20.Семіотика патологічних і функціональних шумів серця

Функціональні шуми (ФШ) виникають в інтактному серце внаслідок прискорення кровотоку, зниження в'язкості крові при анеміях, зміну тонусу сосочкових м'язів і по ряду інших ще не з'ясованих причин. У більшості здорових людей і, зокрема, у більшості юнаків вислуховуються функціональні систолічний шуми над верхівкою і легеневою артерією. Відмінність функціональних шумів від органічних і органо-функціональних є однією з найважливіших завдань при аускультації. Функціональні шуми звичайно неголосні. У більшості випадків вислуховуються в області мезокарда, не мають чіткого епіцентру. Вони не проводяться за межі серцевої тупості. Функціональні систолічний шуми над верхівкою найчастіше інтервальні прото-або мезосістоліческіе. Використовуються і непрямі аускультативні симптоми: відсутність ослаблення або незвичайного посилення I тону, відсутність акценту II тону над легеневою артерією і аортою свідчить про функціональне характері шуму. Не можна зневажати й інші, неаускультатівнимі симптомами: нормальні пальпаторне дані, відсутність зміщення меж серця також вказують на функціональний характер шумів. Додаткові проби - зі зміною положення тіла, з фізичним навантаженням - не мають суттєвого значення для відмінності органічних і органо-функціональних шумів від функціональних. У 85% дітей та підлітків вислуховуються функціональні шуми. У цьому віці характерні нормальна тричленна мелодія, м'який систолічний шум над верхівкою, не проводиться в пахвову область, і нерідко локальний дме шум в області проекції легеневої артерії. В міру зростання та змужніння цей шум зника.

ФШ при різних захворюваннях. Це шуми у хворих з певними захворюваннями, в тому числі й серця, але незміненими клапанами; виникають у хворих з відносною недостатністю клапанів або відносним стенозом отворів, при змінах кровотоку та реологічних властивостей крові. Найчастіше розвивається відносна недостатність мітрального клапана, причиною якої є паталогические стану, що протікають з дилатацією і гіпертрофією лівого шлуночка, що призводить до розширення фіброзного кільця лівого атріовентрикулярного отвору та неповного змикання стулок клапанів під час систоли. Це буває при міокардиті, дилятационной кардіоміпатіі, артеріальної гіпертензії будь-якого генезу, аортальних вадах серця. Вислуховується систолічний шум з епіцентром на верхівці, найчастіше дме, не дуже гучний, як правило, не «музичний». Диференціальний діагноз з органічною недостатністю грунтується на аналізі клініки захворювання (відсутність ознак ревматичного процесу, бактеріального ендокардиту), даних ехокардіографії. Часто функціональний сістололіческій шум вислуховується на аорті при атеросклерозі. Цей шум слабший, ніж при органічному стенозі, іноді для його виявлення необхідно застосовувати додаткові прийоми (шум з'являється або посилюється при піднятих руках - симптом Куковерова-Сиротиніна), шум практично не проводиться на судини шиї. Причинами систолічного функціонального шуму може бути прискорення швидкості кровотоку і зменшення в'язкості крові. Це часто спостерігається у хворих на анемії, тіретоксікозом, іноді при лихоманці. Систолічний шум даного генезу може вислуховуватися в багатьох місцях, він зазвичай ніжний, що дме, на ФКГ займає тільки частину систоли. В міру поліпшення стану хворого, зменшення швидкості кровотоку шум слабшає і може зникнути зовсім. Диастолические функціональні шуми зустрічаються дуже рідко. Шум Грехема-Стіла вислуховується у хворих з вираженою легеневою гіпертензією при мітральному стенозі і обумовлений відносною недостатністю клапанів легеневої артерії. На верхівці у хворих аортальної недостатністю іноді вислуховується діастолічний функціональний шум Флінта. Він виникає внаслідок відносного стенозу мітрального отвору, коли одна зі стулок як би «прикриває» його під впливом струменя регургітації крові з аорти. Шум Флінта протодиастолический, дуже ніжний, не поєднується з іншими ознаками мітрального стенозу, його не вдається зареєструвати на»).

«Безневинні» ФШ у практично здорових людей. "Невинні" функціональні шуми завжди систолические, вислуховуються частіше на верхівці і легеневої артерії. Механізм їх повністю неясний, оскільки вони виявляються у практично здорових осіб, в останні роки на підставі даних ехокардіографії їх пов'язують з дисфункцією хордального ниток. Щоб віднести шум до "безневинним", треба переконатися в наявності інтактного, здорового серця. Межі серця не змінені, тони ясні. Інструментальні дослідження, як правило, не виявляють вираженої патології, хоча деякі гемодинамічні зрушення можуть бути (гіперкінетичний тип гемодинаміки). Шум зазвичай дуже короткий, неголосний, краще вислуховується в положенні лежачи на спині, у вертикальному положенні зникає. На відміну від органічних і функціональних м'язових шумів "безневинний" шум після навантаження може зникнути, а через деякий час знову з'явитися. У більшості випадків звичайне клінічне дослідження дозволяє віднести шум до "безневинним". Однак у ситуаціях, що вимагають експертної оцінки (призов до армії, допуск до певних видів робіт) необхідно додаткове обстеження.

Фізіологічні шуми завжди систолические і слабоінтенсивні. Інтенсивність і локалізація патологічних шумів мало допомагають у діагностиці анатомічної аномалії, так як для новонароджених широке поширення шуму за межі серця більше правило, ніж виняток. Серцеві шуми при відсутності у дитини аритмії, ціанозу або серцевої недостатності не є показанням до екстреної діагностики та медикаментозного лікування, але свідчать про необхідність подальшого детального обстеження. Більш того, на думку Дж.Лейбмана зі співавт., Коли у новонародженого з клінічною картиною ВПС відсутній серцевий шум, - це зазвичай прогностично надзвичайно несприятлива ознака.

Патологічні шуми

Дають найбільш серйозний привід для занепокоєння, так як є результатом розвитку певних захворювань серця. На відміну від функціональних,вони не проходять для організму дитини безслідно, оскільки можуть впливати на діяльність серця і всю систему кровообігу. Патологічні шуми в серці проявляються незабаром після народження малюка. Досліджують їх, покладаючись на електрокардіограму і рентгенограму в динаміці. За станом дитини стежать дуже ретельно. Тривожним «дзвінком» є збільшення кількості шумів при прослуховуванні. Поява інших ознак нездоров'я —задишки, синюватого відтінку шкіри, затримок у розвитку. На жаль, за ширмою патологічних шумів часто ховаються захворювання, що вимагають постійного контролю і серйозного лікування.

Зовнішні прояви патологічних серцевих шумів

у грудних дітей

1. шкіра обличчя синюшного відтінку;

2. вдих і видих утруднені;

3. задишка;

4. прискорене серцебиття.

У дітей більш старшого віку.

1. швидка стомлюваність;

2. напади задухи ночами;

3. хворобливі відчуття в області грудей.