дітей у віці старшого 3 років зустрічається енурез, що може бути наслідком сповільненого розвитку механізму регуляції сечового міхура, носити сімейний характер. В більшості випадків енурез припиняється після досягнення періоду статевого дозрівання. Проте, кожної дитини старше за 3 роки з явищими енурезу, необхідно обстежитися для виключення органічних і функціональних причин мимовільного сечовипускання. Виявлення в анамнезі випадків нічного нетримання сечі у батьків і братів дитини, що має це порушення, свідчить про сімейний, доброякісний характер патології.    Особливості догляду за хворими

     Температура повітря в палатах не нижче 20-22°С.      Провітрювання приміщення не менше 3-х разів на добу.      Одяг з натуральної тканини, вовняна натільна білизна, вовняні шкарпетки, широкий пояс на тілі.      Постіль має бути зручною, теплою, чистою.      У дітей перших років життя, а також при нетриманні сечі під простирадло кладуть медичну клейонку.      Обов’язковий ранковий туалет, регулярні гігієнічні ванни.      Контроль об’єму випитої та виділеної рідини.      Режим годування: для дітей старших 2-х років, 4-разове вживання їжі з виключенням гострих, солоних, копчених, смажених страв.      При набряках: обмеження кількості рідини      При гломерулонефриті: безсольова дієта з обмеженням кількості білка      При нічному нетриманні сечі: дієта з обмеженням рідини у вечірні години і дачею солоних страв увечері

№26Семіотика мікроскопічних змін сечового осаду (протеїн-, еритроцит-, лейкоцит- і циліндурія та ін..)

  Протеїнурія - це поява в сечі білка, кількість якого перевищує нормальні значення. З урахуванням добових коливань виділення білка з сечею (максимальна кількість - в денний час) відмінностей в кількості білка, що втрачається, в різних порціях для оцінки втрати білка з сечею визначається добова протеїнурія. В сечі здорової дитини визначається до 100 міліграма білка в добу (по методу Лоурі)  Протеїнурія діагностується і за допомогою сечових індикаторних смужок.

   У перші дні життя дитини рівень білка в сечі перевищує нормальні значення унаслідок посилення проникності епітелію клубочків і канальців на фоні особливостей гемодинаміки  і це називається фізіологічною альбуминурією. Збереження підвищеного рівня білка в сечі після 1-го тижня життя розглядається як патологічний симптом.